病歷書寫中存在的問題及改進措施

關(guān)于病歷書寫中存在的問題及改進措施第1頁，共19頁，2022年，5月20日，12點31分，星期五

【摘要】病歷是住院之窗，它反映醫(yī)師的綜合素質(zhì)和醫(yī)院的醫(yī)療、科研、教學(xué)服務(wù)質(zhì)量和管理水平。它作為醫(yī)療糾紛法院判決主要采信的證據(jù)，具有極其重要的作用。認真書寫病歷，提高病歷質(zhì)量，既維護了患者利益，又保護了醫(yī)生的合法權(quán)益。本文分析了病歷書寫中的常見問題，并提出了相應(yīng)措施?！娟P(guān)鍵詞】病歷書寫常見錯誤應(yīng)對措施第2頁，共19頁，2022年，5月20日，12點31分，星期五

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷是評價醫(yī)療質(zhì)量、處理醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故鑒定的重要依據(jù)。隨著醫(yī)院管理年活動的不斷深入，新的《陜西省病歷書寫規(guī)范》及《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定要求，真對病歷書寫中常出現(xiàn)的錯誤進行分析。第3頁，共19頁，2022年，5月20日，12點31分，星期五1容易出現(xiàn)的錯誤

1.1病歷不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫是最常見的錯誤，常常因為醫(yī)師對于醫(yī)療行為習(xí)以為常而省略、簡化形成。例如，入院記錄中入院時的診斷錯寫成“入院診斷”，病歷書寫規(guī)范要求入院時的診斷一律書寫為“初步診斷”；會診單只寫診斷，不寫病史、體征；排列順序顛倒，或?qū)儆谙到y(tǒng)回顧的內(nèi)容放到既往史的其他欄目中去寫。第4頁，共19頁，2022年，5月20日，12點31分，星期五1.2遺漏

遺漏是病歷書寫中最常見的缺陷之一，幾乎可以出現(xiàn)在整個病歷。如：1.2.1一般項目的漏填。如病歷紙、醫(yī)囑單、化驗單的患者姓名、性別、年齡、住院號、頁次等填寫不全，整個眉欄空白也常有發(fā)生。1.2.2首頁：聯(lián)系人及其住址、電話空白；血型、搶救次數(shù)和成功次數(shù)空白；診斷遺漏；缺醫(yī)師簽名。1.2.3入院記錄：一般資料中常被遺漏的有年齡、民族、職業(yè)、籍貫、住址，年齡漏寫“歲”；現(xiàn)病史常遺漏主要陰性癥狀、疾病的發(fā)展、演變和一般狀況；既往史常遺漏長期用藥史、藥敏史和性病冶游史、精神創(chuàng)傷史；缺漏某些條目(如預(yù)防接種史、輸血史等)；體格檢查中遺漏重要體征，遺漏某些條目，心、肺、腹四診內(nèi)容描述不全，缺漏數(shù)據(jù)單位；門診資料中常遺漏檢查單位及檢查日期；診斷中常遺漏次要診斷。第5頁，共19頁，2022年，5月20日，12點31分，星期五

1.2.4首次病程記錄：不寫明書寫時間；診療計劃中只寫輔助檢查名稱，不寫檢查部位。1.2.5病程記錄：記錄不客觀，例如：早晨查房時僅問患者有無不適，患者較以往情況答“無不適”，住院醫(yī)師僅在病程中記錄患者夜休可，二便可，飲食佳，但是患者實際情況往往沒有實際記錄；記錄不及時，危重病人1-2天無病程記錄；病情急劇變化時只記錄日期，未記錄病情變化的時刻；只記錄病情變化不分析引起變化的原因和診斷意見；重要檢查結(jié)果無記錄，重要醫(yī)囑更改未說明原因；死亡搶救記錄遺漏心跳停止時間、死亡時間和參加搶救的人員；各種記錄遺漏簽名。1.2.6未按規(guī)定時間完成病歷的書寫，包括病案已經(jīng)歸檔但缺少某些記錄，如病理報告、手術(shù)記錄、出院記錄、死亡記錄。第6頁，共19頁，2022年，5月20日，12點31分，星期五1.3使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語如：1.3.1癥狀的描述：如“發(fā)燒”(發(fā)熱)，“吐酸水”(返酸)，“拉肚子”(腹瀉)，“心慌”(心悸)，“睡不著覺”(失眠)等。1.3.2體征的描述：如“皮膚發(fā)黃”(皮膚黃染)，“疙瘩”(腫塊)，口唇或全身“發(fā)烏”(發(fā)紺)，“蟲牙”(齲齒)等。1.3.3檢查方法的描述：如“腦脊水”、“胸水”檢查(腦脊液、胸腔積液)，“驗血”(應(yīng)寫具體的檢查項目)，“照光”(x線檢查)。1.3.4診斷的描述：如“癆病”(結(jié)核病)，“盲腸炎”(闌尾炎)，“血癌”(白血病)等。1.3.5治療的描述：如“打點滴”(靜脈滴注)，“打針”(注射)，“開刀”(手術(shù))等。第7頁，共19頁，2022年，5月20日，12點31分，星期五1.4書寫內(nèi)容的準(zhǔn)確性欠妥1.4.1內(nèi)容前后矛盾：試用期醫(yī)生與住院醫(yī)生所寫的病史之間有矛盾；同一醫(yī)生所寫的病史前后不一致；幾位醫(yī)生之間所寫的內(nèi)容不一致。1.4.2主訴：描述不確切或不妥當(dāng)，與現(xiàn)病史不一致或與診斷脫節(jié)，字數(shù)超過20字。使用診斷了名詞如：乳腺腫物、頸部腫物、胸部外傷、踝扭傷、子宮肌瘤等。診斷名詞只有在特殊情況下，疾病診斷與住院目的明確，如白血病入院化療、乳癌術(shù)后化療者主訴中可以出現(xiàn)病名。1.4.3現(xiàn)病史：發(fā)病誘因記錄不當(dāng)，主要癥狀未作詳細的描述或描述失真，對伴隨癥狀和主要陰性癥狀描述不系統(tǒng)或缺乏描述，院外診療經(jīng)過、疾病發(fā)展演變記錄錯誤。1.4.4體格檢查：體征描述矛盾，如肝頸靜脈回流征陽性，肝肋下未觸及；用詞模棱兩可，如描述心濁音界“擴大不明顯”，表達含糊。體征與胸片、診斷不一致。1.4.5輔助檢查：只寫“待查”、“待回報”，無具體記錄。X線、CT、MRI、B超等與診斷、鑒別診斷有關(guān)的具體描述。第8頁，共19頁，2022年，5月20日，12點31分，星期五1.4.6診斷：診斷不夠嚴(yán)密或準(zhǔn)確，主要診斷與次要診斷排列順序不合理，次要診斷未寫全，未及時更正或補充診斷。1.4.7病程記錄：首次病程記錄中主訴、某些體征與入院記錄不符，診斷依據(jù)過簡或前后不能呼應(yīng)，鑒別診斷無具體內(nèi)容僅有病名，診療計劃過簡和公式化，如只用“對癥、支持”表述。病情分析、診療操作、檢查結(jié)果、上級醫(yī)師查房、會診等記錄錯誤，如胸腔積液左、右側(cè)記錄錯誤，筆誤將病程記錄寫在病情變化之前。1.4.8死亡搶救記錄：病情變化及處置時間記錄不詳，用語不規(guī)范，如：用“心三聯(lián)”、“呼三聯(lián)”，應(yīng)寫明藥名、劑量及用法。1.4.9出院記錄：內(nèi)容不全面或太簡單，有關(guān)病情的時間、治療內(nèi)容等與其他記錄不一致，出院時情況描述含糊，出院醫(yī)囑不具體，帶藥無藥名、劑量和用法。第9頁，共19頁，2022年，5月20日，12點31分，星期五1.5標(biāo)點符號錯誤標(biāo)點符號錯誤比較多見，如無逗號、句號，一小黑點到底，逗號和句號、頓號和逗號混淆，使意義表達不清或錯誤；引用藥名和病名不用引號等。

第10頁，共19頁，2022年，5月20日，12點31分，星期五1.6字跡、語病與錯別字字跡潦草是目前病歷書寫中比較多見的一個現(xiàn)象，有的醫(yī)師寫病歷，“龍飛鳳舞”，猶如天書一般，除了自己，誰也不認識，在實行病歷向病人公開的情況下，在法庭上提交病歷作為證據(jù)的情況下，如果只有醫(yī)師本人能夠看得懂的病歷，恐怕在法庭上難以得到法庭的采納。有語病、錯別字，自造縮寫詞及寫簡體字。

第11頁，共19頁，2022年，5月20日，12點31分，星期五1.7涂改目前病歷涂改現(xiàn)象比較普遍，用銳器刮掉，或用涂改液涂蓋，或用橡皮涂擦，或把原字句劃掉，這些都是不允許的。這次《陜西省病歷書寫規(guī)范》就此做出了專門規(guī)定。

第12頁，共19頁，2022年，5月20日，12點31分，星期五1.8空行、空頁未注消病歷紙上多行空白，常見于術(shù)前病程記錄之前，而有的是屬于醫(yī)師看錯行或有的醫(yī)師末及時記錄空出的行，如未畫斜線注銷或未及時書寫，全頁空白病歷紙未及時撤出都是不允許的。第13頁，共19頁，2022年，5月20日，12點31分，星期五2防范措施2.1加強學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識和自我保護意識。醫(yī)務(wù)人員是病歷的“制造者”，其行為直接影響病歷的質(zhì)量，醫(yī)務(wù)人員必須充分認識病歷的價值，把握好病歷書寫的各環(huán)節(jié)，注意病歷的形成質(zhì)量。強化病歷質(zhì)量意識，提高思想重視的程度

，加強病歷書寫質(zhì)最重要性與必要性的宣教工作，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，用實例講述病歷在處理醫(yī)療糾紛“舉證責(zé)任倒置”中的重要作用，明確病歷質(zhì)量不僅僅是對病人、醫(yī)院負責(zé)，更是對自己負責(zé)，使醫(yī)務(wù)人員對提高病歷質(zhì)量的認識，由被動要求轉(zhuǎn)為自覺行動，才能增強寫好病歷的自覺性。

第14頁，共19頁，2022年，5月20日，12點31分，星期五2.2加強職業(yè)道德教育、強化責(zé)任心、加強溝通。醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過程中，診治疾病是其重要工作，搞好病歷書寫提高病歷質(zhì)量也是其本職工作。醫(yī)務(wù)人員必須克服重醫(yī)療護理輕病歷書寫的錯誤傾向。第15頁，共19頁，2022年，5月20日，12點31分，星期五2.3不斷加強病歷質(zhì)量管理

，徹底改變病歷質(zhì)量終末控制模式，實行病歷質(zhì)量全程監(jiān)控。病歷質(zhì)量不能只靠哪一個人，而是要樹立集體觀念，靠集體協(xié)作。抓病歷質(zhì)量要從病歷建立的源頭抓起，抓流程質(zhì)量管理，抓環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，讓科主任嚴(yán)把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，科主任的重視是提高病歷書寫質(zhì)量的基本保證，由科主任、主治醫(yī)師和科護士長組成的監(jiān)控小組是病歷質(zhì)量監(jiān)控最主要的一環(huán)，切勿到終末生米已做成熟飯時再行補救，那時的任何涂改都將導(dǎo)致病歷失真，使病歷法律效用降低甚至失效。第16頁，共19頁，2022年，5月20日，12點31分，星期五2.4加強培訓(xùn)，嚴(yán)格按照《陜西省病歷書寫規(guī)范》及《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定為依據(jù)。搞好病歷書寫，提高病歷書寫質(zhì)量，最大限度減少和杜絕病歷缺陷的發(fā)生。第17頁，共19頁，2022年，5月20日，12點31分，星期五參考文獻：1劉鑫，劉愛民.病歷規(guī)范化書寫與舉證.北京：華夏出版社，2002.112陜西省衛(wèi)生廳.陜西省病歷書寫規(guī)范