醫(yī)學(xué)專題糖尿病慢性并發(fā)癥的識(shí)別與處理

糖尿病慢性并發(fā)癥

的識(shí)別與處理12021/7/19星期一糖尿病慢性并發(fā)癥2糖尿病微血管病變糖尿病大血管并發(fā)癥2021/7/19星期一糖尿病慢性并發(fā)癥3糖尿病微血管病變視網(wǎng)膜病變腎病神經(jīng)病變糖尿病大血管并發(fā)癥冠心病腦血管病2021/7/19星期一糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病微血管病變

視網(wǎng)膜病變腎病神經(jīng)病變糖尿病大血管并發(fā)癥

冠心病腦血管病糖尿病足42021/7/19星期一糖尿病腎病52021/7/19星期一糖尿病腎病（DN）-概述DN是糖尿病(DM)慢性微血管病變的一種重要表現(xiàn)，是DM致殘、致死的重要原因2型DM中DN發(fā)生率約34.7％，其嚴(yán)重性僅次于心腦血管病慢性腎臟?。–KD）患者有30-40％為DM，終末期腎病患者中45%為DM62021/7/19星期一DN的發(fā)病機(jī)理(一)尚未完全闡明，DN的發(fā)生發(fā)展是遺傳與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果遺傳因素有DN的家族聚集性，有報(bào)告DN患者的同胞中有33－83％發(fā)生DN而無DN者的DM患者，其同胞發(fā)生DN的僅有10－17％發(fā)現(xiàn)DN與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)基因多態(tài)性可能有關(guān)聯(lián)72021/7/19星期一DN的發(fā)病機(jī)理(二)代謝紊亂高血糖脂代謝紊亂高血壓腎臟血液動(dòng)力學(xué)改變82021/7/19星期一DN分期(一)臨床分期實(shí)驗(yàn)室檢查臨床癥狀第一期腎增生肥大高濾過GFR↑↑GFR>130ml/min腎體積增大(B超)第二期腎組織有改變臨床無癥狀(尿白蛋白正常)GFR↑↑20－40％腎增大，基底膜增厚，系膜區(qū)擴(kuò)大第三期隱匿期(早期)DN(微量白蛋白尿)微量白蛋白(20-200ug/分或30－300mg/24h)尿蛋白0.15-0.5g/24hGFR>or=正常1/5患高血壓視網(wǎng)膜病變↑第四期癥狀性DN（大量蛋白尿)尿白蛋白>300mg/日尿蛋白>0.5g/日GFR↓60－70％人有高血壓，水腫視網(wǎng)膜病變↑↑第五期終末期DN蛋白尿GFR<正常值1/3氮質(zhì)血癥→尿毒癥92021/7/19星期一慢性腎臟?。–KD）腎臟損傷或腎小球?yàn)V過率（GFR）<60ml/min/1.73m2持續(xù)3個(gè)月：（1）腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個(gè)月，可以有或無腎小球?yàn)V過率下降，可表現(xiàn)為下列異常：病理學(xué)檢查異常；腎損傷的指標(biāo)陽性：包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常（2）腎小球?yàn)V過率<60ml/min/1.73m2≥3個(gè)月，有或無腎臟損傷證據(jù)102021/7/19星期一慢性腎臟病（CKD）分期分期描述高危腎小球?yàn)V過率≥60ml/min/1.73m2伴有CKD高危因素1期腎臟損傷伴正?；蛏叩哪I小球?yàn)V過率（GFT≥90ml/min/1.73m2）2期腎臟損傷伴腎小球?yàn)V過率輕度下降（GFR=60-89ml/min/1.73m2）3期腎小球?yàn)V過率中度降低（GFR=30-59ml/min/1.73m2）4期腎小球?yàn)V過率中度降低（GFR=15-29ml/min/1.73m2）5期腎衰竭，腎小球?yàn)V過率<15ml/min/1.73m2或透析112021/7/19星期一2011ADA糖尿病診療指南意見122021/7/19星期一治療(一)生活方式的改變：如合理控制體重、糖尿病飲食、戒煙及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。限制蛋白攝入：微量白蛋白尿：攝入蛋白1g/kg/日進(jìn)入臨床蛋白尿期且腎功能正常者，攝入蛋白0.8g/kg/日GFR下降后，攝入蛋白0.6-0.8g/kg/日，其中2/3

來自動(dòng)物蛋白，以保證必需氨基酸的供給，如雞蛋、 牛奶、瘦肉等。每日蛋白攝入量≤0.6g/kg，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑132021/7/19星期一治療(二)控制血糖水平：腎功能不全的患者可以優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥嚴(yán)重腎功能不全患者應(yīng)采用胰島素治療，宜選用短效胰島素，以減少低血糖的發(fā)生控制血壓水平：目標(biāo)值：<130/80mmHg大量蛋白尿者控制應(yīng)<125/75mmHg以ACEI或ACE受體阻斷劑最好,有降低尿蛋白和保護(hù)腎臟作用可聯(lián)合鈣拮抗劑、利尿劑，β受體阻斷劑等，以保證有效穩(wěn)定控制血壓糾正血脂紊亂142021/7/19星期一治療（三）控制蛋白尿：除了妊娠期間外，應(yīng)該使用ACEI或ARBs治療微量或大量蛋白尿(A)對(duì)于伴有高血壓和任何程度白蛋白尿的1型糖尿病患者，ACEI顯示能夠延緩腎病的進(jìn)展(A)對(duì)于伴有高血壓、微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，ACEI和ARBs均顯示能夠延緩向大量白蛋白進(jìn)展(A)對(duì)于伴有高血壓、大量白蛋白尿和腎功能不全（血肌酐＞1.5mg/dl）的2型糖尿病患者，ARBs顯示能夠延緩腎病的進(jìn)展(A)。如果任何一種不能耐受，則應(yīng)該用另一種替代(E)選RAS系統(tǒng)抑制劑（ACEI或ARB類藥物）時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血清肌酐和血鉀濃度。不推薦在血肌酐>3mg/dl的腎病患者應(yīng)用RAS系統(tǒng)抑制劑(E)15ADA糖尿病診治指南（2011版）2021/7/19星期一治療（四）透析治療和移植：對(duì)糖尿病腎病腎衰竭者需透析或移植治療，并且糖尿病腎病開始透析要早。一般GFR降至15-20ml/min或血清肌酐水平超過442μmol/L時(shí)應(yīng)積極準(zhǔn)備透析治療透析方式包括腹膜透析和血液透析有條件的糖尿病患者可行腎移植或胰-腎聯(lián)合移植162021/7/19星期一預(yù)后蛋白尿是中年DM患者致殘致死的一個(gè)常見和重要的危險(xiǎn)因素1型DM蛋白尿與腎病、腎功能衰竭關(guān)系最密切，1型DM出現(xiàn)蛋白尿，45％在55歲以前死于尿毒癥，其次是冠心病因此在DM早期，防治腎小球高濾過是延緩蛋白尿發(fā)生發(fā)展的重要措施172021/7/19星期一糖尿病視網(wǎng)膜病變

182021/7/19星期一

糖網(wǎng)病(DR)－新失明病人主要原因致病因素：病情、病程病程5年內(nèi)：眼底病變不常見病程10年：50％眼底病變病程20年：80－90％眼底病變192021/7/19星期一糖尿病性視網(wǎng)膜病變眼底表現(xiàn)

微血管瘤出血（點(diǎn)狀、斑狀、火焰狀）滲出（硬性、軟性）視網(wǎng)膜血管病變黃斑病變玻璃體病變視神經(jīng)病變202021/7/19星期一正常眼底212021/7/19星期一微血管瘤和出血，黃斑附近散在分布或排列成簇、成環(huán)的硬性滲出。

222021/7/19星期一視網(wǎng)膜顳上支動(dòng)脈細(xì)窄、迂曲，附近視網(wǎng)膜水腫與大片棉絮斑，間有淺層火焰狀與線條形出血。

232021/7/19星期一糖尿病性視網(wǎng)膜病變國際臨床分型

24分型散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變無異常輕度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變（NPDR）僅有微動(dòng)脈瘤中度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變（NPDR）除微動(dòng)脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的改變重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變（NPDR）出現(xiàn)以下任一改變，但無PDR的體征：在四個(gè)象限中每一象限中出現(xiàn)多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血在2個(gè)或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變至少有一個(gè)象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變(PDR)出現(xiàn)下列一種或一種以上改變

新生血管玻璃體出血或視網(wǎng)膜出血2021/7/19星期一非增殖期糖網(wǎng)(NDRP)定義：視網(wǎng)膜微血管病變不超出內(nèi)界膜，主要表現(xiàn)為

微血管瘤形成和眼底出血。分為輕度、中度、

重度表現(xiàn)：微血管瘤視網(wǎng)膜出血硬性滲出黃斑水腫靜脈串珠樣改變局部毛細(xì)血管無灌注等252021/7/19星期一增殖期糖網(wǎng)(DRP)定義：視網(wǎng)膜微血管病變超出內(nèi)界膜，主要特征為視

盤和視網(wǎng)膜出現(xiàn)新生血管和纖維組織增生。分

為早期、高危期、晚期表現(xiàn)：視盤新生血管視網(wǎng)膜新生血管視網(wǎng)膜前和玻璃體出血纖維增殖性改變牽引性視網(wǎng)膜脫離262021/7/19星期一糖網(wǎng)病致盲三大因素玻璃體出血視網(wǎng)膜脫離虹膜新生血管及新生血管性青光眼272021/7/19星期一糖尿病視網(wǎng)膜病變眼科隨診糖尿病類型首次就診時(shí)間隨診時(shí)間1型糖尿病發(fā)病3年后每年1次 2型糖尿病確診時(shí)每年1次妊娠前妊娠前或妊娠前3個(gè)月DR0-NPDR中度：q3-12mNPDR重度：q1-3m28中國2型糖尿病診療指南（2010版）2021/7/19星期一糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療藥物治療-降糖、降壓多貝斯視網(wǎng)膜光凝玻璃體手術(shù)292021/7/19星期一糖尿病神經(jīng)病變302021/7/19星期一糖尿病神經(jīng)病變--患病率

31診斷標(biāo)準(zhǔn)不同6%~60%(電生理異常80%)年齡>4050%~85%病程>20年72%男：女1.1：12021/7/19星期一不同年齡組糖尿病神經(jīng)病變患病率322021/7/19星期一糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)理

33代謝異常血管性缺氧遺傳自身免疫2021/7/19星期一糖尿病神經(jīng)病變分類

按所累及的神經(jīng)纖維種類不同可分為局部神經(jīng)病變彌漫性多神經(jīng)病變糖尿病性自主神經(jīng)病變342021/7/19星期一糖尿病神經(jīng)病變35可累及神經(jīng)系統(tǒng)任何部分周圍神經(jīng)病變最常見后期運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累單神經(jīng)病變神經(jīng)根病變自主神經(jīng)病變2021/7/19星期一動(dòng)眼神經(jīng)麻痹362021/7/19星期一糖尿病神經(jīng)病變372021/7/19星期一糖尿病神經(jīng)病變382021/7/19星期一糖尿病神經(jīng)病變392021/7/19星期一糖尿病神經(jīng)病變402021/7/19星期一糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的臨床實(shí)用篩查和診斷流程41中國2型糖尿病診治指南2010版2021/7/19星期一糖尿病神經(jīng)病變的治療--病因治療

1.控制血糖

DCCT:強(qiáng)化治療降低DNP60%

UKPDS:降低微血管病變危險(xiǎn)25%2.控制血壓

UKPDS:強(qiáng)化組(144/82mmHg)降低微

血管并發(fā)癥終點(diǎn)危險(xiǎn)37%3.糾正脂代謝異常42422021/7/19星期一藥物治療糾正神經(jīng)營養(yǎng)障礙維生素類：維生素B1、彌可保（甲基B12）神經(jīng)節(jié)苷酯：愛維治神經(jīng)營養(yǎng)因子432021/7/19星期一改善微循環(huán)鈣離子拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑前列腺素E抗凝劑及蛇酶：阿司匹林、肝素、尿激酶、蚓激酶、蝮蛇抗栓酶、蘄蛇酶等。活血化瘀中藥：葛根素、川芎嗪、丹參等。44藥物治療2021/7/19星期一疼痛性神經(jīng)病變神經(jīng)性膀胱糖尿病勃起功能障礙胃腸神經(jīng)系統(tǒng)病變體位性低血壓45對(duì)癥治療2021/7/19星期一疼痛性神經(jīng)病變?nèi)h(huán)類抗抑郁藥物：阿米替林抗驚厥藥物：加巴噴丁、普加巴林、卡馬西平、苯妥英鈉等5-羥色胺去甲腎上腺素?cái)z取抑制劑：度洛西汀局部用藥：辣椒素霜?jiǎng)┚植客坑?6對(duì)癥治療2021/7/19星期一神經(jīng)性膀胱鼓勵(lì)病人定時(shí)排尿按摩下腹局部幫助排尿必要時(shí)導(dǎo)尿或行恥骨上膀胱造瘺47對(duì)癥治療2021/7/19星期一糖尿病勃起功能障礙48對(duì)癥治療口服藥：西地那非、酚妥拉明等2021/7/19星期一胃腸神經(jīng)系統(tǒng)病變胃輕癱：少食多餐并聯(lián)合藥物治療，可應(yīng)用嗎丁啉、胃復(fù)安、莫沙比利、紅霉素等促胃腸動(dòng)力藥，改善胃腸動(dòng)力。腹瀉或便秘可以對(duì)癥治療49對(duì)癥治療2021/7/19星期一50對(duì)癥治療體位性低血壓去除潛在的可逆性病因應(yīng)緩慢起立，避免突然改變體位穿彈力襪嚴(yán)重者可用氫化可的松（0.1～0.5mg/d）擬交感神經(jīng)藥物，如α－腎上腺素能受體激動(dòng)劑、麻黃素、偽麻黃堿等。2021/7/19星期一糖尿病大血管病變512021/7/19星期一流行病學(xué)糖尿病患者容易并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化冠心病、腦血管及周圍血管病病變的危險(xiǎn)性大大增加發(fā)生早、發(fā)展快、范圍廣是糖尿病人致死和致殘的主要原因522021/7/19星期一冠心病冠心病致殘和死亡率是同年齡組非糖尿病人2－3倍患者發(fā)生左心衰、心源性休克、傳導(dǎo)阻滯、心律失常的頻率和程度都高動(dòng)脈狹窄比不伴糖尿病患者更為嚴(yán)重、廣泛、預(yù)后更差男性冠心病死亡率高出9倍，女性高出11倍532021/7/19星期一腦血管病變發(fā)生率增高在女性尤為明顯非出血性卒中發(fā)生危險(xiǎn)性上升3.8倍在芬蘭，男性糖尿病梗塞性腦血管病變?yōu)榉翘悄虿〔∪说?-3倍，女性則高達(dá)5倍542021/7/19星期一周圍血管病變糖尿病下肢截肢的危險(xiǎn)性是非糖尿病病人的10－15倍有動(dòng)脈中層鈣化的占41.5％有內(nèi)膜鈣化的占29.3％552021/7/19星期一動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素血脂異常血壓上升肥胖－腹型肥胖體力活動(dòng)減少微量白蛋白尿高血糖562021/7/19星期一中年2型糖尿病人大血管病變

危險(xiǎn)因素及強(qiáng)度冠心病腦卒中截肢高血糖+2+3+HbA1c+2+3+TC2+++HDL-C3+2++TG3+2++高血壓+2++糖尿病病程++3+動(dòng)脈中層鈣化3++3+572021/7/19星期一糖尿病大血管病變的發(fā)病機(jī)理胰島素抵抗與高胰島素血癥高血糖---非酶糖基化終末產(chǎn)物的形成脂質(zhì)代謝異常過氧化損傷582021/7/19星期一篩查糖尿病確診時(shí)及以后至少每年評(píng)估心血管病變的危險(xiǎn)因素，評(píng)估的內(nèi)容包括：當(dāng)前或以前心血管病病史年齡腹型肥胖常規(guī)的心血管危險(xiǎn)因素（吸煙、血脂異常和家族史）血脂譜和腎臟損害（低HDL-C、高TG和尿白蛋白排泄率增高等）房顫（可導(dǎo)致中風(fēng)）592021/7/19星期一下肢血管病變（PAD）篩查流程60中國2型糖尿病診治指南2010版2021/7/19星期一下肢血管病變（PAD）分級(jí)Fomaine’s分期Ruiherford’s分類分期臨床評(píng)估分級(jí)分類臨床評(píng)估I無癥狀00無癥狀I(lǐng)Ia輕度間歇性跛行I1輕度間歇性跛行IIb中到重度間歇性跛行I2中度間歇性跛行I3重度間歇性跛行III缺血性靜息痛II4缺血性靜息痛IV潰瘍或壞疽III5小部分組織缺失III6大部分組織缺失61中國2型糖尿病診治指南2010版2021/7/19星期一糖尿病血管并發(fā)癥的治療(一)改變生活方式,積極預(yù)防飲食控制增加體力運(yùn)動(dòng)避免飲酒、戒煙控制危險(xiǎn)因素：調(diào)脂、降壓、抗血小板治療積極治療糖尿病 使用各種方法將血糖控制在理想水平622021/7/19星期一糖尿病血管并發(fā)癥的治療

-調(diào)節(jié)血脂（1）降脂藥物的使用：?jiǎn)为?dú)或聯(lián)合用藥HMGCoA還原酶抑制劑(他汀類）貝特類其它：如膽酸鰲合劑、苯氧芳酸、煙酸、雌激素聯(lián)合治療63HDL-C(mmol/L)男性>1.0(40mg/dl)女性>1.3(50mg/dl)TG(mmol/L)<1.7(150mg/dl)LDL-C(mmol/L)未合并CVD<2.6(100mg/dl)合并CVD<1.8(70mg/dl)2021/7/19星期一糖尿病血管并發(fā)癥的治療

-調(diào)節(jié)血脂（2）無論血脂水平如何，在生活方式干預(yù)的前提下，都建議使用他汀類降脂藥：①有明確的CVD；②沒有CVD，但是年齡超過40歲和具有1個(gè)或1個(gè)以上CVD高危因素的患者若患者無CVD且年齡<40歲，如果LDL-C≥100mg/dl或者具有CVD1個(gè)或1個(gè)以上高危因素，建議在生活方式干預(yù)的前提下，使用他汀類降脂藥64ADA糖尿病診治指南（2011版）2021/7/19星期一糖尿病血管并發(fā)癥的治療

-調(diào)節(jié)血脂（3）如果甘油三酯濃度超過4.5mmol/L（400mg/dl），可以先用降低甘油三酯為主的貝特類藥物治療，以減小發(fā)生胰腺炎的危險(xiǎn)性65中國2型糖尿病診治指南（2010版）2021/7/19星期一糖尿病血管并發(fā)癥的治療

-降壓治療（1）ACEI類為首選藥物

1）對(duì)血脂代謝無影響

2）增加胰島素敏感性，改善糖代謝

3）保護(hù)腎臟

4）使肥厚的左心室復(fù)原，改善心力衰竭鈣離子拮抗劑對(duì)脂代謝影響小，且可能有減少尿蛋白的優(yōu)點(diǎn)利尿劑噻嗪類可引起血脂增高，糖耐量降低，電解質(zhì)紊亂

?受體阻滯劑

抑制胰島素的釋放，減弱交感神經(jīng)對(duì)低血糖的反應(yīng)

662021/7/19星期一糖尿病血管并發(fā)癥的治療

-降壓藥物治療（2）收縮壓130～139mmHg或者舒張壓80～89mmHg的患者可以僅接受生活方式治療，如果3個(gè)月血壓仍然不達(dá)標(biāo)，則加用降壓藥物治療在診斷或隨訪時(shí)，較重的高血壓患者（收縮壓≥140mmHg，或者舒張壓≥90mmHg），除了接受生活方式治療外，還應(yīng)接受藥物治療67ADA糖尿病診治指南（2011版）2021/7/19星期一糖尿病血管并發(fā)癥的治療

-降壓藥物治療（3）合并糖尿病的高血壓患者藥物治療方案應(yīng)該包括一種血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或者血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。如果其中的一種不能耐受，應(yīng)該用另一種代替。(C)如果血壓仍然未達(dá)標(biāo)，當(dāng)患者估算腎小球?yàn)V過率（GFR）≥30ml/min/1.73m2時(shí)，應(yīng)該加用噻嗪類利尿劑，當(dāng)患者估算GFR＜30ml/min/1.73m2時(shí)，應(yīng)該加用袢利尿劑。(C)68ADA糖尿病診治指南（2011版）2021/7/19星期一糖尿病血管并發(fā)癥的治療

-降壓藥物治療（4）常需多種藥物聯(lián)合治療（最大劑量的兩種或更多種藥物）以使血壓控制達(dá)標(biāo).(B)如果已經(jīng)應(yīng)用ACEI、ARBs或者利尿劑，應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀水平。(E)患糖尿病和慢性高血壓的患者在妊娠期間，為了母親長(zhǎng)期健康和減少胎兒發(fā)育損害，建議血壓目標(biāo)值為110～129/65～79mmHg。妊娠期間，ACEI和ARBs均屬禁忌。(E)69ADA糖尿病診治指南（2011版）2021/7/19星期一糖尿病血管并發(fā)癥的治療

-抗血小板治療（1）2010年5月31日，ADA/AHA/ACCF就阿司匹林一級(jí)預(yù)防糖尿病心血管事件發(fā)表聯(lián)合聲明，刊登在DiabetesCare、JACC、Circulation等重要雜志：70DiabetesCareJune201033：1395-14022021/7/19星期一糖尿病血管并發(fā)癥的治療

-抗血小板治療（2）71DiabetesCareJune201033：1395-14022021/7/19星期一糖尿病血管并發(fā)癥的治療

-抗血小板治療（3）72中國2型糖尿病診治指南2010版由于21歲以下人群應(yīng)用阿司匹林與發(fā)生Reye綜合征風(fēng)險(xiǎn)增加有一定相關(guān)性，因此不推薦此類人群應(yīng)用阿司匹林對(duì)于已有心血管疾病且對(duì)阿司匹林過敏的糖尿病患者，可考慮使用氯吡格雷（75m