尿路感染的診療

尿路感染內(nèi)容概述臨床病原學(xué)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療治療原則抗菌藥物的合理應(yīng)用病例分析一、概述尿路感染(urinarytractinfection，UTI)好發(fā)人群分類

分類發(fā)生部位病程

功能或結(jié)構(gòu)異常

UUTI（腎盂腎炎）LUTI（膀胱炎與尿道炎）急性慢性反復(fù)發(fā)作性

復(fù)雜性非復(fù)雜性4一、概述發(fā)病率女：男=8：1未婚女性：1％～3％已婚女性：5％>60歲女性：高達(dá)10%-12%成年男性：極少>50歲男性：7％5二、臨床（一）病原學(xué)E.Coli：無癥狀細(xì)菌尿、單純UTI、首發(fā)UTI糞腸球菌、變形桿菌、克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌：醫(yī)院內(nèi)感染、尿路器械檢查后UTI、復(fù)雜性/反復(fù)性UTI

變形桿菌：尿路結(jié)石銅綠假單胞菌：尿路器械檢查后金黃色葡萄球菌：血源性UTI6二、臨床（二）發(fā)病機(jī)制機(jī)體防御功能細(xì)菌數(shù)量、毒力7二、臨床（二）發(fā)病機(jī)制機(jī)體防御功能：①排尿的沖刷作用；②尿道和膀胱黏膜的抗菌能力；③尿液中高濃度尿素、高滲透壓和低pH值等；④白細(xì)胞清除細(xì)菌的作用；⑤輸尿管膀胱連接處的活瓣；⑥前列腺分泌物中含有的抗菌成分8二、臨床（二）發(fā)病機(jī)制2.易感因素(1)尿路梗阻：及時(shí)解除梗阻(2)膀胱輸尿管反流(3)機(jī)體免疫力低下(4)神經(jīng)源性膀胱：尿液潴留／應(yīng)用導(dǎo)尿管(5)妊娠：2％～8％(6)性別、性活動(dòng)：女性尿道特點(diǎn)、性生活；男性前列腺增生、包莖、包皮過長(7)泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常(8)遺傳因素：尿路上皮細(xì)胞P菌毛受體↑(9)醫(yī)源性因素：導(dǎo)尿/留置導(dǎo)尿管、膀胱鏡/輸尿管鏡檢查、逆行性尿路造影等9二、臨床（二）發(fā)病機(jī)制

3.感染途徑

(1)上行感染：95％，條件致病菌

(2)血行感染：<3％，慢性疾病或免疫抑制劑，金黃色葡萄球菌、沙門菌屬、假單胞菌屬、白色念珠菌屬等

(3)直接感染：

(4)淋巴道感染：罕見10二、臨床（三）臨床表現(xiàn)1.急性單純性膀胱炎：健康年輕女性尿路刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹部疼痛；可排尿困難尿液：渾濁，異味，約30％血尿。一般無全身感染癥狀：少數(shù)出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱<38℃11二、臨床（三）臨床表現(xiàn)2.急性腎盂腎炎：各年齡段，育齡女性最多見。臨床表現(xiàn)與感染程度有關(guān)，通常起病較急。全身癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等，體溫>38.0℃，伴或不伴腰痛、尿路刺激癥狀。體格檢查:一側(cè)/兩側(cè)肋脊角叩擊痛或輸尿管點(diǎn)壓痛12二、臨床（三）臨床表現(xiàn)3.慢性腎盂腎炎：臨床表現(xiàn)復(fù)雜，全身及泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)均可不典型急性腎盂腎炎病史：一半以上患者全身及泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損表現(xiàn)（夜尿增多、低比重尿等）慢性腎衰竭診斷：腎盂腎盞瘢痕形成、變形、積水、腎臟外形不光滑或雙腎大小不等13二、臨床（三）臨床表現(xiàn)4.無癥狀細(xì)菌尿：真性細(xì)菌尿，而無尿路感染的癥狀，尿常規(guī)可正常，E.coli5.復(fù)雜性UTI：表現(xiàn)為無癥狀菌尿、膀胱炎、腎盂腎炎。結(jié)構(gòu)/功能改變基礎(chǔ)：結(jié)構(gòu)異常、基礎(chǔ)腎臟病變、機(jī)體抵抗力降低病原體譜：更廣、耐藥菌14二、臨床（四）診斷：尿路感染

尿路感染部位病原體潛在致病因素臨床表現(xiàn)；尿常規(guī)：WBC≥5/HPF尿細(xì)菌學(xué)：菌落計(jì)數(shù)為≥105cfu/ml

臨床表現(xiàn)、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查：上尿路感染下尿路感染

尿細(xì)菌學(xué)+藥敏試驗(yàn)結(jié)構(gòu)功能異常抵抗力降低15三、治療（一）治療原則給予藥物前取清潔中段尿（病原菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)）→經(jīng)驗(yàn)治療（常見病原菌）→病原治療（經(jīng)驗(yàn)治療效果+藥敏試驗(yàn)結(jié)果）急性單純性LUTI初發(fā)：毒性小、口服吸收好的抗菌藥物，療程3～5天。急性腎盂腎炎伴發(fā)熱：注射療程2～4周，熱退后2-3d→口服（序貫療法）。反復(fù)發(fā)作腎盂腎炎：療程4～6周+預(yù)防措施復(fù)雜性UTI：療程2～4周+矯正或處理復(fù)雜因素16三、治療（一）治療原則6.抗菌藥物治療無效→全面尿路系統(tǒng)檢查（結(jié)石、畸形、功能異常等復(fù)雜因素）→矯正或處理。7.尿管相關(guān)UTI：盡早拔除或更換導(dǎo)尿管。8.絕經(jīng)后婦女反復(fù)UTI：？與陰道疾患相關(guān)，酌情請(qǐng)婦科協(xié)助治療。17三、治療（二）抗菌藥物的合理應(yīng)用抗菌藥物的選擇及療程：感染部位、發(fā)病情況、病原菌及其對(duì)抗菌藥物敏感性18三、治療（二）抗菌藥物的合理應(yīng)用急性單純性LUTI：初發(fā)E.coli，毒性低、口服藥物，3-5天。男性14天，孕婦10～14天，兒童5～10天可能的病原菌宜選藥物可選藥物非孕婦E.

coli腐生葡萄球菌腸球菌屬口服、廣譜：SMZ-TMP或呋喃妥因或磷霉素或阿莫西林/克拉維酸一代口服頭孢：頭孢氨芐或頭孢拉定孕婦口服、廣譜、活性強(qiáng)、FDA妊娠分級(jí)B：口服三代頭孢：頭孢克肟磷霉素或阿莫西林/克拉維酸

經(jīng)驗(yàn)治療19三、治療（二）抗菌藥物的合理應(yīng)用急性單純性LUTI：病原治療病原菌宜選藥物可選藥物E.coli（-ESBL）呋喃妥因或磷霉素或SMZ-TMP頭孢氨芐或頭孢拉定E.coli（+ESBL）阿莫西林/克拉維酸氨芐西林/舒巴坦呋喃妥因或磷霉素腐生葡萄球菌活性強(qiáng)、耐青霉素酶青霉素：苯唑西林或氯唑西林或SMZ-TMP第一、二代頭孢菌素或磷霉素腸球菌屬

活性強(qiáng)：氨芐西林或阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸呋喃妥因、或磷霉素糖肽類20三、治療（二）抗菌藥物的合理應(yīng)2.急性單純性UUTI：療程2～4周，序貫給藥經(jīng)驗(yàn)治療可能的病原菌宜選藥物可選藥物E.coli等腸桿菌科細(xì)菌腐生葡萄球菌腸球菌屬廣譜、活性強(qiáng)：氨芐西林或阿莫西林或第一、二、三代頭孢菌素

哌拉西林/他唑巴坦或氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸或碳青霉烯類

21三、治療（二）抗菌藥物的合理應(yīng)2.急性單純性UUTI：病原治療可能的病原菌宜選藥物可選藥物E.coli等腸桿菌科細(xì)菌（-ESBL）第二代或第三代頭孢菌素氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸E.coli等腸桿菌科細(xì)菌（+ESBL）哌拉西林/他唑巴坦或氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸或碳青霉烯類腐生葡萄球菌（非MRS）苯唑西林或氯唑西林第一、二代頭孢菌素或氟喹諾酮類腐生葡萄球菌（MRS）糖肽類腸球菌屬

氨芐西林，阿莫西林阿莫西林/克拉維酸糖肽類銅綠假單胞菌頭孢他啶或頭孢吡肟±氨基糖苷類環(huán)丙沙星或哌拉西林/他唑巴坦±氨基糖苷類或亞胺培南/美羅培南22三、治療（二）抗菌藥物的合理應(yīng)3.復(fù)雜性UTI：反復(fù)發(fā)作→慢性，療程2～4周，矯正或處理復(fù)雜因素病原治療：參考腎盂腎炎經(jīng)驗(yàn)治療可能的病原菌宜選藥物可選藥物E.coli等腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞菌腐生葡萄球菌腸球菌屬廣譜、活性強(qiáng)、耐ESBLs酶：哌拉西林/他唑巴坦或氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸呋喃妥因或磷霉素或碳青霉烯類23三、治療（三）病例分析病例1：女性，20歲，已婚，未生育，無泌尿感染病史。主訴：尿痛，小便頻數(shù)，膀胱疼痛。查體：無發(fā)熱，肋脊角扣擊痛陰性。輔助檢查：尿涂片：革蘭陰性菌+。尿培養(yǎng)加藥敏實(shí)驗(yàn)已做，等待結(jié)果。尿常規(guī)：尿外觀黃色；白細(xì)胞10／HPF；紅細(xì)胞0-1／HPF；細(xì)菌多量；上皮細(xì)胞3-5／HPF診斷：下尿路感染藥物治療方案：SMZ-TMP0.4g：0.08gbid治療3天24三、治療（三）病例分析用藥分析：合理用藥安全有效經(jīng)濟(jì)初始：禁忌癥、ADR過程中：ADR監(jiān)測(cè)初始：藥物選擇，用法用量過程中：有效性監(jiān)測(cè)25三、治療（三）病例分析問題1：選擇SMZ-TMP是否合理？抗菌藥選擇依據(jù)：安全：禁忌癥有效：病原體譜=抗菌譜，抗菌活性，特定地區(qū)耐藥率，臨床療效經(jīng)濟(jì)26三、治療（三）病例分析問題2：用法用量是否合理？療程傳統(tǒng)療程：7-14d目前：3-5d用量SMZ-TMP0.4g：0.08gbid27三、治療（三）病例分析問題3：治療過程中，如何判斷治療是否有效？藥敏試驗(yàn)：耐藥菌，35％-61％對(duì)治療敏感；敏感菌，86％-92％對(duì)治療敏感；耐藥菌失敗率：敏感菌失敗率=17倍。臨床療效：有效：48h后，尿常規(guī)無菌；癥狀減輕無效：48h后，尿常規(guī)有菌抗菌藥不適當(dāng)或UUTI/復(fù)雜UTI28三、治療（三）病例分析病例2：患者，男，83歲，因“進(jìn)行性排尿困難2年，加重3周”入院。患者2年前無明顯誘因開始出現(xiàn)排尿不暢，尿線細(xì)、無力、射程短，夜尿每晚3-4次，不伴尿急、尿痛，無肉眼血尿，尿中無結(jié)石顆粒及腐肉樣物，無發(fā)熱及腰腹疼痛，曾間斷服用前列康等藥物治療，效果不明顯。2年來，排尿困難進(jìn)行性加重，明顯時(shí)排尿躊躇，呈滴瀝狀或間斷性排尿。近3周，排尿困難明顯加重，夜尿每晚8-10次，伴尿痛，尿液稍渾濁，于門診行B超檢查示前列腺增生，收入院。29三、治療（三）病例分析查體：T36.8℃，R25次/分，P76次/分，BP140/85mmHg。一般情況可，心肺未見異常，腹軟，無壓痛，雙腎區(qū)無叩痛，沿雙側(cè)輸尿管走行無壓痛點(diǎn)，膀胱區(qū)無膨隆、無觸痛，未捫及包塊，叩診呈鼓音。肛診：前列腺Ⅱ度增大，中央溝消失，表面光滑，質(zhì)韌。既往史：糖尿病10余年，使用甘精胰島素、阿卡波糖治療，血糖控制可。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞7.56×109/L，中性粒細(xì)胞百分率76.4%；尿常規(guī)：白細(xì)胞（2+），鏡檢白細(xì)胞24/HPF，尿隱血（2+），尿蛋白（+），尿葡萄糖（+）30三、治療（三）病例分析診斷：1.前列腺增生2.尿路感染3.2型糖尿病藥物治療方案：藥物名稱溶媒用法用量給藥途徑用藥時(shí)間頭孢他啶NS100ml2gbid靜脈滴注1-2d頭孢他啶NS100ml1gbid靜脈滴注3-8d托特羅定片2mgbid口服1-10d阿卡波糖0.1gtid口服1-10d甘精胰島素注射液16U每晚皮下注射1-10d31三、治療（三）病例分析用藥分析問題1：選擇抗菌藥是否合理？抗菌藥選擇依據(jù)：安全：無禁忌癥有效病原體譜：前列腺增生，尿路引流不暢→復(fù)雜UTI 大腸埃希菌、變形桿菌、克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、腸球菌廣譜、活性強(qiáng)、耐ESBLs酶：哌拉西林/他唑巴坦或氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸

32三、治療（三）病例分析問題2:細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為銅綠假單胞菌，對(duì)頭孢他啶敏感?？咕幬锏挠梅ㄓ昧渴欠窈侠?？療程：2～4周體內(nèi)過程：轉(zhuǎn)化、排泄PK/PD：時(shí)間依賴SFDA推薦正常人UTI，1～2g，bidivorivgtt；老年患者：正常劑量的2/3～1/2，一日<3g。33三、治療（三）病例分析問題3：整個(gè)UTI的治療方案是否合理？復(fù)雜性UTI：糾正復(fù)雜因素（結(jié)構(gòu)和功能）糾正前列腺增生糾正糖尿病34三、治療（三）病例分析問題4