呼吸機相關肺炎的預防與控制

呼吸機相關肺炎的預防與控制一、概述呼吸機相關肺炎（VAP）是醫(yī)院獲得行肺炎中最常見和最重要的類型，是機械通氣治療最常見的并發(fā)癥之一。是指原無肺部感染的患者，經氣管插管48?72h后或氣管拔管48h以內發(fā)生的肺炎，主要是細菌性肺炎。如原本已患醫(yī)院獲得性肺炎，病情加重需要接受氣管插管者不屬于VAP范疇。二、危險因素（1）口腔、咽部定植細菌的吸入。（2）口咽部及胃內容物的誤吸：在氣管導管的氣囊上方分泌物的堆積是誤吸物的來源并可引起VAP由于氣道的持續(xù)開放，聚集在口咽部的分泌物順著插管進入聲門，在氣管導管周圍淤積、下漏，引起隱匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染機會。胃管的插入，削弱了食管對反流胃內容物的清除功能;鎮(zhèn)靜劑的使用也容易導致胃內容物反流和誤吸。機械通氣患者易發(fā)生消化道出血和應激性潰瘍，當pH升高，pH〉4時，病原微生物則在胃內大量繁殖。（3）呼吸機回路的污染、冷凝水的反流均可形成氣溶膠而直接進入終末細支氣管和肺泡。（4）機械通氣影響了上呼吸道的屏障功能，刺激上呼吸道產生分泌物，有利于細菌的生長繁殖。（5）免疫功能降低。氣管切開及切管插管等人工建立，導致呼吸道防御機制受損、機體免疫力下降，細菌易進入呼吸道，其管道本身還可成為細菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。（6）長期使用廣譜高效抗菌藥物?？咕幬锸且鹂谘什烤菏д{、病原菌在口咽部定植增加的重要原因。（7）體位的影響。仰臥位易造成胃內容物反流。仰臥位時，即使是健康人誤吸都十分常見。有研究顯示仰臥位是機械通氣患者發(fā)生VAP的一個獨立的危險因素。平臥位及保持長時間平臥位是引起誤吸最危險的因素，發(fā)病率最高者為鼻飼且平臥位的患者。患者仰臥位增加了細菌吸入和下呼吸道定植的危險性。（8）iCU是特殊的環(huán)境，危重患者集中，基礎疾病較重，空間相對較小，發(fā)生感染機會較多。（9）病房空氣消毒不徹底。醫(yī)務人員不能嚴格按無菌技術操作，人員流動沒有限制，吸痰管、鼻胃管都可能成為感染源。（10）手污染。由于醫(yī)護人員的手傳播細菌而造成VAP約占30%,特別是機械通氣患者需不斷吸痰，醫(yī)務人員手上攜帶的病原菌可通過吸痰管直接進入下呼吸道引起VAP，尤其是多個患者吸痰，如果不加以注意，易造成相互間的交叉感染。三、診斷標準活檢肺組織是呼吸機相關性肺炎診斷的金標準。（一）臨床診斷依據(jù)（1）氣管插管機械通氣48h以上或撤離呼吸機拔管48h內發(fā)病者。(2)多數(shù)患者有持續(xù)發(fā)熱，呈不規(guī)則熱型，可伴有畏寒甚至寒戰(zhàn)。多數(shù)患者可無發(fā)熱或體溫不升。(3)氣管插管內分泌物明顯增多，呈黃綠色黏痰。(4)肺部廣泛濕性啰音。(5)胸片X線片顯示肺部斑片狀或片狀陰影，有新發(fā)病灶或加重，雙下肺多見。(6)外周血白細胞明顯增高或降低，中性粒細胞核左移。(7)表現(xiàn)為難治性肺炎，提示病原多為多重耐藥菌。(8)反復發(fā)作性肺炎，呼吸機撤離困難者。(二)年齡W1歲患兒的診斷標準.癥狀和體征(1)氣體交換障礙：氧飽和度<94%,需氧量增加或機械通氣需求增加。(2)下列7項至少滿足3項：①無其他原因的體溫不穩(wěn)定。②WBCV4X109/L,或三15X109/L。③新出現(xiàn)膿痰，或痰液性狀改變，或呼吸道分泌物增多，或需吸痰次數(shù)增多。④呼吸暫停、呼吸急促、鼻翼扇動并伴肋間肌凹陷征或呼吸有鼾聲。⑤喘鳴、濕啰音或水泡音。⑥咳嗽。⑦心動過緩(<100次/min)或心動過速(〉170次/min)。.放射學(1)有基礎疾病。2次或2次以上X線胸片有以下情況之一;無基礎病變，至少一次X線胸片有以下情況之一：①新產生或進展的和持續(xù)的浸潤陰影。②肺實變。③空洞形成。④出現(xiàn)肺泡擴四、預防與控制措施.病室管理ICU的患者進行侵入性的操作較多。且患者氣管插管或氣管切開后，下呼吸道與外界直接相通，喪失了上呼吸道的濕化、溫化、濾過作用。外界環(huán)境中的異常菌群易侵入下呼吸道而并發(fā)感染。因此，應保持室內空氣清新、濕潤，有條件的地方可實行層流凈化。室溫維持在22?26℃,相對濕度在55%左右。醫(yī)護人員進入病室應衣帽穿戴整齊。對耐甲氧西林金黃色葡菌球菌、銅綠假單胞菌、耐萬古霉素腸球菌的患者或帶菌者應單間隔離。.提高醫(yī)護人員的防范意識，加強無菌操作ICU應嚴格限制人員流動，實行無陪護制度。進入ICU人員應更衣?lián)Q鞋，戴口罩和工作帽，嚴格遵守操作規(guī)程。洗手是預防VAP最簡單、最有效的措施，必須強化醫(yī)護人員的各項檢查和操作，前后采用“六步洗手法”認真洗手，減少手的帶菌率，防止患者間的交叉感染。.器械的消毒滅菌呼吸機管道的污染是VAP病原體的重要來源。呼吸機設備專人管理，定期對濕化瓶、簡易呼吸器、面罩等進行滅菌;定時更換和消毒呼吸機管道，有明顯污染時及時更換。定期更換消毒呼吸機的空氣過濾器和傳感器。.呼吸道管理（1）重視人工氣道的管理和無菌操作技術的培訓，特別是吸痰技能的培訓。做到抽吸無菌化，定時、有效地吸盡氣道內分泌物，保證氣道通暢。（2）呼吸機管路的管理：呼吸機管路是細菌寄居的重要部位。呼吸機管路內的冷凝水為污物，使用中冷凝水集液瓶應置于管路最低位置，應及時清除。在離斷管道、變換體位及處理冷凝水原液之前應戴手套，之后更換手套并消毒手。有研究表明，呼吸機管路7天更換1次，能有效降低VAP的發(fā)生率，降低醫(yī)療費用。濕化罐、霧化器內裝液體應每24h全部傾倒更換滅菌用水，用后終末消毒。（3）機械通氣病人的細菌監(jiān)控：院內感染科的專職人員，定期對使用中的呼吸機管路系統(tǒng)各關鍵部位進行物體表面細菌監(jiān)測，掌握管路系統(tǒng)污染狀況及病原菌的變化。對患者的痰液進行細菌培養(yǎng)，為臨床提供控制感染的可靠資料，有利于制定合理的預防治療方案。（4）呼吸道濕化：加強呼吸道濕化是保證呼吸道通暢、預防呼吸道感染的重要措施之一。濕化可使痰液稀釋，易于咳出，氣道濕化不足易形成痰栓堵塞氣道，肺部感染也隨著氣道濕化的降低而增高。良好的氣道濕化能有效保持呼吸道水分，維持支氣管上皮細胞的生理功能，促進正常的纖毛運動，在一定程度上起到預防肺部感染的作用。.口咽部管理及時清除口腔分泌物。氣管切開者切口周圍每天換藥。經口插管患者每天兩次口腔護理，防止口咽部細菌下行感染，同時注意觀察有無口腔真菌感染、黏膜潰瘍等。.體位的護理體位護理是臨床工作中一個重要組成部分。為有效預防VAP的發(fā)生，可將床頭抬高30°?45°。在實際臨床護理工作中根據(jù)患者病情盡可能采取半臥位，以增加患者舒適度;有利于食物靠動力作用通過幽門進入小腸，減少胃內容物潴留;有利于胃內容物排空和食物消化，可有效減少或避免反流與誤吸。.營養(yǎng)及飲食的護理加強營養(yǎng)，提高機體免疫力，加強危重癥患者的營養(yǎng)支持治療，及時糾正水和電解質、酸堿失衡。在進行鼻飼時，宜選擇管腔小而不易阻塞的胃管，每次鼻飼前應先吸痰并取半臥位，檢查胃內有無潴留，如胃殘留物過多或腹部腸鳴音消失者應暫停鼻飼，鼻飼后30min內不宜翻身、叩背、吸痰等。若患者突然出現(xiàn)呼吸道分泌物增多，應警惕有無胃內容物反流誤吸。.提高機體免疫防御功能與生物制劑全身或局部免疫防御功能受損是住院患者易發(fā)生肺炎的原因之一。加強