早產(chǎn)兒臨床路徑及表單

早產(chǎn)兒臨床路徑（縣級醫(yī)院版）一、早產(chǎn)兒臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為早產(chǎn)兒（ICD-10P07-301）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《兒科學(xué)》（第八版，人民衛(wèi)生出版社）《諸福棠實用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）。胎齡在37足周以前出生的活產(chǎn)嬰兒稱為早產(chǎn)兒或未成熟兒。其出生體重大部分在2,500g以下，頭圍在33cm以下。其器官功能和適應(yīng)能力較足月兒為差者，仍應(yīng)給予早產(chǎn)兒特殊護理。凡因胎盤功能不足等因素而出生體重減輕到該胎齡正常體重第10百分位以下或較平均數(shù)低兩個標(biāo)準(zhǔn)差以下者稱為小于胎齡兒（小樣兒，成熟不良兒）。亦把出生體重2，500g以下的統(tǒng)稱為低體重兒，把出生體重低于1，500g者稱為極低體重兒，其中都包括早產(chǎn)兒和小于胎齡者。（三）治療方案的選擇根據(jù)《兒科學(xué)》（第八版，人民衛(wèi)生出版社）《諸福棠實用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）。暖：出生后迅速將全身擦干，置輻射臺（適用需機械通氣的患兒）或入暖箱保暖。按下述調(diào)節(jié)暖箱溫度：不同出生體重新生兒的中性溫度（暖箱）出生體重（的）中性溫度350C340C330C320C1.0初生10天內(nèi)10天以后3周以后5周以后1.5初生10天內(nèi)10天以后4周以后2.0初生2天內(nèi)2天以后3周以后>2.5初生2天內(nèi)2天以后2.呼吸管理：（1）吸氧：患兒出現(xiàn)低氧和呼吸困難，可先頭罩吸1氧。若血氧飽和度<85—87%吸氧：①頭罩吸氧4-6L/minFiO260%②面罩吸氧2L/min40—60%③鼻導(dǎo)管吸氧0.5L/mir40%。注意避免長時間吸入較高濃度氧，防治早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）,可以監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸入氧濃度，盡可能調(diào)低吸入氧濃度，或間斷吸氧"使患兒血氧飽和度在90%-95%。.持續(xù)氣道正壓呼吸：如頭罩吸氧后仍有低氧和呼吸困難，應(yīng)改用鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）。（壓力以4-5cmH2O為宜）。注意壓力調(diào)節(jié)，不宜過高。.機械通氣：如CPAP后仍呼吸困難，或PaO2低于正常，或PaCO2高于60mmHg，或反復(fù)發(fā)生呼吸暫停，應(yīng)改為機械通氣。機械通氣參數(shù)要盡可能低，根據(jù)血氣分析調(diào)節(jié)參數(shù)，防止發(fā)生氣漏或過度通氣。.肺表面活性物質(zhì)：診斷明確者可使用肺表面活性物質(zhì)，對于極低出生體重兒也可以預(yù)防性使用。若需給PS治療者（W<28周或體重<1000g1次100mg/kg）:用PS前先給患兒吸痰，清理呼吸道，將PS（每次100mg/kg左右）經(jīng)氣管插管注入肺內(nèi)。3.營養(yǎng)支持：（1）、液體攝入量早產(chǎn)兒出生第一天液體需要量：出生體重（kg） 液體需要量（ml/kg.d）>1.5 50-601.0-1.5 60-700.75-1.0 80-100以后每天增加15ml/kg，直至最大150ml/kg。如患兒體重每天減輕超過2-5%或任何時候體重減輕超過10-15%，尿量少于0.5ml/kg.h超過8小時，需增加液體量。記24小時出入量，協(xié)助指導(dǎo)液體攝入量及熱卡計算。（2）、營養(yǎng)液成分與每日需要量：液體量：根據(jù)不同臨床條件調(diào)整，光療、暖箱、呼吸機、心肺功能、各項監(jiān)測結(jié)果。總液體在20-24h內(nèi)均勻輸入，應(yīng)用輸液泵進行輸注。熱卡：60-80kcal/kg;氨基酸----生后12-24小時即可應(yīng)用，從1.0-2.0g/kg.d開始，增至3.5g/kg.d，推薦小兒專用氨基酸注射液。脂肪乳劑----生后24小時即可應(yīng)用，從0.5-1.0g/kg.d開始，增至3g/kg.d，血膽紅素＞170umol/L（10mg/dL）時慎用，采用全營養(yǎng)混合液均勻輸注。（3）喂養(yǎng)方式：禁食:對有可能發(fā)生NEC的患兒可先禁食1~2d,盡可能早期母乳喂養(yǎng)，尤其是早產(chǎn)兒-奶瓶喂養(yǎng)（A）34周以上具有完善吸吮和吞咽能力，又無條件接受母乳喂養(yǎng)的新生兒.管飼喂養(yǎng)（A）適應(yīng)癥＜32周早產(chǎn)兒，吸吮和吞咽功能不全、不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)者，間歇輸注法（Intermittentdrip）:根據(jù)腸道耐受情況間隔14小時輸注，開始用量為5-10ml/3h喂養(yǎng)，每天增加2-5ml。.防治出血：（1）生后常規(guī)用VitK11mg靜脈滴注1次.然后每周補充VitK10.5mg1次（2增強凝血功能輸同型血漿10-20ml/kg。（3）生后3-4天床旁頭顱B超或頭顱CT檢查是否顱內(nèi)出血。入院留置胃管檢查及大便檢查是否有消化道出血，出血者予酚磺乙胺止血0.125次。.防治硬腫：暖箱保暖，必要時萬花油外涂硬腫處。.防治感染：可以根據(jù)血培養(yǎng)藥敏實驗選擇藥物。.治療黃疸：采取光療退黃，適當(dāng)增加液體量防治失水。改善腸肝循環(huán)，雙歧桿菌調(diào)節(jié)腸道菌群。.防治貧血：（1）給維生素E10mg/d，口服；（2）1周后給3%硫酸亞鐵3mg/kg.d分2次口服，每周增加2mg/kg.d,至7mg/kg.d維持不變;（3）輸血:血紅蛋白低于70-80g/L.并出現(xiàn)以下情況：胎齡＜30周、進食易疲勞、呼吸＞50次/分、心率＞160次/分、每日體重增加＜25克、血乳酸＞1.8mmol/L。輸濃縮紅細胞，輸血量次10?15ml/kg。9、監(jiān)測血糖：血糖監(jiān)測：每天3-4次，直到血糖穩(wěn)定。（1"氐血糖癥.對可能發(fā)生低血糖癥者生后1小時即開始喂5%葡萄糖，生后2-3小時開始喂奶。血糖＜2.2mmol/L,給10%葡萄糖6-8mg/kg.分。血糖1.7mmol/L，給10%葡萄糖8-10mg/kg分;（21高血糖癥;若血糖超過7mmol/L,控制葡萄糖滴入速度，稀釋藥物用5%葡萄糖。如血糖持續(xù)＞15mmol/L（270mg/dl）可應(yīng)用胰島素，皮下注射正規(guī)胰島素0.1u/kg/h。10、治療動脈導(dǎo)管開放：（心臟超聲檢查可確定診斷）布洛芬:首劑10mg/kg，第2、3劑每次5mg/kg，間隔24小時給一次，靜脈滴注，或口服。美林口服，10mg/kg.d,qdx3天（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日：根據(jù)具體情況。（五）進入路徑的標(biāo)準(zhǔn)：.第一診斷必須符合早產(chǎn)兒.當(dāng)患兒同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院后第1-3天.必須檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、X線胸片、心臟超聲、肝腎功能、凝血功能；.必要時檢查：血氣分析（在機械通氣期間，每天要復(fù)查血氣分析，如發(fā)生肺部感染，要復(fù)查痰培養(yǎng)頭顱CT、優(yōu)生五項、電解質(zhì)等;.生化常規(guī)：根據(jù)病情變化，復(fù)查生化，血糖檢測，一日3次（七）選擇用藥：根據(jù)具體情況（參考新生兒用藥標(biāo)準(zhǔn)）。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)兒追加胎齡達37周，體重超過2500克，室溫中體溫正常，能夠經(jīng)口喂養(yǎng)，呼吸平穩(wěn)，大小便正常。（九）變異及原因分析：.在治療期間出現(xiàn)其他嚴(yán)重合并癥的（如呼吸窘迫綜合癥等力.由于上述原因?qū)е轮委熧M用和延長住院時間。(十)費用控制。(5000-12000)

二、早產(chǎn)兒臨床路徑表單適用對象：第一診斷為早產(chǎn)兒（ICD-10：P07-301）患者姓名： 性別：年齡：住院號：住院號： 住院日期： 年月日 出院日期：年月日時間住院第1天住院第2天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單結(jié)合化驗檢查初步確定診斷對癥支持治療病情告知，必要時向家屬告病重或病危通知，并簽署病重或病危通知書上級醫(yī)師查房繼續(xù)完成入院檢查繼續(xù)對癥支持治療完成必要的相關(guān)科室會診完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：早產(chǎn)兒護理常規(guī)一級護理視病情通知病重或病危母乳喂養(yǎng)&母嬰同室保暖維生素k1針5mg肌注其他醫(yī)囑監(jiān)測血氧飽和度吸氧（有缺氧癥狀時）臨時醫(yī)囑：血常規(guī)及分類、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能胸片、心臟8超□血氣分析□痰培養(yǎng)頭顱CT□優(yōu)生五項血糖檢測卡介苗0.1ml皮內(nèi)注射乙肝疫苗10〃g肌注（若有乙肝則同時乙肝免疫球蛋白針100U生后即打，1月后補打第2針）胎膜早破青霉素針（5-10萬單位/kg.次，q12h）im長期醫(yī)囑：既往基礎(chǔ)用藥胎膜早破青霉素針（5-10萬單位/kg.次，q12h）im維生素k1針5mg肌注監(jiān)測血氧飽和度其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：血型輸血前系列配血其它醫(yī)囑□□□□□□主要護理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評估喂奶宣教血糖檢測觀察病情變化喂奶口腔護理bid新生兒臍護qd經(jīng)皮測膽紅素bid病情變異記錄□無□有，原因：□無□有，原因：護士簽名醫(yī)師簽名6

時間住院第3天住院第4-天（出院日）主要診療工作□□□□□□上級醫(yī)師查房測量體重根據(jù)體檢、輔助檢查結(jié)果和既往資料，進行鑒別診斷和確定診斷根據(jù)其他檢查結(jié)果進行鑒別診斷，判斷是否合并其他疾病開始治療完成病程記錄□□□上級醫(yī)師查房，進行評估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項，如返院復(fù)診的時間、地點、發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑（診斷明確即刻開始治療）：維生素k1針5mg肌注胎膜早破青霉素針（5-10萬單位/kg.次，q12h）im監(jiān)測血氧飽和度蘭光照射其他醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□出院帶藥□定期門診隨訪臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)等對癥支持其他醫(yī)囑主要護理工作□□□□□觀察患者病情變化喂奶口腔護理bid新生兒臍護qd經(jīng)皮測膽紅素bid□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第3天住院第4-6天住院第7-天（出院日）□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房，進行評估，確定有□測量體重□測量體重?zé)o并發(fā)癥情況，明確是否出院□根據(jù)體檢、輔助檢查結(jié)果和既□對癥治療□完成出院記錄、病案首頁、出院證主往資料，進行鑒別診斷和確定□完成病程記錄明書等要診斷□向患者交代出院后的注意事項，如診□根據(jù)其他檢查結(jié)果進行鑒別返院復(fù)診的時間、地點、發(fā)生緊急療診斷，判斷是否合并其他疾病情況時