感染性心內(nèi)膜炎課件

感染性心內(nèi)膜炎1感染性心內(nèi)膜炎1概述感染性心內(nèi)膜炎(infectiveendocarditis，IE)是指由病原微生物經(jīng)血行途徑引起的心內(nèi)膜、心瓣膜、臨近大動(dòng)脈內(nèi)膜的感染并伴贅生物的形成。IE被認(rèn)為“致命的感染性疾病綜合征”之一，位于尿路感染、肺炎、腹腔感染之后，居第4位，屬危重病。天然瓣和人工瓣IE總死亡率為20％～25％，由于非法靜脈用藥所致死亡率為10％。2概述感染性心內(nèi)膜炎(infectiveendo基礎(chǔ)心臟病變大多數(shù)IE發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病的患者，據(jù)我國資料顯示，IE患者中半數(shù)以上有風(fēng)濕性心臟病，8%～15%有先天性心臟病，其他如心肌病、肺源性心臟病、甲亢性心臟病以及二尖瓣脫垂癥等占10%，無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生IE近幾年呈明顯增加趨勢，約占10%，可能與各種內(nèi)鏡檢查和經(jīng)血管的有創(chuàng)檢查以及靜脈吸毒有關(guān)。3基礎(chǔ)心臟病變大多數(shù)IE發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病的患者，據(jù)我國資料

流行病學(xué)發(fā)病率：年發(fā)病率3～10/10萬，男：女＝2：1流行病學(xué)變化：影響人群：年輕人

年紀(jì)大的人群易感因素：風(fēng)濕性瓣膜病人工心臟瓣膜、瓣膜退行性改變、靜脈毒癮、醫(yī)源性病原體：鏈球菌

葡萄球菌地區(qū)差異：

非洲國家及發(fā)展中國家：風(fēng)濕性心瓣膜病、鏈球菌感染為主要病因發(fā)達(dá)國家：葡萄球菌感染常見，長期血液透析、糖尿病和血管內(nèi)器械的使用成為了葡萄球菌性心內(nèi)膜炎的三大主要原因4流行病學(xué)發(fā)病率：年發(fā)病率3～10/10萬，男：女＝2：1非病原學(xué)血培養(yǎng)陽性的IE：占85％,病原菌通常是葡萄球菌、鏈球菌和腸道球菌。由于之前使用了抗生素所致血培養(yǎng)陰性的IE：病原菌通常是口腔鏈球菌或凝固酶陰性的葡萄球菌。與血培養(yǎng)常陰性有關(guān)的IE：常由難養(yǎng)的微生物所致如營養(yǎng)變異性鏈球菌、需要復(fù)雜營養(yǎng)的某些革蘭氏陰性桿菌、布魯氏菌以及真菌等。與持續(xù)血培養(yǎng)陰性有關(guān)的IE：立克次氏體、衣原體等,診斷有賴于血清學(xué)試驗(yàn)、細(xì)胞培養(yǎng)或基因擴(kuò)增。5病原學(xué)血培養(yǎng)陽性的IE：占85％,病原菌通常是葡萄球菌、鏈球鏈球菌葡萄球菌6鏈球菌葡萄球菌6感染性心內(nèi)膜炎的分類傳統(tǒng)的分類依據(jù)病情和病程將IE分為急性感染性心內(nèi)膜炎（AIE）和亞急性（SIE）感染性心內(nèi)膜炎，AIE致病菌主要為金葡菌，病情重，有全身中毒癥狀，數(shù)天至數(shù)周出現(xiàn)瓣膜損壞，未經(jīng)治療往往數(shù)天至數(shù)周內(nèi)死亡；SIE病原體毒力低，病情較輕，病程較長，數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)瓣膜損壞，中毒癥狀少。7感染性心內(nèi)膜炎的分類傳統(tǒng)的分類依據(jù)病情和病程將IE分為急性感感染性心內(nèi)膜炎的分類傳統(tǒng)分類依據(jù)瓣膜類型分為自體瓣膜心內(nèi)膜炎（NVE）和人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）。也有依據(jù)感染的病原體和受累部位分為金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎、真菌性心內(nèi)膜炎以及右心瓣膜感染性心內(nèi)膜炎。8感染性心內(nèi)膜炎的分類傳統(tǒng)分類依據(jù)瓣膜類型分為自體瓣膜心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎的分類2009ESC版感染性心內(nèi)膜炎診治指南摒棄了沿用多年的急性、亞急性和慢性心內(nèi)膜炎分類方法，提出按照感染部位及是否存在心內(nèi)異物將感染性心內(nèi)膜炎分為四類。左心自體瓣膜IE；左心人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）（瓣膜置換術(shù)后＜1年發(fā)生稱為早期PVE，術(shù)后＞1年發(fā)生稱為晚期PVE）；右心IE；器械相關(guān)性IE（包括發(fā)生在起搏器或除顫器導(dǎo)線上的IE，可伴或不伴有瓣膜受累）。9感染性心內(nèi)膜炎的分類2009ESC版感染性心內(nèi)膜炎診治指南摒病理贅生物形成是本病的特征性病理改變10病理贅生物形成是本病的特征性病理改變10病理贅生物形成受累的瓣膜往往不止一個(gè)，以主動(dòng)脈瓣和二尖瓣多見，可造成瓣葉破壞、穿孔、腱索斷裂及心肌膿腫。贅生物碎片脫落致周圍血管栓塞。病原體血行播種在遠(yuǎn)隔部位形成轉(zhuǎn)移性膿腫。激活免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致腎小球腎炎、肝脾腫大、關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包、心肌炎。11病理贅生物形成受累的瓣膜往往不止一個(gè)，以主動(dòng)脈瓣和二尖發(fā)病機(jī)制心臟器質(zhì)性病變存在時(shí)，血流由正常的層流變?yōu)闇u流和噴射，從高壓腔室分流至低壓腔室，形成明顯的壓力差，沖擊血管內(nèi)膜使其受損，內(nèi)層膠原暴露，血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、纖維蛋白積聚，反復(fù)發(fā)生的菌血癥使機(jī)體產(chǎn)生抗體，介導(dǎo)病原體與損傷部位粘附形成贅生物，細(xì)菌包裹于贅生物中不受機(jī)體免疫系統(tǒng)作用，當(dāng)贅生物不斷增大并破裂時(shí)易形成栓塞，其內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生菌血癥并形成轉(zhuǎn)移性播種病灶。12發(fā)病機(jī)制心臟器質(zhì)性病變存在時(shí)，血流由正常的層流變?yōu)闇u流和噴射臨床表現(xiàn)及體征發(fā)熱：見于95%以上患者，為馳張熱。心臟雜音：見于90%患者，且雜音易變，最具特征的是新出現(xiàn)的病理性雜音或原有雜音的改變。皮膚及其附屬器和眼的五大表現(xiàn)：皮膚淤點(diǎn)，Osler小結(jié)，Janeway斑，Roth斑，甲下線狀出血脾大：30%患者，與病程有關(guān)貧血：為輕、中度13臨床表現(xiàn)及體征發(fā)熱：見于95%以上患者，為馳張熱。13瘀點(diǎn)petechiae指和趾甲下線狀出血splinterhemorrhage14瘀點(diǎn)指和趾甲下線狀出血14Roth斑:視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色15Roth斑:視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色15Osler結(jié)節(jié)

指（趾）墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié)Janeway損害手掌、足底無痛性出血斑16Osler結(jié)節(jié)

指（趾）墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié)Janeway損害常見并發(fā)癥

心臟：心衰(首位死亡原因)，心肌膿腫，心包炎，心肌炎；動(dòng)脈栓塞：約5%-30%,見于任何器官組織；細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：較少見，約3%-5%轉(zhuǎn)移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常見)；神經(jīng)系統(tǒng)：約30%;腦栓塞，腦膜炎，腦出血，細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，腦膿腫，癲癇樣發(fā)作；腎臟：腎動(dòng)脈栓塞，腎炎，腎膿腫；17常見并發(fā)癥心臟：心衰(首位死亡原因)，心肌膿腫，心包炎，心診斷IE臨床表現(xiàn)缺乏特異性，不同患者間差異很大，老年或免疫受損的患者甚至無明確發(fā)熱病史。IE及時(shí)被檢出依靠臨床醫(yī)師的診斷警覺性，以及“一旦懷疑立即求證”的較低實(shí)驗(yàn)檢查門檻。超聲心動(dòng)圖和血培養(yǎng)是診斷IE的兩塊基石。18診斷IE臨床表現(xiàn)缺乏特異性，不同患者間差異很大，老年或超聲心動(dòng)圖的重要性超聲心動(dòng)圖有經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）兩種，對(duì)于IE的診斷、處理以及隨訪均有重大價(jià)值。TTE診斷IE的敏感性為40%~63%，TEE為90%~100%，TEE的敏感性和特異性均高于TTE，有助于檢出膿腫和準(zhǔn)確測量贅生物的大小。19超聲心動(dòng)圖的重要性超聲心動(dòng)圖有經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）和經(jīng)食TTE/TEE的適應(yīng)證一旦懷疑患者有IE可能，首選TTE，應(yīng)盡早檢查；高度懷疑IE而TTE正常時(shí)，推薦TEE；TTE/TEE陰性但臨床仍高度懷疑IE者，應(yīng)在7~10天后再行TTE/TEE檢查；IE治療中一旦懷疑出現(xiàn)新并發(fā)癥（新雜音、栓塞、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭、膿腫、房室傳導(dǎo)阻滯），應(yīng)立即重復(fù)TTE/TEE檢查；抗生素治療結(jié)束時(shí)，推薦TTE檢查以評(píng)價(jià)心臟和瓣膜的形態(tài)學(xué)及功能。20TTE/TEE的適應(yīng)證一旦懷疑患者有IE可能，首選TTE，應(yīng)超聲心動(dòng)圖

TTE/TEE結(jié)果陰性不能完全排除IE，因?yàn)樵谟袊?yán)重瓣膜病變（二尖瓣脫垂、退行性鈣化、人工瓣膜）、贅生物很?。?lt;2mm）、贅生物已脫落或未形成贅生物者中，超聲不易或不能檢出贅生物。

超聲心動(dòng)圖也可能誤診IE，因?yàn)橛卸喾N疾病可顯示類似贅生物的圖像，如風(fēng)濕性瓣膜病、瓣膜黏液樣變性、瓣膜血栓、腱索斷裂、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的利-薩病變（Libman-Sackslesions，一種非細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，常累及二尖瓣）、心腔內(nèi)小腫瘤（如纖維彈性組織瘤）等。

此外，如何診斷局限于心腔內(nèi)器械表面的IE以及如何早期準(zhǔn)確檢出小型膿腫，也是較棘手的難題。21超聲心動(dòng)圖TTE/TEE結(jié)果陰性不能完全排除IE，因主動(dòng)脈瓣瓣贅生物22主動(dòng)脈瓣瓣贅生物22二尖瓣贅生物伴反流23二尖瓣贅生物伴反流23改良杜克（Duke）標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)陽性（符合下列至少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)）兩次不同時(shí)間的血培養(yǎng)檢出同一典型IE致病微生物（如草綠色鏈球菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌）多次血培養(yǎng)檢出同一IE致病微生物（兩次至少間隔＞12小時(shí)的血培養(yǎng)陽性、所有3次血培養(yǎng)均為陽性、或四次或四次以上的多數(shù)血培養(yǎng)陽性。）伯納特立克次體一次血培養(yǎng)陽性或第一相免疫球蛋白G（IgG）抗體滴度＞1：800心內(nèi)膜受累的證據(jù)（符合以下至少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)）超聲心動(dòng)圖異常（贅生物、膿腫、人工瓣膜裂開）。新發(fā)瓣膜反流24改良杜克（Duke）標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)24改良杜克（Duke）標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)易感因素：易患IE的心臟病變：靜脈藥物成癮者；發(fā)熱：體溫≥38℃；血管征象：主要?jiǎng)用}栓塞．化膿性肺栓塞、霉菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血、Janeway結(jié)；免疫性征象：腎小球腎炎、0lser結(jié)、Roth斑、類風(fēng)濕因子陽性等；微生物證據(jù)：血培養(yǎng)陽性但不滿足以上的主要標(biāo)準(zhǔn)或與感染性心內(nèi)膜炎一致的急性細(xì)菌感染的血清學(xué)證據(jù)；25改良杜克（Duke）標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)25改良杜克（Duke）標(biāo)準(zhǔn)確診IE：符合2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)＋3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)或5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可能的IE：

1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)＋1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)在血培養(yǎng)陰性、感染累及人工瓣膜或起搏器導(dǎo)線、右心IE等情況下，杜克標(biāo)準(zhǔn)敏感性下降，主要依靠臨床判斷。26改良杜克（Duke）標(biāo)準(zhǔn)確診IE：26感染性心內(nèi)膜炎–

治療藥物治療

抗菌素治療的原則：高血藥濃度；靜脈給藥；長療程；首選殺菌抗菌素；聯(lián)合用藥；早期治療。

手術(shù)治療27感染性心內(nèi)膜炎–治療藥物治療抗菌素治療的原則：27抗感染治療IE患者自身抵抗能力極弱，戰(zhàn)勝疾病主要依靠有效的抗菌藥物?？垢腥局委煹目傮w原則應(yīng)首先選擇殺菌抗生素?？咕貞?yīng)用病程要足夠長，一般為4～6周，如血培養(yǎng)持續(xù)陽性,有并發(fā)癥者療程可延長至8周以上。通常維持的抗生素血清濃度應(yīng)在殺菌水平的8倍以上。以血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果指導(dǎo)選用抗生素，如結(jié)果未報(bào)或不能確定致病菌時(shí)可行經(jīng)驗(yàn)給藥。一般情況下選用青霉索、氨芐西林、頭孢曲松或萬古霉素，并常合用1種氨基糖甙類抗生素。28抗感染治療IE患者自身抵抗能力極弱，戰(zhàn)勝疾病主要依靠有效的抗治愈標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用抗生素4～6周后體溫和血沉恢復(fù)正常自覺癥狀改善和消失脾縮小紅細(xì)胞、血紅蛋白上升尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰停藥后第1、2、6周作血培養(yǎng)陰性29治愈標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用抗生素4～6周后體溫和血沉恢復(fù)正常2復(fù)發(fā)與再感染復(fù)發(fā)：首次發(fā)病后＜6個(gè)月由同一微生物（經(jīng)血培養(yǎng)證實(shí)）引起IE再次發(fā)作；再感染：不同微生物引起的感染，或首次發(fā)病后＞6個(gè)月由同一微生物引起IE再次發(fā)作。30復(fù)發(fā)與再感染復(fù)發(fā)：首次發(fā)病后＜6個(gè)月由同一微生物（經(jīng)血培養(yǎng)證預(yù)防性使用抗生素策略既往的指南和臨床實(shí)踐均倡導(dǎo)通過預(yù)防性使用抗生素來預(yù)防IE，這種觀點(diǎn)在20世紀(jì)早期基于觀察性研究得出。理論依據(jù)是醫(yī)學(xué)操作過程中會(huì)發(fā)生一過性菌血癥，后者可引發(fā)IE，特別是對(duì)于有易患因素的患者。另外，預(yù)防性使用抗生素能通過減少或避免菌血癥或通過改變細(xì)菌的特性，使之不易附著于內(nèi)皮表面，從而預(yù)防IE。但是上述預(yù)防策略的有效性從未在臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)，因此不符合循證醫(yī)學(xué)的要求。31預(yù)防性使用抗生素策略既往的指南和臨床實(shí)踐均倡導(dǎo)通過預(yù)防性使用預(yù)防性使用抗生素的有效性缺乏科學(xué)證據(jù)沒有任何研究顯示，在任何一種醫(yī)學(xué)操作后，減少菌血癥的持續(xù)時(shí)間或頻度能減少操作相關(guān)IE的危險(xiǎn)；沒有足夠的病例-對(duì)照研究表明，預(yù)防性使用抗生素確有必要，即使嚴(yán)格遵循常規(guī)預(yù)防性使用建議，也對(duì)社區(qū)IE患者總數(shù)影響不大；抗生素預(yù)防有效的概念本身從未接受過前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)的評(píng)價(jià)。

32預(yù)防性使用抗生素的有效性缺乏科學(xué)證據(jù)沒有任何研究顯示，在任何預(yù)防性使用抗生素策略2009版指南認(rèn)為，預(yù)防IE的最有效措施是良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣和定期的牙科檢查，在任何靜脈導(dǎo)管插入或其他有創(chuàng)性操作過程中都必須嚴(yán)格無菌操作。預(yù)防性使用抗生素預(yù)防IE應(yīng)較以往減少，僅限于最高危患者。33預(yù)防性使用抗生素策略2009版指南認(rèn)為，預(yù)防IE的最有效措施最高危患者人工瓣膜及瓣膜修復(fù)采用人工材料的患者既往有IE病史者先天性心臟病高?；颊邇H在牙科操作下列情況考慮使用抗生素預(yù)防：涉及牙齦或牙根尖周圍組織的手術(shù)或需要口腔黏膜穿孔的手術(shù)。34最高?；颊呷斯ぐ昴ぜ鞍昴ば迯?fù)采用人工材料的患者34關(guān)于阿司匹林由加拿大18個(gè)中心和美國1個(gè)中心共同參與進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的研究表明，對(duì)已經(jīng)接受抗生素治療的感染性心內(nèi)膜炎患者，給予阿司匹林治療（325mg/天），并不能降低栓塞事件發(fā)生率，反而會(huì)有增加出血的傾向。（JACC200342：775）35關(guān)于阿司匹林由加拿大18個(gè)中心和美國1個(gè)中心共同參與進(jìn)行的一關(guān)于抗凝治療除非發(fā)生大塊肺梗死，應(yīng)禁忌應(yīng)用肝素抗凝，因可增加致死性腦出血危險(xiǎn)如有華法林應(yīng)用指證（已置換機(jī)械瓣），調(diào)整INR在2.5～3.5出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀盡量不用抗凝劑如必須抗凝治療，避免肌肉注射36關(guān)于抗凝治療除非發(fā)生大塊肺梗死，應(yīng)禁忌應(yīng)用肝素抗凝，因可增加手術(shù)治療對(duì)于抗生素治療預(yù)期療效不佳的高?；颊撸瑧?yīng)考慮早期手術(shù)干預(yù)。約半數(shù)IE患者須接受手術(shù)治療。早期手術(shù)旨在通過切除感染物、引流膿腫和修復(fù)受損組織，避免心衰進(jìn)行性惡化和不可逆性結(jié)構(gòu)破壞，預(yù)防栓塞事件。但在疾病活動(dòng)期進(jìn)行手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)很大，因此須掌握適應(yīng)證，盡早請(qǐng)心外科醫(yī)師會(huì)診，為患者確定最佳治療方案。37手術(shù)治療對(duì)于抗生素治療預(yù)期療效不佳的高?；颊?，應(yīng)手術(shù)治療IE患者早期手術(shù)的三大適應(yīng)證是心衰、感染不能控制、預(yù)防栓塞。早期手術(shù)按其實(shí)施的時(shí)間可分為急診（24小時(shí)內(nèi)）、次急診（幾天內(nèi)）和擇期手術(shù)（抗生素治療1～2周后）。術(shù)后繼續(xù)抗感染治療，一般根據(jù)血培養(yǎng)情況，聯(lián)合應(yīng)用大量有效抗生素4～6周，以防止復(fù)發(fā)。38手術(shù)治療IE患者早期手術(shù)的三大適應(yīng)證是心衰、感染IE認(rèn)識(shí)誤區(qū)誤認(rèn)為無瓣膜病者發(fā)生IE罕見。事實(shí)上，2/3亞急性IE者有瓣膜病，尚有1/3患者并無瓣膜病。認(rèn)為老年患者少見。然而，近年來，隨著老年人接受血液透析、牙科治療、靜脈內(nèi)置入導(dǎo)管等機(jī)會(huì)增多，IE發(fā)病年齡中位數(shù)已由過去的30～40歲增至40～69歲。認(rèn)為IE必有發(fā)熱。事實(shí)上當(dāng)患者心力衰竭、腎功能衰竭、肝功能衰竭、極度衰弱、長期接受抗生素治療或細(xì)菌毒力較低時(shí)則患者未必發(fā)熱。39IE認(rèn)識(shí)誤區(qū)誤認(rèn)為無瓣膜病者發(fā)生IE罕見。事實(shí)上，2/3亞急IE認(rèn)識(shí)誤區(qū)發(fā)熱伴腦梗死癥狀時(shí)認(rèn)為系腦梗死伴普通感染或腦梗死并發(fā)中樞性發(fā)熱，然而65％的IE患者合并有腦栓塞，20％～40％IE患者同時(shí)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。至于當(dāng)患者發(fā)熱且有心肌梗死、腦膜/腦損害或心力衰竭加瓣膜雜音等表現(xiàn)時(shí)分別被誤診為心肌梗死合并普通感染、普通腦膜腦炎以及心臟瓣膜病因普通感染誘發(fā)心力衰竭等并不少見。誤認(rèn)為右心IE少。此誤區(qū)源于“低壓系統(tǒng)受罹少”這一舊認(rèn)識(shí)。由于右心IE死亡率低，因而尸檢率低，導(dǎo)致“低壓系統(tǒng)受罹少”的結(jié)論。同時(shí)，由于臨床上無周圍栓塞及其它血管病損的直接證據(jù)而肺受罹癥狀和體征相對(duì)突出，因此經(jīng)常把右心IE誤診為肺炎。40IE認(rèn)識(shí)誤區(qū)發(fā)熱伴腦梗死癥狀時(shí)認(rèn)為系腦梗死伴普通感染或腦梗死小結(jié)感染性心內(nèi)膜炎是一種嚴(yán)重的感染性疾病詳細(xì)的問病查體對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)本病、避免誤診極為重要超聲心動(dòng)圖具有確診價(jià)值早期足量應(yīng)用敏感的抗生素內(nèi)科藥物治療＋外科手術(shù)是根治本病的重要途徑右心瓣膜心內(nèi)膜炎應(yīng)注意靜脈藥癮41小結(jié)感染性心內(nèi)膜炎是一種嚴(yán)重的感染性疾病41謝謝！42謝謝！42此課件下載可自行編輯修改，供參考！感謝您的支持，我們努力做得更好！此課件下載可自行編輯修改，供參考！感染性心內(nèi)膜炎44感染性心內(nèi)膜炎1概述感染性心內(nèi)膜炎(infectiveendocarditis，IE)是指由病原微生物經(jīng)血行途徑引起的心內(nèi)膜、心瓣膜、臨近大動(dòng)脈內(nèi)膜的感染并伴贅生物的形成。IE被認(rèn)為“致命的感染性疾病綜合征”之一，位于尿路感染、肺炎、腹腔感染之后，居第4位，屬危重病。天然瓣和人工瓣IE總死亡率為20％～25％，由于非法靜脈用藥所致死亡率為10％。45概述感染性心內(nèi)膜炎(infectiveendo基礎(chǔ)心臟病變大多數(shù)IE發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病的患者，據(jù)我國資料顯示，IE患者中半數(shù)以上有風(fēng)濕性心臟病，8%～15%有先天性心臟病，其他如心肌病、肺源性心臟病、甲亢性心臟病以及二尖瓣脫垂癥等占10%，無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生IE近幾年呈明顯增加趨勢，約占10%，可能與各種內(nèi)鏡檢查和經(jīng)血管的有創(chuàng)檢查以及靜脈吸毒有關(guān)。46基礎(chǔ)心臟病變大多數(shù)IE發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病的患者，據(jù)我國資料

流行病學(xué)發(fā)病率：年發(fā)病率3～10/10萬，男：女＝2：1流行病學(xué)變化：影響人群：年輕人

年紀(jì)大的人群易感因素：風(fēng)濕性瓣膜病人工心臟瓣膜、瓣膜退行性改變、靜脈毒癮、醫(yī)源性病原體：鏈球菌

葡萄球菌地區(qū)差異：

非洲國家及發(fā)展中國家：風(fēng)濕性心瓣膜病、鏈球菌感染為主要病因發(fā)達(dá)國家：葡萄球菌感染常見，長期血液透析、糖尿病和血管內(nèi)器械的使用成為了葡萄球菌性心內(nèi)膜炎的三大主要原因47流行病學(xué)發(fā)病率：年發(fā)病率3～10/10萬，男：女＝2：1非病原學(xué)血培養(yǎng)陽性的IE：占85％,病原菌通常是葡萄球菌、鏈球菌和腸道球菌。由于之前使用了抗生素所致血培養(yǎng)陰性的IE：病原菌通常是口腔鏈球菌或凝固酶陰性的葡萄球菌。與血培養(yǎng)常陰性有關(guān)的IE：常由難養(yǎng)的微生物所致如營養(yǎng)變異性鏈球菌、需要復(fù)雜營養(yǎng)的某些革蘭氏陰性桿菌、布魯氏菌以及真菌等。與持續(xù)血培養(yǎng)陰性有關(guān)的IE：立克次氏體、衣原體等,診斷有賴于血清學(xué)試驗(yàn)、細(xì)胞培養(yǎng)或基因擴(kuò)增。48病原學(xué)血培養(yǎng)陽性的IE：占85％,病原菌通常是葡萄球菌、鏈球鏈球菌葡萄球菌49鏈球菌葡萄球菌6感染性心內(nèi)膜炎的分類傳統(tǒng)的分類依據(jù)病情和病程將IE分為急性感染性心內(nèi)膜炎（AIE）和亞急性（SIE）感染性心內(nèi)膜炎，AIE致病菌主要為金葡菌，病情重，有全身中毒癥狀，數(shù)天至數(shù)周出現(xiàn)瓣膜損壞，未經(jīng)治療往往數(shù)天至數(shù)周內(nèi)死亡；SIE病原體毒力低，病情較輕，病程較長，數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)瓣膜損壞，中毒癥狀少。50感染性心內(nèi)膜炎的分類傳統(tǒng)的分類依據(jù)病情和病程將IE分為急性感感染性心內(nèi)膜炎的分類傳統(tǒng)分類依據(jù)瓣膜類型分為自體瓣膜心內(nèi)膜炎（NVE）和人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）。也有依據(jù)感染的病原體和受累部位分為金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎、真菌性心內(nèi)膜炎以及右心瓣膜感染性心內(nèi)膜炎。51感染性心內(nèi)膜炎的分類傳統(tǒng)分類依據(jù)瓣膜類型分為自體瓣膜心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎的分類2009ESC版感染性心內(nèi)膜炎診治指南摒棄了沿用多年的急性、亞急性和慢性心內(nèi)膜炎分類方法，提出按照感染部位及是否存在心內(nèi)異物將感染性心內(nèi)膜炎分為四類。左心自體瓣膜IE；左心人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）（瓣膜置換術(shù)后＜1年發(fā)生稱為早期PVE，術(shù)后＞1年發(fā)生稱為晚期PVE）；右心IE；器械相關(guān)性IE（包括發(fā)生在起搏器或除顫器導(dǎo)線上的IE，可伴或不伴有瓣膜受累）。52感染性心內(nèi)膜炎的分類2009ESC版感染性心內(nèi)膜炎診治指南摒病理贅生物形成是本病的特征性病理改變53病理贅生物形成是本病的特征性病理改變10病理贅生物形成受累的瓣膜往往不止一個(gè)，以主動(dòng)脈瓣和二尖瓣多見，可造成瓣葉破壞、穿孔、腱索斷裂及心肌膿腫。贅生物碎片脫落致周圍血管栓塞。病原體血行播種在遠(yuǎn)隔部位形成轉(zhuǎn)移性膿腫。激活免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致腎小球腎炎、肝脾腫大、關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包、心肌炎。54病理贅生物形成受累的瓣膜往往不止一個(gè)，以主動(dòng)脈瓣和二尖發(fā)病機(jī)制心臟器質(zhì)性病變存在時(shí)，血流由正常的層流變?yōu)闇u流和噴射，從高壓腔室分流至低壓腔室，形成明顯的壓力差，沖擊血管內(nèi)膜使其受損，內(nèi)層膠原暴露，血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、纖維蛋白積聚，反復(fù)發(fā)生的菌血癥使機(jī)體產(chǎn)生抗體，介導(dǎo)病原體與損傷部位粘附形成贅生物，細(xì)菌包裹于贅生物中不受機(jī)體免疫系統(tǒng)作用，當(dāng)贅生物不斷增大并破裂時(shí)易形成栓塞，其內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生菌血癥并形成轉(zhuǎn)移性播種病灶。55發(fā)病機(jī)制心臟器質(zhì)性病變存在時(shí)，血流由正常的層流變?yōu)闇u流和噴射臨床表現(xiàn)及體征發(fā)熱：見于95%以上患者，為馳張熱。心臟雜音：見于90%患者，且雜音易變，最具特征的是新出現(xiàn)的病理性雜音或原有雜音的改變。皮膚及其附屬器和眼的五大表現(xiàn)：皮膚淤點(diǎn)，Osler小結(jié)，Janeway斑，Roth斑，甲下線狀出血脾大：30%患者，與病程有關(guān)貧血：為輕、中度56臨床表現(xiàn)及體征發(fā)熱：見于95%以上患者，為馳張熱。13瘀點(diǎn)petechiae指和趾甲下線狀出血splinterhemorrhage57瘀點(diǎn)指和趾甲下線狀出血14Roth斑:視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色58Roth斑:視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色15Osler結(jié)節(jié)

指（趾）墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié)Janeway損害手掌、足底無痛性出血斑59Osler結(jié)節(jié)

指（趾）墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié)Janeway損害常見并發(fā)癥

心臟：心衰(首位死亡原因)，心肌膿腫，心包炎，心肌炎；動(dòng)脈栓塞：約5%-30%,見于任何器官組織；細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：較少見，約3%-5%轉(zhuǎn)移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常見)；神經(jīng)系統(tǒng)：約30%;腦栓塞，腦膜炎，腦出血，細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，腦膿腫，癲癇樣發(fā)作；腎臟：腎動(dòng)脈栓塞，腎炎，腎膿腫；60常見并發(fā)癥心臟：心衰(首位死亡原因)，心肌膿腫，心包炎，心診斷IE臨床表現(xiàn)缺乏特異性，不同患者間差異很大，老年或免疫受損的患者甚至無明確發(fā)熱病史。IE及時(shí)被檢出依靠臨床醫(yī)師的診斷警覺性，以及“一旦懷疑立即求證”的較低實(shí)驗(yàn)檢查門檻。超聲心動(dòng)圖和血培養(yǎng)是診斷IE的兩塊基石。61診斷IE臨床表現(xiàn)缺乏特異性，不同患者間差異很大，老年或超聲心動(dòng)圖的重要性超聲心動(dòng)圖有經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）兩種，對(duì)于IE的診斷、處理以及隨訪均有重大價(jià)值。TTE診斷IE的敏感性為40%~63%，TEE為90%~100%，TEE的敏感性和特異性均高于TTE，有助于檢出膿腫和準(zhǔn)確測量贅生物的大小。62超聲心動(dòng)圖的重要性超聲心動(dòng)圖有經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）和經(jīng)食TTE/TEE的適應(yīng)證一旦懷疑患者有IE可能，首選TTE，應(yīng)盡早檢查；高度懷疑IE而TTE正常時(shí)，推薦TEE；TTE/TEE陰性但臨床仍高度懷疑IE者，應(yīng)在7~10天后再行TTE/TEE檢查；IE治療中一旦懷疑出現(xiàn)新并發(fā)癥（新雜音、栓塞、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭、膿腫、房室傳導(dǎo)阻滯），應(yīng)立即重復(fù)TTE/TEE檢查；抗生素治療結(jié)束時(shí)，推薦TTE檢查以評(píng)價(jià)心臟和瓣膜的形態(tài)學(xué)及功能。63TTE/TEE的適應(yīng)證一旦懷疑患者有IE可能，首選TTE，應(yīng)超聲心動(dòng)圖

TTE/TEE結(jié)果陰性不能完全排除IE，因?yàn)樵谟袊?yán)重瓣膜病變（二尖瓣脫垂、退行性鈣化、人工瓣膜）、贅生物很?。?lt;2mm）、贅生物已脫落或未形成贅生物者中，超聲不易或不能檢出贅生物。

超聲心動(dòng)圖也可能誤診IE，因?yàn)橛卸喾N疾病可顯示類似贅生物的圖像，如風(fēng)濕性瓣膜病、瓣膜黏液樣變性、瓣膜血栓、腱索斷裂、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的利-薩病變（Libman-Sackslesions，一種非細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，常累及二尖瓣）、心腔內(nèi)小腫瘤（如纖維彈性組織瘤）等。

此外，如何診斷局限于心腔內(nèi)器械表面的IE以及如何早期準(zhǔn)確檢出小型膿腫，也是較棘手的難題。64超聲心動(dòng)圖TTE/TEE結(jié)果陰性不能完全排除IE，因主動(dòng)脈瓣瓣贅生物65主動(dòng)脈瓣瓣贅生物22二尖瓣贅生物伴反流66二尖瓣贅生物伴反流23改良杜克（Duke）標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)陽性（符合下列至少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)）兩次不同時(shí)間的血培養(yǎng)檢出同一典型IE致病微生物（如草綠色鏈球菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌）多次血培養(yǎng)檢出同一IE致病微生物（兩次至少間隔＞12小時(shí)的血培養(yǎng)陽性、所有3次血培養(yǎng)均為陽性、或四次或四次以上的多數(shù)血培養(yǎng)陽性。）伯納特立克次體一次血培養(yǎng)陽性或第一相免疫球蛋白G（IgG）抗體滴度＞1：800心內(nèi)膜受累的證據(jù)（符合以下至少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)）超聲心動(dòng)圖異常（贅生物、膿腫、人工瓣膜裂開）。新發(fā)瓣膜反流67改良杜克（Duke）標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)24改良杜克（Duke）標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)易感因素：易患IE的心臟病變：靜脈藥物成癮者；發(fā)熱：體溫≥38℃；血管征象：主要?jiǎng)用}栓塞．化膿性肺栓塞、霉菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血、Janeway結(jié)；免疫性征象：腎小球腎炎、0lser結(jié)、Roth斑、類風(fēng)濕因子陽性等；微生物證據(jù)：血培養(yǎng)陽性但不滿足以上的主要標(biāo)準(zhǔn)或與感染性心內(nèi)膜炎一致的急性細(xì)菌感染的血清學(xué)證據(jù)；68改良杜克（Duke）標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)25改良杜克（Duke）標(biāo)準(zhǔn)確診IE：符合2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)＋3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)或5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可能的IE：

1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)＋1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)在血培養(yǎng)陰性、感染累及人工瓣膜或起搏器導(dǎo)線、右心IE等情況下，杜克標(biāo)準(zhǔn)敏感性下降，主要依靠臨床判斷。69改良杜克（Duke）標(biāo)準(zhǔn)確診IE：26感染性心內(nèi)膜炎–

治療藥物治療

抗菌素治療的原則：高血藥濃度；靜脈給藥；長療程；首選殺菌抗菌素；聯(lián)合用藥；早期治療。

手術(shù)治療70感染性心內(nèi)膜炎–治療藥物治療抗菌素治療的原則：27抗感染治療IE患者自身抵抗能力極弱，戰(zhàn)勝疾病主要依靠有效的抗菌藥物?？垢腥局委煹目傮w原則應(yīng)首先選擇殺菌抗生素。抗菌素應(yīng)用病程要足夠長，一般為4～6周，如血培養(yǎng)持續(xù)陽性,有并發(fā)癥者療程可延長至8周以上。通常維持的抗生素血清濃度應(yīng)在殺菌水平的8倍以上。以血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果指導(dǎo)選用抗生素，如結(jié)果未報(bào)或不能確定致病菌時(shí)可行經(jīng)驗(yàn)給藥。一般情況下選用青霉索、氨芐西林、頭孢曲松或萬古霉素，并常合用1種氨基糖甙類抗生素。71抗感染治療IE患者自身抵抗能力極弱，戰(zhàn)勝疾病主要依靠有效的抗治愈標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用抗生素4～6周后體溫和血沉恢復(fù)正常自覺癥狀改善和消失脾縮小紅細(xì)胞、血紅蛋白上升尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰停藥后第1、2、6周作血培養(yǎng)陰性72治愈標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用抗生素4～6周后體溫和血沉恢復(fù)正常2復(fù)發(fā)與再感染復(fù)發(fā)：首次發(fā)病后＜6個(gè)月由同一微生物（經(jīng)血培養(yǎng)證實(shí)）引起IE再次發(fā)作；再感染：不同微生物引起的感染，或首次發(fā)病后＞6個(gè)月由同一微生物引起IE再次發(fā)作。73復(fù)發(fā)與再感染復(fù)發(fā)：首次發(fā)病后＜6個(gè)月由同一微生物（經(jīng)血培養(yǎng)證預(yù)防性使用抗生素策略既往的指南和臨床實(shí)踐均倡導(dǎo)通過預(yù)防性使用抗生素來預(yù)防IE，這種觀點(diǎn)在20世紀(jì)早期基于觀察性研究得出。理論依據(jù)是醫(yī)學(xué)操作過程中會(huì)發(fā)生一過性菌血癥，后者可引發(fā)IE，特別是對(duì)于有易患因素的患者。另外，預(yù)防性使用抗生素能通過減少或避免菌血癥或通過改變細(xì)菌的特性，使之不易附著于內(nèi)皮表面，從而預(yù)防IE。但是上述預(yù)防策略的有效性從未在臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)，因此不符合循證醫(yī)學(xué)的要求。74預(yù)防性使用抗生素策略既往的指南和臨床實(shí)踐均倡導(dǎo)通過預(yù)防性使用預(yù)防性使用抗生素的有效性缺乏科學(xué)證據(jù)沒有任何研究顯示，在任何一種醫(yī)學(xué)操作后，減少菌血癥的持續(xù)時(shí)間或頻度能減少操作相關(guān)IE的危險(xiǎn)；沒有足夠的病例-對(duì)照研究表明，預(yù)防性使用抗生素確有必要，即使嚴(yán)格遵循常規(guī)預(yù)防性使用建議，也對(duì)社區(qū)IE患者總數(shù)影響不大；抗生素預(yù)防有效的概念本身從未接受過前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)的評(píng)價(jià)。

75預(yù)防性使用抗生素的有效性缺乏科學(xué)證據(jù)沒有任何研究顯示，在任何預(yù)防性使用抗生素策略2009版指南認(rèn)為，預(yù)防IE的最有效措施是良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣和定期的牙科檢查，在任何靜脈導(dǎo)管插入或其他有創(chuàng)性操作過程中都必須嚴(yán)格無菌操作。預(yù)防性使用抗生素預(yù)防IE應(yīng)較以往減少，僅限于最高危患者。76預(yù)防性使用抗生素策略2009版指南認(rèn)為，預(yù)防IE的最有效措施最高?；颊呷斯ぐ昴ぜ鞍昴ば迯?fù)采用人工材料的患者既往有IE病史者先天性心臟病高?；颊邇H在牙科操作下列情況考慮使用抗生素預(yù)防：涉及牙齦或牙根尖周圍組織的手術(shù)或需要口腔黏膜穿孔的手術(shù)。77最高?；颊呷斯ぐ昴ぜ鞍昴ば迯?fù)采用人工材料的患者34關(guān)于阿司匹林由加拿大18個(gè)中心和美國1個(gè)中心共同參與進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的研究表明，對(duì)已經(jīng)接受抗生素治療的感染性心內(nèi)膜炎患者，給予阿司匹林治療（325mg/天），并不能