住院費(fèi)用清單模板

住院費(fèi)用清單模板住院費(fèi)用清單模板住院費(fèi)用清單模板xxx公司住院費(fèi)用清單模板文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度住院費(fèi)用清單***醫(yī)院?jiǎn)挝唬涸≡禾?hào)：姓名：科室：床位：類別：自費(fèi)總費(fèi)用：預(yù)交金額：尚欠：住院天數(shù)：天項(xiàng)目規(guī)格數(shù)量單價(jià)金額自負(fù)金額保險(xiǎn)金額三磷酸腺苷二納注射液開(kāi)塞露維生素B6注射液%氯化鈉注射液地塞米松磷酸鈉注射液鹽酸利多卡因注射液10%葡萄糖注射液（可立袋）5%葡萄糖注射液（可立袋）%氯化鈉注射液（可立袋）米索前列醇片鹽酸麻黃堿注射液鹽酸嗎啡注射液鹽酸布比卡因注射液維生素C注射液硫酸阿托品注射液復(fù)方氯化鈉注射液注射用鋪本酶A注射用頭孢他啶20mg:2ml20ml100mg:2ml10ml5mg:1ml200mg:10ml100ml500ml100ml200ug×3片30mg:1ml10mg:1ml:5ml500mg:2ml:1ml500ml100IU2281411921111261415西藥合計(jì)吸引連接管一次性備皮刀產(chǎn)腹帶一次性枕套一次床單留置針貼膜愛(ài)惜康幕絲線一次性便盆一次性采血管留置針一次性氧管一次性導(dǎo)尿管電極板一次性麻醉包肝素帽無(wú)菌敷貼一次性引流瓶抗凝采血管緩排空型一次性輸液器一次性嬰兒吸痰器45﹡65120﹡220肝功能生化ssssAS_E10﹡151:41:9小311121211512151312161材料費(fèi)合計(jì)圍產(chǎn)保健訪視住院診查費(fèi)45診查費(fèi)合計(jì)血常規(guī)（五分類）尿常規(guī)檢查（尿十一項(xiàng)）尿常規(guī)（手工法）葡萄糖測(cè)定肝功能常規(guī)檢查腎功能常規(guī)檢查乙肝三對(duì)檢測(cè)輸血前常規(guī)檢查ABO血型鑒定（微柱法）Rh血型鑒定（微柱法）21111111113636檢驗(yàn)費(fèi)合計(jì)輸卵管結(jié)扎術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)腸粘連松解術(shù)經(jīng)腹子宮肌痛剔除術(shù)1制表：鄧美男第1頁(yè)其2頁(yè)住院費(fèi)用清單衡南縣人民醫(yī)院?jiǎn)挝唬涸?xiàng)目規(guī)格數(shù)量單價(jià)金額自負(fù)金額保險(xiǎn)金額鎮(zhèn)痛泵體內(nèi)置入術(shù)1720720720手術(shù)費(fèi)合計(jì)超聲計(jì)算機(jī)圖文報(bào)告1計(jì)算機(jī)圖文合計(jì)新生兒油浴護(hù)理Ⅰ級(jí)護(hù)理Ⅱ級(jí)護(hù)理新生兒護(hù)理新生兒撫觸護(hù)理新生兒呼吸道清理護(hù)理動(dòng)靜脈置管護(hù)理5145913護(hù)理合計(jì)產(chǎn)前檢查胎心監(jiān)測(cè)新生兒量表檢查會(huì)陰沖洗小換藥宮頸注射新生兒經(jīng)皮膽紅素測(cè)定心電監(jiān)測(cè)血氧飽和度監(jiān)測(cè)251811566治療費(fèi)合計(jì)住院床位費(fèi)嬰兒床（母嬰同室雙人間）普通病房床位費(fèi)（單人間）77床位費(fèi)合計(jì)肌肉注射皮試皮下注射靜脈注射靜脈輸液連續(xù)輸液第二組起每組加收靜脈穿刺置管術(shù)312513111注射費(fèi)合計(jì)低流量吸氧3輸氧合計(jì)椎管內(nèi)麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛麻醉中監(jiān)測(cè)114麻醉合計(jì)常規(guī)心電圖檢查常規(guī)心電圖檢查（12導(dǎo)聯(lián)加收）頻譜心電圖111心電圖合計(jì)臨床操作的彩色多普勒超聲引導(dǎo)1彩超合計(jì)凝血常規(guī)檢測(cè)1血凝全套合計(jì)病房空調(diào)費(fèi)（單人間）710其他合計(jì)靜脈采血2抽血費(fèi)合計(jì)總計(jì)制表：