健康檔案的建立與管理完整課件

第十章健康檔案的建立與管理吉林油田總醫(yī)院張金瑞第十章健康檔案的建立與管理吉林油田總醫(yī)院張金瑞1前言社區(qū)健康檔案包括以問(wèn)題為導(dǎo)向的病史記錄、健康檢查記錄、保健卡以及個(gè)體、家庭和社區(qū)與健康有關(guān)的各種記錄?？茖W(xué)、完整、系統(tǒng)的居民健康檔案，是全科醫(yī)生掌握居民健康狀況的基本工具，是為居民提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性衛(wèi)生保健服務(wù)的重要依據(jù)。前言社區(qū)健康檔案包括以問(wèn)題為導(dǎo)向的病史記錄、健康檢查記錄、保2第一節(jié)建立社區(qū)居民健康檔案目的第一節(jié)建立社區(qū)居民健康檔案目的3健康檔案與病例的區(qū)別生物醫(yī)學(xué)模式的健康檔案一般只包括門(mén)診病例、住院病例和保健卡，著眼于描述疾病自然史、患者主訴癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，以解決疾病的生物學(xué)診斷和治療沒(méi)目的，而以問(wèn)題為中心的社區(qū)居民健康檔案則記載著與個(gè)體及其家庭健康問(wèn)題有關(guān)的所有資料，包括生物、心理、社會(huì)因素對(duì)健康的影響以及預(yù)防、治療、保健和康復(fù)一體化衛(wèi)生服務(wù)的全過(guò)程，其目的和用途是多方面的。健康檔案與病例的區(qū)別生物醫(yī)學(xué)模式的健康檔案一般只包括門(mén)診病例4一、掌握居民的基本情況和健康狀況以健康問(wèn)題為中心的健康檔案特別重視社區(qū)居民的基本資料，包括生物、心理、行為方面的背景資料，注重記錄健康問(wèn)題的形成、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過(guò)程中健康危險(xiǎn)因素及其干預(yù)效果，有利于全科醫(yī)生全面掌握居民的基本情況和健康現(xiàn)狀，為制定臨床預(yù)防、診斷治療、預(yù)防保健和康復(fù)計(jì)劃提供可靠的依據(jù)。一、掌握居民的基本情況和健康狀況以健康問(wèn)題為中心的健康檔案特5二、開(kāi)展全科醫(yī)療服務(wù)健康檔案是提供優(yōu)質(zhì)全科醫(yī)療服務(wù)的必備工具：首先，居民健康檔案詳細(xì)記錄了個(gè)體和家庭的健康問(wèn)題及相關(guān)危險(xiǎn)因素，可以作為全科醫(yī)生提供一體化服務(wù)的工具。其次，居民健康檔案詳細(xì)記錄了個(gè)體和家庭基礎(chǔ)資料，便于健康檢查結(jié)果的前后對(duì)比，有利于主動(dòng)發(fā)現(xiàn)健康問(wèn)題。二、開(kāi)展全科醫(yī)療服務(wù)健康檔案是提供優(yōu)質(zhì)全科醫(yī)療服務(wù)的必備工具6第三，全科醫(yī)生兼顧社區(qū)群體和個(gè)體的健康，所建立的社區(qū)健康檔案資料，可以為制訂社區(qū)衛(wèi)生保健規(guī)劃和合理利用衛(wèi)生資源提供依據(jù)。第四，系統(tǒng)、客觀、準(zhǔn)確的健康檔案，可以為轉(zhuǎn)診、會(huì)診服務(wù)提供參考資料。第三，全科醫(yī)生兼顧社區(qū)群體和個(gè)體的健康，所建立的社區(qū)健7三、為解決社區(qū)居民主要健康問(wèn)題提供依據(jù)建立社區(qū)健康檔案是全科醫(yī)生主動(dòng)挖掘并掌握社區(qū)衛(wèi)生問(wèn)題和有效配置資源的最佳途徑。只有對(duì)社區(qū)居民疾病譜、死因譜等資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，才能全面了解社區(qū)居民的主要健康問(wèn)題，制訂出切實(shí)可行的衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃；只有利用社區(qū)內(nèi)外一切可利用的衛(wèi)生資源，才能提供系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性和連續(xù)性的衛(wèi)生服務(wù)，把解決社區(qū)居民重要健康問(wèn)題落到實(shí)處。三、為解決社區(qū)居民主要健康問(wèn)題提供依據(jù)建立社區(qū)健康檔案是全科8四、為全科醫(yī)學(xué)教學(xué)和科研提供信息資料在我國(guó)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是解決普通居民健康問(wèn)題有效途徑，是人人享有衛(wèi)生保健的基礎(chǔ)。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)剛剛起步，高素質(zhì)的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人才匱乏，現(xiàn)有的基層衛(wèi)生服務(wù)人員，也只有經(jīng)過(guò)全科醫(yī)學(xué)的繼續(xù)教育培訓(xùn)，才能使全新的衛(wèi)生服務(wù)模式得以建立并順利發(fā)展，建立規(guī)范化的社區(qū)居民健康檔案可以為全科醫(yī)學(xué)教育提供生動(dòng)的教材內(nèi)容，同時(shí)也為維護(hù)社區(qū)居民健康所進(jìn)行的科研活動(dòng)提供信息。四、為全科醫(yī)學(xué)教學(xué)和科研提供信息資料在我國(guó)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是9五、為評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平提供依據(jù)全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務(wù)模式與其他專(zhuān)科醫(yī)療有著顯著的不同，目前對(duì)專(zhuān)科或綜合性醫(yī)院醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量考核制度和指標(biāo)，顯然不適合于全科醫(yī)生。健康檔案的完整性和科學(xué)性，可在一定程度上反應(yīng)全科醫(yī)生的工作質(zhì)量和技術(shù)水平。五、為評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平提供依據(jù)全科醫(yī)療的衛(wèi)生服10六、為司法工作提供依據(jù)全科醫(yī)療提供以個(gè)體健康為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為基礎(chǔ)、以預(yù)防為先導(dǎo)的連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、個(gè)體化及人性化的醫(yī)療保健服務(wù)，健康檔案就是該服務(wù)記錄完整的資料庫(kù)，健康檔案的原始記錄具有全面性、客觀性和公正性，可以為解決醫(yī)療糾紛或某些司法問(wèn)題提供客觀的依據(jù)。六、為司法工作提供依據(jù)全科醫(yī)療提供以個(gè)體健康為中心、以家庭為11第二節(jié)居民健康檔案的基本內(nèi)容第二節(jié)居民健康檔案的基本內(nèi)容12居民健康檔案內(nèi)容包括：個(gè)體健康檔案家庭健康檔案社區(qū)健康檔案居民健康檔案內(nèi)容包括：13注意：個(gè)體健康檔案及家庭健康檔案采用以問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式。社區(qū)健康檔案則需要通過(guò)社區(qū)調(diào)查將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況、衛(wèi)生資源以及居民健康狀況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后才得以建立。注意：個(gè)體健康檔案及家庭健康檔案采用以問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式。14一、個(gè)體健康檔案居民個(gè)體健康檔案記錄與居民健康有關(guān)的資料，包括個(gè)體生物、心理、行為學(xué)基本特征，社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況，以及問(wèn)題形成、進(jìn)展、處理和轉(zhuǎn)歸的記錄，也包括健康檢查記錄。以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康檔案記錄方式（problemorientedmedicalrecord，POMR)，由美國(guó)Weed等人于1968年首先提出，要求醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)中采用以個(gè)體健康問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式。一、個(gè)體健康檔案居民個(gè)體健康檔案記錄與居民健康有關(guān)的資料，包15以個(gè)體健康問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式優(yōu)點(diǎn)：個(gè)體的健康問(wèn)題簡(jiǎn)明重點(diǎn)突出條理清楚便于計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)處理和管理等以個(gè)體健康問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式優(yōu)點(diǎn)：16POMR記錄方法一般包括個(gè)體及其家庭基本資料、健康問(wèn)題目錄及問(wèn)題的描述，問(wèn)題進(jìn)展、流程表等內(nèi)容。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員應(yīng)按照既定個(gè)事要求認(rèn)真填寫(xiě)。POMR記錄方法一般包括個(gè)體及其家庭基本資料、健康問(wèn)題目錄及17（一）個(gè)體健康檔案封面

□自費(fèi)□公費(fèi)□合作醫(yī)療□基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)體健康檔案檔案編號(hào)2002-02-0025-03身份證號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□姓名出生日期性別職業(yè)婚姻民族文化程度聯(lián)系電話詳細(xì)住址社區(qū)建檔醫(yī)生建檔日期（一）個(gè)體健康檔案封面18（二）封二備忘錄1.血型6.特殊病史2.變態(tài)反應(yīng)史7.計(jì)劃生育（手術(shù)）史3.藥物過(guò)敏史8.免疫接種4.殘疾9.其他5.嚴(yán)重疾?。ǘ┓舛?9（三）個(gè)體基本資料內(nèi)容1.既往健康狀況2.個(gè)體特征3.健康行為資料4.家庭生活史5.生物學(xué)基礎(chǔ)資料6.預(yù)防醫(yī)學(xué)資料（三）個(gè)體基本資料內(nèi)容1.既往健康狀況20既往健康狀況包括：主要醫(yī)療、生活事件，如住院史、手術(shù)史、失戀、喪偶、失業(yè)等。個(gè)體特征包括：氣質(zhì)類(lèi)型、個(gè)性?xún)A向、能力等。健康行為資料包括：吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)、就醫(yī)行為、健康信念模式、愛(ài)好、社會(huì)適應(yīng)能力、精神狀況評(píng)價(jià)等。既往健康狀況包括：主要醫(yī)療、生活事件，如住院史、手術(shù)史、失戀21家庭生活史包括：家族史、成員患某種遺傳病史、家庭成員的主要疾患、目前的健康狀況、家庭生活的主要事件等。生物學(xué)基礎(chǔ)資料包括：身高、體重、血壓及其他情況。預(yù)防醫(yī)學(xué)資料包括：周期性的健康檢查記錄，自我保健觀念和技能等。家庭生活史包括：家族史、成員患某種遺傳病史、家庭成員的主要疾22健康問(wèn)題目錄健康問(wèn)題目錄是健康檔案主要內(nèi)容，所記錄的內(nèi)容系過(guò)去曾經(jīng)影響、現(xiàn)在正在影響或?qū)?lái)還會(huì)影響個(gè)體健康的問(wèn)題，可以是明確的或不明確的診斷、無(wú)法解釋的癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)檢查結(jié)果，也可以是社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、心理、行為問(wèn)題。健康問(wèn)題目錄健康問(wèn)題目錄是健康檔案主要內(nèi)容，所記錄的內(nèi)容系過(guò)23健康問(wèn)題分主要問(wèn)題和暫時(shí)性問(wèn)題主要問(wèn)題指長(zhǎng)期或尚未解決的問(wèn)題，填寫(xiě)在主要問(wèn)題目錄中；暫時(shí)性問(wèn)題指急性、一次性或自限性的問(wèn)題，填寫(xiě)在暫時(shí)性問(wèn)題目錄中。兩種表格都是按問(wèn)題發(fā)生的時(shí)間順序編號(hào)登記。瀏覽問(wèn)題目錄即可讓全科醫(yī)生能在較短的時(shí)間內(nèi)了解該個(gè)體在一段時(shí)期內(nèi)的主要健康問(wèn)題。健康問(wèn)題分主要問(wèn)題和暫時(shí)性問(wèn)題24主要問(wèn)題目錄問(wèn)題編號(hào)發(fā)生日期記錄日期問(wèn)題名稱(chēng)處理情況問(wèn)題轉(zhuǎn)歸ICPC編碼11999/05/011999/05/01高血壓口服降壓藥22001/06/052001/06/062型糖尿病飲食治療3主要問(wèn)題目錄問(wèn)題編號(hào)發(fā)生日期記錄日期問(wèn)題名稱(chēng)處理情況問(wèn)題轉(zhuǎn)歸25暫時(shí)性問(wèn)題目錄問(wèn)題編號(hào)問(wèn)題名稱(chēng)發(fā)生日期就診日期處理經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)歸ICPC編碼1急性腸胃炎1996/07/081996/07/08口服黃連素24h癥狀消失2上呼吸道感染1997/12/101997/12/11對(duì)癥處理3天后痊愈（電話）3暫時(shí)性問(wèn)題目錄問(wèn)題編號(hào)問(wèn)題名稱(chēng)發(fā)生日期就診日期處理經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)歸I26（五）病情流程病情流程表是某一主要問(wèn)題在某一段時(shí)間內(nèi)進(jìn)展情況的摘要，它概括地反應(yīng)了與該問(wèn)題有關(guān)的一些重要指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，如主訴、癥狀、生理生化指標(biāo)和一些特殊檢查結(jié)果、用藥方法、藥物副作用、飲食治療、行為與生活方式改變，以及心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果等。病情流程表主要應(yīng)用于患有慢性病和某些特殊疾病的觀察和處理記錄，并非全部健康問(wèn)題所必備，對(duì)不同病種的流程表，所記錄的項(xiàng)目也可不同。（五）病情流程病情流程表是某一主要問(wèn)題在某一段時(shí)間內(nèi)進(jìn)展情況27（六）問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄是POMR的核心部分，是病人每次就診情況的詳細(xì)記錄，問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄采用SOAP形式。問(wèn)題1高血壓日期與時(shí)間血壓（mmHg）心率（次/分）用藥及建議備注1999/05/209:001999/05/279:00….….2000/06/1510:00….180/110160/100….….140/80….9692….….80….心痛定10mg，tid心痛定5mg，tid（六）問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄是POMR的核心部28S（subjectivedata）代表病人的主觀資料，是由病人提供的主訴、癥狀、患病史、家族史、社會(huì)生活史等，盡量按病人的陳述來(lái)記錄。O（objectivedata）代表客觀資料，記錄診療過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員所觀察到的數(shù)據(jù)，包括體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線診斷以及病人的心理、行為測(cè)試結(jié)果等。S（subjectivedata）代表病人的主觀資料，是由29A（assessment）代表評(píng)估，是問(wèn)題描述的關(guān)鍵部分，完整的評(píng)估應(yīng)該包括診斷、鑒別診斷、與其他問(wèn)題的關(guān)系、問(wèn)題的輕重程度及預(yù)后等。這種評(píng)估不同于以疾病為中心的診斷結(jié)果，其內(nèi)容可以是疾病、心理問(wèn)題或社會(huì)問(wèn)題，也可以是不明原因的癥狀或主訴。P（plan）代表對(duì)問(wèn)題的處理計(jì)劃，是針對(duì)問(wèn)題提出的診斷、治療、預(yù)防、保健、康復(fù)和健康教育計(jì)劃。A（assessment）代表評(píng)估，是問(wèn)題描述的關(guān)鍵部分，完30POMR健康問(wèn)題記錄方式SOAP書(shū)寫(xiě)范例問(wèn)題1S頭痛、頭暈1月余飲酒史20年，近10年來(lái)每天2餐飲（白）酒，每次2盅（約2兩）菜肴味咸父親65歲死于腦中風(fēng)O面紅體胖，性格開(kāi)朗血壓180/110mmHg，HR96次/分眼底動(dòng)脈節(jié)段性變細(xì)縮窄，反光增強(qiáng)A根據(jù)病人主訴資料和體格檢查結(jié)果，初步印象：原發(fā)性高血壓（Ⅱ期）結(jié)合其家族史和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)采取措施控制血壓，并隨訪觀察P診斷計(jì)劃：1.心電圖檢查、X線胸片2.血糖、血脂測(cè)定、腎功能檢查治療計(jì)劃：1.口服降血壓藥物2.低鹽飲食，逐步控制食鹽量至不超過(guò)6g/d3.低脂飲食，減少富含膽固醇事物，增食膳食纖維4.控制飲酒5.控制體重，增加運(yùn)動(dòng)量健康教育計(jì)劃1.有關(guān)高血壓知識(shí)指導(dǎo)、高血壓危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)2.生活方式和行為指導(dǎo)3.自我保健知識(shí)指導(dǎo)4.病人家屬的教育POMR健康問(wèn)題記錄方式SOAP書(shū)寫(xiě)范例問(wèn)題1S頭痛、頭暈131（七）周期性健康檢查記錄周期性健康檢查是運(yùn)用格式化的健康檢查表，針對(duì)不同年齡、性別和健康危險(xiǎn)因素的個(gè)體而設(shè)計(jì)的旨在早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷的健康檢查項(xiàng)目。周期性健康檢查計(jì)劃主要由個(gè)體機(jī)會(huì)性就診或醫(yī)生家訪時(shí)制訂。（七）周期性健康檢查記錄周期性健康檢查是運(yùn)用格式化的健康檢查32周期性健康檢查計(jì)劃表（檔案號(hào)：2002-01-0025-2）

姓名

年齡40性別女年齡項(xiàng)目4041424344454647484950血壓心率血糖、血脂乳腺檢查宮頸涂片周期性健康檢查計(jì)劃表（檔案號(hào)：2002-01-0025-2）33（八）保健卡保健卡是國(guó)家衛(wèi)生法規(guī)對(duì)某些特定人群實(shí)行的初級(jí)衛(wèi)生保健記錄，包括圍生期保健、嬰兒保健、少兒保健以及各個(gè)時(shí)期計(jì)劃免疫和預(yù)防接種記錄卡。從內(nèi)容上看，保健記錄應(yīng)該屬于個(gè)體保健檔案的一部分，也是全科醫(yī)生提供連續(xù)性服務(wù)的項(xiàng)目之一，全科醫(yī)生應(yīng)熟悉各種保健卡得格式和填寫(xiě)要求。（八）保健卡保健卡是國(guó)家衛(wèi)生法規(guī)對(duì)某些特定人群實(shí)行的初級(jí)衛(wèi)生34二、家庭健康檔案全科醫(yī)生以家庭為單位的健康照顧，就是要深入了解和掌握家庭在疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸中的作用，從中探索家庭健康保健的基本規(guī)律。建立健全家庭健康檔案，是全科醫(yī)生實(shí)施以家庭為單位健康照顧的重要參考資料。家庭健康檔案包括家庭的基本資料、家系圖、家庭功能評(píng)估、家庭主要問(wèn)題目錄與問(wèn)題描述以及家庭成員的健康記錄。二、家庭健康檔案全科醫(yī)生以家庭為單位的健康照顧，就是要深入了35（一）封面家庭健康檔案封面包括：檔案號(hào)戶(hù)主姓名社區(qū)建檔醫(yī)生家庭住址電話（一）封面家庭健康檔案封面包括：36（二）家庭基本情況1.家庭位置2.居住環(huán)境：包括住房結(jié)構(gòu)、采光、通風(fēng)、保暖、空氣濕度、人均面積和個(gè)體隱私房面積等。3.廚房及衛(wèi)生設(shè)施：包括廚房、排煙、衛(wèi)生、水質(zhì)、廁所、燃料、引用水源、生熟食品擺放等方面（二）家庭基本情況1.家庭位置374.家用設(shè)施：包括電燈、電話、電視機(jī)、電冰箱、空調(diào)、淋浴等。5.家庭經(jīng)濟(jì)：包括家庭總收入、人均收入、總支出等等。6.家庭生活周期：包括新婚、第一子出生、有學(xué)齡前兒童、有學(xué)齡兒童、有青少年、子女離家、空巢期、退休、喪偶等情況。4.家用設(shè)施：包括電燈、電話、電視機(jī)、電冰箱、空調(diào)、淋浴等。38（三）家系圖符號(hào)說(shuō)明70歲66歲18歲10歲（三）家系圖符號(hào)說(shuō)明7039家庭情況一覽表編號(hào)姓名性別出生日期與戶(hù)主關(guān)系家庭角色學(xué)歷職業(yè)婚姻患病情況家庭情況一覽表編號(hào)姓名性別出生日期與戶(hù)主關(guān)系家庭角色學(xué)歷職業(yè)40（四）家庭功能評(píng)價(jià)家庭功能（familyfunction）與病人的家庭照顧關(guān)系密切，家庭功能可以通過(guò)APGAR問(wèn)卷測(cè)試，即適應(yīng)度（adaptation）、合作度（partnership）、成長(zhǎng)度（growth）、情感度（affection）、親密度（resolve）評(píng)價(jià)，由病人對(duì)來(lái)自其家庭的支持和照顧情況作一主觀判斷，評(píng)價(jià)結(jié)果分為家庭功能良好、家庭功能中度障礙和家庭功能?chē)?yán)重障礙，醫(yī)生可以據(jù)此了解該病人在患病過(guò)程中的家庭環(huán)境，是否有利于疾病的治療和康復(fù)。（四）家庭功能評(píng)價(jià)家庭功能（familyfunction）41（五）家庭主要健康問(wèn)題家庭主要健康問(wèn)題包括影響該家庭結(jié)構(gòu)與功能的任何生理、心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、行為等方面的重要正性與負(fù)性事件，如家庭成員生大病、喪偶、失業(yè)、負(fù)債、購(gòu)彩票中大獎(jiǎng)、地位重大變化、購(gòu)買(mǎi)住房等，問(wèn)題記錄方法與個(gè)體健康檔案中主要問(wèn)題目錄及其問(wèn)題SOAP描述方法相同。問(wèn)題可涉及家庭生活和家庭功能各個(gè)方面，詳細(xì)描述其發(fā)生、發(fā)展、處理、轉(zhuǎn)歸等過(guò)程。（五）家庭主要健康問(wèn)題家庭主要健康問(wèn)題包括影響該家庭結(jié)構(gòu)與功42三、社區(qū)健康檔案社區(qū)健康檔案的基本內(nèi)容社區(qū)健康檔案（communityhealthrecord）是全科醫(yī)生提供以社區(qū)為基礎(chǔ)的、協(xié)調(diào)性的醫(yī)療保健服務(wù)的必備工具，是了解社區(qū)衛(wèi)生狀況、確定社區(qū)中主要健康問(wèn)題及制訂衛(wèi)生保健計(jì)劃的重要文件資料。社區(qū)健康檔案內(nèi)容主要包括社區(qū)基本資料、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源、衛(wèi)生服務(wù)狀況、居民健康狀況統(tǒng)計(jì)分析等。三、社區(qū)健康檔案社區(qū)健康檔案的基本內(nèi)容43社區(qū)基本資料1.社區(qū)地理及資源分布圖：是按一定比例繪制的社區(qū)地圖，可直觀地顯示村莊或居民分布、人口數(shù)量、社區(qū)機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)等。2.經(jīng)濟(jì)狀況：用表或圖的形式反映社區(qū)內(nèi)每個(gè)村或居民區(qū)每一年的經(jīng)濟(jì)狀況，動(dòng)態(tài)觀察社區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平變化情況，以便做出符合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平的衛(wèi)生決策。社區(qū)基本資料443.衛(wèi)生資源：用表或圖的形式反映社區(qū)內(nèi)各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的現(xiàn)有規(guī)模、病床數(shù)、門(mén)診量、人力資源及醫(yī)療設(shè)備情況，以及基本服務(wù)和特色服務(wù)項(xiàng)目。4.社區(qū)人口資料：包括人口數(shù)量、年齡及性別構(gòu)成、社區(qū)0-14歲以及65歲以上負(fù)擔(dān)人口構(gòu)成、文化構(gòu)成、民族構(gòu)成、婚姻狀況、職業(yè)分布、家庭結(jié)構(gòu)等。3.衛(wèi)生資源：用表或圖的形式反映社區(qū)內(nèi)各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的現(xiàn)有規(guī)45社區(qū)人口年齡、性別構(gòu)成表年齡組男性女性合計(jì)人數(shù)%人數(shù)%人數(shù)%0-12-45-910-14……合計(jì)社區(qū)人口年齡、性別構(gòu)成表年齡組男性女性合計(jì)人數(shù)%人數(shù)%人數(shù)%46社區(qū)人口文化構(gòu)成表文化程度男性女性合計(jì)人數(shù)%人數(shù)%人數(shù)%文盲小學(xué)初中高中中專(zhuān)大專(zhuān)及以上合計(jì)社區(qū)人口文化構(gòu)成表文化程度男性女性合計(jì)人數(shù)%人數(shù)%人數(shù)%文盲47社區(qū)家庭結(jié)構(gòu)構(gòu)成表家庭類(lèi)型戶(hù)數(shù)%單親家庭核心家庭主干家庭聯(lián)合家庭其他合計(jì)社區(qū)家庭結(jié)構(gòu)構(gòu)成表家庭類(lèi)型戶(hù)數(shù)%單親家庭核心家庭主干家庭聯(lián)合48社區(qū)人口婚姻狀況構(gòu)成表婚姻狀況男性女性合計(jì)人數(shù)%人數(shù)%人數(shù)%未婚已婚、再婚離婚、單身喪偶合計(jì)社區(qū)人口婚姻狀況構(gòu)成表婚姻狀況男性女性合計(jì)人數(shù)%人數(shù)%人數(shù)%49社區(qū)人口統(tǒng)計(jì)資料1.出生統(tǒng)計(jì)與死亡統(tǒng)計(jì)常用指標(biāo)：⑴出生率：社區(qū)人口出生率是指社區(qū)在一定時(shí)期內(nèi)（通常是一年）出生（活產(chǎn)嬰兒）人數(shù)與同期社區(qū)平均人口數(shù)之比，一般以千分率表示，公式為：

某時(shí)期內(nèi)活產(chǎn)嬰兒數(shù)出生率=------------------------------X1000%同期平均人口數(shù)社區(qū)人口統(tǒng)計(jì)資料50⑵計(jì)劃生育率：社區(qū)計(jì)劃生育率是指一定時(shí)期內(nèi)符合計(jì)劃生育要求的活產(chǎn)兒數(shù)占同期出生的活產(chǎn)兒數(shù)的比例，一般以百分率表示，公式為：

符合計(jì)劃生育要求的活產(chǎn)嬰兒數(shù)計(jì)劃生育率=——————————————X100%同期出生的活產(chǎn)嬰兒數(shù)⑵計(jì)劃生育率：社區(qū)計(jì)劃生育率是指一定時(shí)期內(nèi)符合計(jì)劃生育要求的51⑶死亡率：社區(qū)人口死亡率是指社區(qū)在一定時(shí)期內(nèi)（通常是一年）死亡人數(shù)與同期社區(qū)平均人口數(shù)之比，公式為：K=100%，1000%，或10000/萬(wàn)，……

某時(shí)期內(nèi)死亡人數(shù)死亡率=———————————×k同期社區(qū)平均人口數(shù)⑶死亡率：社區(qū)人口死亡率是指社區(qū)在一定時(shí)期內(nèi)（通常是一年）死52⑷死因構(gòu)成：表示某類(lèi)死因的死亡人數(shù)與同期社區(qū)內(nèi)總死亡人數(shù)之比，公式為：

因某類(lèi)死因死亡人數(shù)某類(lèi)死因構(gòu)成比=———————————×100%同期社區(qū)總死亡人數(shù)⑷死因構(gòu)成：表示某類(lèi)死因的死亡人數(shù)與同期社區(qū)內(nèi)總死亡人數(shù)之比53⑸死因譜：各類(lèi)死因構(gòu)成按由高到低排列即組成社區(qū)死因譜，根據(jù)死因順位次序，可以了解社區(qū)主要死亡原因，為制訂預(yù)防保健重點(diǎn)措施提供依據(jù)。⑹人口自然增長(zhǎng)率：表示某一定時(shí)期內(nèi)（通常是一年）因出生和死亡而引起的人口自然波動(dòng)。公式為：人口自然增長(zhǎng)率=出生率-死亡率⑸死因譜：各類(lèi)死因構(gòu)成按由高到低排列即組成社區(qū)死因譜，542.疾病統(tǒng)計(jì)常用指標(biāo)：⑴發(fā)病率：社區(qū)人口某病發(fā)病率是指社區(qū)在一定時(shí)期內(nèi)（通常是一年）某種疾病新發(fā)病人數(shù)與同期社區(qū)平均人口數(shù)之比。公式為：K=100%，1000%，或10000/萬(wàn)，……

某時(shí)期內(nèi)某疾病新發(fā)病人數(shù)發(fā)病率=—————————————×k同期社區(qū)平均人口數(shù)2.疾病統(tǒng)計(jì)常用指標(biāo)：55⑵患病率：是指社區(qū)在某時(shí)點(diǎn)或某時(shí)期內(nèi)，某病患人數(shù)與同期社區(qū)平均人口之比，公式為：K=100%，1000%，10000/萬(wàn)……

某時(shí)點(diǎn)某疾病病例數(shù)時(shí)點(diǎn)患病率=——————————×k某時(shí)點(diǎn)社區(qū)人口數(shù)某時(shí)期某疾病比例數(shù)時(shí)期患病率=——————————×k某時(shí)期社區(qū)平均人口數(shù)⑵患病率：是指社區(qū)在某時(shí)點(diǎn)或某時(shí)期內(nèi)，某病患人數(shù)與同期社區(qū)平56⑶病死率：表示一定時(shí)期內(nèi)（通常是一年），因患某病的死亡人數(shù)占患該病的全部病人的比例，一般以百分率表示，公式為：

某時(shí)期內(nèi)因某病死亡人數(shù)病死率=————————————×100%同期患該病的人數(shù)⑶病死率：表示一定時(shí)期內(nèi)（通常是一年），因患某病的死亡人數(shù)占57⑷生存率：指在接受某種治療的病人或某病患者，經(jīng)若干年（通常1、3、5年）隨訪后，尚存活的病人數(shù)所占的比例，公式為：隨訪滿n年尚存活的病例數(shù)n年生存率=————————————×100%隨訪滿n年的病例數(shù)⑷生存率：指在接受某種治療的病人或某病患者，經(jīng)若干年（通常158⑸疾病譜：社區(qū)內(nèi)各種（類(lèi)）疾病的病例數(shù)占社區(qū)全部病例數(shù)的構(gòu)成比，按由高到低排列即組成社區(qū)疾病譜，可以了解到社區(qū)居民健康的主要問(wèn)題，為制訂重點(diǎn)疾病預(yù)防計(jì)劃提供依據(jù)。⑸疾病譜：社區(qū)內(nèi)各種（類(lèi)）疾病的病例數(shù)占社區(qū)全部病例數(shù)的構(gòu)成593.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況⑴衛(wèi)生服務(wù)狀況包括：①醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)②福利機(jī)構(gòu)③醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)對(duì)社區(qū)內(nèi)各醫(yī)院規(guī)模和目前開(kāi)展的檢查和治療項(xiàng)目也應(yīng)詳細(xì)登記，定期確認(rèn)與醫(yī)院具體科室的聯(lián)系方法和聯(lián)系人，以便轉(zhuǎn)診時(shí)急用。3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況60社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一覽表機(jī)構(gòu)名稱(chēng)服務(wù)項(xiàng)目與范圍技術(shù)人員人數(shù)領(lǐng)導(dǎo)姓名聯(lián)系方式聯(lián)系人備注主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一覽表機(jī)構(gòu)名稱(chēng)服務(wù)項(xiàng)目與范圍技術(shù)人員人數(shù)領(lǐng)導(dǎo)61⑵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計(jì)包括：①每一年的門(mén)診量、門(mén)診服務(wù)內(nèi)容分類(lèi)②家訪人次，家訪原因，家訪問(wèn)題分類(lèi)及處理③轉(zhuǎn)診人次，轉(zhuǎn)診率，轉(zhuǎn)診原因，轉(zhuǎn)診問(wèn)題分類(lèi)及處理④會(huì)診人次，會(huì)診率，會(huì)診原因，會(huì)診問(wèn)題分類(lèi)及處理⑤社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與公眾需求之間的關(guān)系⑥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容及構(gòu)成⑵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計(jì)包括：62第三節(jié)社區(qū)居民健康檔案的管理第三節(jié)社區(qū)居民健康檔案的管理63一、健康檔案建立過(guò)程中的管理社區(qū)居民健康檔案的建立有兩種基本方式：1.個(gè)別建檔：即在個(gè)別家庭成員來(lái)就診時(shí)建檔，然后通過(guò)臨床接觸和家訪，逐步完善個(gè)體健康檔案。2.全社區(qū)所有家庭普遍建檔：由全科醫(yī)生在一段時(shí)間內(nèi)訪問(wèn)社區(qū)中的每一個(gè)家庭，收集個(gè)體及其家庭的基礎(chǔ)資料，針對(duì)普遍存在的健康危險(xiǎn)因素，開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)。一、健康檔案建立過(guò)程中的管理社區(qū)居民健康檔案的建立有兩種基本64一、健康檔案建立過(guò)程中應(yīng)遵循的原則1.逐步完善的原則2.資料收集前瞻性原則3.基本項(xiàng)目動(dòng)態(tài)性原則4.客觀性和準(zhǔn)確性原則5.保密性原則一、健康檔案建立過(guò)程中應(yīng)遵循的原則65二、健康檔案建立過(guò)程中的管理措施1.加強(qiáng)全科醫(yī)生對(duì)建立檔案重要性的認(rèn)識(shí)2.制訂健康檔案管理制度，規(guī)范全科醫(yī)生的建檔行為。3.建立組織機(jī)構(gòu)，加大健康檔案建立過(guò)程的監(jiān)督、指導(dǎo)力度。4.制訂健康檔案的質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)健康檔案質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，并將考評(píng)結(jié)果與全科醫(yī)生服務(wù)技能考核相結(jié)合。二、健康檔案建立過(guò)程中的管理措施66二、健康檔案歸檔過(guò)程中的管理1.以家庭為單位，在醒目位置標(biāo)明檔案編號(hào)2.設(shè)立專(zhuān)門(mén)的檔案柜，將檔案按編號(hào)順序放3.指定專(zhuān)人保管4.轉(zhuǎn)診借用必須登記，并及時(shí)歸還5.可按姓名的英文字母順序編寫(xiě)姓名索引，便于查找。6.經(jīng)常進(jìn)行質(zhì)量檢查。7.每年更新或增補(bǔ)一次。二、健康檔案歸檔過(guò)程中的管理67三、健康檔案使用過(guò)程中的管理1.健康檔案的存放與查找一般是在建立個(gè)體及其家庭健康檔案的同時(shí)，發(fā)給居民一張全科醫(yī)療就診卡，注明家庭健康檔案和個(gè)體健康檔案的編號(hào)。2.健康檔案的合理使用未經(jīng)患者本人許可，一般不準(zhǔn)他人閱覽或索取，保證病人權(quán)利。3.健康檔案在教學(xué)和科研中的使用三、健康檔案使用過(guò)程中的管理68第四節(jié)計(jì)算機(jī)在健康檔案管理中作用第四節(jié)計(jì)算機(jī)在健康檔案管理中作用69一、計(jì)算機(jī)化健康檔案系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)1.操作更簡(jiǎn)便、快捷2.靈活的輸出功能3.多用戶(hù)功能4.計(jì)算統(tǒng)計(jì)功能5.決策輔助功能6.隨訪提醒功能一、計(jì)算機(jī)化健康檔案系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)1.操作更簡(jiǎn)便、快捷70二、計(jì)算機(jī)化健康檔案在使用中存在的問(wèn)題1.計(jì)算機(jī)化健康檔案尚處于開(kāi)發(fā)階段2.電子病歷和傳統(tǒng)紙病例并存3.系統(tǒng)安全性問(wèn)題二、計(jì)算機(jī)化健康檔案在使用中存在的問(wèn)題1.計(jì)算機(jī)化健康檔案尚71第十章健康檔案的建立與管理吉林油田總醫(yī)院張金瑞第十章健康檔案的建立與管理吉林油田總醫(yī)院張金瑞72前言社區(qū)健康檔案包括以問(wèn)題為導(dǎo)向的病史記錄、健康檢查記錄、保健卡以及個(gè)體、家庭和社區(qū)與健康有關(guān)的各種記錄?？茖W(xué)、完整、系統(tǒng)的居民健康檔案，是全科醫(yī)生掌握居民健康狀況的基本工具，是為居民提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性衛(wèi)生保健服務(wù)的重要依據(jù)。前言社區(qū)健康檔案包括以問(wèn)題為導(dǎo)向的病史記錄、健康檢查記錄、保73第一節(jié)建立社區(qū)居民健康檔案目的第一節(jié)建立社區(qū)居民健康檔案目的74健康檔案與病例的區(qū)別生物醫(yī)學(xué)模式的健康檔案一般只包括門(mén)診病例、住院病例和保健卡，著眼于描述疾病自然史、患者主訴癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，以解決疾病的生物學(xué)診斷和治療沒(méi)目的，而以問(wèn)題為中心的社區(qū)居民健康檔案則記載著與個(gè)體及其家庭健康問(wèn)題有關(guān)的所有資料，包括生物、心理、社會(huì)因素對(duì)健康的影響以及預(yù)防、治療、保健和康復(fù)一體化衛(wèi)生服務(wù)的全過(guò)程，其目的和用途是多方面的。健康檔案與病例的區(qū)別生物醫(yī)學(xué)模式的健康檔案一般只包括門(mén)診病例75一、掌握居民的基本情況和健康狀況以健康問(wèn)題為中心的健康檔案特別重視社區(qū)居民的基本資料，包括生物、心理、行為方面的背景資料，注重記錄健康問(wèn)題的形成、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過(guò)程中健康危險(xiǎn)因素及其干預(yù)效果，有利于全科醫(yī)生全面掌握居民的基本情況和健康現(xiàn)狀，為制定臨床預(yù)防、診斷治療、預(yù)防保健和康復(fù)計(jì)劃提供可靠的依據(jù)。一、掌握居民的基本情況和健康狀況以健康問(wèn)題為中心的健康檔案特76二、開(kāi)展全科醫(yī)療服務(wù)健康檔案是提供優(yōu)質(zhì)全科醫(yī)療服務(wù)的必備工具：首先，居民健康檔案詳細(xì)記錄了個(gè)體和家庭的健康問(wèn)題及相關(guān)危險(xiǎn)因素，可以作為全科醫(yī)生提供一體化服務(wù)的工具。其次，居民健康檔案詳細(xì)記錄了個(gè)體和家庭基礎(chǔ)資料，便于健康檢查結(jié)果的前后對(duì)比，有利于主動(dòng)發(fā)現(xiàn)健康問(wèn)題。二、開(kāi)展全科醫(yī)療服務(wù)健康檔案是提供優(yōu)質(zhì)全科醫(yī)療服務(wù)的必備工具77第三，全科醫(yī)生兼顧社區(qū)群體和個(gè)體的健康，所建立的社區(qū)健康檔案資料，可以為制訂社區(qū)衛(wèi)生保健規(guī)劃和合理利用衛(wèi)生資源提供依據(jù)。第四，系統(tǒng)、客觀、準(zhǔn)確的健康檔案，可以為轉(zhuǎn)診、會(huì)診服務(wù)提供參考資料。第三，全科醫(yī)生兼顧社區(qū)群體和個(gè)體的健康，所建立的社區(qū)健78三、為解決社區(qū)居民主要健康問(wèn)題提供依據(jù)建立社區(qū)健康檔案是全科醫(yī)生主動(dòng)挖掘并掌握社區(qū)衛(wèi)生問(wèn)題和有效配置資源的最佳途徑。只有對(duì)社區(qū)居民疾病譜、死因譜等資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，才能全面了解社區(qū)居民的主要健康問(wèn)題，制訂出切實(shí)可行的衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃；只有利用社區(qū)內(nèi)外一切可利用的衛(wèi)生資源，才能提供系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性和連續(xù)性的衛(wèi)生服務(wù)，把解決社區(qū)居民重要健康問(wèn)題落到實(shí)處。三、為解決社區(qū)居民主要健康問(wèn)題提供依據(jù)建立社區(qū)健康檔案是全科79四、為全科醫(yī)學(xué)教學(xué)和科研提供信息資料在我國(guó)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是解決普通居民健康問(wèn)題有效途徑，是人人享有衛(wèi)生保健的基礎(chǔ)。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)剛剛起步，高素質(zhì)的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人才匱乏，現(xiàn)有的基層衛(wèi)生服務(wù)人員，也只有經(jīng)過(guò)全科醫(yī)學(xué)的繼續(xù)教育培訓(xùn)，才能使全新的衛(wèi)生服務(wù)模式得以建立并順利發(fā)展，建立規(guī)范化的社區(qū)居民健康檔案可以為全科醫(yī)學(xué)教育提供生動(dòng)的教材內(nèi)容，同時(shí)也為維護(hù)社區(qū)居民健康所進(jìn)行的科研活動(dòng)提供信息。四、為全科醫(yī)學(xué)教學(xué)和科研提供信息資料在我國(guó)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是80五、為評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平提供依據(jù)全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務(wù)模式與其他專(zhuān)科醫(yī)療有著顯著的不同，目前對(duì)專(zhuān)科或綜合性醫(yī)院醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量考核制度和指標(biāo)，顯然不適合于全科醫(yī)生。健康檔案的完整性和科學(xué)性，可在一定程度上反應(yīng)全科醫(yī)生的工作質(zhì)量和技術(shù)水平。五、為評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平提供依據(jù)全科醫(yī)療的衛(wèi)生服81六、為司法工作提供依據(jù)全科醫(yī)療提供以個(gè)體健康為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為基礎(chǔ)、以預(yù)防為先導(dǎo)的連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、個(gè)體化及人性化的醫(yī)療保健服務(wù)，健康檔案就是該服務(wù)記錄完整的資料庫(kù)，健康檔案的原始記錄具有全面性、客觀性和公正性，可以為解決醫(yī)療糾紛或某些司法問(wèn)題提供客觀的依據(jù)。六、為司法工作提供依據(jù)全科醫(yī)療提供以個(gè)體健康為中心、以家庭為82第二節(jié)居民健康檔案的基本內(nèi)容第二節(jié)居民健康檔案的基本內(nèi)容83居民健康檔案內(nèi)容包括：個(gè)體健康檔案家庭健康檔案社區(qū)健康檔案居民健康檔案內(nèi)容包括：84注意：個(gè)體健康檔案及家庭健康檔案采用以問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式。社區(qū)健康檔案則需要通過(guò)社區(qū)調(diào)查將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況、衛(wèi)生資源以及居民健康狀況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后才得以建立。注意：個(gè)體健康檔案及家庭健康檔案采用以問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式。85一、個(gè)體健康檔案居民個(gè)體健康檔案記錄與居民健康有關(guān)的資料，包括個(gè)體生物、心理、行為學(xué)基本特征，社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況，以及問(wèn)題形成、進(jìn)展、處理和轉(zhuǎn)歸的記錄，也包括健康檢查記錄。以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康檔案記錄方式（problemorientedmedicalrecord，POMR)，由美國(guó)Weed等人于1968年首先提出，要求醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)中采用以個(gè)體健康問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式。一、個(gè)體健康檔案居民個(gè)體健康檔案記錄與居民健康有關(guān)的資料，包86以個(gè)體健康問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式優(yōu)點(diǎn)：個(gè)體的健康問(wèn)題簡(jiǎn)明重點(diǎn)突出條理清楚便于計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)處理和管理等以個(gè)體健康問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式優(yōu)點(diǎn)：87POMR記錄方法一般包括個(gè)體及其家庭基本資料、健康問(wèn)題目錄及問(wèn)題的描述，問(wèn)題進(jìn)展、流程表等內(nèi)容。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員應(yīng)按照既定個(gè)事要求認(rèn)真填寫(xiě)。POMR記錄方法一般包括個(gè)體及其家庭基本資料、健康問(wèn)題目錄及88（一）個(gè)體健康檔案封面

□自費(fèi)□公費(fèi)□合作醫(yī)療□基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)體健康檔案檔案編號(hào)2002-02-0025-03身份證號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□姓名出生日期性別職業(yè)婚姻民族文化程度聯(lián)系電話詳細(xì)住址社區(qū)建檔醫(yī)生建檔日期（一）個(gè)體健康檔案封面89（二）封二備忘錄1.血型6.特殊病史2.變態(tài)反應(yīng)史7.計(jì)劃生育（手術(shù)）史3.藥物過(guò)敏史8.免疫接種4.殘疾9.其他5.嚴(yán)重疾?。ǘ┓舛?0（三）個(gè)體基本資料內(nèi)容1.既往健康狀況2.個(gè)體特征3.健康行為資料4.家庭生活史5.生物學(xué)基礎(chǔ)資料6.預(yù)防醫(yī)學(xué)資料（三）個(gè)體基本資料內(nèi)容1.既往健康狀況91既往健康狀況包括：主要醫(yī)療、生活事件，如住院史、手術(shù)史、失戀、喪偶、失業(yè)等。個(gè)體特征包括：氣質(zhì)類(lèi)型、個(gè)性?xún)A向、能力等。健康行為資料包括：吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)、就醫(yī)行為、健康信念模式、愛(ài)好、社會(huì)適應(yīng)能力、精神狀況評(píng)價(jià)等。既往健康狀況包括：主要醫(yī)療、生活事件，如住院史、手術(shù)史、失戀92家庭生活史包括：家族史、成員患某種遺傳病史、家庭成員的主要疾患、目前的健康狀況、家庭生活的主要事件等。生物學(xué)基礎(chǔ)資料包括：身高、體重、血壓及其他情況。預(yù)防醫(yī)學(xué)資料包括：周期性的健康檢查記錄，自我保健觀念和技能等。家庭生活史包括：家族史、成員患某種遺傳病史、家庭成員的主要疾93健康問(wèn)題目錄健康問(wèn)題目錄是健康檔案主要內(nèi)容，所記錄的內(nèi)容系過(guò)去曾經(jīng)影響、現(xiàn)在正在影響或?qū)?lái)還會(huì)影響個(gè)體健康的問(wèn)題，可以是明確的或不明確的診斷、無(wú)法解釋的癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)檢查結(jié)果，也可以是社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、心理、行為問(wèn)題。健康問(wèn)題目錄健康問(wèn)題目錄是健康檔案主要內(nèi)容，所記錄的內(nèi)容系過(guò)94健康問(wèn)題分主要問(wèn)題和暫時(shí)性問(wèn)題主要問(wèn)題指長(zhǎng)期或尚未解決的問(wèn)題，填寫(xiě)在主要問(wèn)題目錄中；暫時(shí)性問(wèn)題指急性、一次性或自限性的問(wèn)題，填寫(xiě)在暫時(shí)性問(wèn)題目錄中。兩種表格都是按問(wèn)題發(fā)生的時(shí)間順序編號(hào)登記。瀏覽問(wèn)題目錄即可讓全科醫(yī)生能在較短的時(shí)間內(nèi)了解該個(gè)體在一段時(shí)期內(nèi)的主要健康問(wèn)題。健康問(wèn)題分主要問(wèn)題和暫時(shí)性問(wèn)題95主要問(wèn)題目錄問(wèn)題編號(hào)發(fā)生日期記錄日期問(wèn)題名稱(chēng)處理情況問(wèn)題轉(zhuǎn)歸ICPC編碼11999/05/011999/05/01高血壓口服降壓藥22001/06/052001/06/062型糖尿病飲食治療3主要問(wèn)題目錄問(wèn)題編號(hào)發(fā)生日期記錄日期問(wèn)題名稱(chēng)處理情況問(wèn)題轉(zhuǎn)歸96暫時(shí)性問(wèn)題目錄問(wèn)題編號(hào)問(wèn)題名稱(chēng)發(fā)生日期就診日期處理經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)歸ICPC編碼1急性腸胃炎1996/07/081996/07/08口服黃連素24h癥狀消失2上呼吸道感染1997/12/101997/12/11對(duì)癥處理3天后痊愈（電話）3暫時(shí)性問(wèn)題目錄問(wèn)題編號(hào)問(wèn)題名稱(chēng)發(fā)生日期就診日期處理經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)歸I97（五）病情流程病情流程表是某一主要問(wèn)題在某一段時(shí)間內(nèi)進(jìn)展情況的摘要，它概括地反應(yīng)了與該問(wèn)題有關(guān)的一些重要指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，如主訴、癥狀、生理生化指標(biāo)和一些特殊檢查結(jié)果、用藥方法、藥物副作用、飲食治療、行為與生活方式改變，以及心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果等。病情流程表主要應(yīng)用于患有慢性病和某些特殊疾病的觀察和處理記錄，并非全部健康問(wèn)題所必備，對(duì)不同病種的流程表，所記錄的項(xiàng)目也可不同。（五）病情流程病情流程表是某一主要問(wèn)題在某一段時(shí)間內(nèi)進(jìn)展情況98（六）問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄是POMR的核心部分，是病人每次就診情況的詳細(xì)記錄，問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄采用SOAP形式。問(wèn)題1高血壓日期與時(shí)間血壓（mmHg）心率（次/分）用藥及建議備注1999/05/209:001999/05/279:00….….2000/06/1510:00….180/110160/100….….140/80….9692….….80….心痛定10mg，tid心痛定5mg，tid（六）問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄是POMR的核心部99S（subjectivedata）代表病人的主觀資料，是由病人提供的主訴、癥狀、患病史、家族史、社會(huì)生活史等，盡量按病人的陳述來(lái)記錄。O（objectivedata）代表客觀資料，記錄診療過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員所觀察到的數(shù)據(jù)，包括體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線診斷以及病人的心理、行為測(cè)試結(jié)果等。S（subjectivedata）代表病人的主觀資料，是由100A（assessment）代表評(píng)估，是問(wèn)題描述的關(guān)鍵部分，完整的評(píng)估應(yīng)該包括診斷、鑒別診斷、與其他問(wèn)題的關(guān)系、問(wèn)題的輕重程度及預(yù)后等。這種評(píng)估不同于以疾病為中心的診斷結(jié)果，其內(nèi)容可以是疾病、心理問(wèn)題或社會(huì)問(wèn)題，也可以是不明原因的癥狀或主訴。P（plan）代表對(duì)問(wèn)題的處理計(jì)劃，是針對(duì)問(wèn)題提出的診斷、治療、預(yù)防、保健、康復(fù)和健康教育計(jì)劃。A（assessment）代表評(píng)估，是問(wèn)題描述的關(guān)鍵部分，完101POMR健康問(wèn)題記錄方式SOAP書(shū)寫(xiě)范例問(wèn)題1S頭痛、頭暈1月余飲酒史20年，近10年來(lái)每天2餐飲（白）酒，每次2盅（約2兩）菜肴味咸父親65歲死于腦中風(fēng)O面紅體胖，性格開(kāi)朗血壓180/110mmHg，HR96次/分眼底動(dòng)脈節(jié)段性變細(xì)縮窄，反光增強(qiáng)A根據(jù)病人主訴資料和體格檢查結(jié)果，初步印象：原發(fā)性高血壓（Ⅱ期）結(jié)合其家族史和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)采取措施控制血壓，并隨訪觀察P診斷計(jì)劃：1.心電圖檢查、X線胸片2.血糖、血脂測(cè)定、腎功能檢查治療計(jì)劃：1.口服降血壓藥物2.低鹽飲食，逐步控制食鹽量至不超過(guò)6g/d3.低脂飲食，減少富含膽固醇事物，增食膳食纖維4.控制飲酒5.控制體重，增加運(yùn)動(dòng)量健康教育計(jì)劃1.有關(guān)高血壓知識(shí)指導(dǎo)、高血壓危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)2.生活方式和行為指導(dǎo)3.自我保健知識(shí)指導(dǎo)4.病人家屬的教育POMR健康問(wèn)題記錄方式SOAP書(shū)寫(xiě)范例問(wèn)題1S頭痛、頭暈1102（七）周期性健康檢查記錄周期性健康檢查是運(yùn)用格式化的健康檢查表，針對(duì)不同年齡、性別和健康危險(xiǎn)因素的個(gè)體而設(shè)計(jì)的旨在早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷的健康檢查項(xiàng)目。周期性健康檢查計(jì)劃主要由個(gè)體機(jī)會(huì)性就診或醫(yī)生家訪時(shí)制訂。（七）周期性健康檢查記錄周期性健康檢查是運(yùn)用格式化的健康檢查103周期性健康檢查計(jì)劃表（檔案號(hào)：2002-01-0025-2）

姓名

年齡40性別女年齡項(xiàng)目4041424344454647484950血壓心率血糖、血脂乳腺檢查宮頸涂片周期性健康檢查計(jì)劃表（檔案號(hào)：2002-01-0025-2）104（八）保健卡保健卡是國(guó)家衛(wèi)生法規(guī)對(duì)某些特定人群實(shí)行的初級(jí)衛(wèi)生保健記錄，包括圍生期保健、嬰兒保健、少兒保健以及各個(gè)時(shí)期計(jì)劃免疫和預(yù)防接種記錄卡。從內(nèi)容上看，保健記錄應(yīng)該屬于個(gè)體保健檔案的一部分，也是全科醫(yī)生提供連續(xù)性服務(wù)的項(xiàng)目之一，全科醫(yī)生應(yīng)熟悉各種保健卡得格式和填寫(xiě)要求。（八）保健卡保健卡是國(guó)家衛(wèi)生法規(guī)對(duì)某些特定人群實(shí)行的初級(jí)衛(wèi)生105二、家庭健康檔案全科醫(yī)生以家庭為單位的健康照顧，就是要深入了解和掌握家庭在疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸中的作用，從中探索家庭健康保健的基本規(guī)律。建立健全家庭健康檔案，是全科醫(yī)生實(shí)施以家庭為單位健康照顧的重要參考資料。家庭健康檔案包括家庭的基本資料、家系圖、家庭功能評(píng)估、家庭主要問(wèn)題目錄與問(wèn)題描述以及家庭成員的健康記錄。二、家庭健康檔案全科醫(yī)生以家庭為單位的健康照顧，就是要深入了106（一）封面家庭健康檔案封面包括：檔案號(hào)戶(hù)主姓名社區(qū)建檔醫(yī)生家庭住址電話（一）封面家庭健康檔案封面包括：107（二）家庭基本情況1.家庭位置2.居住環(huán)境：包括住房結(jié)構(gòu)、采光、通風(fēng)、保暖、空氣濕度、人均面積和個(gè)體隱私房面積等。3.廚房及衛(wèi)生設(shè)施：包括廚房、排煙、衛(wèi)生、水質(zhì)、廁所、燃料、引用水源、生熟食品擺放等方面（二）家庭基本情況1.家庭位置1084.家用設(shè)施：包括電燈、電話、電視機(jī)、電冰箱、空調(diào)、淋浴等。5.家庭經(jīng)濟(jì)：包括家庭總收入、人均收入、總支出等等。6.家庭生活周期：包括新婚、第一子出生、有學(xué)齡前兒童、有學(xué)齡兒童、有青少年、子女離家、空巢期、退休、喪偶等情況。4.家用設(shè)施：包括電燈、電話、電視機(jī)、電冰箱、空調(diào)、淋浴等。109（三）家系圖符號(hào)說(shuō)明70歲66歲18歲10歲（三）家系圖符號(hào)說(shuō)明70110家庭情況一覽表編號(hào)姓名性別出生日期與戶(hù)主關(guān)系家庭角色學(xué)歷職業(yè)婚姻患病情況家庭情況一覽表編號(hào)姓名性別出生日期與戶(hù)主關(guān)系家庭角色學(xué)歷職業(yè)111（四）家庭功能評(píng)價(jià)家庭功能（familyfunction）與病人的家庭照顧關(guān)系密切，家庭功能可以通過(guò)APGAR問(wèn)卷測(cè)試，即適應(yīng)度（adaptation）、合作度（partnership）、成長(zhǎng)度（growth）、情感度（affection）、親密度（resolve）評(píng)價(jià)，由病人對(duì)來(lái)自其家庭的支持和照顧情況作一主觀判斷，評(píng)價(jià)結(jié)果分為家庭功能良好、家庭功能中度障礙和家庭功能?chē)?yán)重障礙，醫(yī)生可以據(jù)此了解該病人在患病過(guò)程中的家庭環(huán)境，是否有利于疾病的治療和康復(fù)。（四）家庭功能評(píng)價(jià)家庭功能（familyfunction）112（五）家庭主要健康問(wèn)題家庭主要健康問(wèn)題包括影響該家庭結(jié)構(gòu)與功能的任何生理、心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、行為等方面的重要正性與負(fù)性事件，如家庭成員生大病、喪偶、失業(yè)、負(fù)債、購(gòu)彩票中大獎(jiǎng)、地位重大變化、購(gòu)買(mǎi)住房等，問(wèn)題記錄方法與個(gè)體健康檔案中主要問(wèn)題目錄及其問(wèn)題SOAP描述方法相同。問(wèn)題可涉及家庭生活和家庭功能各個(gè)方面，詳細(xì)描述其發(fā)生、發(fā)展、處理、轉(zhuǎn)歸等過(guò)程。（五）家庭主要健康問(wèn)題家庭主要健康問(wèn)題包括影響該家庭結(jié)構(gòu)與功113三、社區(qū)健康檔案社區(qū)健康檔案的基本內(nèi)容社區(qū)健康檔案（communityhealthrecord）是全科醫(yī)生提供以社區(qū)為基礎(chǔ)的、協(xié)調(diào)性的醫(yī)療保健服務(wù)的必備工具，是了解社區(qū)衛(wèi)生狀況、確定社區(qū)中主要健康問(wèn)題及制訂衛(wèi)生保健計(jì)劃的重要文件資料。社區(qū)健康檔案內(nèi)容主要包括社區(qū)基本資料、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源、衛(wèi)生服務(wù)狀況、居民健康狀況統(tǒng)計(jì)分析等。三、社區(qū)健康檔案社區(qū)健康檔案的基本內(nèi)容114社區(qū)基本資料1.社區(qū)地理及資源分布圖：是按一定比例繪制的社區(qū)地圖，可直觀地顯示村莊或居民分布、人口數(shù)量、社區(qū)機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)等。2.經(jīng)濟(jì)狀況：用表或圖的形式反映社區(qū)內(nèi)每個(gè)村或居民區(qū)每一年的經(jīng)濟(jì)狀況，動(dòng)態(tài)觀察社區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平變化情況，以便做出符合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平的衛(wèi)生決策。社區(qū)基本資料1153.衛(wèi)生資源：用表或圖的形式反映社區(qū)內(nèi)各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的現(xiàn)有規(guī)模、病床數(shù)、門(mén)診量、人力資源及醫(yī)療設(shè)備情況，以及基本服務(wù)和特色服務(wù)項(xiàng)目。4.社區(qū)人口資料：包括人口數(shù)量、年齡及性別構(gòu)成、社區(qū)0-14歲以及65歲以上負(fù)擔(dān)人口構(gòu)成、文化構(gòu)成、民族構(gòu)成、婚姻狀況、職業(yè)分布、家庭結(jié)構(gòu)等。3.衛(wèi)生資源：用表或圖的形式反映社區(qū)內(nèi)各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的現(xiàn)有規(guī)116社區(qū)人口年齡、性別構(gòu)成表年齡組男性女性合計(jì)人數(shù)%人數(shù)%人數(shù)%0-12-45-910-14……合計(jì)社區(qū)人口年齡、性別構(gòu)成表年齡組男性女性合計(jì)人數(shù)%人數(shù)%人數(shù)%117社區(qū)人口文化構(gòu)成表文化程度男性女性合計(jì)人數(shù)%人數(shù)%人數(shù)%文盲小學(xué)初中高中中專(zhuān)大專(zhuān)及以上合計(jì)社區(qū)人口文化構(gòu)成表文化程度男性女性合計(jì)人數(shù)%人數(shù)%人數(shù)%文盲118社區(qū)家庭結(jié)構(gòu)構(gòu)成表家庭類(lèi)型戶(hù)數(shù)%單親家庭核心家庭主干家庭聯(lián)合家庭其他合計(jì)社區(qū)家庭結(jié)構(gòu)構(gòu)成表家庭類(lèi)型戶(hù)數(shù)%單親家庭核心家庭主干家庭聯(lián)合119社區(qū)人口婚姻狀況構(gòu)成表婚姻狀況男性女性合計(jì)人數(shù)%人數(shù)%人數(shù)%未婚已婚、再婚離婚、單身喪偶合計(jì)社區(qū)人口婚姻狀況構(gòu)成表婚姻狀況男性女性合計(jì)人數(shù)%人數(shù)%人數(shù)%120社區(qū)人口統(tǒng)計(jì)資料1.出生統(tǒng)計(jì)與死亡統(tǒng)計(jì)常用指標(biāo)：⑴出生率：社區(qū)人口出生率是指社區(qū)在一定時(shí)期內(nèi)（通常是一年）出生（活產(chǎn)嬰兒）人數(shù)與同期社區(qū)平均人口數(shù)之比，一般以千分率表示，公式為：

某時(shí)期內(nèi)活產(chǎn)嬰兒數(shù)出生率=------------------------------X1000%同期平均人口數(shù)社區(qū)人口統(tǒng)計(jì)資料121⑵計(jì)劃生育率：社區(qū)計(jì)劃生育率是指一定時(shí)期內(nèi)符合計(jì)劃生育要求的活產(chǎn)兒數(shù)占同期出生的活產(chǎn)兒數(shù)的比例，一般以百分率表示，公式為：

符合計(jì)劃生育要求的活產(chǎn)嬰兒數(shù)計(jì)劃生育率=——————————————X100%同期出生的活產(chǎn)嬰兒數(shù)⑵計(jì)劃生育率：社區(qū)計(jì)劃生育率是指一定時(shí)期內(nèi)符合計(jì)劃生育要求的122⑶死亡率：社區(qū)人口死亡率是指社區(qū)在一定時(shí)期內(nèi)（通常是一年）死亡人數(shù)與同期社區(qū)平均人口數(shù)之比，公式為：K=100%，1000%，或10000/萬(wàn)，……

某時(shí)期內(nèi)死亡人數(shù)死亡率=———————————×k同期社區(qū)平均人口數(shù)⑶死亡率：社區(qū)人口死亡率是指社區(qū)在一定時(shí)期內(nèi)（通常是一年）死123⑷死因構(gòu)成：表示某類(lèi)死因的死亡人數(shù)與同期社區(qū)內(nèi)總死亡人數(shù)之比，公式為：

因某類(lèi)死因死亡人數(shù)某類(lèi)死因構(gòu)成比=———————————×100%同期社區(qū)總死亡人數(shù)⑷死因構(gòu)成：表示某類(lèi)死因的死亡人數(shù)與同期社區(qū)內(nèi)總死亡人數(shù)之比124⑸死因譜：各類(lèi)死因構(gòu)成按由高到低排列即組成社區(qū)死因譜，根據(jù)死因順位次序，可以了解社區(qū)主要死亡原因，為制訂預(yù)防保健重點(diǎn)措施提供依據(jù)。⑹人口自然增長(zhǎng)率：表示某一定時(shí)期內(nèi)（通常是一年）因出生和死亡而引起的人口自然波動(dòng)。公式為：人口自然增長(zhǎng)率=出生率-死亡率⑸死因譜：各類(lèi)死因構(gòu)成按由高到低排列即組成社區(qū)死因譜，1252.疾病統(tǒng)計(jì)常用指標(biāo)：⑴發(fā)病率：社區(qū)人口某病發(fā)病率是指社區(qū)在一定時(shí)期內(nèi)（通常是一年）某種疾病新發(fā)病人數(shù)與同期社區(qū)平均人口數(shù)之比。