甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與治療

關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與治療第1頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五內(nèi)容概述診斷治療特殊問題第2頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五甲狀腺結(jié)節(jié)是指各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個或多個組織結(jié)構(gòu)異常的團塊。定義第3頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五流行病學(xué)一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率：觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為3%-7%，超聲檢測偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為20%-76%。此外在觸診發(fā)現(xiàn)的單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)者中20%-48%經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)為多個結(jié)節(jié)。絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，惡性只占5%。第4頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五內(nèi)容概述診斷治療特殊問題第5頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五診斷核心：鑒別結(jié)節(jié)的良、惡性。詳細病史采集和全面體格檢查是正確診斷基礎(chǔ)。第6頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五病史年齡性別頭頸部放射線檢查治療史結(jié)節(jié)大小、增長速度局部癥狀甲狀腺功能異常相關(guān)癥狀使用含碘藥物或營養(yǎng)補充劑家族史：第7頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五臨床表現(xiàn)多數(shù)無癥狀；查體或超聲檢查發(fā)現(xiàn)；極少數(shù)有局部壓迫表現(xiàn)；少數(shù)有甲狀腺功能異常，甲亢或甲減表現(xiàn)。體格檢查應(yīng)重點關(guān)注：結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度、壓痛、局部淋巴結(jié)腫大等。第8頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五提示惡性病變可能的臨床證據(jù)有頸部放射線檢查治療史有甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌、MEN2型、家族性多發(fā)性息肉病、Cowden病和Gardner’s綜合征家族史。年齡小于20歲或大于70歲男性結(jié)節(jié)短期內(nèi)明顯增大出現(xiàn)局部壓迫癥狀，包括持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難結(jié)節(jié)質(zhì)地硬、形狀不規(guī)則、固定伴頸部淋巴結(jié)腫大第9頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五實驗室檢查甲狀腺功能檢查所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都應(yīng)行血清TSH和甲狀腺激素水平測定。絕大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)患者甲功正常。如果血清TSH低于正常且核素顯像提示高功能結(jié)節(jié)時，該結(jié)節(jié)幾乎都是良性。第10頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五血清TPOAb和TgAb檢查是橋本甲狀腺炎的臨床診斷指標(biāo)。但確診橋本甲狀腺炎仍不能完全除外惡性腫瘤存在的可能，少數(shù)橋本甲狀腺炎可合并甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺淋巴瘤。實驗室檢查第11頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五甲狀腺球蛋白（Tg）水平測定多種甲狀腺疾病可導(dǎo)致血清Tg水平升高，測定Tg對鑒別結(jié)節(jié)的良、惡性沒有幫助。血清降鈣素水平的測定對髓樣癌有診斷意義。有甲狀腺髓樣癌家族史或MEN2家族史者，應(yīng)檢測基礎(chǔ)或刺激狀態(tài)下血清降鈣素水平。實驗室檢查第12頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五其他輔助檢查高清晰甲狀腺超聲檢查甲狀腺核素顯像甲狀腺MRI和CT檢查甲狀腺細針吸取細胞學(xué)活檢（FNAC）第13頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五高清晰甲狀腺超聲檢查是評價甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的檢查方法。不僅可用于判別結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可在超聲引導(dǎo)下對甲狀腺結(jié)節(jié)進行定位、穿刺、治療和隨診。所有懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)、已有甲狀腺結(jié)節(jié)患者、淋巴結(jié)腫大提示為惡性病變的患者都需行此項檢查。不建議將超聲檢查作為一種篩查手段用于一般人群。第14頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五高清晰甲狀腺超聲檢查報告內(nèi)容應(yīng)包括：結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流分布狀況和頸部淋巴結(jié)情況。對于多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)詳細描述含有惡性腫瘤超聲特征的結(jié)節(jié)。而不是描述最大的或”占優(yōu)勢的”結(jié)節(jié)第15頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五高清晰甲狀腺超聲檢查提示結(jié)節(jié)惡性變的特征微小鈣化；結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則；結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號豐富以上三個特征特異性高，均達到>80%，但敏感性較低，29%-77.5%。單獨一項特征不足以診斷惡性病變。但如果同時存在2種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個特征時，診斷惡性病的敏感性可提高到87%-93%。第16頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五低回聲結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉中的；低回聲結(jié)節(jié)伴頸部淋巴結(jié)腫大，同時超聲檢查顯示淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失、或呈囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，或血流信號紊亂的，均是結(jié)節(jié)惡性變的特征。此外，結(jié)節(jié)的高度大于寬度、缺乏聲暈、回聲減低的實性結(jié)節(jié)等均提示結(jié)節(jié)有惡性的可能。高清晰甲狀腺超聲檢查提示結(jié)節(jié)惡性變的特征第17頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五甲狀腺核素顯像唯一一種能評價結(jié)節(jié)功能狀態(tài)的影像學(xué)檢查方法。依結(jié)節(jié)對放射性核素攝取能力可將結(jié)節(jié)分為“熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”?！盁峤Y(jié)節(jié)”占10%，“冷結(jié)節(jié)”占80%。第18頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五“熱結(jié)節(jié)”中99%為良性，惡性極為罕見；“冷結(jié)節(jié)”中惡性率5％－8％。因此，用“冷結(jié)節(jié)”來判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性幫助不大。值得注意：當(dāng)結(jié)節(jié)囊性變或甲狀腺囊腫者甲狀腺核素顯像也表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”。應(yīng)結(jié)合甲狀腺超聲結(jié)果一起分析。甲狀腺核素顯像第19頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五本法適用于甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢或亞臨床甲亢者，以明確結(jié)節(jié)是否為“熱結(jié)節(jié)”。TSH水平低于正常參考范圍下限的甲狀腺結(jié)節(jié)及多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，或懷疑為異位甲狀腺組織或胸骨后甲狀腺腫，甲狀腺核素掃描是必需的在碘缺乏地區(qū)，即使TSH正常，也應(yīng)考慮進行核素掃描，以排除自主性甲狀腺結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺核素顯像第20頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五甲狀腺MRI和CT檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)和結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷方面，MRI或CT不如甲狀腺超聲敏感，而且價格昂貴。故不推薦常規(guī)使用。在評估甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系，特別是用于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫上有特殊診斷價值。第21頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五甲狀腺細針吸取細胞學(xué)活檢（FNAC）是鑒別結(jié)節(jié)良、惡性最可靠、最有價值的診斷方法文獻報道敏感性83%，特異性92％，準(zhǔn)確性95%懷疑惡性變者均應(yīng)進行FNACFNAC可用于術(shù)前明確癌腫的細胞學(xué)類型，有助于確定手術(shù)方案值得注意是FNAC不能區(qū)分濾泡狀癌和濾泡細胞腺瘤第22頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五甲狀腺細針吸取細胞學(xué)活檢（FNAC）以下甲狀腺結(jié)節(jié)建議細針穿刺活檢：超聲檢查提示直徑>10mm實質(zhì)性低回聲結(jié)節(jié)；無論結(jié)節(jié)大小，超聲提示存在囊外生長或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的無論結(jié)節(jié)大小，有兒童或青春期頸部放射史；一級親屬具有PTC（甲狀腺乳頭狀癌）、TC（甲狀腺髓樣癌）或MEN2（多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤2）史；有甲狀腺癌手術(shù)史；無干擾因素下，體內(nèi)降鈣素水平升高的直徑<10mm的結(jié)節(jié)，超聲檢查具有惡性病變的特點，同時存在2種或2種以上可疑惡性的超聲標(biāo)準(zhǔn)，則大大增加甲狀腺癌的患病風(fēng)險第23頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五甲狀腺細針吸取細胞學(xué)活檢（FNAC）同位素顯像呈現(xiàn)熱結(jié)節(jié)，一般無需細針穿刺活檢如果存在可疑頸部淋巴結(jié)，有必要同時對淋巴結(jié)和可疑結(jié)節(jié)進行細針穿刺對于復(fù)雜甲狀腺結(jié)節(jié)(實性-囊性)在細針穿刺活檢時，對結(jié)節(jié)的實性部分，均需進行超聲引導(dǎo)下的細針穿刺活檢細針穿刺活檢標(biāo)本及吸出的液體均需進行細胞學(xué)檢查第24頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五值得注意的幾點結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小無關(guān)，直徑小于1.0cm的結(jié)節(jié)中，惡性并不少見；結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否可觸及無關(guān)；結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關(guān)；結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無關(guān)。第25頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五內(nèi)容概述診斷治療特殊問題第26頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五治療

依據(jù)治療方法的選擇應(yīng)依甲狀腺超聲檢查的特征和FNAC的結(jié)果而定。第27頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五治療

細針穿刺活檢未能明確診斷的甲狀腺結(jié)節(jié)：如果最初細針穿刺活檢未能確定診斷，應(yīng)在超聲指引下重復(fù)細針穿刺活檢大多數(shù)長期不能確定診斷的實質(zhì)性結(jié)節(jié)應(yīng)手術(shù)切除對FNA活檢無法提供充足細胞學(xué)結(jié)果的甲狀腺區(qū)域，芯針穿刺活檢可以提供更多的信息第28頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的處理

絕大多數(shù)甲狀腺惡性腫瘤需首選手術(shù)。甲狀腺未分化癌由于惡性度極高，診斷時幾乎都有遠處轉(zhuǎn)移，單純手術(shù)難于達到治療目的，故應(yīng)選用綜合治療的方法。甲狀腺淋巴瘤對化療和放療敏感，一旦確診，應(yīng)采用化療或放療。第29頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五良性結(jié)節(jié)的處理絕大多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者，不需要特殊治療。需要隨診，每6月-12月隨診一次。甲狀腺超聲檢查，必要時重復(fù)FNAC。只有少數(shù)患者需要手術(shù)、藥物、介入及放療等治療方法。第30頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五良性結(jié)節(jié)的幾種治療方法L-T4抑制治療手術(shù)治療超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射（PEI）放射性131碘治療影像學(xué)指引下的熱消融術(shù)第31頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五L-T4抑制治療目的：使已有結(jié)節(jié)縮小，防止新結(jié)節(jié)的產(chǎn)生?？傮w效果不理想，不良反應(yīng)明確不推薦常規(guī)左甲狀腺素治療甲狀腺葉切除術(shù)后，如果TSH仍維持正常，不建議采用左甲狀腺素抑制性治療來預(yù)防結(jié)節(jié)再第32頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五L-T4抑制治療適用于生活在缺碘地區(qū)；結(jié)節(jié)體積小，且年紀(jì)輕；結(jié)節(jié)功能非自主；第33頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五不適于：血清TSH水平<1mU/L且年齡大于60歲的患者絕經(jīng)后婦女合并心血管疾病合并骨質(zhì)疏松合并全身性疾病L-T4抑制治療第34頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五如果L-T4治療3～6個月后甲狀腺結(jié)節(jié)不縮小，或結(jié)節(jié)反而增大者，需要重新進行FNAC。L-T4抑制治療第35頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五手術(shù)治療——適應(yīng)癥甲狀腺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)局部壓迫癥狀伴有甲狀腺功能亢進結(jié)節(jié)進行性增大FNAC提示可疑性癌變第36頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射（PEI）是一種微創(chuàng)性介入治療甲狀腺結(jié)節(jié)的方法。主要用于治療甲狀腺囊腫或結(jié)節(jié)合并囊性變。本法復(fù)發(fā)率較高。大的或多發(fā)囊腫可能需要多次治療方能取得較好的效果。實性良性結(jié)節(jié)不推薦使用本法。第37頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五PEI前應(yīng)詳細了解結(jié)節(jié)的位置、大小、形態(tài)、邊緣和血流狀態(tài)。操作過程中應(yīng)始終監(jiān)測穿刺針尖的位置，確保針尖位于結(jié)節(jié)內(nèi)部。應(yīng)注意患者的反應(yīng)，患者一旦出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛、咳嗽或發(fā)音變化等表現(xiàn)，應(yīng)立即停止操作。應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)師實施。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射（PEI）第38頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五放射性131碘治療目的是除去功能自主性結(jié)節(jié)，恢復(fù)正常的甲狀腺功能狀態(tài)。有效性高達80%-90%。適用于自主性高功能腺瘤及毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫且甲狀腺體積小于100ml；不適于結(jié)節(jié)巨大者及手術(shù)治療后復(fù)發(fā)毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者。禁用于妊娠和哺乳期婦女?。?！第39頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五影像學(xué)指引下的熱消融術(shù)對引起壓迫癥狀或影響美觀的甲狀腺結(jié)節(jié),若患者拒絕手術(shù)或存在手術(shù)風(fēng)險，可考慮激光消融治療，但必須在專業(yè)醫(yī)學(xué)中心治療射頻治療不推薦用于常規(guī)甲狀腺結(jié)節(jié)的治療第40頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五內(nèi)容概述診斷治療特殊問題第41頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五可疑惡性和診斷不明甲狀腺結(jié)節(jié)的處理

甲狀腺囊性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，經(jīng)FNAC檢查不能明確診斷者，應(yīng)重復(fù)FNAC檢查。重復(fù)FNAC檢查仍不能確診，尤其是結(jié)節(jié)較大、固定者，需手術(shù)治療。第42頁，共45頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理兒童甲狀腺結(jié)節(jié)相對少見，惡性率高于成年人，癌腫占15％。對兒童甲狀腺結(jié)節(jié)患者同樣應(yīng)行FNAC檢查。當(dāng)細胞學(xué)檢查提示結(jié)節(jié)為惡性病變或可疑