醫(yī)療機構校驗申請書

申請?zhí)枺?申請日期：醫(yī)療機構校驗申請書醫(yī)療機構（公章）設置單位（公章）填表日期年月日XX省衛(wèi)生健康委員會制填寫說明1.本申請書用于醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可校驗申請；=2\*Arabic2.本表醫(yī)療機構代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫；3.本表錄屬關系在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個；=4\*Arabic4.表所有制形式在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個；5.本表服務對象填寫要求同4；=6\*Arabic6.本表法定代表人醫(yī)療機構為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負責人姓名；=7\*Arabic7.本表在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。=8\*Arabic8.本表管理人員指醫(yī)療機構的領導人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。=9\*Arabic9.本表康復治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員；=10\*Arabic10.本表出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數(shù) 平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式: 上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元） 門診醫(yī)聞費用包括:掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入；=13\*Arabic13．本表平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元） 上一年全年出院總人數(shù)住院醫(yī)療費用包括：住院費、藥費、手術費、檢查治療費等住院收入；=14\*Arabic14．本表出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元） 出院者平均住院日15.本申請書一式一份，下載時雙面打印。醫(yī)療機構簡況醫(yī)療機構名稱開業(yè)日期年月登記號（醫(yī)療機構代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式隸屬（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）關系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱服務對象（1）社會（2）內部（3）境外人員（4）社會＋境外人員 （）醫(yī)療機構地址郵下編碼□□□□□□電話傳真電話法定代表人姓名性別□男□女主要負責人姓名性別□男□女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務職稱職務職稱最高學歷最高學歷占地面積 m2建筑面積 m2m2資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元服務方式□門診□急診□住院□家庭病床□巡診□其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注職工總數(shù)其XX生技術人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員主任技師副主任技師主管技師技師技士高級工程師工程師助理工程師技術員研究員副研究員助理研究員實習研究員教授副教授講師助教高級會計師會計師助理會計師會計員管理人員營養(yǎng)師營養(yǎng)士助產士康復治療人員工人其他人員鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員人員情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大型儀器設備（1）伽瑪?shù)叮?0）r-照相機（2）核磁共振成像儀（MRI）（11）體外循環(huán)機（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術用）（4）頭部CT（13）碎石機（5）鉆治療機（14）彩色多普勒成像儀（6）加速器（15）自動生化分析儀（10萬元以上）（7）500mAX光機（16）血液透析機（8）800mAX光機（17）環(huán)氧乙烷消毒設備（9）1000mA以上X光機普通設備儀器設備情況注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。上一年度業(yè)務工作概況服務量門診診療人次急診診療人次入院病人人次床位周轉次數(shù)出院者平均住院日床位使家庭病床（張）出診人次收入國家撥款業(yè)務收入集資捐款貸款其它經常性撥款專款業(yè)務收入分類藥品費檢查費手術費住院床位費掛號費診查費其它支出人員開支基本工資獎金補貼平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算機應用提交資料和上級主管部門意見申請需附資料（請在所提供資料的□內打“√”）□1、醫(yī)療機構校驗申請書；

□2、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正副本原件及復印件；□3、各年度工作總結；□4、診療科目、床位（牙椅）等執(zhí)業(yè)登記項目以及衛(wèi)生技術人員、業(yè)務科室和大型醫(yī)用設備變更情況；□5、校驗期內接受衛(wèi)生行政部門檢查、指導結果及整改情況；□6、校驗期內發(fā)生的醫(yī)療民事賠償（補償）情況（包括醫(yī)療事故）以及衛(wèi)生技術人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況；□7、特殊醫(yī)療技術項目開展情況。以上材料（申請書除外）每頁均應加蓋申請單位公章。保證書本醫(yī)療機構所提供的申報材料均真實、合法。如有不實之處，本機構愿承擔相應的法律責任，并負擔由此所造成的一切后果。法定代表人（簽名）：醫(yī)療機構（公章）年月日年月日上級主管部門簽署意見（公章）年月日核準登記事項執(zhí)業(yè)許可證登記號：批準日期：年月日有效期：年月日至年月日醫(yī)療機第一名稱：構名稱第二名稱：第三名