2021年兒科主治醫(yī)師第十九章變態(tài)反應(yīng)性疾病

概述過敏反應(yīng)（癥血清病變應(yīng)性鼻炎支氣管哮喘變態(tài)反應(yīng)性皮膚病第一節(jié)概述一、變態(tài)反應(yīng)概念及分類特殊的病理免疫反應(yīng)根據(jù)細胞損傷的主要病理機制及臨床特點CoombsGell123。Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)：速發(fā)型或過敏型Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)：細胞毒型或細胞溶解型Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)：遲發(fā)型超敏反應(yīng)·速發(fā)型或過敏型，由IgE介導(dǎo)，肥大細胞及嗜堿性粒細胞參與·特點是發(fā)生和消失迅速，反應(yīng)過程中無補體參加，一般無組織細胞破壞Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)

·屬于此型變態(tài)反應(yīng)的疾病有過敏癥、過敏性哮喘、蕁麻疹、血管性水腫、食物過敏等第1頁Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)

·又稱細胞毒型或細胞溶解型·介導(dǎo)此型反應(yīng)的抗體多為IgG、IgM，亦有少數(shù)IgA·屬于Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)的常見疾病有免疫性血細胞減少癥、ABO溶血、肺出血性腎炎綜合征等·亦稱免疫復(fù)合物型或血管炎型，當(dāng)存在持續(xù)性抗原或抗原量稍多于抗體時，抗原抗體形成免疫復(fù)合物并沉積于小血管壁，通過激活補體和細胞成分導(dǎo)致沉Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)積部位發(fā)生以中性粒細胞浸潤為主的炎癥變化和損傷，參與的抗體主要是IgG，少數(shù)為IgM和IgA·鏈球菌感染后腎小球腎炎、血清病、某些蕁麻疹、血管炎及狼瘡腎炎等·即遲發(fā)型超敏反應(yīng)，由T淋巴細胞介導(dǎo)Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)疹、移植物排斥反應(yīng)等第2頁二、特應(yīng)性與特應(yīng)性疾病特應(yīng)性是指某些個體具有對環(huán)境變應(yīng)原容易產(chǎn)生特異性IgE抗體并發(fā)生過敏性疾病的素質(zhì)。有明顯的家族遺傳傾向血清IgE值高外周血嗜酸性粒細胞增多對異種蛋白過敏三、變態(tài)反應(yīng)性疾病的防治原則第二節(jié)過敏反應(yīng)（癥）一、概述過敏反應(yīng)是指機體接觸過敏原后出現(xiàn)的嚴重變態(tài)反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為嚴重的皮膚及全身癥狀與體征，第3頁包括蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、低血壓以及支氣管痙攣。二、病因和發(fā)病機制病因此類物質(zhì)不誘導(dǎo)IgE直接促進肥大細胞脫顆粒）藥物食物昆蟲乳膠制品運動誘發(fā)類過敏反應(yīng)誘生劑§

·青霉素類、頭孢菌素類、化療藥物、肌肉松弛劑·海鮮類、花生、豆類、蛋類、麥制品和牛奶·蜂、蟻、跳蚤等·L-天門冬氨酶、過敏原抽取物、血液制品、免疫球蛋白·醫(yī)用手套、各種導(dǎo)管和插管等·碘造影劑、鴉片類、肌肉松弛劑、維生素、阿司匹林、卡托普利發(fā)病機制>>過敏原與特異性IgE致敏的嗜堿性粒細胞與肥大細胞結(jié)合，引起肥大細胞脫顆粒，釋放包括組胺、白三烯、前列腺素D等各種炎癥介質(zhì)。2>>氣道黏液分泌增多，支氣管平滑肌痙攣，氣道水腫，出現(xiàn)呼吸道癥狀。>>毛細血管通透性增加，血管緊張性降低，引起心血管系統(tǒng)癥狀。三、臨床表現(xiàn)起病急驟，暴露過敏原數(shù)小時內(nèi)進展迅速第4頁持續(xù)時間不超過3～4天首發(fā)癥狀為口周或面部刺痛感，進而發(fā)熱>>部分病例呈現(xiàn)鼻前庭充血、眼部發(fā)癢和打噴嚏?？捎腥戆l(fā)紅、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫及瘙癢。>>上呼吸道水腫出現(xiàn)聲嘶、吸氣性喘鳴。>>下呼吸道阻塞則發(fā)生哮喘。>>發(fā)生過敏性休克者，面色蒼白，四肢發(fā)冷，血壓下降，心音低鈍，心率增快和心律失常，患兒大汗淋漓，惶恐不安，極度衰竭甚至昏迷。>>部分病例有腸痙攣和腹瀉，是食物過敏的常見癥狀，常發(fā)生于嬰幼兒期。>>多數(shù)食物過敏患兒于1歲以后可自愈。四、診斷與鑒別診斷·多數(shù)于發(fā)病前30分鐘內(nèi)有過敏原（變應(yīng)原）接觸史，包括攝入、吸入、注過敏原接觸史鑒別診斷

射和皮膚接觸史，結(jié)合上述的臨床表現(xiàn)，可明確診斷·過敏性休克應(yīng)與迷走神經(jīng)亢進的低血壓相鑒別·氣管阻塞應(yīng)排出肺栓塞和氣管異物·尚應(yīng)與肥大細胞增生癥和C1q抑制物缺乏鑒別五、治療1:10000.01ml/kg（0.3ml）皮下注射抗組胺藥物：苯海拉明（H1拮抗劑）1mg/kg，5～10分鐘靜脈緩注或肌注糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍1～2mg/kg，靜注六、預(yù)防與預(yù)后明確變應(yīng)原用引起過敏的物質(zhì)。對蛋類過敏者，宜慎用流感和黃熱病疫苗。呼吸道阻塞是致死主要原因，其次為過敏性休克。隨堂小練：遲發(fā)性皮膚過敏反應(yīng)代表A.T細胞功能B.抗體依賴性細胞毒性效應(yīng)C.自然殺傷細胞功能D.B細胞功能第5頁E.中性粒細胞功能『正確答案』A隨堂小練：急性蕁麻疹伴有喉頭水腫或過敏性休克時應(yīng)立即A.肌內(nèi)注射苯海拉明或氯苯那敏B.靜脈滴注地塞米松或氫化可的松C.給予第二代抗組胺藥D.靜脈滴注鈣劑或維生素CE.皮下注射0.1%腎上腺素『正確答案』E第三節(jié)血清病一、概述血清病是一種免疫復(fù)合物介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)性疾病，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎和其他系統(tǒng)癥狀。二、病因和發(fā)病機制臨床上引起血清病常見的蛋白包括用于治療破傷風(fēng)的抗血清，抗胸腺細胞球蛋白，頭孢克洛、頭第6頁孢氨芐和阿莫西林等抗生素等多種藥物也可引起血清病，但其發(fā)生率明顯低于使用異源性血清。異體蛋白進入—產(chǎn)生抗體，清除外來物質(zhì)?？乖?抗體，或者抗原稍微多于抗體，會產(chǎn)生免疫復(fù)合物，并激活補體。導(dǎo)致腎小球和皮膚的炎癥反應(yīng)，引起蛋白尿和血管炎釋放炎癥介質(zhì)，引起蕁麻疹三、臨床表現(xiàn)通常在注射異源性蛋白6～10天后出現(xiàn)臨床表現(xiàn)（與循環(huán)免疫復(fù)合物濃度相關(guān)）。最早出現(xiàn)發(fā)熱、乏力和頭痛，隨后可出現(xiàn)皮疹、關(guān)節(jié)痛、水腫、胃腸道癥狀。體檢可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。發(fā)熱皮疹關(guān)節(jié)炎

·呈間斷性，波動在37.5～40℃·最初出現(xiàn)在注射部位的皮膚，往往擴散到全身皮膚，呈對稱分布的蕁麻疹、多形性紅斑和神經(jīng)性水腫·發(fā)生率由高到低依次為膝、踝、肩、腰和脊柱關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)液中包含大量白細胞第7頁淋巴結(jié)腫大·注射部位的回流淋巴結(jié)腫大，觸痛腎臟表現(xiàn)其他

·可出現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿和透明管型，一過性血清肌酐升高·胃腸道癥狀有輕微的惡心、嘔吐與腹痛·呼吸道癥狀為呼吸困難、喘息、發(fā)紺·心血管系統(tǒng)可出現(xiàn)心包積液四、實驗室檢查血常規(guī)血常規(guī)免疫學(xué)檢查皮膚活檢·白細胞增多或減少，嗜酸性粒細胞增多，血沉輕度增加。部分患者血小板減少，出現(xiàn)非典型淋巴細胞和漿細胞·輕度蛋白尿、血紅蛋白尿和鏡下血尿·尿素氮、一過性肌酐升高·C、C消耗性降低，補體C活性增高，高丙種球蛋白血癥，免疫復(fù)合物陽性3 4 3a·不作為常規(guī)檢查五、診斷與鑒別診斷診斷診斷鑒別診斷·7～12（1～53）有注射史或蟲咬螫史，常見過敏原包括抗血清和青霉素等藥物a）出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)者，結(jié)合實驗室檢查可明確診斷·川崎病·風(fēng)濕熱·系統(tǒng)性紅斑狼瘡六、治療1：1000腎上腺素抗組胺藥糖皮質(zhì)激素盡可能限制使用血清，必須使用時應(yīng)做皮試。隨堂小練：血清病通常發(fā)生于異源血清注射后A.即刻BC.1～3D.3～5E.6～10天『正確答案』E隨堂小練：A.丘疹BC.脫屑第8頁D.蕁麻疹E『正確答案』D隨堂小練：血清病最具特征的免疫學(xué)改變是A.低補體血癥IgGIgMIgE高細胞因子血癥『正確答案』A第四節(jié)變應(yīng)性鼻炎一、概述為打噴嚏、鼻塞、鼻癢和流清鼻涕、喉部不適、咳嗽等癥狀。二、病因和發(fā)病機制1.病因吸入性過敏原

·室內(nèi)外塵埃、塵螨、真菌、動物皮毛等·植物花粉常引起季節(jié)性發(fā)作食物性過敏原·魚蝦、雞蛋、牛奶、面粉、花生、大豆等，某些藥品接觸物其他

·化妝品、汽油、油漆、酒精等·某些細菌及其毒素、物理因素（如冷熱變化）、內(nèi)分泌失調(diào)等2.發(fā)病機制變應(yīng)性鼻炎是由IgE介導(dǎo)的各種炎癥介質(zhì)參與的炎癥反應(yīng)。第9頁三、臨床表現(xiàn)·眼睛發(fā)紅、發(fā)癢及流淚·眼睛發(fā)紅、發(fā)癢及流淚·鼻癢、鼻涕多，多為清水涕，感染時為膿涕·鼻腔不通氣，耳悶常見癥狀·打噴嚏（通常是突然和劇烈的）眼眶下黑眼圈（經(jīng)常揉眼所致）·經(jīng)口呼吸；嗅覺下降或者消失；頭暈，頭痛·兒童可由于揉鼻子出現(xiàn)過敏性敬禮征·失眠、鼻竇炎、中耳炎、鼻出血合并癥狀·部分過敏性鼻炎的患者可能同時伴有鼻息肉、哮喘、打鼾等癥狀四、實驗室檢查鼻鏡下檢查鼻腔分泌物涂片變應(yīng)原激發(fā)試驗

·過敏性鼻炎患者的鼻黏膜蒼白、淡白、灰白或淡紫色，鼻甲水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或黏涕·如合并感染，則黏膜充血，雙側(cè)下鼻甲暗紅，分泌物呈黏液膿性或膿性。病史長、癥狀反復(fù)發(fā)作者，可見鼻息肉樣變或下鼻甲肥大·在變態(tài)反應(yīng)發(fā)作期間，鼻分泌物中可見嗜酸性粒細胞增多，也可査見較多嗜堿性粒細胞或肥大細胞·一般用皮膚試驗（劃痕、皮內(nèi)及接觸法等），原理是接觸多種假定的變應(yīng)原，視有無變態(tài)反應(yīng)出現(xiàn)，可協(xié)助診斷第10頁五、診斷和鑒別診斷診斷鑒別診斷

·典型癥狀及檢査結(jié)果·血管運動性鼻炎·嗜酸性粒細胞增多癥性鼻炎·感冒六、治療目的是預(yù)防、緩解癥狀以及減少過敏性鼻炎的發(fā)作頻率。·抗組胺藥物：氯苯那敏、新敏樂等·肥大細胞穩(wěn)定劑：色甘酸鈉滴眼液及口服藥藥物治療七、預(yù)防和預(yù)后

·局部血管收縮劑：麻黃素、必通、腎上腺素、呋麻合劑·局部糖皮質(zhì)激素：噴霧輔舒良等·先做過敏原皮試，發(fā)現(xiàn)可疑的過敏物質(zhì)，進行脫敏治療第11頁注意生活衛(wèi)生清除霉變物品徹底殺滅蟑螂等害蟲遠離寵物隨堂小練：歲，每年春季出現(xiàn)打噴嚏（每次3～9個），IgE最可能的診斷是BC.血管運動性鼻炎D.嗜酸性粒細胞增多性鼻炎E.慢性單純性鼻炎『正確答案』B隨堂小練：（1～9題共用題干）患兒女，5歲，有鼻塞、流清鼻涕，偶有打噴嚏，伴耳悶、張嘴呼吸半年。鼻鏡檢查見：鼻黏膜蒼白水腫，鼻道有較多的清水樣分泌物。ABC.變應(yīng)性鼻炎D.腺樣體肥大E.慢性單純性鼻炎『正確答案』C隨堂小練：A.血清或分泌物特異性IgEB.頸側(cè)位片C.鼻分泌物涂片查嗜酸性粒細胞D.鼻內(nèi)鏡檢查E.皮膚變態(tài)原試驗『正確答案』A隨堂小練：A.鼻竇炎BC.支氣管哮喘D.鼻息肉E.急性喉炎第12頁『正確答案』E隨堂小練：A.免疫療法B.激光C.篩前神經(jīng)切斷或電灼術(shù)D.鼻腔局部用類固醇藥物E.局部用減充劑『正確答案』D隨堂小練：A.糖皮質(zhì)激素CD.減充血藥『正確答案』E隨堂小練：A.注意生活衛(wèi)生B.清除霉變物品CD.遠離寵物『正確答案』E隨堂小練：A.避免接觸致敏原B.藥物治療C.免疫療法D.手術(shù)療法E.IgE治療『正確答案』A隨堂小練：A.抗組胺藥B.兒茶酚胺類C.抗膽堿藥D.肥大細胞穩(wěn)定劑E.抗生素第13頁『正確答案』A隨堂小練：該患兒如是花粉癥，應(yīng)在接觸致敏原前多少周開始用鼻腔局部用類固醇周B.2C.3D.4E.6『正確答案』B隨堂小練：A.鼻黏膜蒼白水腫BC.鼻黏膜干燥，鼻甲縮小D.鼻腔內(nèi)無明顯異常改變E.鼻黏膜充血腫脹『正確答案』A隨堂小練：A.花粉BCD『正確答案』D隨堂小練：A.氯雷他定B.左卡巴斯汀C.色甘酸二鈉D.青霉素E.二丙酸倍氯米松『正確答案』D第五節(jié)支氣管哮喘一、概述支氣管哮喘是兒科常見慢性氣道變態(tài)反應(yīng)性疾病，由多種炎性細胞，包括嗜酸性粒細胞、肥大細胞、第14頁T淋巴細胞和上皮細胞及其細胞組分參與的氣道慢性炎癥。二、病因與發(fā)病機制

遺傳傾向環(huán)境因素↓Th2細胞功能亢進——特應(yīng)質(zhì)形成↓氣道炎癥←呼吸道感染過敏原↓氣道高反應(yīng)性↓水腫支氣管痙攣→氣道狹窄←氣道重塑↓Th2第15頁第16頁三、臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)咳嗽變異性哮喘哮喘持續(xù)狀態(tài)（一）典型表現(xiàn)陣性發(fā)作夜間和清晨為重喘鳴聲。嚴重病例呈端坐呼吸，恐懼不安，大汗淋漓，面色青灰。一些患兒有過敏史及過敏家族史。第17頁間歇發(fā)作輕度發(fā)作 中度發(fā)作重度發(fā)作1行走2用

心動過速 喜坐 哮鳴音，心率明增高使用β-受體激動劑使用β-受體激藥 2 2

使用β-受體激動劑后，PEF改間歇期肺功能正常后，PEF改善60%～動劑后，PEF改效80% 60%～80%果

2善＜60%，效果持續(xù)＜2小時間歇發(fā)作

輕度發(fā)作PaO正常（一般不需檢

中度發(fā)作血氣分析示

重度發(fā)作PaO＜8kPa，PaCO＞血氣分

2查），

PaO2

8～10.5kPa，PaCO2

2 26kPa，析PaCO＜6kPa,2SaO＞95%2

6kPa,SaO91%～95%2

SaO≤90%，2pH下降（二）咳嗽變異型哮喘：?？键c。兒童哮喘可無喘息癥狀，僅表現(xiàn)為反復(fù)和慢性咳嗽，稱為咳嗽變異性哮喘。常在夜間和清晨發(fā)作，第18頁運動可加重咳嗽。部分患兒最終發(fā)展為典型哮喘。（三）哮喘持續(xù)狀態(tài)兒由嚴重呼吸困難的掙扎狀態(tài)轉(zhuǎn)為軟弱，咳嗽無力，大汗淋漓，發(fā)紺，甚至死亡。四、實驗室檢查血液痰液·血、痰中嗜酸性粒細胞超過300×106/L，血清總IgE和過敏原特異性IgE升高監(jiān)測·急性期胸片正?；虺书g質(zhì)性改變，可有肺氣腫或肺不張。胸片還可排除肺部其他疾胸片病，如肺炎、肺結(jié)核、氣管支氣管異物和先天性畸形皮膚過敏·將各種過敏原進行皮內(nèi)試驗，可發(fā)現(xiàn)可疑的過敏原原皮試肺功一秒用力呼氣容積和最大呼氣流速降低。在給予支氣管擴張劑，上述肺功能指標(biāo)明顯能改善，即舒張試驗陽性。也可進行支氣管激發(fā)試驗來判斷是否存在氣道的高反應(yīng)性五、診斷與鑒別診斷·典型哮喘的診斷主要根據(jù)病史（包括家族史、個人過敏史）、體征、輔助檢查診斷及治療效果鑒別診斷·胃食管反流、支氣管異物、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、先天性心肺異常等五、診斷與鑒別診斷-診斷-咳嗽變異性哮喘第19頁咳嗽變異性哮喘

·咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作＞1個月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運動后加重，痰少，無感染癥或長期應(yīng)用抗生素?zé)o效·支氣管擴張劑可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件）·有個人過敏史或家庭過敏史·氣道呈高反應(yīng)特征，支氣管激發(fā)試驗陽性可作為輔助診斷·除外其他原因引起的慢性咳嗽六、治療1.原則堅持長期，持續(xù)，規(guī)范化，個體化。提出哮喘長期管理的階梯式治療方案。2.藥物①糖皮質(zhì)激素：最有效的抗炎藥；②β-受體激動劑；2③茶堿；④抗膽堿藥物：溴化異丙托品霧化溶液；⑤白三烯受體拮抗劑：孟魯斯特是一種有效的選擇性白三烯受體拮抗劑；⑥抗生素針對感染。⑦哮喘持續(xù)狀態(tài)的用藥：給氧補充液體和糾正酸中毒糖皮質(zhì)激素支氣管擴張劑維持水及酸堿平衡鎮(zhèn)靜劑機械呼吸、因過度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運動受限、意識障礙（煩躁或抑制，甚至昏迷）40PaCO≥8.6kPa2（65mmHg）。第20頁七、預(yù)防與預(yù)后預(yù)防哮喘的發(fā)作是支氣管哮喘現(xiàn)代治療的重要組成部分·①哮喘患兒的系統(tǒng)管理預(yù)防·②·③預(yù)防呼吸道感染·④哮喘兒童的心理教育·與起病年齡、病情輕重、病程長短、治療方法及家族史有關(guān)預(yù)后·大多數(shù)經(jīng)過正規(guī)治療，約60%～80%患兒在青春期前后完全緩解隨堂小練：題公共選項）A.興奮β2B.拮抗白三烯受體C.拮抗MD.拮抗組胺H受體1E.拮抗β腎上腺素和組胺H受體2 1孟魯司特鈉（順爾寧）發(fā)揮療效主要作用于什么受體氯雷他定（開瑞坦）作用于何種受體起效沙美特羅氟替卡松（舒利迭）干粉劑可以興奮何種受體而起作用第21頁『正確答案』B；D；A隨堂小練：（1～4題共用選項）A.吸入糖皮質(zhì)激素短效吸入型β2

受體激動劑β2抗膽堿能藥物長效吸入型β2

受體激動劑哮喘急性發(fā)作快速平喘首選哮喘長期預(yù)防的藥物首選可與吸入激素同一裝置產(chǎn)生抗炎解痙作用可與β受體激動劑同一裝置吸入給藥并有擴張支氣管互補療效的藥物為2『正確答案』B；A；E；D隨堂小練：題共用選項）A.興奮β2B.拮抗白三烯受體C.拮抗MD.拮抗組胺H受體1E.拮抗β腎上腺素和組胺H受體2 1吸入溴化異丙托品作用于什么受體擴張支氣管吸入沙丁胺醇霧化液擴張支氣管平滑肌主要是『正確答案』C；A隨堂小練：（1～3題共用題干）患兒男，6歲，反復(fù)咳嗽和喘息發(fā)作6個月，夜間為甚，查體：肺內(nèi)哮鳴音和粗濕啰音，余無異常發(fā)現(xiàn)。胸部X線片示肺紋理增多，外周血WBC7×109/L，N0.50，L0.38，E0.12。A.免疫功能低下B.肺型肺吸蟲病C.肺含鐵血黃素沉著癥D.支氣管哮喘E.慢性支氣管炎『正確答案』D隨堂小練：A.免疫功能過篩試驗B.肺吸蟲抗原皮試C.纖維支氣管鏡活組織檢查D.肺功能測定E.下呼吸道分泌物培養(yǎng)第22頁『正確答案』D隨堂小練：該例的最佳治療方案是長期規(guī)則吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合β2

受體激動劑口服糖皮質(zhì)激素靜脈滴注糖皮質(zhì)激素長期使用β2

受體激動劑發(fā)作時使用白三烯受體拮抗劑『正確答案』A隨堂小練：支氣管哮喘免疫發(fā)病機制可能存在IL-12分泌過多，使得Th0不能向Th1IL-12分泌不足，使得Th0不能向Th1IL-12分泌過多，使得Th0Th2IL-12分泌不足，使得Th2Th1IL-12Th2Th1『正確答案』B隨堂小練：支氣管哮喘長期防治首選的一線抗炎藥是A.長期應(yīng)用抗生素B.長期規(guī)則吸入糖皮質(zhì)激素C.口服潑尼松β2『正確答案』B

受體激動劑隨堂小練：哮喘急性發(fā)作時快速解痙治療首選A.靜脈用抗生素靜脈用糖皮質(zhì)激素吸入β2E.抗膽堿能藥物『正確答案』C第六節(jié)變態(tài)反應(yīng)性皮膚病第23頁一、濕疹病因·個體遺傳素質(zhì)·內(nèi)外因素·物理刺激病理·急性期病理變化主要在表皮·慢性期棘層肥厚臨床表現(xiàn)·滲液許丘疹、水皰或小片糜爛；慢性期皮膚增厚、苔蘚樣變及色素沉著·皮疹往往對稱分布，邊界多不清楚，嚴重瘙癢，容易反復(fù)發(fā)作。兒童濕疹以急性、?急性濕疹多見臨床表現(xiàn)>>兒童濕疹以急性、?急性濕疹多見。>>嬰兒濕疹是發(fā)生于嬰兒時期的一種特殊類型的濕疹，多數(shù)學(xué)者認為它屬于異位性皮炎的嬰兒期。異位性皮炎又稱特應(yīng)性皮炎或遺傳過敏性濕疹，是一種與遺傳過敏素質(zhì)有關(guān)的炎癥性皮膚病。異位性皮炎的臨床表現(xiàn)分為三個階段嬰兒濕疹：常在生后2周～3個月發(fā)病，皮疹好發(fā)于面、額及頭皮。按皮疹形態(tài)可分為滲出型、干燥型和脂溢型增厚或呈苔蘚樣變青年及成年期：發(fā)生在12歲以后，皮損與兒童期皮損相似，四肢屈側(cè)紅斑、丘疹，皮膚浸潤肥厚或苔蘚樣變診斷和鑒別診斷診斷鑒別診斷

根據(jù)病史、皮疹形態(tài)和病程急性期濕疹需與接觸性皮炎鑒別第24頁慢性濕疹則應(yīng)同神經(jīng)性皮炎鑒別治療去除病因全身治療局部治療二、接觸性皮炎接觸性皮炎是皮膚黏膜接觸某些外界刺激物或致敏物質(zhì)后在接觸部位發(fā)生的炎癥反應(yīng)接觸部位皮膚紅斑、丘疹、水皰或大皰。發(fā)病機制臨床表現(xiàn)>>主要取決于接觸物的性質(zhì)、濃度、接觸方式、部位、時間和患者的敏感性。>>本病有自限性，一般去除病因后1～2周痊愈。4.診斷和鑒別診斷根據(jù)接觸史、在接觸部位突然發(fā)生邊界清楚的皮炎，皮疹形態(tài)較單一，解除病因可診斷很快消退等特點可作出診斷第25頁鑒別診斷急性濕疹、丹毒等5.治療去除病因內(nèi)用藥外用藥三、蕁麻疹蕁麻疹是一種皮膚黏膜的局限性水腫反應(yīng)真皮淺層小血管擴張及通透性增加使血漿外水腫性紅斑和風(fēng)團阻和窒息。食物藥物感染IgE依賴的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)統(tǒng)介導(dǎo)的免疫過程。臨床表現(xiàn)急性蕁麻疹常突然起病先有皮膚瘙癢，隨后出現(xiàn)大小不等、形態(tài)不一的風(fēng)團塊，呈紅色或蒼白色少數(shù)患者可僅有水腫性紅斑紅斑風(fēng)團持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時消退，但又可在其他部位新發(fā)，常此起彼伏，劇烈瘙癢病情嚴重者可伴心慌、惡心、嘔吐、脈搏細弱甚至血壓降低等過敏性休克樣癥狀慢性蕁麻疹：風(fēng)團反復(fù)超過6周。第26頁還有一些特殊類型，比如皮膚劃痕癥，寒冷性蕁麻疹等。診斷與治療診斷依據(jù)典型的紅斑或風(fēng)團很容易診斷①病因治療：盡可能查出病因并進行針對性的治療②急性重癥蕁麻疹：伴有休克、喉頭水腫或呼吸困難者應(yīng)立即搶救。皮下或肌內(nèi)注射治療0.1%腎上腺素0.1～0.3ml，并同時用氫化可的松或甲潑尼龍靜脈滴注③抗組胺藥治療四、血管性水腫也稱巨大蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫，是由于真皮深部或皮下組織小血管擴張、通透性增加，血漿進第27頁入疏松組織形成的局限性水腫，其病變部位較蕁麻疹深。臨床分為獲得性（普通型）和遺傳性兩種。病因和發(fā)病機制遺傳性血管性水腫（HAE）

病因與蕁麻疹類似C1臨床表現(xiàn)>>局限性、非凹陷性水腫，好發(fā)于皮膚組織疏松部位。>>水腫處皮膚緊張發(fā)亮，邊界不清，幾十分鐘至數(shù)天消散。不留痕跡。>>遺傳性往往家族史（+），伴腹痛和氣道梗阻。>>半數(shù)獲得性血管性水腫者蕁麻疹（+），由ACEI誘導(dǎo)的以及遺傳性的蕁麻疹（-）。3.診斷根據(jù)突發(fā)的暫時性、非凹陷性無癥狀性水腫，累及皮下疏松部位，診斷不難。如有服用ACEI史，應(yīng)考慮藥物的可能。如有家族史、反復(fù)發(fā)作及外傷誘發(fā)，應(yīng)懷疑為遺傳性血管性水腫血清C1INH疾病含量功能血清補體水平C4C1qHAE（Ⅰ型）↓↓↓↓NHAE（Ⅱ型）N/↑↓↓↓↓N獲得性C1INH缺陷N/↓↓↓↓↓↓4.治療獲得性（普通型）治療與蕁麻疹相似，包括針對病因的治療，抗組胺藥，發(fā)生急性喉頭管性水腫 腫時需及時給予腎上腺素和糖皮質(zhì)激素遺傳性血管性水腫急性發(fā)作期可給予H和H受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素。最直接和最有效的1 2第28頁方法是濃縮C1INH替代治療五、丘疹性蕁麻疹昆蟲叮咬發(fā)作。臨床表現(xiàn)治療去除病因口服抗組胺藥外用爐甘石或激素六、結(jié)節(jié)性紅斑結(jié)節(jié)性紅斑是由真皮血管和脂膜炎癥所引起的結(jié)節(jié)性皮膚病，臨床以小腿伸側(cè)對稱性、疼痛性結(jié)節(jié)第29頁為特征。1.病因和發(fā)病機制>>本病約有55%的患者無法找到明確的致病原因。>>常見誘因包括鏈球菌、結(jié)核、病毒、真菌、支原體及衣原體感染等。>>藥物也可引起本病。2.臨床表現(xiàn)和診斷皮疹發(fā)生前1～2周可有全身不適，關(guān)節(jié)、肌肉疼痛或發(fā)熱等前驅(qū)癥狀突然發(fā)生小腿伸側(cè)，也可見于大腿、上臂及面頸部1～2周后結(jié)節(jié)由鮮紅變?yōu)榘导t，最后變?yōu)辄S褐色而吸收消退，局部不發(fā)生潰瘍，亦不留萎縮性疤痕3.治療尋找并去除病因，急性期應(yīng)臥床休息并抬高患肢，給予水楊酸或非激素類抗炎藥口服。嚴重者可使用糖皮質(zhì)激素，待癥狀緩解后減量停藥。七、藥物性皮炎第30頁又稱藥疹，是指藥物通過口服、注射、吸入等途徑進入體內(nèi)后引起的皮膚、黏膜炎癥反應(yīng)。病因和發(fā)病機制>>任何一種藥物在一定條件下都有可能引起。過敏體質(zhì)用無關(guān)，通過Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)機制發(fā)生。臨床表現(xiàn)存在“同藥異疹，異藥同疹”現(xiàn)象，皮疹類型與致病藥物之間的關(guān)系沒有一定的規(guī)律可循。3.診斷和鑒別診斷明確的用藥史②有一定的潛伏期首次用藥一般在5～20天左右已致敏者再次用藥則在數(shù)分診斷 到數(shù)小時內(nèi)發(fā)病③皮疹，并能除外其他疾病或引起相同皮疹的其他原因④有伴隨癥狀，如發(fā)熱、嚴重的瘙癢，重癥型藥疹通常伴有黏膜和內(nèi)臟損害鑒別診斷①與其他原因引起的皮疹相鑒別，包括感染性、自身免疫性皮膚病等4.治療激素停藥抗過敏加速排泄隨堂小練：以下哪項不符合接觸性皮炎的臨床特征A.皮疹的部位和范圍與接觸物的形狀基本一致B.在皮下組織疏松的部位，皮損可無明顯邊界C.表現(xiàn)的輕重程度和接觸物的性質(zhì)、濃度無關(guān)D.解除病因，皮損可很快消退E.皮損的形態(tài)單一『正確答案』C隨堂小練：對接觸性皮炎有診斷價值的檢查是第31頁ABC.光敏感試驗D.過敏原試驗E.斑貼試驗『正確答案』E隨堂小練：2136/120分，口周發(fā)紺，腹軟無明顯壓痛，眼瞼、口唇、陰囊及肢端非凹陷性腫脹、發(fā)亮，全身未見明顯的紅斑和風(fēng)團。最可能的診斷是急性蕁麻疹獲得性（普通型）C.重癥型藥疹D.遺傳性血管性水腫E.過敏性休克『正確答案』D隨堂小練：有關(guān)藥疹不正確的是藥疹的輕重與藥的劑量無關(guān)任何藥物在一定條件下都可能引起藥疹D.治療的首要措施是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥E.某些中藥和中藥制劑也可引起藥疹『正確答案』D隨堂小練：丘疹性蕁麻疹的典型皮疹是A.紅色紡錘型丘疹B.風(fēng)團C.水皰或大皰D.丘皰疹E.水腫性斑塊『正確答案』A隨堂小練：關(guān)于變態(tài)反應(yīng)性接觸性皮炎不正確的是A.屬速發(fā)性變態(tài)反應(yīng)BC.接觸者僅少數(shù)人發(fā)病D.有一定潛伏期E.外用藥物可引起接觸致敏反應(yīng)