醫(yī)療質(zhì)控本記錄參考模板

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模板編寫(xiě)說(shuō)明與要求

一、本模板以住院科室質(zhì)控本格式，模擬某住院手術(shù)科室3月份、第一季度的質(zhì)量改良編寫(xiě)，住院非手術(shù)科室、門(mén)診、醫(yī)技科室的月質(zhì)控、季（半年、年）剖析都可參照此基本方法撰寫(xiě)。

二、3月的前三項(xiàng)內(nèi)容：核心制度履行狀況、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、病歷質(zhì)控是靠各科平時(shí)的質(zhì)控活動(dòng)來(lái)填的，本模板不逐個(gè)填完，只填后邊要剖析的幾個(gè)數(shù)據(jù)，實(shí)質(zhì)履行時(shí)，各科要自行填滿進(jìn)行剖析。

三、第四項(xiàng)“科室質(zhì)量改良會(huì)”記錄，就是靠各科按規(guī)范流程開(kāi)完每個(gè)月改良會(huì)后，將會(huì)中的有關(guān)問(wèn)題分：文字記錄部分，即第（一）

點(diǎn)；數(shù)據(jù)剖析或表述部分，即后邊的第（二）（三）（四）（五），共兩個(gè)部分進(jìn)行記錄。就是說(shuō)，按規(guī)定流程開(kāi)好改良會(huì)，是寫(xiě)好質(zhì)控記錄的基本前提，要摘要點(diǎn)來(lái)記，不可以一古腦地所有記在文字記錄部分。

四、各科參照模板實(shí)質(zhì)填寫(xiě)記錄時(shí)，必定要在文字表述方面每個(gè)月都有所變化，切忌一模一樣、一個(gè)面貌，要努力反應(yīng)科室質(zhì)控的真切狀況。

五、各科已寫(xiě)好的質(zhì)控記錄，必定要打印出紙質(zhì)資料，有關(guān)人員（包含科主任、質(zhì)管員）要在相應(yīng)的地點(diǎn)手工署名，必定要按月次序寄存在一個(gè)活頁(yè)文件夾中。

六、各科改良會(huì)前的準(zhǔn)備不要太復(fù)雜，但只需大家在科主任的率領(lǐng)下，每個(gè)月的某天是真切地集中坐到一同，用魚(yú)骨圖、品管圈的方式，暢所欲言、集思廣益，問(wèn)題的擺出、方法的想出自但是然就豐富了，寫(xiě)起質(zhì)控記錄來(lái)就很輕松，最重要的是，全科像這樣真切坐到一同，的確能夠?qū)嵈驅(qū)嵉亟鉀Q科室的質(zhì)量問(wèn)題，而不會(huì)是只走形式了。

七、以下內(nèi)容，不過(guò)一個(gè)基本線條，限于專(zhuān)業(yè)水平易認(rèn)知能力，會(huì)有不妥之處，僅作參照，各科所寫(xiě)已基本切合模板格式的，就不用大改了。各科務(wù)必表現(xiàn)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)、專(zhuān)業(yè)用語(yǔ)、個(gè)性表述，把自己的工作用自己的語(yǔ)言寫(xiě)出來(lái)，全院就豐富多彩了。

若有更好，請(qǐng)供應(yīng)給大家一同交流。（紅色字為要點(diǎn)提示內(nèi)容）WORD格式--可編寫(xiě)-

×××××××醫(yī)院

臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

連續(xù)改良記錄本

年度：2017

科室：某科室

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科室質(zhì)量與安全管理連續(xù)改良工作小組工作制度

一、科室應(yīng)成立質(zhì)量與安全管理連續(xù)改良工作小組（簡(jiǎn)稱(chēng)質(zhì)管小組），科主任為第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療、護(hù)理、院感及其余質(zhì)量與安全管理工作，各小構(gòu)成員職責(zé)應(yīng)予明確分工。

二、科室質(zhì)管小組應(yīng)聯(lián)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨向，擬訂及訂正本科室疾病診斷慣例、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)行；擬訂及訂正本科室的各項(xiàng)工作制度、流程及人員崗位職責(zé)。

三、科室質(zhì)管小組應(yīng)每天監(jiān)測(cè)質(zhì)量與安全狀況，敦促崗位工作人員實(shí)時(shí)記錄在相應(yīng)的平時(shí)記錄本（表）上，醫(yī)、護(hù)質(zhì)控員每個(gè)月一定對(duì)工作質(zhì)量進(jìn)行全面剖析評(píng)論，并特意負(fù)責(zé)填寫(xiě)質(zhì)量與安全管理連續(xù)改良記錄本。

四、科主任應(yīng)每個(gè)月主持起碼召開(kāi)一次有全科人員參加的質(zhì)量改良會(huì)，仔細(xì)剖析評(píng)論本科室質(zhì)量動(dòng)向，對(duì)需改良的內(nèi)容提出整頓舉措，并仔細(xì)做好記錄。

五、科室應(yīng)按要求展開(kāi)包含病歷在內(nèi)的各樣醫(yī)療文書(shū)的自查，各業(yè)務(wù)主管部門(mén)應(yīng)增強(qiáng)對(duì)科室環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查，提出整頓建議并查察落真相況，看管記錄應(yīng)實(shí)時(shí)供應(yīng)各科室存檔。

六、科室記錄資料應(yīng)妥當(dāng)保留，并按醫(yī)療部、護(hù)理部、

院感辦等部門(mén)的要求對(duì)口報(bào)送每季度、半年、整年的小結(jié)或

總結(jié)。

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科室質(zhì)量與安全管理目標(biāo)

1、

2、

...

（總數(shù)一般在15個(gè)左右，應(yīng)包含醫(yī)、護(hù)、院感等要點(diǎn)

指標(biāo)，應(yīng)與院級(jí)目標(biāo)、部門(mén)擬訂的一致目標(biāo)相適應(yīng)）

（此頁(yè)是要求各科新增的部分，必定要打印出來(lái)放在

這個(gè)地點(diǎn)！）

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科室醫(yī)療質(zhì)量與安全（病案）管理組織及分工

組長(zhǎng)：

副組長(zhǎng)：

成員：

秘書(shū)：

分工：

、主任名：全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理與改良工作，主持召開(kāi)月質(zhì)量改良會(huì)，監(jiān)察各成員扎實(shí)展開(kāi)分管的質(zhì)控工作。

2、

3、護(hù)士長(zhǎng)名：輔助科主任管理護(hù)理、院感、急救設(shè)施、

藥品等方面的質(zhì)控工作。

4、

5、秘書(shū)名：，兼任醫(yī)療質(zhì)管員，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)控本填寫(xiě)、

科級(jí)管理目標(biāo)監(jiān)測(cè)剖析、科室資料盒規(guī)范管理工作，輔助科

主任督辦有關(guān)整頓事項(xiàng)的落實(shí)。

6、

7、

8、

（此頁(yè)是要求各科調(diào)整的部分，必定要打印出來(lái)放在

這個(gè)地點(diǎn)！）

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科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理年度工作計(jì)劃

一、增強(qiáng)各項(xiàng)管理制度要點(diǎn)是核心制度、要點(diǎn)流程的學(xué)習(xí)培訓(xùn)并規(guī)范履行。

二、嚴(yán)格依照診斷操作技術(shù)規(guī)范規(guī)程展開(kāi)診斷服務(wù)工作，提升診斷服務(wù)水平。

三、增強(qiáng)三基三嚴(yán)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，人人掌握基本操作技術(shù)如徒手心肺復(fù)蘇，急救、生命支持類(lèi)設(shè)施操作。

四、做好科室質(zhì)管小組工作，經(jīng)過(guò)自查，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，連續(xù)改良質(zhì)量。

五、踴躍配合、仔細(xì)落實(shí)主管部門(mén)的看管檢查和整頓要

求。

六、規(guī)范住院首頁(yè)填報(bào)、病歷書(shū)寫(xiě)。

七、嚴(yán)格履行手術(shù)、用藥平分級(jí)受權(quán)規(guī)定，堅(jiān)持做好依法執(zhí)業(yè)。

八、增強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流和協(xié)作，做好患者十大安全目標(biāo)管理，提升患者滿意度。

（此計(jì)劃需因科而異，一般以大類(lèi)型事項(xiàng)來(lái)逐條表述，可多可少，一般許多于6條，但必定要以寫(xiě)者自己的口語(yǔ)來(lái)自然地表達(dá)，切勿異口同聲、完好照抄）

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每個(gè)月醫(yī)療質(zhì)量與安全控制要點(diǎn)

一月：患者十大安全目標(biāo)（假設(shè)）

二月：

三月：

四月：

五月：

六月：

七月：

八月：

九月：

十月：

十一月：

十二月：

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月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理連續(xù)改良記錄

一、醫(yī)療核心制度履行狀況（由質(zhì)管員平時(shí)填寫(xiě)）項(xiàng)目?jī)?yōu)良差項(xiàng)目?jī)?yōu)良差首診負(fù)責(zé)制度核對(duì)制度三級(jí)查房制度手術(shù)安全核查制度√會(huì)診制度手術(shù)分級(jí)管理制度分級(jí)護(hù)理制度新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度值班和換班制度緊急值報(bào)告制度疑難病例議論制度病歷管理制度急危重患者急救制度抗菌藥物分級(jí)管理制度術(shù)前議論制度臨床用血審查制度死亡病例議論制度信息安全管理制度質(zhì)管員（署名）：（打印后手工署名）科主任（署名）：（打印后手工署名）

二、住院病歷質(zhì)控表（門(mén)急診科室要質(zhì)控門(mén)急診病歷，平時(shí)抽查填寫(xiě)）

科內(nèi)醫(yī)療小抽查層級(jí)抽查病歷號(hào)存在問(wèn)題描繪組組別

第一小組副組長(zhǎng)

（副主任）

抽

查

第二小組

第三小組（每小組抽查份病歷）

組長(zhǎng)

（科主任）

點(diǎn)

評(píng)

第四小組

（各科自查后填寫(xiě)問(wèn)題項(xiàng)）

（打印后手工署名）

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三、臨床科室醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（第1頁(yè)，共2頁(yè)）

統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)值統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)值出院人次I類(lèi)切口甲級(jí)愈合率%手術(shù)人次I類(lèi)切口味染率%均勻住院日甲級(jí)病案率%自動(dòng)出院人數(shù)門(mén)診處方合格率%死亡人數(shù)術(shù)中迅速（冰凍）切片送檢數(shù)此中：圍手術(shù)期死亡人數(shù)臨床主要診斷、病理診斷切合率非預(yù)期重返手術(shù)室再手術(shù)數(shù)住院時(shí)間超出30天的患者人數(shù)2此中：非預(yù)期再手術(shù)死亡人數(shù)醫(yī)囑合格率住院危大病人急救次數(shù)惡性腫瘤術(shù)前疾病診斷與術(shù)后病理診斷符合率%此中：急救成功次數(shù)入出院診斷切合率死亡患者數(shù)抗菌藥物使用率住院病人危重急救成功率門(mén)（急）患者抗菌藥物處方比率病床周轉(zhuǎn)次數(shù)抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）78病床使用率%使用限制級(jí)抗菌藥物前微生物標(biāo)本送檢率住院重生兒數(shù)使用特別級(jí)抗菌藥物前微生物標(biāo)本送檢率此中：住院重生兒死亡數(shù)I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防抗菌藥物使用比率門(mén)急診急危大病人急救數(shù)I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防抗菌藥物使時(shí)間切合率門(mén)急診急危大病人急救成功數(shù)藥品收入占醫(yī)療收入比率（藥占比）34%門(mén)急診急危大病人急救成功率上報(bào)醫(yī)療安全不良事件例數(shù)6產(chǎn)婦數(shù)急救設(shè)施（物件）完滿率此中：陰道臨盆數(shù)非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科例數(shù)剖宮產(chǎn)數(shù)呼吸機(jī)有關(guān)肺炎的預(yù)防例數(shù)產(chǎn)婦產(chǎn)傷數(shù)呼吸機(jī)有關(guān)肺炎發(fā)生例數(shù)此中：器材輔助陰道臨盆產(chǎn)傷數(shù)中心靜脈置管有關(guān)血流感染發(fā)生例數(shù)非器材輔助陰道臨盆產(chǎn)傷數(shù)留置導(dǎo)管有關(guān)泌尿感染發(fā)生例數(shù)重生兒產(chǎn)傷數(shù)重癥患者壓瘡發(fā)生例數(shù)要點(diǎn)疾病總數(shù)人工氣道脫出例數(shù)

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此中：要點(diǎn)疾病2周再住院數(shù)重癥患者死亡例數(shù)要點(diǎn)疾病1月再住院數(shù)特別使用級(jí)抗菌藥物種；藥物名稱(chēng)：手術(shù)總例數(shù)重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的切合率此中：三級(jí)手術(shù)例數(shù)以下為急診科專(zhuān)項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)四級(jí)手術(shù)例數(shù)急診留觀時(shí)間>72小時(shí)人數(shù)要點(diǎn)手術(shù)總數(shù)接受急診診斷的總例數(shù)此中：重返手術(shù)室再手術(shù)數(shù)此中：死亡例數(shù)擇期手術(shù)術(shù)前住院日>3天例數(shù)進(jìn)入急診急救室總?cè)藬?shù)擇期手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生數(shù)1此中：死亡例數(shù)此中：術(shù)后并發(fā)癥致使死亡數(shù)急診分診與急診就診患者例數(shù)之比手術(shù)前后診斷切合率急診高危患者在“綠色通道”逗留時(shí)間輸血例次急診高?；颊呤兆≡罕嚷剩?）此中：輸血反響發(fā)生例次對(duì)急診創(chuàng)傷患者實(shí)行“嚴(yán)重程度評(píng)估”的比重（已評(píng)估例數(shù)/患者總數(shù)）輸血適應(yīng)征合格率

成份輸血比率

自體輸血比率

（第2頁(yè)，共2頁(yè)）

注：1、數(shù)據(jù)根源于信息科統(tǒng)計(jì)室、病案科首頁(yè)信息、科內(nèi)統(tǒng)計(jì)等，有些一定是科內(nèi)的手工記錄和采集整理；

2、公共指標(biāo)各科填寫(xiě)；專(zhuān)科指標(biāo)本科室填寫(xiě)；

3、各個(gè)科室都有專(zhuān)科指標(biāo)，此中，僅對(duì)急診科特別指了然另需填寫(xiě)的專(zhuān)項(xiàng)

指標(biāo)，急診高?；颊咧敢韵?類(lèi)：切合住院指征的外傷性腦血腫，外傷性胸、腹

腔內(nèi)出血，開(kāi)放性骨關(guān)節(jié)損害，急性心肌梗死，急性腦梗死與腦出血。

（以上數(shù)據(jù)中的公共部分，依據(jù)每個(gè)月初發(fā)送的上月各科數(shù)據(jù)表盡量填

寫(xiě)完好，從中找出變化較大的、或與科級(jí)管理目標(biāo)不符的數(shù)據(jù)在改良

會(huì)長(zhǎng)進(jìn)行議論剖析）

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四、科內(nèi)質(zhì)量與安全管理連續(xù)改良會(huì)議記錄

召開(kāi)時(shí)間：3月4日18時(shí)

主持人（科主任）：主任名

記錄員：醫(yī)療質(zhì)管員名

參加人員（全科醫(yī)護(hù)人員）：

（簽到）（打印后手工署名）

講話記錄（簡(jiǎn)要記錄主要講話人的概要）：

一、科主任名：這個(gè)月收治的病人許多，平時(shí)質(zhì)控的壓力也要大些，各位簡(jiǎn)要地談一下，只談問(wèn)題。

二、質(zhì)管成員講話（依據(jù)分管事項(xiàng)表述，要點(diǎn)談存在的問(wèn)題、剖析原由）

1、某副主任名：病歷抽查三組9份，問(wèn)題病歷8份，問(wèn)題11個(gè)，和上月相當(dāng)，

主假如三級(jí)查房、知情贊同書(shū)方面的問(wèn)題，重視不足、過(guò)后不補(bǔ)是主要原由。

2、某護(hù)士長(zhǎng)名：核對(duì)制度履行有松動(dòng)，醫(yī)護(hù)有6人次在核對(duì)時(shí)，只對(duì)單，不問(wèn)

人，記錄上出缺項(xiàng)，主假如培訓(xùn)查核不到位，對(duì)制度的要點(diǎn)因素掌握不全面。

3、某副主任名：住院超30天的病人有2例，進(jìn)行了科內(nèi)議論并上報(bào)，一例多部位骨折需延伸住院，一例是車(chē)禍?zhǔn)芎Ψ缴晕⒐橇?、病情穩(wěn)固，后者將與交警聯(lián)系趕快出院。一例擇期手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥，DDD與藥占比超標(biāo)。

4、某醫(yī)療質(zhì)控員名：科室平時(shí)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中的問(wèn)題數(shù)據(jù)某副主任已講了，但藥占比是科級(jí)質(zhì)管目標(biāo)，比上月超標(biāo)3%，與該手術(shù)并發(fā)癥控制用藥許多、少量醫(yī)生用藥還不規(guī)范有關(guān)，應(yīng)惹起重視。

5、某護(hù)理質(zhì)控員：本月護(hù)理院感的平時(shí)質(zhì)控狀況可，手衛(wèi)生允從性方面，整月中有7人次的醫(yī)生有所放松，作為手術(shù)科室醫(yī)生，應(yīng)更為重視此點(diǎn)。

6、某醫(yī)生成員名：臨床路徑入組率可，但入構(gòu)成功率都略有降落，原由是過(guò)于著重入組率，把變異可能性大的患者也歸入，使成功率降落。

三、科主任；問(wèn)題反應(yīng)較全面，當(dāng)前集中精力先解決藥占比超標(biāo)、核對(duì)制度履行不好兩個(gè)問(wèn)題，暢所欲言談方法。

四、全科講話綜述（講話人質(zhì)管成員6，其余職工2）

1、增強(qiáng)學(xué)習(xí)，要點(diǎn)是學(xué)后查核；2、增強(qiáng)看管，主任護(hù)士長(zhǎng)親身抓，要點(diǎn)是將違規(guī)行為歸入二級(jí)分派；3、增強(qiáng)演示，護(hù)士長(zhǎng)、某老師（高年資護(hù)士名）各帶一個(gè)組，每周集中醫(yī)護(hù)演示解說(shuō)一次全程的核對(duì)過(guò)程。

五、科主任總結(jié)：按大家所講的三點(diǎn)舉措，特別是舉措的要點(diǎn)，各分管成員去組織落實(shí)，由我直接檢查改良收效。此外，其余常有問(wèn)題，各分管成員自行抓緊整頓，爭(zhēng)取下月有所好轉(zhuǎn)。

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注：

1、作記錄時(shí)要按規(guī)定流程的五步分一二三四五大點(diǎn)來(lái)記。

2、講話記錄必定要擅長(zhǎng)從講話人較長(zhǎng)的話中提“筋”來(lái)表達(dá)。

3、不是每個(gè)成員的講話都要記，只記談出問(wèn)題的人的講話即可。

4、全科講話時(shí)，能夠進(jìn)行綜述，直接記大家共同提到的且有效的舉措，講話人

方面則只寫(xiě)成員幾個(gè)、其余職工幾個(gè)就行。

（以上的“注”不占頁(yè)）

（一）本月質(zhì)控要點(diǎn)工作小結(jié)

本月質(zhì)控要點(diǎn)是患者十大安全目標(biāo)，在月初就進(jìn)行了重申。核對(duì)制度方面有6人次存在缺點(diǎn)，原由是對(duì)制度培訓(xùn)查核不到位，責(zé)任心不夠強(qiáng)。醫(yī)護(hù)之間的有效交流做得比較好。手術(shù)安全核查方面，經(jīng)過(guò)上月的整頓，三方履行及記錄有了改良。手衛(wèi)生允從性與正確率保持在院定目標(biāo)贊同范圍內(nèi)。特別藥物使用方面，本專(zhuān)業(yè)控制尚可。緊急值方面，查出有2例接獲報(bào)告與處理時(shí)間的記錄不規(guī)范，實(shí)時(shí)進(jìn)行了糾正。摔倒、墜床、壓瘡控制理想。不良事件上報(bào)6例，沒(méi)有Ⅰ、Ⅱ級(jí)事件，月尾進(jìn)行了剖析。在鼓舞患者參加醫(yī)療安全方面，經(jīng)過(guò)增強(qiáng)醫(yī)患交流、優(yōu)良護(hù)理服務(wù)、完美有關(guān)文書(shū)，有了顯然改良，需要進(jìn)一步穩(wěn)固。

（二）醫(yī)療核心制度“差”履行狀況剖析

（可運(yùn)用魚(yú)骨圖管理工具，逐個(gè)剖析致使一個(gè)或多個(gè)制度差履行的原由。所有管理工具應(yīng)用時(shí)可手工繪制，也可在此電子文檔上繪制后打印紙質(zhì)放進(jìn)文件夾，下同）

（1）核對(duì)制度“差”履行根因剖析本月發(fā)生6人次，原由剖析如圖，制度了解程度低、看管不力分別為3、2例，占83.3%，是主要原由

（2）/（沒(méi)有第2就打斜杠）制度“差”履行根因剖析

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（三）住院病歷質(zhì)控剖析

病歷質(zhì)控不合格原由剖析（可運(yùn)用擺列圖管理工具，以出現(xiàn)頻次由高到低擺列，頻次之和達(dá)到80%的問(wèn)題即為主要問(wèn)題）

此處略，以改良會(huì)記錄中分管病歷質(zhì)控的某副主任講話中提到的8份問(wèn)題病歷中

表現(xiàn)的11個(gè)問(wèn)題進(jìn)行分類(lèi)，如分為知情贊同5個(gè)、三級(jí)查房4個(gè)、病程記錄1

個(gè)、出院小結(jié)1個(gè)，原由剖析不過(guò)是從人即醫(yī)和病人、法即制度、環(huán)即業(yè)務(wù)量、測(cè)即看管等方面找責(zé)隨意識(shí)、培訓(xùn)、查核、看管、病人配合、業(yè)務(wù)量增加等影響因子，但必定要?dú)w位正確、邏輯清楚、有所變化。管理工具方面，可直接用擺列

圖找主因。就是11個(gè)問(wèn)題中，因培訓(xùn)不到位致使問(wèn)題發(fā)生的有4個(gè)，因看管不

力致使問(wèn)題發(fā)生的占2個(gè)，因責(zé)隨意識(shí)不強(qiáng)致使問(wèn)題發(fā)生的占2個(gè)，這就是近

80%的所謂主要原由了，節(jié)余3個(gè)能夠其余影響因子各1個(gè)來(lái)列舉。

（四）醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)剖析

本月變化趨向顯然的數(shù)據(jù)對(duì)照（可直接運(yùn)用直方圖或分層法管理工具，將本月與先期進(jìn)行對(duì)照）與原由剖析

此處略，如DDD值，固然本月78已過(guò)高，但上月也比較高，在此只提一下要改良即可，其余數(shù)據(jù)變化不大的，也只略提。這里只關(guān)注改良會(huì)要要點(diǎn)改良的藥占比，將本月的32%與上月的29%進(jìn)行一個(gè)直方圖對(duì)照，用改良會(huì)中提到的原由再表述一遍就行。

WORD格式--可編寫(xiě)-

（五）其余事項(xiàng)綜述

擇取科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員填寫(xiě)的各種學(xué)習(xí)培訓(xùn)、病例議論、安全管理、院感管理、設(shè)施管理、統(tǒng)計(jì)或登記等各項(xiàng)特意記錄本，以及職能部門(mén)上月工作質(zhì)量查核中發(fā)生扣分的主要存在的問(wèn)題。

此處略。就是將改良會(huì)中提到的眾多問(wèn)題中，對(duì)（二）（三）（四）的規(guī)定動(dòng)作已寫(xiě)完后剩下的問(wèn)題，在此更詳細(xì)一點(diǎn)地表達(dá)，如手衛(wèi)生。

假如質(zhì)量通告、或其余部門(mén)的看管反應(yīng)資猜中還提到了上述“各種學(xué)習(xí)培訓(xùn)...

特意記錄本”中存在的主要問(wèn)題，也要在此簡(jiǎn)要寫(xiě)一點(diǎn)即可。

但一條總原則是：所寫(xiě)所剖析，必定不要杜撰，必定是科室真切的狀況，展現(xiàn)再多問(wèn)題也不用擔(dān)憂，把舉措整實(shí)一點(diǎn)。

（六）本月整頓舉措

1、上月整頓舉措落真相況簡(jiǎn)述

此處略，上月寫(xiě)了幾條，此處就應(yīng)該對(duì)應(yīng)地寫(xiě)這幾條落實(shí)的收效。

2、本月整頓舉措

（針對(duì)上述1個(gè)小結(jié)、3個(gè)剖析、1個(gè)綜述中存在問(wèn)題的綜合整頓舉措）

1）增強(qiáng)核對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的學(xué)習(xí)查核，提升了解程度；

2）增強(qiáng)看管，將核對(duì)制度的違規(guī)行為歸入二級(jí)分派；

3）規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)、藥占比控制，有關(guān)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的，按醫(yī)院管理制度直接懲罰到人；

4）護(hù)士長(zhǎng)和高年資護(hù)士名帶組，每周集中醫(yī)護(hù)演示解說(shuō)一次全程的核對(duì)過(guò)程，

提升履行力。

5）關(guān)注手衛(wèi)生規(guī)范，經(jīng)過(guò)隨機(jī)抽查，進(jìn)一步提能手衛(wèi)生允從性和洗手正確率。

6）控制變異性大的病程入組標(biāo)準(zhǔn)，保證路徑病種入組率與成功率雙達(dá)標(biāo)。

注：此處寫(xiě)出的整頓舉措個(gè)數(shù)是：科主任在改良會(huì)上總結(jié)的條數(shù)+（二）（三）（四）（五）中主要問(wèn)題的最主要整頓舉措。就是，要點(diǎn)重申的整頓舉措與平時(shí)

看管的