眩暈與后循環(huán)缺血課件

眩暈與后循環(huán)(xúnhuán)缺血

VertigoonPosteriorCirculationIschemia（PCI）

（專家共識）

首都醫(yī)科大學(xué)附屬(fùshǔ)北京安貞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張茁

第一頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血誤區(qū)：頭暈/眩暈(xuànyùn)＝椎基底動脈供血不足（VBI）＝頸椎病第二頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血第三頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血一.背景(bèijǐng)(Background)后循環(huán)(posteriorcerebralcirculation)又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈，基底動脈和大腦后動脈組成。主要供血給腦干，小腦(xiǎonǎo)，丘腦，海馬，枕葉和部分顳葉及脊髓。第四頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血后循環(huán)(xúnhuán)缺血（posteriorcirculationischemiaPCI）是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。第五頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血1．對后循環(huán)缺血的認(rèn)識歷史上世紀(jì)50年代，發(fā)現(xiàn)前循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）患者有顱外段頸動脈的嚴(yán)重狹窄或閉塞，推測是由于動脈狹窄或閉塞導(dǎo)致血管分布區(qū)組織僅靠側(cè)支循環(huán)供血，處于(chǔyú)相對缺血狀態(tài)，稱為“頸動脈供血不足”（carotidinsufficiency）。第六頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血將此概念引伸到后循環(huán)，產(chǎn)生了“椎基底動脈(dòngmài)供血不足”（vertebrobasilarinsufficiency，VBI）的概念。第七頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血隨著對腦缺血的基礎(chǔ)和臨床認(rèn)識的提高，認(rèn)為前循環(huán)缺血只有(zhǐyǒu)TIA和梗死兩種形式，“頸動脈供血不足”概念也不再被使用。第八頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血由于對后循環(huán)缺血認(rèn)識(rènshi)的滯后，VBI概念仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些錯誤的認(rèn)識，如將頭暈/眩暈和一過性意識喪失歸咎于VBI、將頸椎骨質(zhì)增生當(dāng)作VBI的重要病因。第九頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血更有將VBI的概念泛化，認(rèn)為它是一種即非正常又非缺血的“相對缺血狀態(tài)”。這些情況在我國尤為嚴(yán)重，導(dǎo)致VBI概念不清、診斷標(biāo)準(zhǔn)不明(bùmínɡ)、處置不規(guī)范。第十頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血2．對后循環(huán)缺血認(rèn)識的提高(tígāo)80年代后，隨著臨床研究的深入（如新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCR）和研究技術(shù)的發(fā)展，對PCI的臨床和病因有了幾項重要認(rèn)識：第十一頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血⑴PCI的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見(hǎnjiàn)的情況。第十二頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血⑵后循環(huán)缺血的最主要機(jī)制(jīzhì)是栓塞。第十三頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血⑶無論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學(xué)檢查（CT，TCD，MRI，SPECT或PET）都無法可靠(kěkào)地界定“相對缺血狀態(tài)”。第十四頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血⑷雖然頭暈和眩暈是PCI的常見癥狀(zhèngzhuàng)，但頭暈和眩暈的常見病因卻并不是PCI。第十五頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血基于以上認(rèn)識，國際上已用PCI概念(gàiniàn)取代了VBI概念。第十六頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血3．后循環(huán)缺血的定義和意義PCI:后循環(huán)的TIA/腦梗死。同義詞:椎基底動脈(dòngmài)系統(tǒng)缺血后循環(huán)TIA與腦梗死椎基底動脈疾病椎基底動脈血栓栓塞性疾病。第十七頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血鑒于MRI彌散加權(quán)成像（DWI-MRI）可發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA患者有明確的梗死改變,且TIA與腦梗死的界限越來越模糊因此用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作。第十八頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血可以全面提高各級醫(yī)院的相關(guān)科室（神經(jīng)科、普通內(nèi)科、骨科、老年科、耳鼻咽喉科、神經(jīng)外科和中醫(yī)科）醫(yī)務(wù)人員對后循環(huán)缺血性疾病的認(rèn)識,，規(guī)范相關(guān)的診斷和治療(zhìliáo)，并開展科學(xué)的研究和科普宣傳。使用(shǐyòng)PCI概念摒棄VBI概念第十九頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血二．后循環(huán)(xúnhuán)缺血的發(fā)病機(jī)制和危險因素1．PCI的主要病因和發(fā)病機(jī)制是：（1）

動脈粥樣硬化是PCI最主要的血管病理(bìnglǐ)基礎(chǔ)。動脈粥樣硬化好發(fā)于椎動脈起始段和顱內(nèi)段。第二十頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血（2）

栓塞是PCI的最常見發(fā)病機(jī)制，約占40%，栓子主要來源于心臟、主動脈(dòngmài)弓、椎動脈(dòngmài)起始段和基底動脈(dòngmài)。最常見栓塞部位是椎動脈(dòngmài)顱內(nèi)段和基底動脈(dòngmài)遠(yuǎn)端。第二十一頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血（3）

穿支小動脈病變：脂質(zhì)透明病、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化(yìnghuà)等，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。第二十二頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血PCI少見的病因和發(fā)病機(jī)制(jīzhì)是：動脈夾層、偏頭痛、動脈瘤、鎖骨下盜血、纖維肌發(fā)育不良、靜脈性梗死、凝血異常、椎動脈入顱處的纖維束帶、轉(zhuǎn)頸或外傷、巨細(xì)胞動脈炎、遺傳疾病、顱內(nèi)感染、自身免疫性病等。第二十三頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血2.

后循環(huán)缺血的危險因素（同前循環(huán)）PCI的危險因素：生活方式（飲食(yǐnshí)、吸煙、活動缺乏等）、肥胖高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動脈病、周圍血管病、高凝狀態(tài)、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥等。第二十四頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血3.

頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因大量的臨床(línchuánɡ)研究證明與老化有關(guān)的頸椎骨質(zhì)增生絕不是PCI的主要危險因素。第二十五頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血因為：⑴PCI患者除有頸椎骨質(zhì)增生外，更有動脈粥樣硬化，無法確定是骨贅而非動脈粥樣硬化致病。在有或無PCI的中老年人群間，頸椎骨質(zhì)增生的程度并無顯著差別，只有血管性危險因素(yīnsù)的不同。頸椎病與PCI的關(guān)系(guānxì)：不大第二十六頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血⑵病理研究證明(zhèngmíng)椎動脈起始段是粥樣硬化的好發(fā)部位，而椎骨內(nèi)段的狹窄/閉塞并不嚴(yán)重。頸椎病與PCI的關(guān)系(guānxì)：不大第二十七頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血頸椎病與PCI的關(guān)系(guānxì)：不大骨贅增生不易壓迫到椎動脈，轉(zhuǎn)頸后頭暈/眩暈并非PCIPCI者有頸椎病，但更多的是有動脈硬化絕大多數(shù)頭暈/眩暈的病因(bìngyīn)是非血管性的第二十八頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血三．后循環(huán)(xúnhuán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷1.

后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)腦干是重要的神經(jīng)活動部位，腦神經(jīng)、網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)和重要的上下行傳導(dǎo)束在其間通過。當(dāng)血供障礙而出現(xiàn)神經(jīng)功能損害時，會出現(xiàn)各種不同但又相互重疊的臨床表現(xiàn)。因此PCI的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏刻板或固定的形式(xíngshì)，臨床識別較難。第二十九頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血癥狀：頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、視力喪失、行走不穩(wěn)(bùwěn)或跌倒。體征：眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、Horner綜合征等。特征：一側(cè)腦神經(jīng)損害伴另一側(cè)運動感覺損害的交叉表現(xiàn)。PCI常見臨床(línchuánɡ)癥狀：第三十頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血TIA、小腦梗死、延腦外側(cè)綜合征、基底動脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動脈梗死、腔隙性梗死（純運動性卒中、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙-拙手綜合征、純感覺(gǎnjué)性卒中等）。常見(chánɡjiàn)的PCI類型第三十一頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血PCI預(yù)后(yùhòu):證據(jù)表明PCI的總體(zǒngtǐ)預(yù)后并不比前循環(huán)缺血者差，如NEMC-PCR（新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的后循環(huán)缺血登記研究）中，407例患者中預(yù)后好者達(dá)79%。第三十二頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血2.

常被誤認(rèn)為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的非一一對應(yīng)特點，決定了絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為交叉多種重疊(chóngdié)的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。第三十三頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血不到1%的患者表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。如單一的：頭暈(tóuyūn)、眩暈、頭昏、頭痛、暈厥、跌倒發(fā)作和短暫意識喪失等，多由全身性疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、前庭周圍性疾病和精神障礙所致，很少由PCI所致。

NEMC-PCR等研究(yánjiū)證明第三十四頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血3.

后循環(huán)缺血的評估和診斷詳細(xì)的病史、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的基礎(chǔ)。特別是癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時間、伴隨癥狀、演變過程(guòchéng)和可能的誘發(fā)因素；是否存在血管性危險因素；神經(jīng)系統(tǒng)檢查時，重視對腦神經(jīng)（視覺、眼球運動、面部感覺、聽覺、前庭功能）和共濟(jì)運動的檢查。對以頭暈/眩暈為主訴者，一定要進(jìn)行Dix-Hallpike檢查。第三十五頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血良性發(fā)作性位置(wèizhi)性眩暈

（BenignParoxysmalPositionalVertigo，BPPV）Dix-Hallpike試驗：可誘發(fā)出伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震的眩暈在Dix-Hallpike試驗完成(wánchéng)到眩暈及眼震開始之前有一個潛伏期(一般是1-2秒)發(fā)作性特點:數(shù)秒-20秒,很少>40秒.眩暈的疲勞性第三十六頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血TheDix-HallpikeTest第三十七頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血CRP第三十八頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血對所有疑為PCI的患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，主要是MRI檢查。DWI-MRI對急性(jíxìng)病變最有診斷價值。第三十九頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血如CT血管造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）和血管多普勒超聲檢查(jiǎnchá)、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、數(shù)字減影血管造影（DSA）等，均有助于發(fā)現(xiàn)和明確顱內(nèi)外大血管病變。也可發(fā)現(xiàn)椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈近段的狹窄或閉塞。積極開展各種(ɡèzhǒnɡ)血管檢查第四十頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血心電圖、心動超聲和心律檢測是發(fā)現(xiàn)心臟或主動脈栓塞來源的重要檢查，特別是對于不明原因、非高血壓性PCI者重要（除外FA、PFO、左房黏液瘤）。頸椎的有關(guān)影像學(xué)檢查不是診斷PCI的首選或重要檢查，主要(zhǔyào)用于鑒別診斷。第四十一頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血急性期：對起病3小時內(nèi)的合適患者可以開展靜脈rt-PA溶栓治療。有條件者可行動脈(dòngmài)動脈(dòngmài)溶栓治療，治療時間窗可適當(dāng)放寬。對所有不適合溶栓治療且無禁忌征者，應(yīng)予以阿司匹林100-300mg/d治療。其他治療措施可參考國內(nèi)外相關(guān)的治療指南。四．后循環(huán)(xúnhuán)缺血的治療（同前循環(huán)(xúnhuán)）第四十二頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血2.

后循環(huán)缺血的預(yù)防（同前循環(huán)）對各種(ɡèzhǒnɡ)血管性危險因素的控制應(yīng)參考國內(nèi)外相關(guān)的防治指南。鑒于約40%的后循環(huán)缺血病因為栓塞，建議積極開展病因檢查。診斷明確者應(yīng)進(jìn)行抗栓治療。第四十三頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血除非明確頸椎(jǐngzhuī)骨質(zhì)增生與PCI的關(guān)系，否則不應(yīng)該僅為治療PCI而行頸椎手術(shù)。第四十四頁，共四十八頁。眩暈與后循環(huán)缺血3.

后循環(huán)(xúnhuán)缺血的宣教應(yīng)積極開展PCI的醫(yī)學(xué)教育