急性上消化道出血急診診治流程專家共識(shí)(2020全文版)

急性上消化道出血急診診治流程專家共識(shí)（2020全文版）急性上消化道出血急診診治流程專家共識(shí)（2020全文版）100/10100/10萬~180/10萬，病死率為25國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)組織急診科、消化科、介入科、外科等多學(xué)科專國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)組織急診科、消化科、介入科、外科等多學(xué)科專家，在2015版共識(shí)的基礎(chǔ)上，對(duì)急性上消化道出血急診診治流程專家共家，在2015版共識(shí)的基礎(chǔ)上，對(duì)急性上消化道出血急診診治流程專家共識(shí)進(jìn)行2020版（第三次）更新。一、方法2015版專家共識(shí)主要立足于急性上消化道出血的病情評(píng)估、循環(huán)穩(wěn)2015版基礎(chǔ)上此次更新重點(diǎn)對(duì)Delphi803（1）二、共識(shí)內(nèi)容急診診治流程此版共識(shí)仍秉承急診“降階梯思維”理念，按321緊急評(píng)估、診斷與分層救治緊急評(píng)估危因素。氣道評(píng)估：評(píng)估氣道通暢性及梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。呼吸評(píng)估：評(píng)估呼吸頻率、節(jié)律、用力及血氧飽和度。創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。診斷典型嘔血、黑便或便血表現(xiàn)的患者，容易診斷。胃液、嘔吐物或大便潛血陽性提示可能為出血患者。而對(duì)以頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀就診的患者，特別是生命體征不穩(wěn)定、面色蒼白及無法解釋的急性血紅蛋白GBS1（1）中任意一項(xiàng)應(yīng)考慮為危險(xiǎn)性急性上消化道出血。嚴(yán)重貧血貌、持續(xù)性嘔血或便血、暈厥、血壓過低或Hb水平過低均提示嚴(yán)重失血。當(dāng)嘔血、黑便量與貧血程度不相符時(shí)，應(yīng)警惕隱匿的上消化道大出血。嘔鮮血與咖啡色液，均提示病情危重。1GBS評(píng)分判斷病情危險(xiǎn)程度（證據(jù)水平：高，一致率：100％）。分層救治5危、低危和極低危，根據(jù)危險(xiǎn)程度分級(jí)入相應(yīng)區(qū)域診治（2）。危險(xiǎn)性出血應(yīng)在急診診治。意識(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及的患者應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。有暈厥、持續(xù)的嘔血便血、四肢末梢濕冷、心率＞100次/min、縮壓＜90mmHg 或基礎(chǔ)收縮壓降低＞30mmHg 、血紅蛋白（Hemoglobin,Hbg/L復(fù)蘇治療。生命體征平穩(wěn)的患者可在急診普通診療區(qū)進(jìn)行治療。GBS2性出血應(yīng)在急診診治（證據(jù)水平：高，一致率：100％）。緊急處置OMI”，即吸氧oxygen）、監(jiān)護(hù)（monitoring）和建立靜脈通路（intravenous）。持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、血氧飽和度。有意識(shí)障礙或休克的患者，可留置尿管記錄尿量。嚴(yán)重出血患者應(yīng)開放至少兩條靜脈通路（18G），循環(huán)衰竭的患者，應(yīng)注意氣道保護(hù)，預(yù)防誤吸。必要時(shí)給予氧療或人工通氣支持，并開始復(fù)蘇治療。消化道出血患者需絕對(duì)臥床。既往應(yīng)用胃管輔助評(píng)估出血情況，但目前證據(jù)不支持放置胃管有益。因此放置胃管應(yīng)慎重，特別對(duì)有肝硬化、食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）或配合度差的患者，避免操作加重出血或給患者帶來不適。3（一致率：100％）。容量復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性上消化道出血應(yīng)積極容量復(fù)蘇但復(fù)蘇具策略目前缺少循證依據(jù)。參考創(chuàng)傷大出血的復(fù)蘇理念，出血未控制時(shí)采用限制性液體復(fù)蘇和允許性低血壓復(fù)蘇策略，建議收縮壓維持在80～90mmHg 為宜。出血已控制應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓水平積極復(fù)蘇。對(duì)于急性大出血患者，條件允許應(yīng)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，綜合臨床表現(xiàn)、超聲及實(shí)驗(yàn)室檢查，指導(dǎo)容量復(fù)蘇，注意預(yù)防低體溫、酸中毒、凝血病和基礎(chǔ)疾病惡化。關(guān)于靜脈輸液量和類型，目前尚無共識(shí)。在失血性休克中，容量復(fù)蘇應(yīng)避免大量晶體液輸注，盡量減少晶體液輸注（63）。等呼吸衰竭、間隔綜合征（腹部和肢體）及凝血病等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。益。血壓恢復(fù)至出血前基線水平，脈搏＜100/min0.5mL/(kgh肺水腫。4復(fù)并維持重要器官灌注（證據(jù)水平：高，一致率：100％）。輸血大量失血患者需適當(dāng)輸注血液制品以保證組織氧供和維持正常的凝血功能。以下情況時(shí)應(yīng)考慮輸血：收縮壓＜90mmHg ；心率＞110次/分；Hb＜70g/L；血細(xì)胞比容（Hct）＜25％或出現(xiàn)失血性休克。對(duì)于急性大量出血需立即啟動(dòng)當(dāng)?shù)卮罅枯斞桨高M(jìn)行輸血盡管目前對(duì)紅細(xì)胞血漿及血小板的比例尚無定論但預(yù)先設(shè)定比例的血液制（例如紅細(xì)胞血漿及血小板的比例為及使用輔助藥物如鈣劑，可提供生存獲益計(jì)數(shù)＜50Hb70～90g/LChildC輸血指征Hb＜70g/L（ACS）Hb90g/L對(duì)于凝血功能障礙的患者，需動(dòng)態(tài)觀察凝血指標(biāo)或血栓彈力圖變化，從而實(shí)時(shí)評(píng)估凝血功能狀態(tài)。對(duì)活動(dòng)性出血者，若凝血酶原時(shí)間（或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）1.5），如果使用FFP1.5推薦輸注纖維蛋白原或冷沉淀1FFP大量輸血可導(dǎo)致輸血并發(fā)癥，如低鈣血癥和凝血功能障礙，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性給予鈣劑（41g），并密切監(jiān)測(cè)離5（一致率：97.7％）。血管活性藥物應(yīng)用但目前缺乏高水平證據(jù)支持。6官最低有效灌注，可選擇使用血管活性藥物（證據(jù)水平：中，一致率：100％）。初始藥物治療對(duì)于不明原因的危險(xiǎn)性急性上消化道出血，雖然缺乏足夠證據(jù)支持，急性上消化道出血原因多為非靜脈曲張出血，因此，建議病因不明確PPIPPI。有肝硬化、慢性肝病史或門脈高壓體征的在內(nèi)鏡未確診前需給予包括血管收縮藥物在內(nèi)的藥物治療。7PPI（PPI再行調(diào)整。8（水平：高，一致率：83％）。疑靜脈曲張出血時(shí)，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。全面評(píng)估推測(cè)出血病因治療開始后，或病情較輕、生命體征穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)開始進(jìn)行全面評(píng)估并推測(cè)出血病因和部位。對(duì)于疑似靜脈曲張出血要注意早期識(shí)別，可根據(jù)體征和門脈高壓風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估。急性上消化道出血病因分為急性非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出原因有賁門黏膜撕裂綜合征、上消化道動(dòng)靜脈畸形、Dieulafoy（NSAIDs），尤其是抗血小板藥物（如阿司匹林），內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)剝離術(shù)（EMR/ESD）等。9：初始處置后應(yīng)全面評(píng)估判斷出血病因（率：100％）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)外，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸水平，判斷組織缺血是否改善和液體復(fù)蘇療效，優(yōu)化液體復(fù)蘇方案。下列情況需考慮有活動(dòng)性出血：便由黑色干便轉(zhuǎn)為暗紅色稀血便，或伴有腸鳴音活躍；胃管引流液有較多新鮮血。時(shí)好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定后又再下降；數(shù)持續(xù)增高；補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)異常或再次升高。10（高，一致率：100％）。病情嚴(yán)重程度、臨床干預(yù)需要和預(yù)后評(píng)估根據(jù)出血表現(xiàn)、生命體征、Hb變化情況和高危因素綜合評(píng)估疾病嚴(yán)60（INR期臨床表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估臨床干預(yù)需要或不干預(yù)死亡的風(fēng)險(xiǎn)，另一類主要用來判斷預(yù)后，其中有些包括內(nèi)鏡檢查結(jié)果。部分評(píng)分量表可以通用。因?yàn)閮?nèi)鏡檢查前評(píng)分量表可以幫助后續(xù)臨床決策，所以更為常用。GBSRockallAIMS65(albumin,internationalnormalizedratio(INR),mentalstatus,systolicpressure,age65大多數(shù)急性上消化道出血的評(píng)分量表準(zhǔn)確性不高。GBS是早期預(yù)測(cè)需要臨床干預(yù)（輸血、內(nèi)鏡治療或手術(shù)）或死亡的最佳指標(biāo)，GBS評(píng)分≥GBS在內(nèi)所有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表并不能精準(zhǔn)識(shí)別出高風(fēng)險(xiǎn)患者。臨床價(jià)值較高的是GBS評(píng)分≤準(zhǔn)確預(yù)測(cè)生存且無需急診臨床干預(yù)的極低風(fēng)險(xiǎn)患者。11（參考GBS評(píng)分量表）（證據(jù)水平：中，一致率：98.9％）。進(jìn)一步診治全面評(píng)估后急診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果合理選擇下一步診治方法。用藥管理抑酸藥物H2受體拮抗劑。PPIPPI死率，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPIPPI。PPI。病因與胃酸有關(guān)的非靜脈曲張性上消化道出血（如消化性潰瘍、腐蝕性食管炎、胃炎、十二指腸炎）PPIPPI4－8風(fēng)險(xiǎn)再出血的消化性潰瘍forrestIcII基底部平坦干凈）給予每日1PP對(duì)于有高風(fēng)險(xiǎn)的消化性潰瘍（活動(dòng)性出血、可見血管、粘附凝塊）72h（80mg靜脈注射，然后8mg/h連續(xù)輸注72），可以減少再RCTPPI序貫口服PPI21PPI2次，3~5dPPI12(protonpumpinhibitor,PP)97.7％）。降低門靜脈壓力的藥物EGVB物治療以降低門靜脈壓力，減少活動(dòng)性出血。治療藥物包括生長(zhǎng)抑素及其類似物（奧曲肽）和血管加壓素及其類似物（特利加壓素）。生長(zhǎng)抑素是由多個(gè)氨基酸組成的環(huán)狀活性十四肽，消除半衰期3min100minV1受體，增加腸系膜血管阻力，減少門靜脈血流，從而降低門靜脈壓力?？沙志糜行У亟档烷T靜脈壓力，對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)影響較小，最顯著的不良反應(yīng)為外周肢端缺血。生長(zhǎng)抑素用法：首劑250g靜脈注射后，繼以250g/h注。奧曲肽用法：首劑50g靜脈推注后，繼以50g/h持續(xù)靜脈輸注。1mg/4h緩慢靜脈注射，首劑可加倍。出1mg/12h。上述三種藥物療程一般為2－5數(shù)項(xiàng)研究顯示，生長(zhǎng)抑素（奧曲肽）或血管加壓素（特利加壓素）提高內(nèi)鏡止血率，降低內(nèi)鏡治療后近期再出血率。奧曲肽輔助內(nèi)鏡治療（2～5天）可以預(yù)防EGVB早期再出血。生長(zhǎng)抑素、奧曲肽和特利加壓素三種藥物之間減少出血的療效無顯著差異。如果生長(zhǎng)抑素或奧曲肽控制驗(yàn)證。13（或其類似物奧曲肽）或血管加壓素（或其類似物特利加壓素），5（證據(jù)水平：高，一致率：95.5％）。止血藥物RCT研究報(bào)道急性上消化道出血使用氨甲環(huán)酸有助于減少急診K1RCT研究報(bào)道。14（致率：92％）?？咕幬顲hild－Pugh分級(jí)進(jìn)行評(píng)估。Child－PughPughA級(jí)患者在靜脈曲張出血后，也是感染的高風(fēng)險(xiǎn)人群。對(duì)于肝硬化素。頭孢曲松對(duì)細(xì)菌感染預(yù)防的效果要優(yōu)于口服諾氟沙星，另有一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照37陳述15：對(duì)肝硬化伴急性上消化道出血患者應(yīng)給予預(yù)防性抗菌治療（證據(jù)水平：高，一致率：83％）?？顾ㄋ幬飿颖綬CT8兩組的再出血率無顯著差異。風(fēng)險(xiǎn)高低給予先停藥后恢復(fù)、不停藥或其他處理。ACS患者，中國(guó)專家建議輕度出血無3～5d5～7dPPI治療。服用華法林者，若有活動(dòng)性出血或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)停藥，并可使K（利伐沙班，阿哌沙班）的抗凝作用一到兩天即可消失，因此一般不需補(bǔ)充凝血酶原復(fù)合物，其它逆轉(zhuǎn)抗凝作用的治療也存在爭(zhēng)議。止血確切后若血抗凝藥物期間，可考慮使用肝素或低分子肝素過渡。16（高，一致率：97.7％）。三腔二囊管EGVB，如果出血量大，內(nèi)鏡難以治療，可放置三腔二囊管作為短期控制出血和過渡到確定性治療的臨時(shí)措施。三腔二囊管放置時(shí)間不宜38～24h24h2417Esophagealgastricvaricealbleeding,EGB措施（證據(jù)水平：高，一致率：95.5％）。急診內(nèi)鏡內(nèi)鏡是明確急性上消化道出血病因的首選關(guān)鍵檢查，在疾病危險(xiǎn)分層及治療中有重要作用。急診醫(yī)師應(yīng)積極穩(wěn)定患者循環(huán)狀況，做好氣道保護(hù)，為順利完成內(nèi)鏡檢查和治療創(chuàng)造條件。患者病情危重或不適合轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)可在ICU要時(shí)可考慮重復(fù)內(nèi)鏡檢查治療。內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)2424RCT6小時(shí)內(nèi)相比，6－2430靜脈曲張出血常為大出血，輸血、輸液速度遠(yuǎn)低于出血速度，應(yīng)在12血后絕大多數(shù)死亡是由潛在的并發(fā)癥而不是失血引起的，因此內(nèi)鏡前早期復(fù)蘇和并發(fā)癥處理也至關(guān)重要[79,801824查；經(jīng)積極復(fù)蘇仍有持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)進(jìn)行緊急內(nèi)鏡檢查；如果血24h（證據(jù)水平：中，一致率：98.9％）。內(nèi)鏡檢查注意事項(xiàng)輸注，可減少胃內(nèi)積血量，改善內(nèi)鏡視野，顯著減少二次內(nèi)鏡檢查率和內(nèi)鏡操作時(shí)間。INR2.5在進(jìn)行內(nèi)鏡檢查時(shí)，應(yīng)做好氣道保護(hù)，預(yù)防返流誤吸，避免發(fā)生吸入性肺炎，尤其是透析、有卒中史且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的老年患者。1930～120min靜脈輸注紅霉素以改善內(nèi)鏡視野（證據(jù)水平：高，一致率：80.7％）。CT血管造影（CTA）及其他檢查CTCTACTACTA通?？砂l(fā)現(xiàn)速的出血，這使得其對(duì)動(dòng)脈和靜脈來源出血均敏感。CTA陽性檢出率，應(yīng)盡量減少檢查延遲。CTA不是一項(xiàng)治療措施，需要在輔助診斷獲益和治療延CTA檢查時(shí)可能會(huì)發(fā)生造影劑過敏和造影劑誘導(dǎo)腎病。20尋找潛在出血原因（證據(jù)水平：中，一致率：98.9％）。介入檢查治療對(duì)于急性非靜脈曲張性上消化道出血患者，可行選擇性血管造影以判斷出血部位來源。血管造影常規(guī)選擇的血管有胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和胰十二指腸動(dòng)脈。治療方式包括