乳腺炎病歷模板

個人收集整理ZQ姓年住

名：****齡：歲址：******

性民婚

別：女族：漢族姻：已婚出生日期：工作單位：暫無詳細地址：*****聯(lián)系人：*****入院日期：病史申訴者：本人過敏史（—）

入

院

證件號碼：******職業(yè)：農(nóng)民聯(lián)系電話：關(guān)系：配偶病歷完成日期：可靠程度：可靠記錄主訴：側(cè)乳房腫痛一周余現(xiàn)病史者于一周前因停止哺乳后，左側(cè)乳房出現(xiàn)紅腫，疼痛，無發(fā)熱，自行給予按摩，熱敷抗炎.對癥.處理病情稍有好轉(zhuǎn)未作特殊處理,病情時好時壞.未給重視，近日左乳較前腫大，疼痛加重，今為求診治，前來我院，門診以“乳腺炎”收入我科患者自發(fā)病以來，神志清，精神尚可，飲食一般，睡眠欠佳，易驚醒，大小便正常，體重無明顯改變即往史素體質(zhì)一般，否認“肝炎、結(jié)核”傳染病史；否認“高血壓、冠心病、糖尿病”等慢性病史.無手術(shù)、外傷史；無輸血及獻血史預防接種史隨當?shù)厣鐣?guī)進行

個人史于本地，無長期外地久居史，否認疫區(qū)疫水接觸史，無其它不良嗜好.月經(jīng)史初潮年齡：歲，行經(jīng)天數(shù)：天，間隔天數(shù)：天，經(jīng)量中等，色暗紅，無痛經(jīng)史婚育史齡結(jié)婚，家人均體健，家庭關(guān)系和睦家族史母均體健，否認家族遺傳性傳染性疾病史.體格檢查℃次分次分發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清醒，精神欠佳，自動體位，查體合作全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié).頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏.耳廓無形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓.鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大.頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致，聽診雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性羅音，心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率次分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診區(qū)未聞及異常雜音.腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常肛門及外生殖器無異常.?？茩z查

神志清，精神欠佳，左側(cè)乳房出現(xiàn)紅腫，疼.胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致，聽診雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性羅音，心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率次分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診區(qū)未聞及異常雜音，腸鳴音可

輔助檢查/

個人收集整理ZQ血常規(guī)：**：*；心電圖示：心電軸正常；彩超示：乳腺炎性改變初步診斷：乳腺炎（左側(cè)）主治醫(yī)師：首次病程記錄患者喬繼萍，女，歲，以“左側(cè)乳房腫痛一周余”為主訴入院患者于一周前因停止哺乳后，左側(cè)乳房出現(xiàn)紅腫，疼痛，無發(fā)熱，自行給予按摩，熱敷抗.對癥.處理病情有好轉(zhuǎn),未作特殊處理,病情時好時壞未給重視，近日左乳較前腫大，疼痛加重，今為求診治，前來我院，門診以“急性乳腺炎”收入我科患者自發(fā)病以來，神志清，精神尚可，飲食一般，睡眠欠佳，易驚醒，大小便正常，體重無明顯改變?nèi)朐翰轶w：℃次分次分.發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒，精神欠佳，自動體位，查體合作全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié).頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏.耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大.頸無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫.胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致，聽診雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性羅音.心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率次分心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診區(qū)未聞及異常雜音.腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動.未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常.肛門及外生殖器無異常脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出.初步診斷：乳腺炎（左側(cè)）診斷依據(jù)：.根據(jù)主述及現(xiàn)病史；血常規(guī)：**：*；心電圖示：心電軸正常；彩超示：乳腺炎性改.診療計劃：患者入院后積極完善各項相關(guān)檢查；治療上給予抗炎；中成藥：清熱解毒，活血化瘀；局部封閉以及對癥支持治療住院醫(yī)師：：今日查房，患者自訴左側(cè)乳房脹痛較前好.無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥.肺呼吸音清，雙肺聽診未聞及痰鳴音及濕性羅音，腹軟平坦，腹壁無靜脈曲.查體：℃，神志清精神一般睡眠欠佳食差二便正常余無不適日治療繼續(xù)按原方案執(zhí)行主治醫(yī)師：

今日查房，患者自訴左側(cè)乳房脹痛較前進一步減.無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥.查體℃，神志清，精神尚可，心肺聽診可，腸鳴音.眠及飲食尚可，二便正.余無不適，今日醫(yī)囑給予停用“局部封閉療法治療暫無更改.

住院醫(yī)師：今日查房，患者自訴左側(cè)乳房腫痛較前明顯好.無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥.查體，神志清，精神尚可，心肺聽診可，腸鳴音.睡眠及飲食尚可，二便正.余無不適，今日治療不變.

住院醫(yī)師：今日查房，見患者一般情況可，未訴其他特殊不適，左側(cè)乳房腫痛消失.無明顯發(fā)熱，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥.查體：℃神志清，精神可，睡眠及飲食尚可，二便正常心肺功能正常，生命體征平穩(wěn)，兩肺叩診清音，雙下肺聽診未聞及明顯干、濕性羅音及痰鳴音，腸鳴音可，余無不適者要求帶藥出院，于家中鞏固治療，勸阻無效，準其出院，告知其出院后注意事項，已給予辦理

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個人收集整理ZQ住院醫(yī)師：出院記錄姓名：****性別：女年齡：歲

入院日期：出院日期：住院天數(shù)：天入院情況：患者喬繼萍，女，歲，于年月日以“左側(cè)乳房腫痛一周余”為主訴入院.者于一周前因停止哺乳后，左側(cè)乳房出現(xiàn)紅腫，疼痛，無發(fā)熱，自行給予按摩，熱敷抗炎對癥.處理病情稍有好轉(zhuǎn),未作特殊處理病情時好時壞.未給重視，近日左乳較前腫大，疼痛加重，今為求診治，前來我院，門診以“乳腺炎”收入我科.患者自發(fā)病以來，神志清，精神尚可，飲食一般，睡眠欠佳，易驚醒，大小便正常，體重無明顯改變血常規(guī)：*：*；心電圖示：心電軸正常；彩超示：乳腺炎性改變

。入院診斷：乳腺炎（左側(cè)）診療情況：患者入院后積極完善各項相關(guān)檢查；治療上給予抗炎；中成藥：清熱解毒，活血化瘀