護(hù)理學(xué)第九章 妊娠合并癥婦女的護(hù)理

1第九章

妊娠合并癥婦女的護(hù)理

護(hù)理教研室1第一節(jié)心臟病第一節(jié)心臟病2【學(xué)習(xí)目標(biāo)】掌握心功能分級(jí)、早期心衰的表現(xiàn)2掌握妊娠合并心臟病病人分娩期、產(chǎn)褥期護(hù)理措施1熟悉妊娠分娩對(duì)心臟病的影響3掌握預(yù)防心衰的護(hù)理43

情景一

孕婦瑞××，30歲，孕1產(chǎn)0孕34周，心臟病史（風(fēng)濕性心臟病史）最近幾日出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短，夜間入睡常被憋醒。昨日夜間不能平臥睡覺(jué)，坐起到窗戶邊呼吸新鮮空氣，因不適癥狀明顯，今日來(lái)急診科就診門診心電圖結(jié)果回報(bào)大致正常，竇性心動(dòng)過(guò)速。孕婦以孕1產(chǎn)0孕34周，心臟病史、上呼吸道感染收入院。請(qǐng)對(duì)患者提供初步護(hù)理，收集患者的有關(guān)健康資料4

醫(yī)生體查體溫36.9qC，脈搏108次份，呼吸20次份，血壓120/80mmHg心臟聽(tīng)診有舒張期雜音，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性噦音產(chǎn)科檢查：宮底高度29cm，腹圍97cm，羊水量中等，胎位為頭位，胎先露浮，胎心148次／分，估計(jì)胎兒2400g。為了完善診斷，我們還應(yīng)該做哪些必要的輔助檢查？5

輔助檢查

心電圖X線檢查超聲心電圖胎兒電子監(jiān)護(hù)心電圖結(jié)果回報(bào)大致正常，竇性心動(dòng)過(guò)速。6入院診斷孕l(wèi)產(chǎn)O孕34周，單活胎，頭位妊娠合并心臟病上呼吸道感染急性左心衰竭不排除。7

入院后予抗感染治療，控制液體量，完善檢查，營(yíng)養(yǎng)心肌，對(duì)癥治療。該孕婦入院時(shí)可能存在的主要護(hù)理問(wèn)題是？應(yīng)提供怎樣的護(hù)理措施？早期心力衰竭的臨床表現(xiàn)？如何判斷心功能的分級(jí)？問(wèn)題8概述是圍產(chǎn)期嚴(yán)重的的妊娠合并癥是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期心臟及血流動(dòng)力學(xué)的改變，加重心臟病人的心臟負(fù)擔(dān)而誘發(fā)心力衰竭。第一節(jié)心臟病第一節(jié)心臟病9妊娠對(duì)心臟病的影響妊娠較孕前增加30%～45%心率增加15～20次/分血容量32~34周達(dá)高峰

心臟左移，出現(xiàn)雜音10

心臟病對(duì)妊娠的影響

取決于心臟病的類型、病情嚴(yán)重程度、心臟代償功能及醫(yī)療護(hù)理技術(shù)妊娠合并心臟病發(fā)病率為1%～4%，死亡率為0.73%。隨著先天性心臟病診斷技術(shù)的提高和心臟手術(shù)的改善先天性心臟病女性生存至育齡且妊娠者逐漸增多。11處理原則加強(qiáng)婚前、孕前、產(chǎn)前監(jiān)護(hù)1.積極控制感染2.預(yù)防心力衰竭3.12計(jì)劃與實(shí)施處理原則心功能Ⅰ~Ⅱ級(jí)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下可以妊娠心功能Ⅲ級(jí)以上有心衰史，且伴有其他內(nèi)外科疾病近期活動(dòng)風(fēng)濕熱先天性心臟病紫紺型不允許妊娠，采取避孕措施13護(hù)理診斷/問(wèn)題活動(dòng)無(wú)耐力：與心功能差有關(guān)潛在并發(fā)癥：心力衰竭、感染1.2.焦慮：與擔(dān)心自己和胎兒的生命安全有關(guān)3.14計(jì)劃與實(shí)施妊娠期預(yù)防心衰：（1）保證休息時(shí)間：睡眠10小時(shí)/日，最好有1-2小時(shí)的午休時(shí)間，休息時(shí)宜取半臥位或左側(cè)臥位。（避免過(guò)勞及精神壓力誘發(fā)心衰）15計(jì)劃與實(shí)施妊娠期預(yù)防心衰：（2）積極預(yù)防和控制誘發(fā)心衰的潛在因素：情緒激動(dòng)、上感、貧血、過(guò)度疲勞、便秘等保持良好的情緒、注意保暖、避免出入公共場(chǎng)所、保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣、增強(qiáng)抵抗力等。16

在住院中，因孕婦患上呼吸道感染，沒(méi)有食欲，提出要吃榨菜和粥她能吃這些食物嗎？結(jié)合教材，請(qǐng)給予飲食健康指導(dǎo)（包括：目前低鹽飲食的必要性等）

17計(jì)劃與實(shí)施妊娠期預(yù)防心衰：（3）合理營(yíng)養(yǎng)：進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、低鹽、低脂及富含鐵、鈣等食物。少食多餐、多吃蔬菜、水果以防便秘。孕16周后食鹽量不超過(guò)4-5克適當(dāng)控制體重，不宜超過(guò)10kg。18計(jì)劃與實(shí)施預(yù)防心衰：（3）合理營(yíng)養(yǎng)：

低鹽飲食:避免體液增加加重水腫和血壓變化，增加心臟負(fù)擔(dān)。

孕婦吃的不要過(guò)飽

避免含鹽量高的食品，例如一些餅干、面包、果脯、干果等含有鹽分，避免無(wú)意間增加鹽分?jǐn)z人量。19

評(píng)估心臟功能分級(jí)心功能Ⅰ級(jí):一般體力活動(dòng)不受限心功能Ⅱ級(jí):一般體力活動(dòng)稍受限，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀；心功能Ⅲ級(jí):一般體力活動(dòng)明顯受限，輕微活動(dòng)也感心慌、氣短等不適，休息時(shí)無(wú)癥狀心功能Ⅳ級(jí):不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息時(shí)仍有心衰的表現(xiàn)，體力活動(dòng)后加重。20

早期識(shí)別心力衰竭：

①輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短；②休息時(shí)心率每分鐘超過(guò)110次，呼吸每分鐘超過(guò)20次；③夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣；④肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕羅音，咳嗽后不消失。21再次入院經(jīng)過(guò)：

孕婦經(jīng)過(guò)1周的觀察和治療，上呼吸道感染癥狀及憋氣、心悸癥狀得到控制，孕婦于35周出院孕婦于38+6周時(shí)發(fā)生胎膜早破，急診收入院。病房醫(yī)師為孕婦查體，評(píng)估心功能I級(jí)，胎兒體重估計(jì)約3200g，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下陰道分娩。12小時(shí)后產(chǎn)婦自然臨產(chǎn)，宮縮逐漸規(guī)律，臨產(chǎn)后4小時(shí)，陰道檢查宮口開(kāi)大lcm，送人產(chǎn)房待產(chǎn)。22問(wèn)題

第一產(chǎn)程的護(hù)理要點(diǎn)是什么？分娩期對(duì)心臟病的影響？在待產(chǎn)和分娩過(guò)程中，為避免分娩疼痛造成孕婦情緒緊張和誘發(fā)心衰加重病情發(fā)展，請(qǐng)為產(chǎn)婦提供非藥物鎮(zhèn)痛方法減輕孕婦疼痛感。23（二）分娩期心臟負(fù)擔(dān)最重宮縮：血液（250～500ml）體循環(huán)

回心血量增加心博出量增加心臟負(fù)擔(dān)加重第一產(chǎn)程24（二）分娩期心臟負(fù)擔(dān)最重

宮縮：回心血量增加

腹肌收縮：周圍循環(huán)阻力增加

產(chǎn)婦用力：肺循環(huán)阻力顯著增高

內(nèi)臟血涌向心臟此時(shí)心臟負(fù)擔(dān)最重

第二產(chǎn)程25分娩期護(hù)理（1）第一產(chǎn)程：

專人守護(hù)，提供心理支持嚴(yán)密觀察母胎情況預(yù)防感染：按醫(yī)囑使用抗生素（2）第二產(chǎn)程：體位：采取半坐臥位，下肢低于心臟位置盡量縮短第二產(chǎn)程：避免屏氣用力，手術(shù)助產(chǎn)盡快結(jié)束分娩，做好產(chǎn)婦心衰及新生兒復(fù)蘇的搶救準(zhǔn)備。26問(wèn)題進(jìn)入第二產(chǎn)程，孕婦突然癥狀加重，心率126次/分，孕婦主訴心慌、憋氣，胎心160次／分。靜脈給予毛花苷丙0.4g，醫(yī)師決定使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)，結(jié)合教材嗎，請(qǐng)回答以下問(wèn)題：護(hù)士需配合醫(yī)生做哪些準(zhǔn)備？第三產(chǎn)程的護(hù)理要點(diǎn)是什么？27分娩期護(hù)理（3）第三產(chǎn)程：預(yù)防心衰：腹部壓沙袋防腹壓下降、提供心理支持、必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑。預(yù)防產(chǎn)后出血:縮宮素、按摩子宮、禁用麥角新堿

嚴(yán)格控制輸液速度和輸入總量??！28問(wèn)題在產(chǎn)房觀察2小時(shí)后，新生兒因高危兒轉(zhuǎn)新生兒科觀察，產(chǎn)婦一般情況平穩(wěn)，助產(chǎn)士送產(chǎn)婦回到產(chǎn)后區(qū)，并向病房護(hù)士詳細(xì)交代分娩經(jīng)過(guò)。鑒于產(chǎn)婦分娩過(guò)程中出現(xiàn)心衰，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予產(chǎn)婦心電監(jiān)護(hù)，口服地高辛，輸入呋塞米、頭孢類抗生素，囑咐產(chǎn)婦產(chǎn)后3天內(nèi)要臥床休息。產(chǎn)婦問(wèn)護(hù)士能否哺乳？結(jié)合教材，請(qǐng)回答：產(chǎn)褥期對(duì)心臟病的影響？產(chǎn)褥期的護(hù)理要點(diǎn)是什么？該產(chǎn)婦能哺乳嗎？為什么？如需回乳應(yīng)注意什么？29（三）產(chǎn)褥期產(chǎn)后1～3天組織間潴留的液體宮縮體循環(huán)一部分血液進(jìn)入體循環(huán)回心血量增加心臟負(fù)荷加重妊娠32～34周及分娩期及產(chǎn)褥期的最初3日內(nèi)心臟負(fù)荷最重，最易發(fā)生心力衰竭。30產(chǎn)褥期護(hù)理預(yù)防心衰：密切觀察生命體征及心功能變化，重視病人的自覺(jué)癥狀，及早發(fā)現(xiàn)心衰。保持充足睡眠，預(yù)防便秘：產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息。注意保暖、預(yù)防上感

預(yù)防感染：遵醫(yī)囑使用抗生素1周，保持會(huì)陰清潔。31產(chǎn)褥期護(hù)理

心功能Ⅰ~Ⅱ級(jí)母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)心功能Ⅲ級(jí)以上者中藥退奶避孕指導(dǎo)指導(dǎo)病人根據(jù)病情定期復(fù)查健康指導(dǎo)32自我評(píng)價(jià)1.妊娠期母體循環(huán)血量開(kāi)始增加的時(shí)間是：A.妊娠4周、B.妊娠6周、C.妊娠8周、D.妊娠10周、E.妊娠12周2.妊娠合并心臟病的孕婦發(fā)生心衰最危險(xiǎn)的時(shí)期是A.妊娠28-30周、B.妊娠32-34周、C.分娩第一產(chǎn)程、D.分娩第二產(chǎn)程、E.產(chǎn)后72小時(shí)內(nèi)3.為預(yù)防心衰，妊娠期保健中不妥當(dāng)?shù)氖茿.孕婦要有充分的休息和隨眠B.避免情緒激動(dòng)C.預(yù)防感冒和感染、D.給予鐵劑、E.口服洋地黃33自我評(píng)價(jià)4.妊娠合并心臟病診斷早期心衰的依據(jù)包括：A.輕微活動(dòng)后即有胸悶、心悸、氣促、B.休息時(shí)心率>110次/min,C.夜間常因胸悶而坐起,D.肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕性啰音,咳嗽后不消失,E.輕微活動(dòng)后呼吸>20次/min,F.休息時(shí)需呼吸新鮮空氣.5.妊娠合并心臟病的孕婦,下列護(hù)理措施正確的是A.每日至少睡眠10小時(shí),B.進(jìn)無(wú)鹽飲食,C.積極糾正便秘,D.心功能3級(jí)以上者記24小時(shí)出入量,E.防止受涼.6.一般來(lái)說(shuō),確定心臟病患者是否可以妊娠的依據(jù)有A.生活環(huán)境,B.既往有無(wú)結(jié)核病史,C.心臟病的類型,D.心臟病程度,E.是否有水腫,F.心功能分級(jí)34自我評(píng)價(jià)7.關(guān)于妊娠合并心臟病孕婦分娩期的護(hù)理,描述正確的是A.臨產(chǎn)后給予抗生素至產(chǎn)后1周,B.第二產(chǎn)程可手術(shù)助產(chǎn),C.胎兒娩出后壓5KG沙袋D.專人陪伴,E.注意保暖8.關(guān)于妊娠合并心臟病孕婦產(chǎn)褥期的護(hù)理措施有A.保證產(chǎn)后72小時(shí)內(nèi)充足休息,B.產(chǎn)后出血輸血時(shí),注意輸血速度和總量,C.預(yù)防性使用抗生素,D.適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間,E.心功能1-3級(jí)的孕婦可母乳喂養(yǎng).35第二節(jié)糖尿病第二節(jié)糖尿病36【學(xué)習(xí)目標(biāo)】熟悉妊娠期糖尿病對(duì)母嬰的影響。2

掌握GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)1

掌握理想的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理措施3熟悉妊娠合并糖尿病分娩期、產(chǎn)褥期護(hù)理437【糖尿病定義】是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝疾病群,由于胰島素分泌缺陷或胰島素作用缺陷而引起的糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常。久病可引起眼腎心血管病變。38【妊娠對(duì)糖尿病的影響】妊娠可使隱性糖尿病顯性化，使既往無(wú)糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，使原有糖尿病病情加重。妊娠不同時(shí)期對(duì)胰島素的需要量不同孕早期空腹血糖比非孕時(shí)偏低，孕婦長(zhǎng)時(shí)間空腹易發(fā)生低血糖，胰島素用量相對(duì)較低隨著妊娠進(jìn)展，抗胰島素物質(zhì)增加，胰島素用量增加。39【妊娠合并糖尿病的類型】1.糖尿病合并妊娠2.妊娠期糖尿病3.糖耐量異常：無(wú)明顯癥狀，指標(biāo)異常4.潛在糖尿?。河芯薮髢悍置涫?，不明原因的死產(chǎn)、畸胎史、有家族史40【妊娠合并糖尿病】孕期出現(xiàn)多飲、多食、多尿，體重不升或下降，甚至并發(fā)酮癥酸中毒，伴血糖明顯升高，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L妊娠20周之前，F(xiàn)PG≥7.0mmol/L

1.妊娠前已確診糖尿病患者2.妊娠前從未進(jìn)行過(guò)血糖篩查，孕期有以下表現(xiàn)者應(yīng)高度懷疑，待產(chǎn)后確診41護(hù)理評(píng)估（一）健康史評(píng)估糖尿病病史及糖尿病家族史，有無(wú)復(fù)雜性外陰陰道假絲酵母菌病、不明原因反復(fù)流產(chǎn)、死胎、巨大兒等不良孕產(chǎn)史等；本次妊娠經(jīng)過(guò)、病情控制及目前用藥情況；有無(wú)胎兒偏大或羊水過(guò)多等潛在高危因素。42護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況癥狀存在不同程度的多飲、多食、多尿“三多”癥狀以及常發(fā)生皮膚瘙癢，尤其是外陰部瘙癢病情較重的孕婦可出現(xiàn)視力模糊

分娩期可能存在低血糖及酮癥酸中毒癥狀的癥狀，如：面色蒼白、心悸、大汗、饑餓感明顯或惡心、嘔吐、視力模糊、呼吸加快、呼吸帶有爛蘋果味等。體征孕婦體重可達(dá)90kg以上，伴有羊水過(guò)多、巨大兒等43護(hù)理診斷/問(wèn)題知識(shí)缺乏：缺乏飲食控制及胰島素治療知識(shí)胎兒受傷的危險(xiǎn)：與胎盤功能低下有關(guān)1.2.有感染的危險(xiǎn)：與糖尿病患者的細(xì)胞多種功能缺陷有關(guān)3.44護(hù)理評(píng)估（三）輔助檢查1．血糖測(cè)定2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者，可診斷GDM。2．糖篩查試驗(yàn)于妊娠24～28周進(jìn)行，將50g葡萄糖粉溶于200ml水中，5分鐘內(nèi)服完。其后1小時(shí)抽靜脈血查血糖≥7.8mmol/L為糖篩查異常。45護(hù)理評(píng)估3．口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）

用于糖篩查試驗(yàn)異常者，目前我國(guó)采用葡萄糖75g的OGTT。2008年我國(guó)妊娠合并糖尿病診治推薦指南（草案）標(biāo)準(zhǔn):禁食8～14小時(shí)后，查空腹血糖，將75g葡萄糖溶于200～300ml水中5分鐘內(nèi)服完。分別測(cè)空腹、服糖后1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)四個(gè)時(shí)點(diǎn)的血糖值，四個(gè)時(shí)點(diǎn)正常值分別為：

①5.8mmol/L②10.6mmol/L③9.2mmol/L④8.1mmol/L若其中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上超過(guò)正常值，即可診斷為妊娠期糖尿??；僅1項(xiàng)超過(guò)正常值標(biāo)準(zhǔn)可診斷糖耐量異常。46

2010國(guó)際妊娠糖尿病研究協(xié)會(huì)

GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)為75gOGTT空腹血糖5.1mmol/L1小時(shí)10.02小時(shí)8.5任意一點(diǎn)血糖值異常即可診斷為妊娠期糖尿病47ADA2011年指南血糖控制標(biāo)準(zhǔn)

餐前血糖5.3mmol/L

餐后1小時(shí)血糖7.8mmol/L餐后2小時(shí)血糖6.7mmol/L夜間血糖不低于3.3mmol/L孕期HbA1c<5.5%.48問(wèn)題大部分孕婦經(jīng)過(guò)1-2周的飲食治療，血糖可達(dá)正常水平。仍有部分孕婦，血糖仍不能達(dá)到正常水平，需用降糖藥物，而口服降糖藥可通過(guò)胎盤影響胎兒。注射用胰島素因其分子量大，不能通過(guò)胎盤，直接調(diào)整孕婦血糖，收到很好的治療效果孕婦李××入院后遵醫(yī)囑每日監(jiān)測(cè)7次微量血糖，因空腹血糖，餐后血糖高，醫(yī)師決定使用胰島素，門冬胰島素（諾和銳）6u（短效）早餐前注射。責(zé)任護(hù)士向孕婦講解胰島素治療的重要性、注意事項(xiàng)及低血糖反應(yīng)。低血糖反應(yīng)的表現(xiàn)及護(hù)理措施。49低血糖反應(yīng)心悸、出汗、頭暈、饑餓感、注意力不集中、全身無(wú)力、脈搏增快甚至昏迷。發(fā)生上述癥狀需立即通知醫(yī)師，急查血糖、尿酮體。以確定有無(wú)低血糖或酮癥酸申毒。輕度可口服葡萄糖或含糖食品，重度靜脈注射葡萄糖立即聽(tīng)胎心音并行NST監(jiān)護(hù)。50問(wèn)題90%的妊娠期糖尿病是通過(guò)產(chǎn)前篩查發(fā)現(xiàn)血糖異常，

因而孕婦沒(méi)有任何心理準(zhǔn)備，對(duì)自己為什么得糖尿病，對(duì)母嬰有哪些危害，治療應(yīng)該從哪里著手一無(wú)所知，產(chǎn)生懷疑的心態(tài)

妊娠期糖尿病對(duì)母嬰的影響。51

流產(chǎn)：15-30%

妊高征發(fā)生率↑3-5倍感染↑（泌尿系）

1.對(duì)孕婦的影響羊水過(guò)多↑10倍

手術(shù)產(chǎn)率↑產(chǎn)后出血糖尿病對(duì)母兒的影響52巨大兒發(fā)生率↑25-40%畸形兒發(fā)生率↑6-8%FGR21%及早產(chǎn)兒10-25%↑

對(duì)胎兒及新生兒的影響對(duì)新生兒的影響（1）新生兒呼吸窘迫綜合征：與胎兒肺泡表面活性物質(zhì)產(chǎn)生減少，胎兒肺成熟延遲有關(guān)。（2）新生兒低血糖：與新生兒出生后仍存在高胰島素血癥有關(guān)。53治療經(jīng)過(guò)及問(wèn)題

醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理，糖尿病飲食，飲食治療需配合運(yùn)動(dòng)療法，每日2次，適宜的方式是散步，每次30-40分鐘，散步時(shí)可手持lkg的小啞鈴，增加小量負(fù)荷，也可用一瓶礦泉水代替。

孕婦胎心130/138次／分，胎動(dòng)正常。遵醫(yī)囑住院當(dāng)日立即監(jiān)測(cè)7次微量血糖數(shù)值。晚餐后2小時(shí)血糖8.8mmol/L，通知值班醫(yī)師未予處理，護(hù)士囑其可散步。22：00血糖6.7mmol/L，孕婦休息。

飲食療法的方法及運(yùn)動(dòng)療法的注意事項(xiàng)？54【處理原則】?jī)?nèi)科強(qiáng)化治療+產(chǎn)科監(jiān)護(hù)治療目標(biāo)：盡可能降血糖控制在正?；蚪咏７秶鷥?nèi)胰島素自我監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)飲食教育強(qiáng)化治療55飲食療法

飲食控制是糖尿病治療的基礎(chǔ)實(shí)行少量多餐，每日分5～6餐孕婦早餐后血糖最難控制，所以早餐量宜少，占全日熱量10％，盡量少攝入含淀粉類食品。午餐及晚餐各占全天總熱量30％上午、下午及睡前加餐各占10％適當(dāng)限制食鹽的攝入，勿食糖果、甜膩食品56飲食療法飲食控制標(biāo)準(zhǔn)：能滿足孕婦及胎兒能量的需要需嚴(yán)格限制碳水化合物的攝入維持血糖在正常范圍，不發(fā)生饑餓性酮癥。57運(yùn)動(dòng)療法提高胰島素的敏感性改善血糖和脂代謝有氧運(yùn)動(dòng)：散步、中速步行，每日至少一次，餐后1小時(shí)進(jìn)行，持續(xù)20-40分鐘。體重控制在10-12kg58分娩期護(hù)理密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展

予胎兒電子監(jiān)護(hù)，密切觀察宮縮、胎心變化避免產(chǎn)程延長(zhǎng)，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)程＞16小時(shí)易發(fā)生酮癥酸中毒密切監(jiān)測(cè)血糖、尿糖及酮體的變化，使血糖不低于5.6mmol/L。59分娩期護(hù)理做好新生兒搶救準(zhǔn)備

新生兒娩出前做好復(fù)蘇準(zhǔn)備新生兒出生后留臍血檢查血糖

無(wú)論體重大小均按早產(chǎn)兒處理同時(shí)注意保暖、吸氧，盡早口服25％葡萄糖液、盡早開(kāi)奶，防止新生兒發(fā)生低血糖、呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥。60產(chǎn)褥期護(hù)理繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖變化，預(yù)防低血糖，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素用量，分娩后24小時(shí)內(nèi)胰島素減至原用量的1/2，48小時(shí)減少到原用量的1/3（產(chǎn)后抗胰島素物質(zhì)↓，大部分GDM不再需要使用胰島素）預(yù)防產(chǎn)后出血密切觀察腹部及會(huì)陰傷口愈合情況遵醫(yī)囑繼續(xù)應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防感染，適當(dāng)推遲創(chuàng)口拆線時(shí)間。61自我評(píng)價(jià)

妊娠合并糖尿病對(duì)孕婦的影響有A.增加妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率，B.增加感染性疾病的發(fā)生率，C.巨大兒發(fā)生率增加，D.易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，E.增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)

妊娠合并糖尿病對(duì)胎兒、新生兒的影響有A.胎兒畸形發(fā)生率增加，B.易發(fā)生新生兒低血糖，C.易發(fā)生新生兒低胰島素血癥D.易導(dǎo)致胎死宮內(nèi)，E.巨大兒發(fā)生率增加。62自我評(píng)價(jià)3.某經(jīng)產(chǎn)婦，前兩次妊娠均并發(fā)妊高癥、巨大兒，新生兒均于分娩后不久死亡，現(xiàn)又妊娠30周，訴多飲、多食、多尿，本病例應(yīng)首先考慮母親患有的是A.妊高癥，B.甲狀腺功能低下，C.糖尿病，D.慢性腎炎，E.系統(tǒng)性紅斑狼瘡4.妊娠合并糖尿病婦女的護(hù)理，正確的是A.適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可提高機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，B.尿糖是診斷糖尿病的主要依據(jù)

C.治療糖尿病首選飲食治療，D.血糖可作為日常監(jiān)測(cè)的觀察指標(biāo)，E.妊娠晚期可根據(jù)尿糖或酮體監(jiān)測(cè)病情。63自我評(píng)價(jià)

妊娠合并糖尿病對(duì)孕婦的影響有A.增加妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率，B.增加感染性疾病的發(fā)生率，C.巨大兒發(fā)生率增加，D.易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，E.增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)

妊娠合并糖尿病對(duì)胎兒、新生兒的影響有A.胎兒畸形發(fā)生率增加，B.易發(fā)生新生兒低血糖，C.易發(fā)生新生兒低胰島素血癥D.易導(dǎo)致胎死宮內(nèi)，E.巨大兒發(fā)生率增加。64自我評(píng)價(jià)5.理想的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)是：A.餐前血糖5.3mmol/L,B.餐后1小時(shí)血糖7.8mmol/L,C餐后2小時(shí)血糖6.7mmol/L,D.夜間血糖不低于3.3mmol/L,E.孕期HbA1c<5.5%.

6.妊娠合并糖尿病的健康教育內(nèi)容包括：A.妊娠合并糖尿病的特點(diǎn)B.飲食指導(dǎo)，C.血糖控制目標(biāo)，D.皮膚護(hù)理E.胰島素注射方法65第三節(jié)急性病毒性肝炎第三節(jié)急性病毒性肝炎66【學(xué)習(xí)目標(biāo)】熟悉母嬰傳播的主要傳播途徑2掌握病毒性肝炎病人分娩期、產(chǎn)褥期護(hù)理措施1了解妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響3了解病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響467概述病毒性肝炎是嚴(yán)重危害人類健康的傳染病病原體主要為HAV、HBV、HCV、HDV、HEV以乙型肝炎病毒最常見(jiàn)我國(guó)是乙肝高發(fā)區(qū)，病毒攜帶者占人群的8%孕婦的病毒性肝炎發(fā)生率為非孕婦的6倍68【妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響】肝臟負(fù)擔(dān)加重；或使原有肝臟疾病的病情復(fù)雜化，發(fā)展為重癥肝炎

①新陳代謝明顯增加、營(yíng)養(yǎng)消耗增多②產(chǎn)生大量的雌激素（在肝臟滅活）③胎兒代謝產(chǎn)物（在母體肝臟解毒）④并發(fā)妊高征⑤分娩體力消耗、缺氧加重肝損害69【病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響】母親胎兒①加重早孕反應(yīng)（肝炎時(shí)醛固酮滅活能力下降）②晚期易患妊娠高血壓綜合征③分娩時(shí)肝功能受損，凝血因子合成功能減少，產(chǎn)后出血率增高④重癥肝炎常并發(fā)DIC,孕產(chǎn)婦死亡率高早期患病毒性肝炎：胎兒畸形發(fā)生率↑肝功能異常：流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡率↑↑70【母嬰間傳播方式】⑴甲型肝炎（HAV）→以糞－口間傳播，不能通過(guò)胎盤感染胎兒，不必終止妊娠。⑵乙型肝炎（HBV）→通過(guò)注射、輸血、或生物制品、消化道等多途徑傳播。母嬰傳播是主要傳播途徑：垂直傳播：

HBV通過(guò)胎盤引起宮內(nèi)感染產(chǎn)時(shí)傳播：通過(guò)產(chǎn)道接觸母血、羊水傳播。產(chǎn)后接觸母親唾液或乳汁傳播71【母嬰間傳播方式】⑶丙型肝炎（HCV）→傳播與乙肝同，40~50%轉(zhuǎn)為慢性，最后發(fā)展為肝硬化和肝癌。⑷丁型肝炎（HDV）→多與HBV同時(shí)發(fā)病，一般經(jīng)輸血引起感染，但母嬰傳播少見(jiàn)。⑸戊型肝炎（HEV）→類似甲肝傳播72護(hù)理評(píng)估健康史：有無(wú)與肝炎患者密切接觸史；半年內(nèi)曾接受輸血、注射血液制品以及使用污染注射用具史等；有無(wú)肝炎病家族史及當(dāng)?shù)亓餍惺返?。癥狀

孕婦出現(xiàn)不能用早孕反應(yīng)或其他原因解釋的消化系統(tǒng)癥狀，部分患者有乏力、畏寒、發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染。體征

妊娠早、中期可觸及肝臟腫大，并有肝區(qū)叩擊痛妊娠晚期受增大子宮影響，肝臟極少被觸及。重癥肝炎者可有肝臟進(jìn)行性縮小肝功能檢查

血清中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高血清病原學(xué)檢測(cè)：HBsAg陽(yáng)性是HBV感染的特異性標(biāo)志73【處理原則】妊娠期病毒性肝炎處理原則：注意休息、增加營(yíng)養(yǎng)、中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行護(hù)肝治療1.糾正凝血功能障礙2.產(chǎn)科處理：分娩期備新鮮血液、縮短第二產(chǎn)程；重癥肝炎剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。3.74妊娠期護(hù)理1.心理護(hù)理2.一般護(hù)理：注意休息、增加營(yíng)養(yǎng)、保持大便通暢

輕癥肝炎患者：適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白

重癥肝炎：入院監(jiān)護(hù)、嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入3.加強(qiáng)孕期保健：定期產(chǎn)檢、了解肝功能及病人情況75分娩期護(hù)理病情觀察分娩前數(shù)日按醫(yī)囑給予維生素K1肌注，產(chǎn)前備新鮮血液密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展和病情變化，注意有無(wú)出血、血液不凝等現(xiàn)象，防止并發(fā)癥的發(fā)生。76分娩期護(hù)理縮短第二產(chǎn)程，配合醫(yī)生行陰道手術(shù)助產(chǎn)避免軟產(chǎn)道損傷及新生兒產(chǎn)傷等引起的母嬰傳播凡肝炎產(chǎn)婦接觸過(guò)的器械、物品嚴(yán)格消毒預(yù)防產(chǎn)后出血。正確處理產(chǎn)程、預(yù)防產(chǎn)后出血77問(wèn)題待產(chǎn)、分娩過(guò)程順利，于下午15：:00自然分娩一女嬰，體重3150g，新生兒Apgai評(píng)分10分。產(chǎn)婦會(huì)陰1度裂傷，產(chǎn)時(shí)出血200ml，在產(chǎn)房觀察2小時(shí)后，生命體征平穩(wěn)，子宮收縮好，會(huì)產(chǎn)后區(qū)休息。產(chǎn)褥期的護(hù)理要點(diǎn)？孩子生后如何進(jìn)行疫苗接種？生后能否母乳喂養(yǎng)?為什么?產(chǎn)后需回奶能用雌激素嗎？78

產(chǎn)褥期護(hù)理

預(yù)防產(chǎn)后出血密切觀察子宮收縮及陰道出血情況及時(shí)排空膀胱按醫(yī)囑使用促宮縮藥物加強(qiáng)宮縮防止產(chǎn)后出血。繼續(xù)護(hù)肝遵醫(yī)囑繼續(xù)用保肝藥物治療繼續(xù)選用對(duì)肝臟損害小的廣譜抗生素控制感染，如頭孢菌素或氨芐西林等回奶不能用對(duì)肝臟有損害的藥物如雌激素，可口服生麥芽或用芒硝外敷乳房。79

產(chǎn)褥期護(hù)理

指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)新生兒正規(guī)預(yù)防后，不管孕婦HBeAg陰性還是陽(yáng)性，均可行母乳喂養(yǎng)！（2012乙肝攜帶國(guó)家指南）不需要監(jiān)測(cè)乳汁中HBV-DNA過(guò)去認(rèn)為：乳汁中HBV-DNA陽(yáng)性不宜哺乳。新生兒免疫被動(dòng)免疫：新生兒出生后立即肌注乙肝免疫球蛋白100U主動(dòng)免疫：出生后12小時(shí)內(nèi)、1個(gè)月、6個(gè)月分別注射乙肝疫苗10μg。80自我評(píng)價(jià)妊娠合并急性病毒性肝炎患者的護(hù)理評(píng)估，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？A.有肝炎密切接觸史B.有厭油、腹脹、厭食，C.肝區(qū)不適、肝大，D.水鈉潴留，E.血清谷-丙轉(zhuǎn)氨酶升高。妊娠合并病毒性肝炎的敘述，正確的是：A.早期易使早孕反應(yīng)加重B.晚期易并發(fā)妊娠高血壓疾病C.分娩時(shí)應(yīng)縮短第二產(chǎn)程D.要預(yù)防產(chǎn)后出血

E.做好消毒隔離81自我評(píng)價(jià)3.妊娠合并病毒性肝炎的護(hù)理，最佳的是A.保護(hù)、改善心功能狀況B.清潔灌腸，加速產(chǎn)程進(jìn)展

C.床邊隔離

D.第二產(chǎn)程腹壓配合加快分娩

E.產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)