間質(zhì)性肺炎講課課件

間質(zhì)性肺炎講課間質(zhì)性肺炎講課1現(xiàn)代呼吸系統(tǒng)疾病四大疾病譜感染性疾病(包括結(jié)核)、支氣管-肺腫瘤性疾病、氣流阻塞性疾病(包括COPD和哮喘)和肺間質(zhì)性疾病(ILD)。前三者的臨床診斷已基本解決，而ILD在診斷與治療方面尚存在問(wèn)題，該類(lèi)疾病有很強(qiáng)的致纖維化傾向，貽誤早期診斷，?？芍虏豢赡婧蠊，F(xiàn)代呼吸系統(tǒng)疾病四大疾病譜感染性疾病(包括結(jié)核)、支氣管-肺2概述

病理：彌漫性肺實(shí)質(zhì)、肺泡炎和間質(zhì)纖維化改變漸進(jìn)性勞力性氣促、活動(dòng)性呼吸困難X線(xiàn)胸片示彌漫陰影限制性通氣障礙、彌散功能降低、低氧血癥不同類(lèi)疾病群構(gòu)成臨床-病理實(shí)體總稱(chēng)概述病理：彌漫性肺實(shí)質(zhì)、肺泡炎和間質(zhì)纖維化改變3概念肺組織是由肺實(shí)質(zhì)與肺間質(zhì)組成。肺實(shí)質(zhì)——肺部具有交換功能的含氣間隙及結(jié)構(gòu)，包括各級(jí)支氣管及肺泡管、肺泡囊、肺泡與肺泡壁。肺間質(zhì)——肺泡上皮與血管內(nèi)皮之間及終末氣道上皮以外的支持組織，包括血管及淋巴管組織。

ILD的病變已非解剖學(xué)的肺間質(zhì)，還包括肺泡上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等肺實(shí)質(zhì)。部位不僅限于肺泡壁，也可波及細(xì)支氣管。概念肺組織是由肺實(shí)質(zhì)與肺間質(zhì)組成。4過(guò)去歸為IPF的急性型，特稱(chēng)之為Hamman-Rich綜合征。體征：呼吸淺快，約50%可見(jiàn)杵狀指（趾），90%可聞及雙肺底部吸氣末細(xì)小Velcro啰音，晚期出現(xiàn)明顯發(fā)紺、肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全征象肺泡灌洗液細(xì)胞計(jì)數(shù)：非吸煙健康者過(guò)去歸為IPF的急性型，特稱(chēng)之為Hamman-Rich綜合征。細(xì)胞亞型對(duì)激素反應(yīng)較好，治療后女性100%、男性90%可存活5—10年；NSIP亞型發(fā)病，女多于男，病程較長(zhǎng)，就診時(shí)一般已達(dá)到數(shù)月或數(shù)年。3）缺少第三級(jí)（不符合UIP條件）中任何一項(xiàng)病因已明病因未明存在顯著的纖維化和結(jié)構(gòu)扭曲變形，伴或不伴胸膜下蜂窩樣改變；IPF的組織病理類(lèi)型是UIP，UIP的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①明顯纖維化或結(jié)構(gòu)變形，伴或不伴蜂窩肺，胸膜下、間質(zhì)分布；3疾病持續(xù)時(shí)間大于3個(gè)月，4雙肺底可及Velcro羅音具有排除性意義發(fā)病機(jī)制

損傷肺泡炎肺纖維化修復(fù)過(guò)去歸為IPF的急性型，特稱(chēng)之為Hamman-Rich綜合征5

按病因分類(lèi)：

病因已明病因未明吸入無(wú)機(jī)粉塵特發(fā)性間質(zhì)性肺炎IIP

吸入有機(jī)粉塵膠原血管病放射線(xiàn)結(jié)節(jié)病微生物感染組織細(xì)胞增多病X

藥物wegener肉芽腫瘺性淋巴管炎肺泡蛋白沉積癥肺水腫特發(fā)性肺含鐵血黃素積癥按病因分類(lèi)：6

影像-病理-臨床診斷

特發(fā)性肺纖維化/隱源性纖維性肺泡炎UIP/IPF

急性間質(zhì)性肺炎AIP

脫屑性間質(zhì)性肺炎DIP

呼吸性細(xì)支氣管炎間質(zhì)性肺疾病RBILD

非特異性間質(zhì)性肺炎NSIP

淋巴性間質(zhì)性肺炎LIP

隱源性機(jī)化性肺炎BOOP/COP2002年ERS/ATS新分類(lèi)IIP：組織學(xué)類(lèi)型尋常型間質(zhì)性肺炎彌漫性肺泡損傷脫屑性間質(zhì)性肺炎呼吸性細(xì)支氣管炎非特異性間質(zhì)性肺炎淋巴性間質(zhì)性肺炎機(jī)化性肺炎2002年ERS/ATS新分類(lèi)IIP：組織學(xué)類(lèi)型72000年ATS和ERS認(rèn)為IPF（歐洲稱(chēng)隱源性纖維性肺泡炎cryptogenicfibrosingalveolitis,CFA)僅指原因不明的病理學(xué)形態(tài)為尋常型間質(zhì)性肺炎（UIP），即IPF或CFA病理形態(tài)等同于UIP。2000年ATS和ERS認(rèn)為8診斷肺部影像學(xué)：

結(jié)節(jié)狀，網(wǎng)狀，線(xiàn)（網(wǎng)）狀彌漫磨砂玻璃，囊性改變，蜂窩肺

HRCT——早期改變易發(fā)現(xiàn)蜂窩肺典型肺功能：限制性，DLCO，低氧血癥，低碳酸血癥支氣管肺泡灌洗：細(xì)胞比例，病原菌，腫瘤細(xì)胞具有排除性意義診斷肺部影像學(xué)：9肺泡灌洗液細(xì)胞計(jì)數(shù)：非吸煙健康者細(xì)胞總數(shù)：5~10×106個(gè)/ml，巨噬細(xì)胞85~90%，淋巴細(xì)胞10~15%，中性及嗜酸性占1%以下肺泡灌洗液細(xì)胞計(jì)數(shù)：非吸煙健康者10

分類(lèi)：中性粒細(xì)胞型：中性粒細(xì)胞，巨噬細(xì)胞稍

——IPF、家族性肺纖維化，膠原血管病伴肺間質(zhì)病變、石棉肺、組織細(xì)胞增多癥X淋巴細(xì)胞型：淋巴細(xì)胞，巨噬細(xì)胞稍

——肺結(jié)節(jié)病，過(guò)敏性肺炎，鈹中毒，肺泡蛋白沉積癥，藥物性肺病分類(lèi)：11

肺活檢

TBLB（經(jīng)支氣管肺活檢）—?jiǎng)?chuàng)傷小、費(fèi)用低，臨床應(yīng)用較多，但因取得的肺組織很小，有時(shí)難以確診。SLB（外科肺活檢）——包括胸腔鏡或開(kāi)胸肺活檢，科取得較大的肺組織，有利于進(jìn)行病理學(xué)診斷。肺活檢12特發(fā)性纖維化（idiopathicpulmonaryfibrosis,IPF）特發(fā)性纖維化（idiopathicpu13概述

特發(fā)性肺纖維化（idiopathicpulmonaryfibrosisIPF）原因不明

精確的發(fā)病率不詳，1990年~1994年報(bào)道發(fā)病率約為3~6/100,000，但近年發(fā)病有增多趨勢(shì)

本病多為散發(fā)，見(jiàn)于中、老年人

發(fā)病率隨年齡增加，75歲以上可增加至75/100,000。男性多于女性。本病預(yù)后不良，五年存活率低于50%

概述特發(fā)性肺纖維化（idiopathicpulmon14發(fā)病機(jī)理慢性炎癥是IPF的主要病理基礎(chǔ)其發(fā)病過(guò)程包括肺泡炎、肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)不斷損傷與修復(fù)，最后形成纖維化涉及多種細(xì)胞、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)

發(fā)病機(jī)理慢性炎癥是IPF的主要病理基礎(chǔ)15

IPF的組織病理類(lèi)型是UIP，UIP的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①明顯纖維化或結(jié)構(gòu)變形，伴或不伴蜂窩肺，胸膜下、間質(zhì)分布；②斑片肺實(shí)質(zhì)纖維化；③成纖維細(xì)胞灶I(lǐng)PF病變呈斑片狀分布，主要累及胸膜下外周的肺泡或小葉。病變呈現(xiàn)時(shí)相不一，表現(xiàn)纖維化、蜂窩狀改變，間質(zhì)性炎癥和正常肺組織并存病理改變

IPF的組織病理類(lèi)型是UIP，UIP的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①16UIP型組織病理學(xué)分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)第一級(jí)（典型UIP)(滿(mǎn)足以下4條)第二級(jí)(可能UIP)(滿(mǎn)足以下3條)第三級(jí)(疑似UIP)(滿(mǎn)足以下3條)第四級(jí)(非UIP)(滿(mǎn)足以下任1條)1.存在顯著的纖維化和結(jié)構(gòu)扭曲變形，伴或不伴主要分布于胸膜下蜂窩樣改變2.肺實(shí)質(zhì)呈現(xiàn)斑片狀纖維化；3.出現(xiàn)成纖維母細(xì)胞灶；4.無(wú)任何一條非UIP診斷特征。1.存在顯著的纖維化和結(jié)構(gòu)扭曲變形，伴或不伴胸膜下蜂窩樣改變；2.肺實(shí)質(zhì)斑片狀纖維化和成纖維母細(xì)胞灶，二者中缺少任一條；3.無(wú)任何不符合UIP（非UIP）型的特征4.或僅有蜂窩肺改變。1.斑片或彌漫肺實(shí)質(zhì)纖維化，伴或不伴肺間質(zhì)炎癥；2.缺乏典型UIP的其他標(biāo)準(zhǔn)；3.無(wú)任何不符合UIP（非UIP）型的特征1.透明膜形成；2.機(jī)化性肺炎；3.肉芽腫；4.遠(yuǎn)離蜂窩區(qū)有明顯炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；5.病變以氣道為中心分布；6.支持其他診斷的特征UIP型組織病理學(xué)分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)第一級(jí)（典型UIP)第二級(jí)(可17

臨床表現(xiàn)癥狀：起病隱匿，多50歲以后發(fā)病，主要癥狀為活動(dòng)性呼吸困難，進(jìn)行性加重，常伴干咳，繼發(fā)感染時(shí)痰液增多可呈膿性。全身癥狀不明顯，可伴有乏力、消瘦，部分患者有關(guān)節(jié)疼痛，但很少發(fā)熱。75%以上有吸煙史臨床表現(xiàn)癥狀：起病隱匿，多50歲以后發(fā)病，主要癥狀為18臨床表現(xiàn)

體征：呼吸淺快，約50%可見(jiàn)杵狀指（趾），90%可聞及雙肺底部吸氣末細(xì)小Velcro啰音，晚期出現(xiàn)明顯發(fā)紺、肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全征象臨床表現(xiàn)

體征：呼吸淺快，約50%可見(jiàn)杵狀指（趾），919檢查

胸片顯示雙肺外帶、胸膜下和基底部明顯的彌漫性網(wǎng)格狀或網(wǎng)結(jié)節(jié)模糊影。病情進(jìn)展，可出現(xiàn)蜂窩樣變和下葉肺容積減少。

HRCT的典型表現(xiàn)為：病變呈網(wǎng)格改變、蜂窩改變伴或不伴牽拉支氣管擴(kuò)張；病變以外周、基底部分布為主。檢查胸片顯示雙肺外帶、胸膜下和基底部明顯的彌漫性網(wǎng)20臨床診斷主要標(biāo)準(zhǔn)：1排除其他引起間質(zhì)性肺病的病因；2肺功能為限制性通氣功能障礙和氣體交換障礙；3HRCT兩肺基底部網(wǎng)狀陰影或伴蜂窩肺，小范圍輕微磨玻璃樣低透明度；4TBLB和BALF不支持其他疾病診斷。次要標(biāo)準(zhǔn)：1年齡>50歲；2隱匿起病，不能解釋的運(yùn)動(dòng)后呼吸困難；3疾病持續(xù)時(shí)間大于3個(gè)月，4雙肺底可及Velcro羅音臨床診斷---符合全部主要標(biāo)準(zhǔn)和次要中3項(xiàng)確診---外科手術(shù)活檢臨床診斷主要標(biāo)準(zhǔn)：1排除其他引起間質(zhì)性肺病的病因；2肺功212011指南強(qiáng)調(diào)根據(jù)UIP的HRCT特點(diǎn)可作為獨(dú)立的IPF診斷手段。許多研究證實(shí)HRCT診斷UIP準(zhǔn)確性可達(dá)到90-100%。新指南提出具備UIP典型HRCT表現(xiàn)者不必行病理活檢。指新南明確指出對(duì)懷疑IPF患者胸片用處不大。廢除了2000年ATS/ERS共識(shí)中提出的主要和次要診斷標(biāo)準(zhǔn)。2011年最新指南2011指南強(qiáng)調(diào)根據(jù)UIP的HRCT特點(diǎn)可作為獨(dú)立的IPF診222011指南指出典型UIP型的HRCT分布特征為基底部和外周，HRCT表現(xiàn)為網(wǎng)狀影，通常伴有牽拉性支氣管和細(xì)支氣管擴(kuò)張；蜂窩樣改變常見(jiàn)并且是確定診斷的關(guān)鍵，磨玻璃影雖然常見(jiàn)但范圍少于網(wǎng)狀影。2011指南指出蜂窩樣改變是HRCT確定UIP型診斷的關(guān)鍵。如果HRCT無(wú)蜂窩樣改變，其他影像學(xué)特征滿(mǎn)足UIP診斷標(biāo)準(zhǔn)，可考慮為可能UIP型，需要外科肺活檢確定診斷。UIP的HRCT特點(diǎn)2011指南指出典型UIP型的HRCT分布特征為基底部和外周23第一級(jí)（典型UIP)(滿(mǎn)足以下4條)第二級(jí)（可能UIP）（符合以下三項(xiàng))第三級(jí)（不符合UIP）(具備以下七項(xiàng)中任何一項(xiàng))1）病灶以胸膜下、肺基底部為主1）病灶以胸膜下、肺基底部為主1）病灶以中、上肺為主2）異常網(wǎng)狀影2）異常網(wǎng)狀影2）病灶主要沿支氣管血管束分布3）蜂窩狀改變，伴或不伴牽張性支氣管擴(kuò)張3）缺少第三級(jí)（不符合UIP條件）中任何一項(xiàng)3）廣泛的毛玻璃影（程度超過(guò)網(wǎng)狀影）4）缺少第三級(jí)（不符合UIP條件）中任何一項(xiàng)4）大量的小結(jié)節(jié)（雙側(cè)、上肺分布占優(yōu)勢(shì)）5）散在囊狀病變（雙側(cè)、多發(fā)、遠(yuǎn)離蜂窩區(qū)域）6）彌漫性馬賽克征/氣體陷閉（兩側(cè)分布，三葉以上或更多肺葉受累）7）支氣管肺葉/肺段實(shí)變UIP型的HRCT分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)第一級(jí)（典型UIP)第二級(jí)（可能UIP）第三級(jí)（不符合UIP24UIP型和可能UIP型UIP型和可能UIP型25

HRCT典型分布:

范圍-從肺尖到基底部病灶增加網(wǎng)狀陰影()、蜂窩樣改變，牽引性支氣管和細(xì)支氣管擴(kuò)張,

斑片狀磨玻璃影HRCT典型分布:

26

蜂窩樣改變，牽引性支氣管和細(xì)支氣管擴(kuò)張,

斑片狀磨玻璃影

HRCT典型表現(xiàn)

蜂窩樣改變，牽引性支氣管和細(xì)支氣管擴(kuò)張,斑片狀磨玻璃影27

治療

激素，免疫抑制劑，

預(yù)后不佳。治療

激素，免疫抑制劑，28（一）腎上腺糖皮質(zhì)激素：有效率10%--30%。強(qiáng)的松0.5mg/Kg/日po4W0.25mg/kg/日po8W0.25mg/kg/qod

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根據(jù)癥狀、胸片、HRCT、肺功能和血?dú)夥治雠袛喁熜В?/p>

TLC或VC增加>10%（或>200ml）DLCO增加>15%或3ml/min/mmHgSaO2增加>4%或PaO2增加>4mmHg

判斷有效，強(qiáng)的松0.125mg/kg/日，po，1年半。如果無(wú)效，改免疫抑制劑CTX或硫唑嘌呤.

治療（一）腎上腺糖皮質(zhì)激素：有效率10%--30%。29治療二）CTX

按每天2mg/kg給藥，從25-30mg/日開(kāi)始，逐漸加量，第7-14天增加25mg，直至最大量150mg/日.po。

三）硫唑嘌呤按每天2-3mg/kg給藥，從25-50mg/d開(kāi)始，之后每7-14天增加25mg，直至最大量150mg/日.po。推薦的治療方案是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤。治療二）CTX30四）大環(huán)內(nèi)酯抗生素紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿齊霉素等能抑制間質(zhì)炎癥很多環(huán)節(jié)，可靜滴，也可口服。五）抗氧化劑

N—乙酰半胱氨酸（富露施）400—600mg，3/日；VitE等。六）單肺移植晚期病人單肺移植5年存活率50%--60%。四）大環(huán)內(nèi)酯抗生素31

預(yù)后如果不進(jìn)行肺移植，IPF病人平均存活率2--4年，輕者最長(zhǎng)12年；重者<2年

32（一）AIP（急性間質(zhì)性肺炎）過(guò)去歸為IPF的急性型，特稱(chēng)之為Hamman-Rich綜合征。本病的病理分為急性炎癥滲出期和慢性增生纖維化期，相似于ARDS。

臨床過(guò)程極似ARDS，故又稱(chēng)之為無(wú)原因可尋的ARDS。迅速進(jìn)入急性呼衰，R24—42次/min，持久的Velcro羅音，嚴(yán)重的低O2血癥，半數(shù)病人發(fā)熱，WBC明顯增高，12000—45000/mm3。放射學(xué)除蜂窩肺少見(jiàn)外，余均可見(jiàn)到，肺容量不減少。本病激素治療無(wú)效?？垢腥尽⒅С趾蛯?duì)癥治療。多數(shù)在1個(gè)月內(nèi)死亡，80%--90%在半年內(nèi)死亡，存活僅占10%--20%。（一）AIP（急性間質(zhì)性肺炎）過(guò)去歸為IPF的急性型，特稱(chēng)之33（二）RBILD（呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。┍静〔±硎悄ば院粑约?xì)支氣管炎內(nèi)有褐色素沉著的巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡隔內(nèi)有少量纖維化，п型肺泡上皮細(xì)胞增生。這些病在鏡下時(shí)相一致、均勻一致。臨床上多亞急性發(fā)病，100%有長(zhǎng)期吸煙史，臨床比IPF為輕。影像學(xué)上很少有蜂窩肺，X線(xiàn)胸片表現(xiàn)為“臟肺”。肺功能基本正常或輕度混合通氣障礙，輕度低O2血癥。戒煙后60%病人癥狀會(huì)減輕，腎上腺糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好，大部分可以治愈。（二）RBILD（呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。┍静〔±硎?4（三）DIP（脫屑性間質(zhì)性肺炎）病理與RBILD相似，但同時(shí)肺泡腔內(nèi)也有褐色素巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。約有85%--90%長(zhǎng)期吸煙史，影像學(xué)上沒(méi)有“臟肺”的特點(diǎn)，肺功能輕度限制型通氣功能障礙，輕至中度低O2血癥。戒煙后多數(shù)癥狀減輕，激素治療反應(yīng)良好，治療后約70%病人能存活10年以上。（三）DIP（脫屑性間質(zhì)性肺炎）病理與RBILD相似，但同時(shí)35（四）LIP（淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎）病理特點(diǎn)肺泡壁有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡腔內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞。П型肺泡上皮細(xì)胞增生。間質(zhì)淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞肉芽腫。本病發(fā)病，高峰40—50歲。女多于男。LIP臨床上多與干燥綜合癥并存。影像學(xué)除了間質(zhì)病變外，縱隔淋巴結(jié)腫大多見(jiàn)，亦可有胸膜滲出。本病對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)較好，預(yù)后比IPF明顯為好。（四）LIP（淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎）病理特點(diǎn)肺泡壁有淋巴細(xì)胞36（五）BOOP（閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎）病理改變主要是小氣道和肺泡內(nèi)的肉芽腫，肺泡周?chē)牧馨图?xì)胞浸潤(rùn)，病變時(shí)相和分布均一致，肺泡腔內(nèi)有泡沫性巨噬細(xì)胞，呼吸性細(xì)支氣管閉塞，也可出現(xiàn)輕度纖維化，但五嚴(yán)重的肺泡結(jié)構(gòu)破壞。

BOOP臨床過(guò)程較輕，病程較短，一般2—10周，3/4病人<2周，只有24%病人癥狀持續(xù)1年以上。影象學(xué)圖形以“蝴蝶形”陰影為特征。本病對(duì)激素反應(yīng)良好，治療后2/3病人較快恢復(fù)。（五）BOOP（閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎）病理改變主要是37（六）NSIP（非特異性間質(zhì)性肺炎）病理上雖亦表現(xiàn)為時(shí)相和分布均勻一致，但細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化不一致，可分為三個(gè)亞型。NSIP亞型發(fā)病，女多于男，病程較長(zhǎng)，就診時(shí)一般已達(dá)到數(shù)月或數(shù)年。蜂窩肺約占5%--25%，肺功能呈限制型通氣障礙。細(xì)胞亞型對(duì)激素反應(yīng)較好，治療后女性100%、男性90%可存活5—10年；纖維化亞型5年病死率為10%--20%；混合亞型介于其間。（六）NSIP（非特異性間質(zhì)性肺炎）病理上雖亦表現(xiàn)為時(shí)相和38身體健康，學(xué)習(xí)進(jìn)步！身體健康，間質(zhì)性肺炎講課間質(zhì)性肺炎講課40現(xiàn)代呼吸系統(tǒng)疾病四大疾病譜感染性疾病(包括結(jié)核)、支氣管-肺腫瘤性疾病、氣流阻塞性疾病(包括COPD和哮喘)和肺間質(zhì)性疾病(ILD)。前三者的臨床診斷已基本解決，而ILD在診斷與治療方面尚存在問(wèn)題，該類(lèi)疾病有很強(qiáng)的致纖維化傾向，貽誤早期診斷，?？芍虏豢赡婧蠊，F(xiàn)代呼吸系統(tǒng)疾病四大疾病譜感染性疾病(包括結(jié)核)、支氣管-肺41概述

病理：彌漫性肺實(shí)質(zhì)、肺泡炎和間質(zhì)纖維化改變漸進(jìn)性勞力性氣促、活動(dòng)性呼吸困難X線(xiàn)胸片示彌漫陰影限制性通氣障礙、彌散功能降低、低氧血癥不同類(lèi)疾病群構(gòu)成臨床-病理實(shí)體總稱(chēng)概述病理：彌漫性肺實(shí)質(zhì)、肺泡炎和間質(zhì)纖維化改變42概念肺組織是由肺實(shí)質(zhì)與肺間質(zhì)組成。肺實(shí)質(zhì)——肺部具有交換功能的含氣間隙及結(jié)構(gòu)，包括各級(jí)支氣管及肺泡管、肺泡囊、肺泡與肺泡壁。肺間質(zhì)——肺泡上皮與血管內(nèi)皮之間及終末氣道上皮以外的支持組織，包括血管及淋巴管組織。

ILD的病變已非解剖學(xué)的肺間質(zhì)，還包括肺泡上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等肺實(shí)質(zhì)。部位不僅限于肺泡壁，也可波及細(xì)支氣管。概念肺組織是由肺實(shí)質(zhì)與肺間質(zhì)組成。43過(guò)去歸為IPF的急性型，特稱(chēng)之為Hamman-Rich綜合征。體征：呼吸淺快，約50%可見(jiàn)杵狀指（趾），90%可聞及雙肺底部吸氣末細(xì)小Velcro啰音，晚期出現(xiàn)明顯發(fā)紺、肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全征象肺泡灌洗液細(xì)胞計(jì)數(shù)：非吸煙健康者過(guò)去歸為IPF的急性型，特稱(chēng)之為Hamman-Rich綜合征。細(xì)胞亞型對(duì)激素反應(yīng)較好，治療后女性100%、男性90%可存活5—10年；NSIP亞型發(fā)病，女多于男，病程較長(zhǎng)，就診時(shí)一般已達(dá)到數(shù)月或數(shù)年。3）缺少第三級(jí)（不符合UIP條件）中任何一項(xiàng)病因已明病因未明存在顯著的纖維化和結(jié)構(gòu)扭曲變形，伴或不伴胸膜下蜂窩樣改變；IPF的組織病理類(lèi)型是UIP，UIP的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①明顯纖維化或結(jié)構(gòu)變形，伴或不伴蜂窩肺，胸膜下、間質(zhì)分布；3疾病持續(xù)時(shí)間大于3個(gè)月，4雙肺底可及Velcro羅音具有排除性意義發(fā)病機(jī)制

損傷肺泡炎肺纖維化修復(fù)過(guò)去歸為IPF的急性型，特稱(chēng)之為Hamman-Rich綜合征44

按病因分類(lèi)：

病因已明病因未明吸入無(wú)機(jī)粉塵特發(fā)性間質(zhì)性肺炎IIP

吸入有機(jī)粉塵膠原血管病放射線(xiàn)結(jié)節(jié)病微生物感染組織細(xì)胞增多病X

藥物wegener肉芽腫瘺性淋巴管炎肺泡蛋白沉積癥肺水腫特發(fā)性肺含鐵血黃素積癥按病因分類(lèi)：45

影像-病理-臨床診斷

特發(fā)性肺纖維化/隱源性纖維性肺泡炎UIP/IPF

急性間質(zhì)性肺炎AIP

脫屑性間質(zhì)性肺炎DIP

呼吸性細(xì)支氣管炎間質(zhì)性肺疾病RBILD

非特異性間質(zhì)性肺炎NSIP

淋巴性間質(zhì)性肺炎LIP

隱源性機(jī)化性肺炎BOOP/COP2002年ERS/ATS新分類(lèi)IIP：組織學(xué)類(lèi)型尋常型間質(zhì)性肺炎彌漫性肺泡損傷脫屑性間質(zhì)性肺炎呼吸性細(xì)支氣管炎非特異性間質(zhì)性肺炎淋巴性間質(zhì)性肺炎機(jī)化性肺炎2002年ERS/ATS新分類(lèi)IIP：組織學(xué)類(lèi)型462000年ATS和ERS認(rèn)為IPF（歐洲稱(chēng)隱源性纖維性肺泡炎cryptogenicfibrosingalveolitis,CFA)僅指原因不明的病理學(xué)形態(tài)為尋常型間質(zhì)性肺炎（UIP），即IPF或CFA病理形態(tài)等同于UIP。2000年ATS和ERS認(rèn)為47診斷肺部影像學(xué)：

結(jié)節(jié)狀，網(wǎng)狀，線(xiàn)（網(wǎng)）狀彌漫磨砂玻璃，囊性改變，蜂窩肺

HRCT——早期改變易發(fā)現(xiàn)蜂窩肺典型肺功能：限制性，DLCO，低氧血癥，低碳酸血癥支氣管肺泡灌洗：細(xì)胞比例，病原菌，腫瘤細(xì)胞具有排除性意義診斷肺部影像學(xué)：48肺泡灌洗液細(xì)胞計(jì)數(shù)：非吸煙健康者細(xì)胞總數(shù)：5~10×106個(gè)/ml，巨噬細(xì)胞85~90%，淋巴細(xì)胞10~15%，中性及嗜酸性占1%以下肺泡灌洗液細(xì)胞計(jì)數(shù)：非吸煙健康者49

分類(lèi)：中性粒細(xì)胞型：中性粒細(xì)胞，巨噬細(xì)胞稍

——IPF、家族性肺纖維化，膠原血管病伴肺間質(zhì)病變、石棉肺、組織細(xì)胞增多癥X淋巴細(xì)胞型：淋巴細(xì)胞，巨噬細(xì)胞稍

——肺結(jié)節(jié)病，過(guò)敏性肺炎，鈹中毒，肺泡蛋白沉積癥，藥物性肺病分類(lèi)：50

肺活檢

TBLB（經(jīng)支氣管肺活檢）—?jiǎng)?chuàng)傷小、費(fèi)用低，臨床應(yīng)用較多，但因取得的肺組織很小，有時(shí)難以確診。SLB（外科肺活檢）——包括胸腔鏡或開(kāi)胸肺活檢，科取得較大的肺組織，有利于進(jìn)行病理學(xué)診斷。肺活檢51特發(fā)性纖維化（idiopathicpulmonaryfibrosis,IPF）特發(fā)性纖維化（idiopathicpu52概述

特發(fā)性肺纖維化（idiopathicpulmonaryfibrosisIPF）原因不明

精確的發(fā)病率不詳，1990年~1994年報(bào)道發(fā)病率約為3~6/100,000，但近年發(fā)病有增多趨勢(shì)

本病多為散發(fā)，見(jiàn)于中、老年人

發(fā)病率隨年齡增加，75歲以上可增加至75/100,000。男性多于女性。本病預(yù)后不良，五年存活率低于50%

概述特發(fā)性肺纖維化（idiopathicpulmon53發(fā)病機(jī)理慢性炎癥是IPF的主要病理基礎(chǔ)其發(fā)病過(guò)程包括肺泡炎、肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)不斷損傷與修復(fù)，最后形成纖維化涉及多種細(xì)胞、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)

發(fā)病機(jī)理慢性炎癥是IPF的主要病理基礎(chǔ)54

IPF的組織病理類(lèi)型是UIP，UIP的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①明顯纖維化或結(jié)構(gòu)變形，伴或不伴蜂窩肺，胸膜下、間質(zhì)分布；②斑片肺實(shí)質(zhì)纖維化；③成纖維細(xì)胞灶I(lǐng)PF病變呈斑片狀分布，主要累及胸膜下外周的肺泡或小葉。病變呈現(xiàn)時(shí)相不一，表現(xiàn)纖維化、蜂窩狀改變，間質(zhì)性炎癥和正常肺組織并存病理改變

IPF的組織病理類(lèi)型是UIP，UIP的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①55UIP型組織病理學(xué)分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)第一級(jí)（典型UIP)(滿(mǎn)足以下4條)第二級(jí)(可能UIP)(滿(mǎn)足以下3條)第三級(jí)(疑似UIP)(滿(mǎn)足以下3條)第四級(jí)(非UIP)(滿(mǎn)足以下任1條)1.存在顯著的纖維化和結(jié)構(gòu)扭曲變形，伴或不伴主要分布于胸膜下蜂窩樣改變2.肺實(shí)質(zhì)呈現(xiàn)斑片狀纖維化；3.出現(xiàn)成纖維母細(xì)胞灶；4.無(wú)任何一條非UIP診斷特征。1.存在顯著的纖維化和結(jié)構(gòu)扭曲變形，伴或不伴胸膜下蜂窩樣改變；2.肺實(shí)質(zhì)斑片狀纖維化和成纖維母細(xì)胞灶，二者中缺少任一條；3.無(wú)任何不符合UIP（非UIP）型的特征4.或僅有蜂窩肺改變。1.斑片或彌漫肺實(shí)質(zhì)纖維化，伴或不伴肺間質(zhì)炎癥；2.缺乏典型UIP的其他標(biāo)準(zhǔn)；3.無(wú)任何不符合UIP（非UIP）型的特征1.透明膜形成；2.機(jī)化性肺炎；3.肉芽腫；4.遠(yuǎn)離蜂窩區(qū)有明顯炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；5.病變以氣道為中心分布；6.支持其他診斷的特征UIP型組織病理學(xué)分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)第一級(jí)（典型UIP)第二級(jí)(可56

臨床表現(xiàn)癥狀：起病隱匿，多50歲以后發(fā)病，主要癥狀為活動(dòng)性呼吸困難，進(jìn)行性加重，常伴干咳，繼發(fā)感染時(shí)痰液增多可呈膿性。全身癥狀不明顯，可伴有乏力、消瘦，部分患者有關(guān)節(jié)疼痛，但很少發(fā)熱。75%以上有吸煙史臨床表現(xiàn)癥狀：起病隱匿，多50歲以后發(fā)病，主要癥狀為57臨床表現(xiàn)

體征：呼吸淺快，約50%可見(jiàn)杵狀指（趾），90%可聞及雙肺底部吸氣末細(xì)小Velcro啰音，晚期出現(xiàn)明顯發(fā)紺、肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全征象臨床表現(xiàn)

體征：呼吸淺快，約50%可見(jiàn)杵狀指（趾），958檢查

胸片顯示雙肺外帶、胸膜下和基底部明顯的彌漫性網(wǎng)格狀或網(wǎng)結(jié)節(jié)模糊影。病情進(jìn)展，可出現(xiàn)蜂窩樣變和下葉肺容積減少。

HRCT的典型表現(xiàn)為：病變呈網(wǎng)格改變、蜂窩改變伴或不伴牽拉支氣管擴(kuò)張；病變以外周、基底部分布為主。檢查胸片顯示雙肺外帶、胸膜下和基底部明顯的彌漫性網(wǎng)59臨床診斷主要標(biāo)準(zhǔn)：1排除其他引起間質(zhì)性肺病的病因；2肺功能為限制性通氣功能障礙和氣體交換障礙；3HRCT兩肺基底部網(wǎng)狀陰影或伴蜂窩肺，小范圍輕微磨玻璃樣低透明度；4TBLB和BALF不支持其他疾病診斷。次要標(biāo)準(zhǔn)：1年齡>50歲；2隱匿起病，不能解釋的運(yùn)動(dòng)后呼吸困難；3疾病持續(xù)時(shí)間大于3個(gè)月，4雙肺底可及Velcro羅音臨床診斷---符合全部主要標(biāo)準(zhǔn)和次要中3項(xiàng)確診---外科手術(shù)活檢臨床診斷主要標(biāo)準(zhǔn)：1排除其他引起間質(zhì)性肺病的病因；2肺功602011指南強(qiáng)調(diào)根據(jù)UIP的HRCT特點(diǎn)可作為獨(dú)立的IPF診斷手段。許多研究證實(shí)HRCT診斷UIP準(zhǔn)確性可達(dá)到90-100%。新指南提出具備UIP典型HRCT表現(xiàn)者不必行病理活檢。指新南明確指出對(duì)懷疑IPF患者胸片用處不大。廢除了2000年ATS/ERS共識(shí)中提出的主要和次要診斷標(biāo)準(zhǔn)。2011年最新指南2011指南強(qiáng)調(diào)根據(jù)UIP的HRCT特點(diǎn)可作為獨(dú)立的IPF診612011指南指出典型UIP型的HRCT分布特征為基底部和外周，HRCT表現(xiàn)為網(wǎng)狀影，通常伴有牽拉性支氣管和細(xì)支氣管擴(kuò)張；蜂窩樣改變常見(jiàn)并且是確定診斷的關(guān)鍵，磨玻璃影雖然常見(jiàn)但范圍少于網(wǎng)狀影。2011指南指出蜂窩樣改變是HRCT確定UIP型診斷的關(guān)鍵。如果HRCT無(wú)蜂窩樣改變，其他影像學(xué)特征滿(mǎn)足UIP診斷標(biāo)準(zhǔn)，可考慮為可能UIP型，需要外科肺活檢確定診斷。UIP的HRCT特點(diǎn)2011指南指出典型UIP型的HRCT分布特征為基底部和外周62第一級(jí)（典型UIP)(滿(mǎn)足以下4條)第二級(jí)（可能UIP）（符合以下三項(xiàng))第三級(jí)（不符合UIP）(具備以下七項(xiàng)中任何一項(xiàng))1）病灶以胸膜下、肺基底部為主1）病灶以胸膜下、肺基底部為主1）病灶以中、上肺為主2）異常網(wǎng)狀影2）異常網(wǎng)狀影2）病灶主要沿支氣管血管束分布3）蜂窩狀改變，伴或不伴牽張性支氣管擴(kuò)張3）缺少第三級(jí)（不符合UIP條件）中任何一項(xiàng)3）廣泛的毛玻璃影（程度超過(guò)網(wǎng)狀影）4）缺少第三級(jí)（不符合UIP條件）中任何一項(xiàng)4）大量的小結(jié)節(jié)（雙側(cè)、上肺分布占優(yōu)勢(shì)）5）散在囊狀病變（雙側(cè)、多發(fā)、遠(yuǎn)離蜂窩區(qū)域）6）彌漫性馬賽克征/氣體陷閉（兩側(cè)分布，三葉以上或更多肺葉受累）7）支氣管肺葉/肺段實(shí)變UIP型的HRCT分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)第一級(jí)（典型UIP)第二級(jí)（可能UIP）第三級(jí)（不符合UIP63UIP型和可能UIP型UIP型和可能UIP型64

HRCT典型分布:

范圍-從肺尖到基底部病灶增加網(wǎng)狀陰影()、蜂窩樣改變，牽引性支氣管和細(xì)支氣管擴(kuò)張,

斑片狀磨玻璃影HRCT典型分布:

65

蜂窩樣改變，牽引性支氣管和細(xì)支氣管擴(kuò)張,

斑片狀磨玻璃影

HRCT典型表現(xiàn)

蜂窩樣改變，牽引性支氣管和細(xì)支氣管擴(kuò)張,斑片狀磨玻璃影66

治療

激素，免疫抑制劑，

預(yù)后不佳。治療

激素，免疫抑制劑，67（一）腎上腺糖皮質(zhì)激素：有效率10%--30%。強(qiáng)的松0.5mg/Kg/日po4W0.25mg/kg/日po8W0.25mg/kg/qod

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根據(jù)癥狀、胸片、HRCT、肺功能和血?dú)夥治雠袛喁熜В?/p>

TLC或VC增加>10%（或>200ml）DLCO增加>15%或3ml/min/mmHgSaO2增加>4%或PaO2增加>4mmHg

判斷有效，強(qiáng)的松0.125mg/kg/日，po，1年半。如果無(wú)效，改免疫抑制劑CTX或硫唑嘌呤.

治療（一）腎上腺糖皮質(zhì)激素：有效率10%--30%。68治療二）CTX

按每天2mg/kg給藥，從25-30mg/日開(kāi)始，逐漸加量，第7-14天增加25mg，直至最大量150mg/日.po。

三）硫唑嘌呤按每天2-3mg/kg給藥，從25-50mg/d開(kāi)始，之后每7-14天增加25mg，直至最大量150mg/日.po。推薦的治療方案是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤。治療二）CTX69四）大環(huán)內(nèi)酯抗生素紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿齊霉素等能抑制間質(zhì)炎癥很多環(huán)節(jié)，可靜滴，也可口服。五）抗氧化劑

N—乙酰半胱氨酸（富露施）400—600mg，3/日；VitE等。六）單肺移植晚期病人單肺移植5年存活率50%--60%。四）大環(huán)內(nèi)酯抗生素70

預(yù)后如果不進(jìn)行肺移植，IPF病人平均存活率2--4年，輕者最長(zhǎng)12年；重者<2年

71（一）AIP（急性間質(zhì)性肺炎）過(guò)去歸為IP