透析患者的貧血管理課件

透析患者的貧血管理宜昌市中心人民醫(yī)院腎內(nèi)科楊林1精選PPT透析患者的貧血管理宜昌市中心人民醫(yī)院腎內(nèi)科背景CKD是全球性的公眾健康問題美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)顯示，近年來ESRD發(fā)病率趨向平緩，但患病率逐年增高，且預后差，治療費用高貧血是影響CKD患者生活質(zhì)量的最常見并發(fā)癥貧血也是治療反應最好的并發(fā)癥2精選PPT背景CKD是全球性的公眾健康問題2精選PPT中國血液透析登記患者基本情況比較*Hb:≥110g/L定義為達標*全國血液透析信息登記系統(tǒng),CNRDS.net3精選PPT中國血液透析登記患者基本情況比較*Hb:≥110g/L定義為2011年中國腹膜透析患者基本情況*全國血液透析信息登記系統(tǒng),CNRDS.net*Hb:≥110g/L定義為達標4精選PPT2011年中國腹膜透析患者基本情況*全國血液透析信息登記系統(tǒng)腎性貧血認知能力和思維敏度下降充血性心力衰竭心室肥厚心臟擴大心輸出量增加組織氧供與氧耗下降腎性貧血5精選PPT腎性貧血認知能力和思充血性心力衰竭心室肥厚心臟擴大心輸出量增1997200020041999NKF-K/DOQIEBPGEBPG1999NKF-K/DOQINKF-K/DOQI(2007年進一步修訂了Hb目標值)20062012KDIGO19996精選PPT1997200020041999NKF-K/DOQIEBPG內(nèi)容1.透析患者血紅蛋白目標值及貧血的評估.輸血治療輔助藥物在ESA治療的HD-CKD患者中的應用持續(xù)不能達到或維持Hb目標值的評估和糾正2.鐵劑的應用ESAs的應用7精選PPT內(nèi)容1.透析患者血紅蛋白目標值及貧血的評估1.1血紅蛋白目標值

對于接受ESA治療的透析和非透析CKD患者，選擇Hb目標值一般應為11-12g/dL,Hb目標值不應超過13g/dL8精選PPT1.1血紅蛋白目標值對于接受ESA治療的透析和非透析CK1.2透析患者貧血的評估

最嚴重的貧血見于GFR極低開始透析治療的患者糖尿病患者比非糖尿病患者更易發(fā)生貧血，且發(fā)生更早、更嚴重CKD患者的血紅蛋白變異度更高，且血紅蛋白變異性可能與不良事件相關，因此，血紅蛋白的波動性對患者預后的潛在影響應引起臨床醫(yī)生的重視9精選PPT1.2透析患者貧血的評估最嚴重的貧血見于GFR極低開始透析1.2透析患者貧血的評估

全血細胞計數(shù)(CBC)：除Hb外，還包括紅細胞指數(shù)(MCH/MCV/MCHC)、白細胞計數(shù)及分類、血小板計數(shù)2網(wǎng)織紅細胞絕對計數(shù)13血清鐵蛋白(SF)、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）或者網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白含量(CHr)4維生素B12、葉酸水平10精選PPT1.2透析患者貧血的評估全血細胞計數(shù)(CBC)：2網(wǎng)織紅細1.2透析患者貧血的評估

Hb是評價貧血嚴重程度的最佳指標

血標本的儲存條件對Hb檢測無影響

Hb值不受血糖的影響Hb變異系數(shù)小12312311精選PPT1.2透析患者貧血的評估Hb是評價貧血嚴重程度的最佳指標1.2透析患者貧血的評估

評估貧血的頻率：對無貧血病史、未使用紅細胞生成素治療的患者：CKD5期和透析患者，每1-3個月至少測量血紅蛋白1次有貧血病史、接受紅細胞生成素治療、透析或維持性透析治療的初始階段應增加測量頻率；CKD5期接受血液透析的患者至少每月檢測1次12精選PPT1.2透析患者貧血的評估評估貧血的頻率：12精選PPT

2.鐵劑的應用13精選PPT13精選PPT2.

鐵劑的應用貧血治療前鐵狀態(tài)的評估評價缺鐵對貧血的影響

決定是否有必要進一步分析胃腸道出血的來源14精選PPT2.鐵劑的應用貧血治療前鐵14精選PPT2.

鐵劑的應用鐵狀態(tài)檢測的頻率：常規(guī)使用血清鐵蛋白(SF)和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)作為鐵狀態(tài)評價指標1ESA治療初期每月一次2穩(wěn)定使用ESA治療或未使用ESA治療HD-CKD患者，至少應每3個月檢測一次15精選PPT2.鐵劑的應用鐵狀態(tài)檢測的頻率：1ESA治療初期每月一次22.

鐵劑的應用當出現(xiàn)以下情況時需要增加鐵狀態(tài)的監(jiān)測頻率，以決定是否開始、繼續(xù)或停止鐵劑治療：開始ESA治療調(diào)整ESA劑量有出血存在靜脈鐵劑治療后監(jiān)測療效有其他導致鐵狀態(tài)改變的情況，如合并炎性感染未控制16精選PPT2.鐵劑的應用16精選PPT2.

鐵劑的應用鐵劑治療指征當TSAT<20%，非透析和腹膜透析患者SF<100μg/L，血液透析患者SF<200μg/L，即SF及TSAT水平處于絕對鐵缺乏。SF在200~500μg/L間，和（或）TSAT≤30%時，如果Hb有望升高，ESA用量有望降低，應給予補鐵治療原則上SF>500μg/L不常規(guī)應用靜脈補鐵治療，但當患者排除急性期炎癥等情況，高劑量ESA仍不能改善貧血時，可試用鐵劑治療17精選PPT2.鐵劑的應用鐵劑治療指征17精選PPT2.

鐵劑的應用給藥途徑：1HD-CKD患者：首選的用藥途徑是靜脈輸注（強烈建議）2ND-CKD和PD-CKD患者：鐵劑的給藥途徑即可以是靜脈滴注，也可以口服18精選PPT2.鐵劑的應用給藥途徑：1HD-CKD患者：2ND-CKDHD-CKD口服鐵劑VS.安慰劑三項RCT研究比較口服鐵劑vs.安慰劑治療HD-CKD患者的療效:口服鐵劑組的Hb水平未顯著高于安慰劑組(P=NS)治療后Hb水平g/dl19精選PPTHD-CKD口服鐵劑VS.安慰劑三項RCT研究比較口服鐵HD-CKD口服鐵劑VS.安慰劑三項RCT研究比較口服鐵劑vs.安慰劑治療HD-CKD患者的療效:口服鐵劑組的ESA劑量未顯著低于安慰劑組(P=NS)平均ESA劑量IU/kg/16wk平均ESA劑量IU/次**ESA劑量至少保持穩(wěn)定達8周口服鐵劑組安慰劑組20精選PPTHD-CKD口服鐵劑VS.安慰劑三項RCT研究比較口服鐵HD-CKD:靜脈鐵劑療效優(yōu)于口服鐵劑靜脈鐵劑顯著提高Hb水平治療后Hb水平g/dl****差異均具有統(tǒng)計學顯著性21精選PPTHD-CKD:靜脈鐵劑療效優(yōu)于口服鐵劑靜脈鐵劑顯著提高Hb水HD-CKD:靜脈鐵劑療效優(yōu)于口服鐵劑靜脈鐵劑顯著降低ESA劑量平均ESA劑量IU/kg/16wk靜脈鐵劑組口服鐵劑組***差異均具有統(tǒng)計學顯著性22精選PPTHD-CKD:靜脈鐵劑療效優(yōu)于口服鐵劑靜脈鐵劑顯著降低ESA2.鐵劑的應用各種劑型的靜脈鐵劑均存在不良事件不良事件的發(fā)生原因仍不完全明確游離鐵反應：鐵劑釋放具有生物活性的未結合鐵,導致氧化應激或低血壓免疫反應：肥大細胞介導的類似過敏反應的臨床綜合征有全身活動性感染時，禁用靜脈鐵劑治療過敏反應：無論使用什么劑量的右旋糖酐鐵，都應具備復蘇藥物和訓練有素的團隊，以評價和復蘇過敏反應23精選PPT2.鐵劑的應用23精選PPT鐵劑過敏反應發(fā)生率:藥物監(jiān)測研究FDA藥物監(jiān)測數(shù)據(jù)庫分析葡萄糖酸鐵和蔗糖鐵的過敏反應發(fā)生率顯著低于右旋糖酐鐵蔗糖鐵的過敏反應發(fā)生率最低過敏反應事件數(shù)/100萬劑100mg用量24精選PPT鐵劑過敏反應發(fā)生率:藥物監(jiān)測研究FDA藥物監(jiān)測數(shù)據(jù)庫分析過敏鐵劑過敏反應發(fā)生率:藥物監(jiān)測研究FDA藥物監(jiān)測數(shù)據(jù)庫分析:葡萄糖酸鐵和蔗糖鐵的過敏反應死亡率顯著低于右旋糖酐鐵蔗糖鐵的過敏反應死亡率為0過敏反應事件數(shù)/100萬劑100mg用量25精選PPT鐵劑過敏反應發(fā)生率:藥物監(jiān)測研究FDA藥物監(jiān)測數(shù)據(jù)庫分析:過

3.ESAs的應用26精選PPT26精選PPT3.ESAs的應用治療前準備接受ESA治療前，應權衡利弊，即可能導致患者的發(fā)病風險（如卒中、血管通路功能不良和高血壓等）接受ESA治療之前，應處理好各種導致貧血的可逆性因素（包括鐵缺乏和炎性狀態(tài)等）既往有卒中、惡性腫瘤等病史的CKD患者應慎用ESA27精選PPT3.ESAs的應用治療前準備27精選PPT3.ESAs的應用治療時機由于成人透析患者血紅蛋白下降速度比非透析患者快，建議血紅蛋白<10g/dL時即開始ESA治療血紅蛋白>10g/dL的患者可以個體化使用ESA治療以改善部分患者的生活質(zhì)量28精選PPT3.ESAs的應用治療時機28精選PPT3.ESAs的應用治療靶目標血紅蛋白>11.0g/dL(Hct>33%)，但不推薦>13.0g/dL以上依據(jù)患者年齡、透析方式、透析時間、ESA治療時間長短、生理需求以及是否并發(fā)其他心血管疾病等狀況進行藥物劑量的調(diào)整29精選PPT3.ESAs的應用治療靶目標29精選PPT3.ESAs的應用ESA類型目前國內(nèi)臨床上常用的有重組人紅細胞生成素α和重組人紅細胞生成素β兩種類型。兩者均能有效使血紅蛋白水平達標，但網(wǎng)織紅細胞反應和使用劑量方面二者有所不同達依泊汀為長效紅細胞生成素α，延長了給藥間隔，每周或每2周給藥1次持續(xù)性紅細胞生成素受體激活劑（甲氧聚二醇重組人促紅素注射液，CERA），每4周給藥1次可有效維持血紅蛋白水平在目標范圍內(nèi)30精選PPT3.ESAs的應用ESA類型30精選PPT3.ESAs的應用

ESA初始劑量推薦根據(jù)患者的血紅蛋白水平、體質(zhì)量、臨床情況、ESA類型以及給藥途徑?jīng)Q定ESA初始用藥劑量，皮下給藥較靜脈給藥的半衰期長，所需劑量也較小人類基因重組紅細胞生成素α或紅細胞生成素β的初始劑量建議為每周50~100IU/kg體質(zhì)量，皮下或靜脈給藥CKD透析患者，CERA初始劑量建議為0.6μg/kg體質(zhì)量，皮下或靜脈給藥，每兩周1次有高血壓病、心血管疾病、血管栓塞或癲癇病史的患者初始治療時劑量應更低31精選PPT3.ESAs的應用ESA初始劑量31精選PPT3.ESAs的應用

ESA劑量調(diào)整ESA劑量調(diào)整容易導致Hb波動。有研究發(fā)現(xiàn)Hb波動是CKD5期血透患者病死率的獨立預測因素。因此，調(diào)整ESA劑量須謹慎進行。推薦在ESA治療4周后再調(diào)整劑量，ESA劑量調(diào)整的最小間隔時間為2周。初始ESA治療的目標是血紅蛋白每月增加1.0-2.0g/dL，應避免4周內(nèi)血紅蛋白增幅超過2.0g/dLCKD5期透析患者每月至少監(jiān)測血紅蛋白1次32精選PPT3.ESAs的應用ESA劑量調(diào)整32精選PPT3.ESAs的應用

ESA用量調(diào)整如Hb升高未達目標值，可將促紅細胞生成素α或β的劑量增至每次20IU/kg體質(zhì)量，每周3次Hb升高且接近13.0g/dL時，應將劑量降低約25%如Hb持續(xù)升高，應暫停給藥直到Hb開始下降，然后將劑量降低約25%后重新開始給藥，或者在考慮停止給藥前，于更短的時間間隔（例如每周1次）內(nèi)再次重復檢測Hb，對Hb的進一步升高進行評估，尤其是網(wǎng)織紅細胞計數(shù)及其變化方向如果在任意2周內(nèi)Hb水平升高超過10g/dL，應將劑量降低約25%33精選PPT3.ESAs的應用ESA用量調(diào)整33精選PPT3.ESAs的應用

ESA用量調(diào)整當需要下調(diào)Hb水平時，應減少ESA劑量，但沒必要停止給藥。停止給予ESA，尤其是長時間停藥，可能導致Hb持續(xù)降低，使Hb降低到目標范圍以下CKD患者住院期間，應重新評估患者的ESA需求嚴重感染或手術后等疾病狀態(tài)可明顯改變患者對ESA的反應。當貧血嚴重或ESA反應性嚴重降低時，應給予輸血而不是繼續(xù)給予ESA或增加ESA劑量34精選PPT3.ESAs的應用ESA用量調(diào)整34精選PPT3.ESAs的應用用藥途徑接受血液透析治療的患者，建議采用靜脈給藥。非透析患者和腹膜透析患者建議采用皮下注射途徑給藥。皮下注射可以降低藥物劑量24%35精選PPT3.ESAs的應用用藥途徑35精選PPT4.持續(xù)不能達到或維持Hb目標值的評估和糾正36精選PPT4.持續(xù)不能達到或維持Hb目標值的36精選PPT4.持續(xù)不能達到或維持Hb目標值的評估和糾正對ESA和鐵治療的低反應性：CKD貧血患者的Hb水平與其使用的ESA劑量不相稱時，需要對ESA低反應性的病因進行評估。這種情況包括（但非僅限于）以下幾種：1維持一定Hb水平所需的ESA劑量明顯增加，或ESA劑量恒定的情況下Hb明顯下降2在ESA劑量超過相當于500IU/kg/wk的促紅素時仍不能維持Hb濃度達到11g/dL37精選PPT4.持續(xù)不能達到或維持Hb目標值的評估和糾正對ESA和鐵治療

營養(yǎng)不良21ESA充分治療下，Hb持續(xù)（至少6個月）不能達到靶目標值的常見原因5123467持續(xù)鐵缺乏

透析不充分

慢性失血炎癥性疾病甲狀旁腺功能亢進應用ACEI/ARB和免疫抑制劑8紅細胞生成素抗體介導的純紅細胞再生障礙性貧血(PRCA)4.持續(xù)不能達到或維持Hb目標值的評估和糾正38精選PPT21ESA充分治療下，Hb持續(xù)（至少6PRCA的診斷：rHuEPO治療超過4周并出現(xiàn)了下述情況，則應該懷疑PRCA，Hb以5-10g/L/W的速度快速下降，或需要輸紅細胞維持Hb水平，且網(wǎng)織紅細胞絕對計數(shù)小于10000/μL，血小板和白細胞計數(shù)正常，但確診必須存在rHuEPO抗體檢查陽性并有骨髓像檢查結果支持PRCA的處理：因為抗體存在交叉作用且繼續(xù)接觸可能導致過敏反應，在疑診或確診患者中停用任何EPO制劑?；颊呖赡苄枰斞С郑庖咭种浦委熆赡苡行?，腎臟移植是有效治療方法PRCA的預防：EPO需要低溫保存。與皮下注射比較，靜脈注射可能減少發(fā)生率4.持續(xù)不能達到或維持Hb目標值的評估和糾正39精選PPTPRCA的診斷：rHuEPO治療超過4周并出現(xiàn)了下述情況5.輔助藥物在ESA治療的HD-CKD患者中的應用40精選PPT40精選PPT5.輔助藥物在ESA治療的HD-CKD患者中的應用左旋肉毒堿：無充分證據(jù)推薦使用左旋肉毒堿治療CKD患者的貧血維生素C：無充分證據(jù)推薦使用維生素C治療CKD患者的貧血雄激素：雄激素不應作為ESA治療CKD患者貧血的輔助治療（強烈推薦）41精選PPT5.輔助藥物在ESA治療的HD-CKD患者中的應用左旋肉毒6.輸血治療42精選PPT42精選PPT6.輸血治療輸血指征紅細胞成分輸血的指征應遵循輸血法及患者的具體情況已出現(xiàn)貧血相關癥狀及體征的嚴重貧血者，如急性失血致血流動力學不穩(wěn)定者慢性貧血治療建議的Hb目標值不應作為輸血的指標在慢性貧血患者中，如果輸注紅細胞是--即刻需要，那么Hb水平達到足以預防組織缺氧和心力衰竭即可

對于等待腎移植的患者，輸血治療應盡量避免腎性貧血診斷與治療中國專家共識

中華腎臟病雜志，2013，5，389-39243精選PPT6.輸血治療輸血指征腎性貧血診斷與治療中國專家共識436.輸血治療輸血注意事項因紅細胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血，血紅蛋白<6g/dL，可考慮輸血患者血紅蛋白<7g/dL，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正，需要提高血液攜氧能力時應考慮輸血患者不能耐受貧血所帶來的心肌缺氧或心功能衰竭，安靜時心率>100次/min，活動后心率>120次/min或出現(xiàn)奔馬律時可考慮輸血高?；颊撸挲g>65歲，合并心血管和（或）呼吸道疾病患者）對貧血耐受性差，血紅蛋白<8g/dL時可考慮輸血治療腎性貧血診斷與治療中國專家共識中華腎臟病雜志，2013，5，389-39244精選PPT6.輸血治療輸血注意事項腎性貧血診斷與治療中國專家ThankYou!45精選PPTThankYou!45精選PPT透析患者的貧血管理宜昌市中心人民醫(yī)院腎內(nèi)科楊林46精選PPT透析患者的貧血管理宜昌市中心人民醫(yī)院腎內(nèi)科背景CKD是全球性的公眾健康問題美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)顯示，近年來ESRD發(fā)病率趨向平緩，但患病率逐年增高，且預后差，治療費用高貧血是影響CKD患者生活質(zhì)量的最常見并發(fā)癥貧血也是治療反應最好的并發(fā)癥47精選PPT背景CKD是全球性的公眾健康問題2精選PPT中國血液透析登記患者基本情況比較*Hb:≥110g/L定義為達標*全國血液透析信息登記系統(tǒng),CNRDS.net48精選PPT中國血液透析登記患者基本情況比較*Hb:≥110g/L定義為2011年中國腹膜透析患者基本情況*全國血液透析信息登記系統(tǒng),CNRDS.net*Hb:≥110g/L定義為達標49精選PPT2011年中國腹膜透析患者基本情況*全國血液透析信息登記系統(tǒng)腎性貧血認知能力和思維敏度下降充血性心力衰竭心室肥厚心臟擴大心輸出量增加組織氧供與氧耗下降腎性貧血50精選PPT腎性貧血認知能力和思充血性心力衰竭心室肥厚心臟擴大心輸出量增1997200020041999NKF-K/DOQIEBPGEBPG1999NKF-K/DOQINKF-K/DOQI(2007年進一步修訂了Hb目標值)20062012KDIGO199951精選PPT1997200020041999NKF-K/DOQIEBPG內(nèi)容1.透析患者血紅蛋白目標值及貧血的評估.輸血治療輔助藥物在ESA治療的HD-CKD患者中的應用持續(xù)不能達到或維持Hb目標值的評估和糾正2.鐵劑的應用ESAs的應用52精選PPT內(nèi)容1.透析患者血紅蛋白目標值及貧血的評估1.1血紅蛋白目標值

對于接受ESA治療的透析和非透析CKD患者，選擇Hb目標值一般應為11-12g/dL,Hb目標值不應超過13g/dL53精選PPT1.1血紅蛋白目標值對于接受ESA治療的透析和非透析CK1.2透析患者貧血的評估

最嚴重的貧血見于GFR極低開始透析治療的患者糖尿病患者比非糖尿病患者更易發(fā)生貧血，且發(fā)生更早、更嚴重CKD患者的血紅蛋白變異度更高，且血紅蛋白變異性可能與不良事件相關，因此，血紅蛋白的波動性對患者預后的潛在影響應引起臨床醫(yī)生的重視54精選PPT1.2透析患者貧血的評估最嚴重的貧血見于GFR極低開始透析1.2透析患者貧血的評估

全血細胞計數(shù)(CBC)：除Hb外，還包括紅細胞指數(shù)(MCH/MCV/MCHC)、白細胞計數(shù)及分類、血小板計數(shù)2網(wǎng)織紅細胞絕對計數(shù)13血清鐵蛋白(SF)、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）或者網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白含量(CHr)4維生素B12、葉酸水平55精選PPT1.2透析患者貧血的評估全血細胞計數(shù)(CBC)：2網(wǎng)織紅細1.2透析患者貧血的評估

Hb是評價貧血嚴重程度的最佳指標

血標本的儲存條件對Hb檢測無影響

Hb值不受血糖的影響Hb變異系數(shù)小12312356精選PPT1.2透析患者貧血的評估Hb是評價貧血嚴重程度的最佳指標1.2透析患者貧血的評估

評估貧血的頻率：對無貧血病史、未使用紅細胞生成素治療的患者：CKD5期和透析患者，每1-3個月至少測量血紅蛋白1次有貧血病史、接受紅細胞生成素治療、透析或維持性透析治療的初始階段應增加測量頻率；CKD5期接受血液透析的患者至少每月檢測1次57精選PPT1.2透析患者貧血的評估評估貧血的頻率：12精選PPT

2.鐵劑的應用58精選PPT13精選PPT2.

鐵劑的應用貧血治療前鐵狀態(tài)的評估評價缺鐵對貧血的影響

決定是否有必要進一步分析胃腸道出血的來源59精選PPT2.鐵劑的應用貧血治療前鐵14精選PPT2.

鐵劑的應用鐵狀態(tài)檢測的頻率：常規(guī)使用血清鐵蛋白(SF)和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)作為鐵狀態(tài)評價指標1ESA治療初期每月一次2穩(wěn)定使用ESA治療或未使用ESA治療HD-CKD患者，至少應每3個月檢測一次60精選PPT2.鐵劑的應用鐵狀態(tài)檢測的頻率：1ESA治療初期每月一次22.

鐵劑的應用當出現(xiàn)以下情況時需要增加鐵狀態(tài)的監(jiān)測頻率，以決定是否開始、繼續(xù)或停止鐵劑治療：開始ESA治療調(diào)整ESA劑量有出血存在靜脈鐵劑治療后監(jiān)測療效有其他導致鐵狀態(tài)改變的情況，如合并炎性感染未控制61精選PPT2.鐵劑的應用16精選PPT2.

鐵劑的應用鐵劑治療指征當TSAT<20%，非透析和腹膜透析患者SF<100μg/L，血液透析患者SF<200μg/L，即SF及TSAT水平處于絕對鐵缺乏。SF在200~500μg/L間，和（或）TSAT≤30%時，如果Hb有望升高，ESA用量有望降低，應給予補鐵治療原則上SF>500μg/L不常規(guī)應用靜脈補鐵治療，但當患者排除急性期炎癥等情況，高劑量ESA仍不能改善貧血時，可試用鐵劑治療62精選PPT2.鐵劑的應用鐵劑治療指征17精選PPT2.

鐵劑的應用給藥途徑：1HD-CKD患者：首選的用藥途徑是靜脈輸注（強烈建議）2ND-CKD和PD-CKD患者：鐵劑的給藥途徑即可以是靜脈滴注，也可以口服63精選PPT2.鐵劑的應用給藥途徑：1HD-CKD患者：2ND-CKDHD-CKD口服鐵劑VS.安慰劑三項RCT研究比較口服鐵劑vs.安慰劑治療HD-CKD患者的療效:口服鐵劑組的Hb水平未顯著高于安慰劑組(P=NS)治療后Hb水平g/dl64精選PPTHD-CKD口服鐵劑VS.安慰劑三項RCT研究比較口服鐵HD-CKD口服鐵劑VS.安慰劑三項RCT研究比較口服鐵劑vs.安慰劑治療HD-CKD患者的療效:口服鐵劑組的ESA劑量未顯著低于安慰劑組(P=NS)平均ESA劑量IU/kg/16wk平均ESA劑量IU/次**ESA劑量至少保持穩(wěn)定達8周口服鐵劑組安慰劑組65精選PPTHD-CKD口服鐵劑VS.安慰劑三項RCT研究比較口服鐵HD-CKD:靜脈鐵劑療效優(yōu)于口服鐵劑靜脈鐵劑顯著提高Hb水平治療后Hb水平g/dl****差異均具有統(tǒng)計學顯著性66精選PPTHD-CKD:靜脈鐵劑療效優(yōu)于口服鐵劑靜脈鐵劑顯著提高Hb水HD-CKD:靜脈鐵劑療效優(yōu)于口服鐵劑靜脈鐵劑顯著降低ESA劑量平均ESA劑量IU/kg/16wk靜脈鐵劑組口服鐵劑組***差異均具有統(tǒng)計學顯著性67精選PPTHD-CKD:靜脈鐵劑療效優(yōu)于口服鐵劑靜脈鐵劑顯著降低ESA2.鐵劑的應用各種劑型的靜脈鐵劑均存在不良事件不良事件的發(fā)生原因仍不完全明確游離鐵反應：鐵劑釋放具有生物活性的未結合鐵,導致氧化應激或低血壓免疫反應：肥大細胞介導的類似過敏反應的臨床綜合征有全身活動性感染時，禁用靜脈鐵劑治療過敏反應：無論使用什么劑量的右旋糖酐鐵，都應具備復蘇藥物和訓練有素的團隊，以評價和復蘇過敏反應68精選PPT2.鐵劑的應用23精選PPT鐵劑過敏反應發(fā)生率:藥物監(jiān)測研究FDA藥物監(jiān)測數(shù)據(jù)庫分析葡萄糖酸鐵和蔗糖鐵的過敏反應發(fā)生率顯著低于右旋糖酐鐵蔗糖鐵的過敏反應發(fā)生率最低過敏反應事件數(shù)/100萬劑100mg用量69精選PPT鐵劑過敏反應發(fā)生率:藥物監(jiān)測研究FDA藥物監(jiān)測數(shù)據(jù)庫分析過敏鐵劑過敏反應發(fā)生率:藥物監(jiān)測研究FDA藥物監(jiān)測數(shù)據(jù)庫分析:葡萄糖酸鐵和蔗糖鐵的過敏反應死亡率顯著低于右旋糖酐鐵蔗糖鐵的過敏反應死亡率為0過敏反應事件數(shù)/100萬劑100mg用量70精選PPT鐵劑過敏反應發(fā)生率:藥物監(jiān)測研究FDA藥物監(jiān)測數(shù)據(jù)庫分析:過

3.ESAs的應用71精選PPT26精選PPT3.ESAs的應用治療前準備接受ESA治療前，應權衡利弊，即可能導致患者的發(fā)病風險（如卒中、血管通路功能不良和高血壓等）接受ESA治療之前，應處理好各種導致貧血的可逆性因素（包括鐵缺乏和炎性狀態(tài)等）既往有卒中、惡性腫瘤等病史的CKD患者應慎用ESA72精選PPT3.ESAs的應用治療前準備27精選PPT3.ESAs的應用治療時機由于成人透析患者血紅蛋白下降速度比非透析患者快，建議血紅蛋白<10g/dL時即開始ESA治療血紅蛋白>10g/dL的患者可以個體化使用ESA治療以改善部分患者的生活質(zhì)量73精選PPT3.ESAs的應用治療時機28精選PPT3.ESAs的應用治療靶目標血紅蛋白>11.0g/dL(Hct>33%)，但不推薦>13.0g/dL以上依據(jù)患者年齡、透析方式、透析時間、ESA治療時間長短、生理需求以及是否并發(fā)其他心血管疾病等狀況進行藥物劑量的調(diào)整74精選PPT3.ESAs的應用治療靶目標29精選PPT3.ESAs的應用ESA類型目前國內(nèi)臨床上常用的有重組人紅細胞生成素α和重組人紅細胞生成素β兩種類型。兩者均能有效使血紅蛋白水平達標，但網(wǎng)織紅細胞反應和使用劑量方面二者有所不同達依泊汀為長效紅細胞生成素α，延長了給藥間隔，每周或每2周給藥1次持續(xù)性紅細胞生成素受體激活劑（甲氧聚二醇重組人促紅素注射液，CERA），每4周給藥1次可有效維持血紅蛋白水平在目標范圍內(nèi)75精選PPT3.ESAs的應用ESA類型30精選PPT3.ESAs的應用

ESA初始劑量推薦根據(jù)患者的血紅蛋白水平、體質(zhì)量、臨床情況、ESA類型以及給藥途徑?jīng)Q定ESA初始用藥劑量，皮下給藥較靜脈給藥的半衰期長，所需劑量也較小人類基因重組紅細胞生成素α或紅細胞生成素β的初始劑量建議為每周50~100IU/kg體質(zhì)量，皮下或靜脈給藥CKD透析患者，CERA初始劑量建議為0.6μg/kg體質(zhì)量，皮下或靜脈給藥，每兩周1次有高血壓病、心血管疾病、血管栓塞或癲癇病史的患者初始治療時劑量應更低76精選PPT3.ESAs的應用ESA初始劑量31精選PPT3.ESAs的應用

ESA劑量調(diào)整ESA劑量調(diào)整容易導致Hb波動。有研究發(fā)現(xiàn)Hb波動是CKD5期血透患者病死率的獨立預測因素。因此，調(diào)整ESA劑量須謹慎進行。推薦在ESA治療4周后再調(diào)整劑量，ESA劑量調(diào)整的最小間隔時間為2周。初始ESA治療的目標是血紅蛋白每月增加1.0-2.0g/dL，應避免4周內(nèi)血紅蛋白增幅超過2.0g/dLCKD5期透析患者每月至少監(jiān)測血紅蛋白1次77精選PPT3.ESAs的應用ESA劑量調(diào)整32精選PPT3.ESAs的應用

ESA用量調(diào)整如Hb升高未達目標值，可將促紅細胞生成素α或β的劑量增至每次20IU/kg體質(zhì)量，每周3次Hb升高且接近13.0g/dL時，應將劑量降低約25%如Hb持續(xù)升高，應暫停給藥直到Hb開始下降，然后將劑量降低約25%后重新開始給藥，或者在考慮停止給藥前，于更短的時間間隔（例如每周1次）內(nèi)再次重復檢測Hb，對Hb的進一步升高進行評估，尤其是網(wǎng)織紅細胞計數(shù)及其變化方向如果在任意2周內(nèi)Hb水平升高超過10g/dL，應將劑量降低約25%78精選PPT3.ESAs的應用ESA用量調(diào)整33精選PPT3.ESAs的應用

ESA用量調(diào)整當需要下調(diào)Hb水平時，應減少ESA劑量，但沒必要停止給藥。停止給予ESA，尤其是長時間停藥，可能導致Hb持續(xù)降低，使Hb降低到目標范圍以下CKD患者住院期間，應重新評估患者的ESA需求嚴重感染或手術后等疾病狀態(tài)可明顯改變患者對ESA的反應。當貧血嚴重或ESA反應性嚴重降低時，應給予輸血而不是繼續(xù)給予ESA或增加ESA劑量79精選PPT3.ESAs的應用ESA用量調(diào)整34精選PPT3.ESAs的應用用藥途徑接受血液透析治療的患者，建議采用靜脈給藥。非透析患者和腹膜透析患者建議采用皮下注射途徑給藥。皮下注射可以降低藥物劑量24%80精選PPT3.ESAs的應用用藥途徑35精選PPT4.持續(xù)不能達到或維持Hb目標值的評估和糾正81精選PPT4.持續(xù)不能達到或維持Hb目標值的36精選PPT4.持續(xù)不能達到或維持Hb目標值的評估和糾正對ESA和鐵治療的低反應性：CKD貧血患者的Hb水平與其使用的ESA劑量不相稱時，需要對ESA低反應性的病因進行評估。這種情況包括（但非僅限于）以下幾種：1維持一定Hb水平所需的ESA劑量明顯增加，或ESA劑量恒定的情況下Hb明顯下降2在ESA劑量超過相當于500IU/kg/wk的促紅素時仍不能維持Hb濃度達到11g/dL82精選PPT4.持續(xù)不能達到或維持Hb目標值的評估和糾正對ESA和鐵治療

營養(yǎng)不良21ESA