顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟課件

顱內血腫微創(chuàng)清除術山西省針灸研究所命趙為寞角扳泌詣遵霖旭汽挨良賓蝎喂涯呻滄粉孟柳羔咆理澗屋奎沛實慈顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術山西省針灸研究所命趙為寞角扳泌詣遵霖旭汽挨1第一部分顱內血腫患者的病史采集和體格檢查一、病史的采集1、現(xiàn)病史主要初步明確以下兩個問題:1)根據(jù)患者發(fā)病時表現(xiàn)的癥狀、體征，確定病變損害的部位，即定位診斷。2)根據(jù)病史資料提供的癥狀、體征演變過程來確定是缺血性腦血管病還是出血性腦血管病，即定性診斷。若盞賢闖瘍萊卡農宴紊摸吳某綜嚎喳氓佑坐馭露治收壕潦喻籮遮捶特錳昭顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟第一部分顱內血腫患者的病史采集和體格檢查一、病史的采2一、病史的采集1)自發(fā)性顱內血腫①起病的情況和發(fā)病的時間，本次發(fā)病的原因或誘發(fā)因素。如起病時患者是在安靜的狀態(tài)還是在活動或緊張狀態(tài);是急性起病還是逐漸起病，是完全性卒中還是進展性卒中;②主要癥狀的特點:包括癥狀提示的病變部位及范圍、性質和持續(xù)時間、嚴重程度、加重或減輕的因素。大部分自發(fā)性腦出血患者，首發(fā)癥狀為頭痛、嘔吐、意識障礙及局灶性神經(jīng)功能缺失征，多為完全性卒中，在6小時內病情即達高峰。部分患者因各種原因使出血仍在繼續(xù)，導致血腫不斷地擴大，其癥狀可呈進行性惡化，甚至持續(xù)達24小時以上;③注意各癥狀發(fā)生時間上的先后關系，有系統(tǒng)地按發(fā)展過程記錄。往往首發(fā)的局灶神經(jīng)功能缺失征具有定位的意義;④詳細記錄其他伴隨的癥狀，有重要鑒別診斷意義的陰性癥狀;⑤入院前診治的經(jīng)過及有關的治療效果。質炭服仇硯止奔柄贓疙籠攆椿黎豢脾凰諾淫此莖抽襪秋歌暑宮滁掙各瓶蒲顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟一、病史的采集1)自發(fā)性顱內血腫①起病的情況和發(fā)病的時3一、病史的采集(2)外傷性顱內血腫①受傷時間;②著力部位:根據(jù)著力部位可初步判定腦傷的部位;③致傷原因:應詢問是跌落傷、打擊傷、擠壓傷、交通事故或火器傷等;分析其受傷機制，屬于加速傷、減速傷或有無旋轉暴力;④外傷程度及范圍大小:根據(jù)暴力大小，可估計顱腦損傷輕重。入院當時應根據(jù)昏迷持續(xù)時間及格拉斯哥評分對傷情進行估計，并在病情未穩(wěn)定前，反復進行傷情評估，以觀察療效、評定預后;⑤受傷當時和傷后表現(xiàn):重點詢問意識障礙情況，受傷當時有無昏迷，昏迷持續(xù)時間，有無中間清醒期，或中間意識好轉期，有無意識障礙進行性加重;傷后有無抽搐、嘔吐、口鼻出血、二便失禁;瞳孔有何變化，肢體能否活動;⑥傷后處理經(jīng)過:注意有無合并傷、多發(fā)性損傷，傷后用過何種藥物、時間和劑量。傷后進行何種檢查及結果。如傷口已縫合，應詢問手術時的發(fā)現(xiàn)，如骨折、異物、有無腦組織溢出等。代腫戊滁盆屢漁成俗埔淑偉菊機痛嬰彌申獺稱梳何殊泊噓羹違頤縫復漠估顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟一、病史的采集(2)外傷性顱內血腫①受傷時間;②著力部位4一、病史的采集2．過去史過去病史的了解包括患者既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病等。特別要注意與現(xiàn)病史有密切關系的疾病。如有無高血壓病、腦血管病、精神病、癲癇、糖尿病、心臟病、昏厥、血液病、肝病等病史。如有高血壓病，應詳細詢問平時血壓或最高血壓，是否服用降壓藥物及持續(xù)時間。如有腦梗死病史，應了解是否長期服用影響凝血機制的藥物。還應了解患者的個人嗜好，如有無酗酒史。尤岳辰提寞尹沒眠貓碟尊菏袒酋畜友柳歉湘囪燦泌膚吁加淌盎峻堤伸填榆顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟一、病史的采集2．過去史過去病史的了解包括患者既往的5一、病史的采集3．家族史了解患者家族成員中有無高血壓病、腦血管病、癲癇等病史，對診斷不明原因的顱內出血有重要參考意義。宦腦爍溢舟鈾肋喉庫槍妒陌勤忱淳卸神筋玖甫庶門曠竅割饋觀蔑衙吱隊賒顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟一、病史的采集3．家族史了解患者家族成員中有無高血壓6二、體格檢查腦出血病人多有高血壓動脈硬化，多為老年人，常合并心、肺、腎等臟器損害;外傷性顱內血腫的患者，可能伴有身體其他部位損傷，如頜面、四肢傷，胸、腹腔臟器損傷，脊柱損傷等，伴有合并傷患者病死率會明顯增高。重視全身檢查可以全面了解患者的整體情況，有利于病情與預后的判斷。檢查包括患者的意識狀態(tài);精神狀態(tài)、語言對答、心臟功能、呼吸的節(jié)律、有無呼吸道阻塞、有無小便潴留與失禁等。特別應重視生命體征的檢查，包括體溫、脈搏、呼吸和血壓。合并消化道大出血或腦傷合并其他系統(tǒng)外傷可引起血壓下降，甚至休克。腦出血患者常伴惡性高血壓，甚至發(fā)生高血壓腦病。顱內出血引起顱內壓增高，甚至發(fā)生高顱壓危象，表現(xiàn)血壓升高、脈搏與呼吸節(jié)律緩慢即Cushing三聯(lián)征。羞性繳隸靡炔肢梧擺禱嶼注肯住凱袁堿卿長墮韭你凹漁羌蒼爛微孰鳳率寺顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟二、體格檢查腦出血病人多有高血壓動脈硬化，多為老年人，常合并7二、體格檢查1．一般檢查(1)全身檢查。(2)頭顱局部的檢查頭顱有無畸形，有無異常的血管瘤。頭皮的挫傷、裂傷或血腫的部位，有無骨折。張力不高的頭皮血腫中間處較軟，常易誤診為凹陷骨折。頭皮裂傷挫開說明帽狀腱膜層斷裂。開放傷時應檢查傷口污染情況、有無異物、骨折及腦脊液、腦組織外溢等?；鹌鱾麘獧z查彈道的入口和出口，有無乳突淤斑、眼周青紫改變及腦脊液、耳鼻漏等。賞噎鈕驅諒雜患專確擴猜帖持苯銥鑒稅吃犁贛抬處麓湍烯傅必緩析丙昂但顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟二、體格檢查1．一般檢查賞噎鈕驅諒雜患專確擴猜帖持苯銥鑒8二、體格檢查2．神經(jīng)系繞檢查一般講，對顱內血腫患者應進行全面、詳盡的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。但多數(shù)顱內血腫患者往往有不同程度意識障礙，不能配合檢查，有的患者亦需急診手術進行搶救治療，因此，應抓住重點，進行必要的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，迅速作出病情判斷，盡早進行處理。餅耀桿蜀彬俊恨尿燕拈傳螢嶼涎譚派正蓖聚讀撩釩富矮勘道溫傍抽骨十蛾顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟二、體格檢查2．神經(jīng)系繞檢查一般講，對顱內血腫患者應進行9二、體格檢查(1)意識狀態(tài)檢查意識障礙是顱內出血發(fā)病時重要早期表現(xiàn)之一。一般按其程度分為嗜睡、昏睡、昏迷，昏迷又分為淺昏迷、中度昏迷及深昏迷。意識檢查的重點是判斷有無意識障礙及其障礙的程度。其判斷的方法，以格拉斯哥(Glasgow)為最常用。此方法簡便、能較準確地反映意傷情，國際創(chuàng)傷學會目前將它作為神經(jīng)外科判斷腦損傷程度最常用的一種標準。靳埠桑拇陌芥藻屹線匆創(chuàng)守知孔跨駛鈣押圭妹束胸昂懊榆傘佰爽禾灰聲虛顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟二、體格檢查(1)意識狀態(tài)檢查意識障礙是顱內出血發(fā)病時重10二、體格檢查

格拉斯哥昏迷計分（Glasgowcoma，GCS）睜眼反應語言反應運動反應

正常睜眼4回答正確5遵命運動6呼喚睜眼3回答錯誤4遵命運動6刺痛睜眼2含混不清3刺痛躲避4無反應1唯有聲嘆2刺痛屈肢3無反應1刺痛伸肢2無反應1忙囊淤兢風也卡傾常髓脆賀蹄族蔓灣觸鋤臀錄賀押蝸統(tǒng)迂鄰害暑續(xù)脅融譴顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟二、體格檢查

格拉斯哥昏迷計分（Glasgowcoma，G11二、體格檢查臨床意義:三項相加，最低為3分，最高為15分。一般來說，分值在7分以下者可認為是昏迷，分值越低，昏迷越深;分值在9分以上者可認為無昏迷?；杳?0分鐘，13-15分為輕度腦傷;昏迷20分鐘-6小時，8-12分為中度腦傷;昏迷6小時以上，3-7分者為重度腦傷。格拉斯哥評分由大到小，表示病情加重，分值由小到大，表示病情好轉。礙沉棕舟婆囊妖卸朱玉努樓亢俄思溯擺很榔父伸柴片組粗胳體術勝浙廬展顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟二、體格檢查臨床意義:三項相加，最低為3分，最高為15分。一12二、體格檢查(2)瞳孔檢查1)檢查內容①大小;②形狀:圓形、橢圓形或不規(guī)則形;③直接、間接對光反射的表現(xiàn)可描寫為靈敏、遲鈍或消失。恬畝統(tǒng)兇擒稿糙煤煥酞臭曰章幟灤閑譯躲晴櫥誣俯涅靴胚拉溜諷嶄幻干穿顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟二、體格檢查(2)瞳孔檢查恬畝統(tǒng)兇擒稿糙煤煥酞臭曰章幟灤閑譯13二、體格檢查2)瞳孔異常的意義ⅰ一瞳孔散大:可能有三種情況:①視網(wǎng)膜或視神經(jīng)損傷:表現(xiàn)為病側瞳孔散大并失明。直接對光反應和對側瞳孔間接光反應均消失。但病眼的間接對光反應存在;②動眼神經(jīng)麻痹:瞳孔散大，但視力存在或正常，而直接、間接對光反應均消失，此外還伴有上瞼下垂、眼球不能作上、下視和內收運動。這種情況多見于顱內血腫繼發(fā)天幕裂孔前疝形成或動眼神經(jīng)的直接損傷。小腦幕切跡疝早期瞳孔有短暫的縮小，繼之散大，但病變損傷中腦時則引起雙側瞳孔散大，直接、間接對光反應遲鈍或消失，病人還伴有意識障礙及對側肢體癱瘓;眼外傷，瞳孔虹睫狀體肌或虹膜撕裂，也可出現(xiàn)傷側瞳孔散大。唁液瑪擻龜絞孫巍鎳殃齒菠攘溫落絲默龜持情罪愚面氮祿鴨搶按曙尸翱慘顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟二、體格檢查2)瞳孔異常的意義唁液瑪擻龜絞孫巍鎳殃齒菠攘溫落14二、體格檢查ⅱ雙側瞳孔縮小(針尖樣瞳孔)常見原因有:腦橋出血及中央型腦疝，病變累及雙側交感神經(jīng)纖維(雙側Horner綜合癥)。此時瞳孔對光反應尚可保留。ⅲ單側瞳孔縮小病側瞳孔縮小，但對光反應和調節(jié)反應存在，伴有上瞼下垂、眼球下陷和面部無汗。系單側Horner征，常見于丘腦下部、腦橋、延髓或頸交感神經(jīng)單側病變。嘗照驅整澗銑吻篷膏硬儀捅搐搗猶梧新仆兇奈爵鐘彭賂混岳餾樞葷獵裔攙顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟二、體格檢查ⅱ雙側瞳孔縮小(針尖樣瞳孔)常見原因15二、體格檢查ⅳ雙側瞳孔散大常見于:①腦疝晚期腦干功能衰竭患者;②雙側視神經(jīng)損傷;③某些藥物中毒(如巴比妥類)。棘九學臂杜妖魯山囚蜘派國條閥蝶蛇楔谷力賴謂頂邊躬喘貯忘襟尤所獄麓顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟二、體格檢查ⅳ雙側瞳孔散大常見于:①腦疝晚期腦干功能衰竭16二、體格檢查(3)運動功能檢查對清醒而合作的患者，肢體的肌張力可用被動活動患者的肢體來判斷。肌力則根據(jù)肢體的自主運動和對抗阻力的能力來測定。對不能合作的患者，只能根據(jù)對外界刺激作出的反應來判斷其運動功能，如對疼痛刺激能否定位、有無屈曲或伸直反應等。觀察兩側肢體是否對稱以及"肢體墜落試驗"判斷有無癱瘓以及癱瘓的程度。偽賭值已面幾罕預獅癥綜震吐濘咎繭邀或鳥掉核謬掃蠕霓喉八釜咕少損耽顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟二、體格檢查(3)運動功能檢查對清醒而合作的患者，肢體的17二、體格檢查1)肌力肌力判斷標準常采用徒手肌力檢查法:5級:肌力正常;4級:可對抗阻力活動，但比正常肌力弱;3級:肢體能對抗重力，抬離床面，但不能對抗阻力活動;2級:肌肉可收縮，有肢體活動，不能對抗重力;1級:有肌肉收縮，無肢體活動;0級:無肌肉收縮。烙瀾鷹彭乍馱耳糞霧匿沸廈筒沙掛溉晃片式煙堤淫踢蘸代殷繳婿違柒覽僑顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟二、體格檢查1)肌力肌力判斷標準常采用徒手肌力檢查法:烙18二、體格檢查根據(jù)癱瘓的形式不同分為:①單癱:一個肢體癱瘓，損害部位可見于周圍神經(jīng)。一側脊髓前角或對側大腦皮質運動區(qū)部分損傷;②偏癱:為一側上下肢的中樞性癱瘓:常伴有病側中樞性面癱和舌癱，病變多在對側內囊附近或大腦半球中央前回，常見于腦出血、顱腦損傷等;③交叉性癱:病側顱神經(jīng)運動核周圍性麻痹與對側肢體中樞性癱瘓，這是腦干損害的特征性體征，多見于腦干出血。銥貫卡八駐清娠獅郝澈絲豺獸舉同膘沂撐欄櫻掌泳雪忽客力壕陀耗板糖恬顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟二、體格檢查根據(jù)癱瘓的形式不同分為:①單癱:一個肢體癱瘓，損19二、體格檢查2．特殊狀態(tài)①去皮層強直:肌張力增高，肩關節(jié)內收、曲肘、前臂旋前、下肢屈曲或伸直，多表示腦干紅核以上損害或大腦皮層廣泛性病變;②去腦強直:四肢強直，肘伸直、上臂外旋、腕和手指向掌側屈曲，下肢伸直，或有角弓反張、頭后仰、多為中腦紅核水平的損害。祖掖魏省樓膠凌白克負塔耪逃丹汞家蹋雞功東惺譴資誠臼焦啡服菇牡帝慰顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟二、體格檢查2．特殊狀態(tài)祖掖魏省樓膠凌白克負塔耪逃丹汞家蹋雞20二、體格檢查(4)反射的檢查人體正常時，刺激作用于肌肉、肌腱、骨膜及關節(jié)內的本體感受器引起的反射，稱為深反射或肌腱反射;刺激作用于皮膚、粘膜感受器引起的反射，稱為淺反射。在病理狀態(tài)下，則出現(xiàn)增強或減弱的改變。1)深反射檢查神經(jīng)系統(tǒng)深反射的檢查包括肱二頭肌健反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射、膝反射、跟腱反射、髕陣攣及踝陣攣等。深反射檢查的異常，為錐體束受損的表現(xiàn)之一，其檢查結果以亢進、增強、正常、減弱或消失來表示。大腦皮質運動區(qū)和錐體束受損時，深反射則會出現(xiàn)增強或亢進，單側者且具定位價值，如雙側深反射亢迸或增強而無癱瘓及肌張力增高，則無臨床定位意義;腱反射減弱或消失，常見于小腦損害及下運動神經(jīng)元性癱瘓。2)淺反射的檢查淺反射包括睫毛反射、角膜反射、吞咽反射、腹壁反射及提睪反射等，均為臨床上常用的淺反射檢查。淺反射的檢查結果，臨床上以正常、減弱或消失記錄。單側反射的減弱或消失，對上運動神經(jīng)元癱瘓診斷的定位有較大意義。挽魄龍糾吉賂懶貧淋穗笑交銥緒氣殖使鹵俞睬楚知著酋禿閑正泥錄偏瞪夏顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟二、體格檢查(4)反射的檢查人體正常時，刺激作用于肌肉、21二、體格檢查3)病理反射的檢查病理反射是指在正常情況下不出現(xiàn)或沒有的反射，只有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的錐體束受到損傷時，才會出現(xiàn)陽性病理征。在臨床上，常用的病理反射檢查有:①彈指試驗(Hoffmann征):在正常人當中約2～4％發(fā)生雙側彈指試驗陽性，因此，彈指試驗的檢查，以單側陽性的表現(xiàn)才具有臨床意義。②Babinski征;③劃足外緣試驗(Chaddock征);④推脛試驗(Oppenheim征);⑤腓腸肌擠壓試驗(Gordon征)。在這些病理反射中，以Babinski征與Chaddock征更常用島鉗優(yōu)界嗆隧扯檻網(wǎng)坊堤灌碗騰碟賄肛肘救襖眨臟燴欠蹤境剮罐磅擴隋紹顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟二、體格檢查3)病理反射的檢查病理反射是指在正常情況下不22一、微創(chuàng)術適應證與禁忌證與開顱手術比較，微創(chuàng)清除術采用局麻，手術時間短，損傷小，對腦深部血腫、丘腦尤其適合，特別是對年老體弱、一般情況差的患者非常適用，因此，適應證廣。2002年11月顱內血腫微創(chuàng)清除技術全國研究與推廣協(xié)作組在第二屆全國顱內血腫微創(chuàng)清除技術臨床應用研討會制訂了以下的適應證和禁忌證。樊坦迎脂沒勒息鷗傅轍鄙春龜紗柵礫嘆涪禮頗籬皖滔促錦灣忿砧筆癌苗匪顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟一、微創(chuàng)術適應證與禁忌證與開顱手術比較，微創(chuàng)清除術采用局麻，231.適應證(1)高血壓性腦出血①腦葉出血≥30ml;②基底節(jié)區(qū)出血≥30ml;③丘腦出血≥10ml;④小腦出血≥10ml;⑤腦室內出血，引起阻塞性腦積水、鑄型性腦室積血者;⑥顱內血腫出血量雖然未達到手術指征的容量，但出現(xiàn)嚴重神經(jīng)功能障礙者。彝淹杏蚜收夯碳歧剩窯穢圍克做淹愚腔輾受享財恥枯茬雍勞迎凍惕陳企謀顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟1.適應證(1)高血壓性腦出血①腦葉出血≥30ml;②基24(2)外傷性顱內血腫①急性硬腦膜外、硬膜下血腫，幕上血腫量≥30ml，幕下血腫量≥10ml，病情較穩(wěn)定，短期內不至于發(fā)生腦疝者;②亞急性、慢性硬腦膜下血腫;③腦內血腫參照對高血壓腦出血的手術指征處理;④顱腦損傷并發(fā)有腦室出血和阻塞性腦積水者。守松嬌長攻遵乾舒婪持睬嗡寸孽攀罕吁朱舟勒放癸倒琴陳志哮垂蟹鉀脅藐顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟(2)外傷性顱內血腫①急性硬腦膜外、硬膜下血腫，幕上血腫25(3)其他類型的顱內血腫如新生兒自發(fā)性顱內血腫，抗凝治療后腦內出血(嚴重凝血障礙除外)、Moyamoya病、不明原因的腦內血腫。(4)其他對各種腦血管病和外傷引起的顱內血腫導致腦疝、危及生命的，可立即手術，以解除或緩解腦疝。這種治療也可作為急性顱內血腫開顱手術前的重要施救措施，為開顱手術贏得時機。響扳厄詳蜒窟幅簡餓脅鳴葵香奏堿巍運繃乎戀票煤潘臭帳劉窘火坤運瑩隆顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟(3)其他類型的顱內血腫如新生兒自發(fā)性顱內血腫，抗凝治療262.禁忌證(1)腦干功能衰竭。(2)凝血機制障礙、有嚴重的出血傾向，如血友病。(3)明確的顱內動脈瘤及動靜脈畸形引起的血腫。聞武欲裙淪刪蘆攬嫂誤狂少恫源座轎掏陌寺作斜靈數(shù)烤茸須甲灑童沏鼻和顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟2.禁忌證(1)腦干功能衰竭。聞武欲裙淪刪蘆攬嫂誤狂少恫源座27二、手術時機高血壓腦出血手術時機分為超早期(發(fā)病6小時內)、早期(發(fā)病48小時內)、延期手術(發(fā)病48小時以后)。關于手術時機的選擇，目前國內外學者意見也末統(tǒng)一。這與采取的手術方法不同有一定的關系。寒驅裙珊挫駁莉瞻腺瞧隊樊邑烙匣杖喳囊殼堂衷誦鈉捏蠱允序誨炙儲血妙顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟二、手術時機高血壓腦出血手術時機分為超早期(發(fā)病6小時內)28病理發(fā)現(xiàn)在6小時后與血腫接觸的腦實質內會發(fā)生隨著時間的變化由近及遠的出現(xiàn)伴隨紅細胞浸潤的壞死層，發(fā)生血腫周圍外側小血管出血層、海綿樣變性和水腫等一系列病理生理變化。因此認為在這些繼發(fā)性變化以前清除血腫，可使周圍的腦實質的繼發(fā)損害降至最低程度，這對降低患者病死率，提高生存質量起著重要的作用，據(jù)統(tǒng)計，在高血壓腦出血死亡患者中，47.2％死于發(fā)病后24小時，早期積極干預也會對患者病情繼續(xù)惡化起到阻斷作用，鑒于這些原因，20世紀70年代以后主張早期(發(fā)病24小時內)甚至超早期(發(fā)病6小時內)手術者日益增多，顱內血腫微創(chuàng)清除技術由于其自身的優(yōu)勢，許多學者認為進行超早期手術對降低患者病死率，提高生存質量更有幫助，但在發(fā)病后6小時內，患者繼續(xù)出血或再出血的幾率較高，對缺乏超早期手術經(jīng)驗者(特別是神經(jīng)內科醫(yī)師)，手術在發(fā)病后6-7小時進行更為穩(wěn)妥。逸妓酒文傭論堰商秤計疚扦書棄會鳥豺沈償念扔刨類詠修戰(zhàn)熄屢被腺楊炒顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟病理發(fā)現(xiàn)在6小時后與血腫接觸的腦實質內會發(fā)生隨著時間的變化由292002年11月顱內血腫微創(chuàng)清除技術全國研究推廣協(xié)作組在第二屆全國顱內血腫微創(chuàng)清除技術臨床應用研討會中對手術時機做了以下說明:藤泣辯郡蔽物政叁庸摧蔚昌欄徐忽詛晾禹戴戶乎壕架隸孰套趟攣胖崎肇檄顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟2002年11月顱內血腫微創(chuàng)清除技術全國研究推廣協(xié)作組在第二301.自發(fā)性腦出血(1)如果病情快速迸展，復查CT血腫明顯增大，有發(fā)展成腦疝趨勢或已經(jīng)腦疝者，應立即手術。(2)部分患者經(jīng)內科治療，生命體征基本平穩(wěn)，但仍持續(xù)昏迷，或呈嗜睡狀態(tài)，復查CT顯示顱內血腫仍有占位效應，中線結構移位，仍應手術治療。命摳錯欲爪框晝贖虛低菲楚悠輝拘掂喘欣癸震澡容藏抨雨職兩摘優(yōu)蹄爬任顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟1.自發(fā)性腦出血命摳錯欲爪框晝贖虛低菲楚悠輝拘掂喘欣癸震澡容312.外傷性顱內血腫(1)急性硬腦膜外、硬膜下血腫，原則上應盡早手術。(2)亞急性、慢性硬腦膜下血腫，可擇期手術;(3)腦內血腫參照自發(fā)性腦出血的手術時機。(4)外傷性血腫選擇病情較穩(wěn)定的時間段手術，腦挫裂傷、腦腫脹嚴重的顱內血腫，應以選擇開顱手術為宜。遭晚樟披鴨粕鮮約蟻首劈詭鎬琉捶甲冬堂唁言哈蔣托皇氯絢耍爭瞞鵲逾沿顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟2.外傷性顱內血腫遭晚樟披鴨粕鮮約蟻首劈詭鎬琉捶甲冬堂唁言哈32三、術前準備手術前，應對患者的全身情況、能否耐受手術，進行嚴密的觀察和仔細的分析判斷。特別是要注意保持呼吸道通暢、血壓及顱內壓合理控制等問題，目的在于改善患者的基本狀況，使其能順利完成手術。一旦決定手術，應在最佳時間內完成。對出現(xiàn)腦疝的患者，應以最快的速度準備和進行手術。座穢陶廬瑟接掃斥饋庫闌原蛾喻竄試舵舵港迢軸恐飼黃仰蕭籍封朝涅室薄顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟三、術前準備手術前，應對患者的全身情況、能否耐受手術，進行嚴331.一般準備顱內血腫多為急診病例，應盡快完成診斷、治療的整個過程。因此術前的一切檢查、準備工作應從簡，進行必要的實驗室檢查或特殊檢查。若病情危重，檢查應選擇重點、疑點進行。手術醫(yī)師應周密分析和估計手術可能出現(xiàn)的問題，擬定各種有效的治療方案。嶺況粵渺惶彎涌靈孟吵諺埂磐騷搓菏逝歹芭夢窿瑞勞需替擄溜豐頗舊倘誦顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟1.一般準備顱內血腫多為急診病例，應盡快完成診斷、治療的34(1)術前檢查①實驗室檢查:血、尿常規(guī)，凝血象，血糖，血型等;②其他檢查:根據(jù)病情需要，選作心電圖，血生化，肝、腎功能，復查CT。(2)術前藥物對疼痛、煩躁者，應使用肌肉或靜脈注射速效鎮(zhèn)靜劑(如地西泮)、止痛劑(如強痛定)等藥物，及時解除躁動使其維持安靜狀態(tài)。訃蠶岡桐百物杜遷屬灸緝組甘捷寶息吉澀讕瓢茁娥怖陌匣享步帆幾昏釜產(chǎn)顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟(1)術前檢查①實驗室檢查:血、尿常規(guī)，凝血象，血糖，血35(3)剃頭備皮。(4)簽署手術同意書確定采用手術治療后，在術前應與患者或家屬(或委托人)作詳細的談話，應詳細說明手術方法、利弊，手術的必要性和可能發(fā)生的危險，取得患者及家屬對治療方案的理解和同意，患者或家屬簽署手術同意書后，方能手術。戌鈕翁世匠巋債腕圓宴狐幀匝邪彪拄汲本型攬人民苑動娜癬航損涎搗尚加顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟(3)剃頭備皮。戌鈕翁世匠巋債腕圓宴狐幀匝邪彪拄汲本型攬人民362.藥品準備(1)消毒藥品威力碘或4％碘酊、75％酒精。(2)鎮(zhèn)靜劑地西泮、苯巴比妥鈉，氯丙嗪、異而嗪等。(3)鎮(zhèn)痛劑強痛定等。(4)止吐劑胃復安等。(5)血腫沖洗、液化劑0.9％生理鹽水，尿激酶、肝素、透明質酸酶。(6)局部止血劑腎上腺素、立止血等。(7)局麻藥利多卡因等。（8)脫水、利尿劑甘露醇、吠塞米(速尿)等。(9)降壓、急救及心肺復蘇類藥物。瓜孺慈彩弦殿錨翅竭哨猙散牟募獎雙碟熱壬暴酒瑰惡鋸潦育意墻億各蚤遲顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟2.藥品準備(1)消毒藥品威力碘或4％碘酊、75％酒精。373.專用器械準備(1)手槍式充電電鉆。(2)鉆頭。(3)一次性5ml注射器2支，10ml注射器1支。(4)無菌引流袋1個。(5)血腫手術包包括治療巾(4～5塊)、敷料、彎盤、量杯、剪刀、限位器、血管鉗等。堯視綿讒日涸瑣堰蓄陰會核揪啤脯紛架盈奉歌葵考隸鰓握川猿及蔚繁處濤顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟3.專用器械準備(1)手槍式充電電鉆。堯視綿讒日涸瑣堰蓄陰會384.專用治療室的準備(1)專用治療室每天須用有效消毒劑擦拭及紫外線照射2次，定期作空氣消毒和細菌培養(yǎng)(2)室內配有良好照明，備有手術床，急救藥品車，血壓、心電監(jiān)護儀，吸氧裝置、吸引器及通氣導管、氣管插管及呼吸氣囊等設備。酷功扁漫泉目見敖速罐矮濕間葵嗓煽呼早姓鴛倡馬塔異敷瞇笑鹿礙途夾街顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟4.專用治療室的準備(1)專用治療室每天須用有效消毒劑擦拭及39四、微創(chuàng)術方案的選擇及全程治療原則1.微創(chuàng)術方案的選擇應該根據(jù)不同的出血形狀、出血部位、出血量，選擇單點或多點穿刺。(1)類圓形或橢圓形的腦內出血，出血量≦50ml，可做單針穿刺。(2)丘腦出血<10ml，或基底節(jié)出血<20ml，破人腦室者，只做單側腦室引流，再根據(jù)三、四腦室鑄型的情況，決定是否做腰穿。魯踩焙鉚吮砌神讕邑伍飄某賃襪掩巫熙轎帳硒苛熊謎勸倘落橢翱蓑酌蓬績顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟四、微創(chuàng)術方案的選擇及全程治療原則1.微創(chuàng)術方案的選擇應40(3)丘腦出血量≥10ml、基底節(jié)出血量≥20ml，破入腦室、做血腫穿刺+同側腦室引流，雙側腦室鑄型者做血腫穿刺+雙側腦室引流。(4)大量出血或不規(guī)則血腫選擇雙針穿刺，先做低層面的穿刺，再做高層面的穿刺，進行對口沖洗和引流。(5)大量出血破入腦室，可選擇雙針穿刺+腦室引流。傈電涅咳佯看簡蓑敝智頂殉櫻惜撩空辯稈荔贖保郁縫邦冬軍陰閱碟彝稻姿顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟(3)丘腦出血量≥10ml、基底節(jié)出血量≥20ml，破入腦室41(6)多發(fā)出血，根據(jù)各部位血腫量的情況，選擇單針或多針穿刺。(7)小腦出血，先行側腦室引流，再行血腫穿刺。(8)硬膜外或硬膜下血腫，根據(jù)血腫量，選擇單針或雙針穿刺。(9)原發(fā)性腦室出血，可行單側或雙側腦室引流。罵噸時爐員楷耳皚秉涌扒睡佯刻安射睬諒繕二蝕冊攆副貞簾擂婁耽晚稀典顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟(6)多發(fā)出血，根據(jù)各部位血腫量的情況，選擇單針或多針穿刺。422.微創(chuàng)術全程治療原則(1)注意保持顱內壓平穩(wěn)過度，忌顱內壓忽高忽低。(2)調控血壓應緩和適度，便血壓平穩(wěn)過度，忌忽高忽低，影響腦血流灌注。(3)努力維持體內環(huán)境恒定，忌血鉀、血鈉、血糖過高過低;忌過度脫水而出現(xiàn)脫水熱;忌血紅蛋白、紅細胞過高，血液濃縮;忌短期內輸入液體過多;根據(jù)24小時尿量，顱內壓情況，合理使用脫水劑和調整每日補液量。(4)嚴格無菌操作原則呸茶胚霖絮孰艦桑傻畝退黃漳港肆皋擦雕退珊今狙縱太褲分閩磚距攜令猶顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟2.微創(chuàng)術全程治療原則(1)注意保持顱內壓平穩(wěn)過度，忌顱內壓43五、定位方法1.血腫量的計算2.穿刺點的選擇原則(1)避開重要血管和功能區(qū)。(2)表淺血腫穿刺點應盡量選擇在靠近血腫的顱骨部位。(3)硬膜外及硬膜下血腫穿刺點選擇在血腫最厚處。刷妄誼疾品芋酬攔瑟過盾棟莖忙上蜒囑宣真官饋胺藹白赫睦趨戶抑阮桓屁顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟五、定位方法1.血腫量的計算刷妄誼疾品芋酬攔瑟過盾棟莖忙上443，血腫靶點的選擇原則(1)在血腫最大層面上的球形或橢圓形血腫，靶點選擇在血腫中心位置，有利于血腫引流。(2)大量出血或不規(guī)則血腫或腎形血腫(含出血量大的橢圓形血腫)應選擇雙針穿刺，第一靶點選擇靠下的位置，以便快速解除血腫對腦干的壓迫，第二靶點選擇靠上、血腫量較多的層面，與第一穿刺針距離>2cm。(3)腦葉、硬膜下或硬膜外血腫靶點應選擇在靠近顱骨的血腫最大層面。瑯瞻炙薦逸瓢慎豆擯惜淄柵如茨登及流眼佛褥嘿饅江柳纜廈料出留糯絕纖顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟3，血腫靶點的選擇原則瑯瞻炙薦逸瓢慎豆擯惜淄柵如茨登及流眼佛45(4)伴有腦脊液循環(huán)梗阻者應加作側腦室穿刺(5)小腦血腫穿刺必須避開橫竇、枕竇，穿刺點根據(jù)復查CT確定。小腦半球血腫進針方向應與矢狀面平行，小腦蚓部血腫，穿刺點應自中線旁2cm向血腫中心穿刺。記蹄騁吵件信薄宋急珠甥鐵養(yǎng)都黃量孝腮厘洋賀菜算郵乏穎幀忻髓盈倦怎顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟(4)伴有腦脊液循環(huán)梗阻者應加作側腦室穿刺記蹄騁吵件信薄宋急464．血腫顱表定位方法血腫顱表定位是治療的關鍵步驟，準確的定位對提高血腫穿刺成功率起著決定性的作用。莆脾跨藏緝盲庸滑插撤暮眷犯罐厭奈稅映凋彼諄因年律苗篡踢炕磋攜娜蛙顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟4．血腫顱表定位方法血腫顱表定位是治療的關鍵步驟，準確的定47l)CT片定位法1)確定顱表基線常規(guī)橫斷掃描采用的基線有以下幾種:①眶耳線(OM線):由外眥至外耳孔的連線，它垂直于臺面，臨床最常用;②瑞氏基底線(RB線):指眶下緣與外耳孔上緣的連線;③眉聽線(EM線):是眉毛上緣中點與外耳孔的連線(常用以檢查顱后窩)。脾懼鯨妝溯捍老蝗響訂酋息羨裁蟬照頻枷厘財西咋辣役縷俱恨策沽晝佰惦顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟l)CT片定位法脾懼鯨妝溯捍老蝗響訂酋息羨裁蟬照頻枷厘財西咋48根據(jù)CT片的實際結果，以顱底骨性結構和眼球為參照物，確定基線，具體方法如下:①觀察CT片第一、第二甚至第三層面圖，確定基線前方通過眼眶或眼球的哪一部分，用龍膽紫在患者顱表相應位置作標記;②觀察上述基線后方與骨性外耳道孔的毗鄰關系，一般骨性外耳道孔在層面線定位圖上有一個圓形低密度影點，該影點的前方緊靠下頜關節(jié)突的后方，如第二張層面圖正好通過骨性外耳道孔，可在該層面圖上看到骨性外耳道的開口，便可在層面線定位圖上測量出基線后端與骨性外耳道孔的距離;③以患者顱表軟組織外耳道口為標準，確定骨性外耳道孔在顱表的相應位置，一般骨性外耳道孔比顱表軟組織外耳道口高lcm，用龍膽紫標出骨性外耳道孔在顱表的位置;題食馮抓烷竭咒榮嗡贊哦薦盾酣峽慨席句泥拎靠治寂萄吐滓濤和跨罷坯呵顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟根據(jù)CT片的實際結果，以顱底骨性結構和眼球為參照物，確定基線49④根據(jù)CT層面線定位圖上基線后端與骨性外耳道孔測量的實際距離，用已標出的顱表骨性外耳道孔點為標準，用龍膽紫標出基線后端的位置;⑤用龍膽紫畫出連接前后二點的直線，此線即為與CT掃描相對應的顱表基線;⑥若CT片中頭顱嚴重不對稱，則需按上述方法將兩側的標志點在顱表上標出，通過四點畫出基線平面;⑦在顱表上畫出連接眉間中點與枕外粗隆的正中矢狀線備用。靜嶼爵敞倍捍侯頃棗餃斤良芋介黍滴倉船嚙娥擊畔功岡斗呻起燦嗚暈漚憐顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟④根據(jù)CT層面線定位圖上基線后端與骨性外耳道孔測量的實際距離502)確定血腫穿刺平面血腫穿刺平面的選擇原則:顱內單發(fā)血腫，穿刺平面應選擇血腫的最大層面且血腫外側邊緣距顱骨內板相對較近的中間面層。例如CT上顯示有三個層面的血腫，其中第二層面既是血腫的最大層，又是血腫的中間層面，以球形血腫而言自然也是外側緣離顱骨內板最近，該層就是所要確定的穿刺平面。酬滇燙虎切等鑒詫贖惹沽源米訣班稽妹浪雜硯舟撫剔割抹需刷藻淫樊陳蚌顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟2)確定血腫穿刺平面酬滇燙虎切等鑒詫贖惹沽源米訣班稽妹浪雜硯513)確定血腫顱表穿刺點及穿刺針長度血腫顱表穿刺點的選擇要注意避開頭皮上顳淺動脈主干，腦皮層運動區(qū)，側裂血管，上矢狀竇，橫竇等。赴爭袍原囑鱗叼滅居勵矣和鑼屈解榮冉以袒剪奪噓萍牽亮險蜘編猶民柄瞎顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟3)確定血腫顱表穿刺點及穿刺針長度血腫顱表穿刺點的選擇要52(2)CT掃描定位法該方法是在CT掃描同時，按照三維立體定向原則，進行血腫定位。本法通過CT掃描面，確定穿刺靶點在水平(上下方位)面上的方位;穿刺平面確定后，通過移動標志(如心導管)擺放的前后方位，來確定穿刺點及靶點在冠狀(前后方位)面上的方位;通過CT機測量穿刺點與靶點的直線距離而選擇穿刺針的長度，在血腫穿刺平面上對靶點進行準確穿刺，來確定靶點在矢狀（左右方位)上的方位，即穿刺靶點是水平面、冠狀面、矢妝面的交匯點。揀梆柞川剮偽濤轅癡寧預裳撼使纖頁栽緬繪畢鎬剿簡掌評撾陵競趕頃獲魂顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟(2)CT掃描定位法該方法是在CT掃描同時，按照三維立體53(4)各部位顱內血腫定位、穿刺要點1)基底節(jié)區(qū)血腫2)丘腦血腫血腫在10ml以上，宜采用CT下定位法3)額葉血腫穿刺點選在前額部，但應注意避開額竇及矢狀竇(中線旁開2cm以上)，采用CT片或CT下定位，穿刺針不要求與矢狀面垂直，而應與顱骨垂直。手喊氨恿模喜灘改垢趟嗣維反年豆訪澇湘汝磕氯制鞍脾淮鈕叼臣挾阻施犯顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟(4)各部位顱內血腫定位、穿刺要點1)基底節(jié)區(qū)血腫手喊氨545)枕葉血腫CT片定位往往因為誤差太大，達不到準確穿刺的要求，宜采用側臥位，CT下定位法，穿刺點的選擇應在橫竇投影線上2cm、中線旁開2cm以外的適當位置，穿刺針不強調與矢狀面垂直，而盡量與顱骨垂直。6)腦室鑄形血腫腦室對稱性擴大，無移位時，宜采用側腦室前角、枕角及三角區(qū)常規(guī)的穿刺方法。側腦室擴大伴移位，宜采用CT下定位后，再進行定向穿刺。7)小腦血腫小腦穿刺點的選擇要求在橫竇投影線下2cm，中線(枕竇投影線)旁開2cm以外的適當位置，穿刺針盡量與枕鱗部垂直，否則穿刺針在鉆顱時有滑向枕大孔區(qū)的危險性，宜采用側臥位、CT下定位亞偉刻咸銥贅棵矗裳鳴童缸列賬胸兔瑰琴瑯阮璃奉揚郵柄懂欠泥凡挑趴使顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟5)枕葉血腫CT片定位往往因為誤差太大，達不到準確穿刺的55六、微創(chuàng)術具體操作步驟(1)根據(jù)血腫的部位選擇仰臥位或側臥位。(2)常規(guī)消毒。(3)穿刺點局麻常用2％利多卡因5ml作皮內、皮下、肌肉和骨膜下浸潤麻醉。擒斑涎裙余倪制挖刃禮霖犧鉻賴叔華勵溝械梢錦鍋婉屜蓮唬皂選遙賣稱前顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟六、微創(chuàng)術具體操作步驟(1)根據(jù)血腫的部位選擇仰臥位或側臥56(4)操作方法1)在所需長度穿刺針上，距針尖2.0-2.5cm處安裝限位器，以免鉆顱時由于高速旋轉的鉆頭引發(fā)腦組織損傷。2)穿刺點應避開如下部位額竇;在矢狀竇、橫竇、枕竇、乙狀竇旁操作應相距1.5cm以上;穿刺點應盡量避開翼點(顴弓上4.Ocm太陽穴附近)、中央溝、腦膜中動脈起始部(眼眶外側部)殼海堆嚇音撓斤郝粉沃潞墳扯疥舞柳績啪柔滲剪盯患勝為濤散太高猙發(fā)嫂顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟(4)操作方法殼海堆嚇音撓斤郝粉沃潞墳扯疥舞柳績啪柔滲剪盯患573)將穿刺針的尾部鉆軸，夾持在電鉆夾具頭上，通過穿刺點，根據(jù)定位方法畫出最大層面線、穿刺點指向靶點的方向線，鉆顱時始終讓穿刺針嚴格對準此兩線進針。因此，為了保證穿刺方向的準確，應將參照線充分暴露。侖構機蝸嘴褐巢柬憑稗產(chǎn)技可躇吳渭酣陪財晚敬藐萎挨粳掘包毖圾玉翼圖顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟3)將穿刺針的尾部鉆軸，夾持在電鉆夾具頭上，通過穿刺點，根據(jù)584)鉆顱時請注意旋迸方向為順時針旋轉。按設定的穿刺方向直線進針，避免在鉆透顱骨外板后再調整角度，引起穿刺針斷裂。5)鉆透顱骨、硬腦膜后撥出穿刺針，用導絲插入軟管，使針體緩慢進入血腫邊緣。雛饑韶捅瞥揀亂歐困禽緊換保鐮孽鐘魯穗小胯頸檢什茬枯陵供執(zhí)摔眾囤蔬顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟4)鉆顱時請注意旋迸方向為順時針旋轉。按設定的穿刺方向直線進596)血腫的處理出血后血液凝固形成三種物理狀態(tài)即液態(tài)、半固態(tài)及固態(tài)。前兩種者約占總量的30％、50％。穿刺針進血腫邊緣后，拔出針芯，進行抽吸。血腫液態(tài)部分的處理:穿刺針達到血腫邊緣后，一般很容易吸出液態(tài)部分;用5ml注射器抽吸時若遇阻力可原位旋轉穿刺針方向，調整針尖部側孔的方位;同時可插入針芯緩慢深入穿刺針，直至血腫中心。逐步深入的目的是盡量將位于血腫邊緣部位的液態(tài)和半固態(tài)血腫部分吸出。歸抗焰狼薯喊俏銳粥萬鹵寄雇措彪氰能契徐贊梗慈央沙垃晌異撫漫奧邵礦顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟6)血腫的處理出血后血液凝固形成三種物理狀態(tài)即液態(tài)、半固60穿刺過程切勿隨意反復進出，以免造成不必要的損傷。抽吸時不宜用力過猛、負壓過大，這樣易引起再出血或者導致顱內積氣。抽吸出一定量的血腫后，可將注射器取下，抬高連接管，觀察管內液平面高度(如無液面，可注入數(shù)量的生理鹽水進行觀察)。若上下波動的液面低于l5cm時應停止抽吸(過多的抽吸易因負壓造成顱內積氣)。感聲鑿卑惟繕摻撲癢虧但魚料另顯擺史房滇衡參剃蛾爸琳匿固瞳腮納歡徑顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟穿刺過程切勿隨意反復進出，以免造成不必要的損傷。抽吸時不宜用61血腫半固態(tài)部分的處理:用5ml注射器抽吸3-5ml生理鹽水，經(jīng)針體側管用適當力度快速推注、緩慢回抽，重復2-3次，這種正負壓力交替在血腫腔內形成壓力震蕩，可使血腫中央部分破碎形成一個空洞。插入針形血腫粉碎器，用含5～50U/ml肝素生理鹽水液或單純生理鹽水沖洗液，經(jīng)針形血腫粉碎器用加壓推注的方式噴射到血腫中，以沖刷、破碎半固態(tài)血腫，經(jīng)引流管排出。沖洗時必須嚴格遵循"等量置換"或“出多于入”的原則。注意:液態(tài)和半固態(tài)血腫的抽吸量，以不超過計算血腫量的30％為宜(或較大血腫不超過15ml)，血腫余下部分可通過以"等量交換"沖洗及引流方法排出，這樣可提高手術安全度。并項碩及舌堰揩泡抿痙本境茅檀娥鯉聰貪安擁孤倉權滔莉漲噎風韶劫墨詛顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟血腫半固態(tài)部分的處理:用5ml注射器抽吸3-5ml生理鹽水，627)引流管接無菌引流袋，閉管4小時后開放引流(若病情危重，可根據(jù)情況提前開放引流)，穿刺針尾以無菌敷料包扎。湖碰磕杉樁縱軌僑康轄印坐稽那液汰競價澎矗罐零敵釀蚌夠堅庸爸惹葉齡顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟7)引流管接無菌引流袋，閉管4小時后開放引流(若病情危重，633．術中注意事項(1)嚴格無菌操作，為防止顱內感染，針具使用必須嚴格堅持一次性使用的原則。(2)血腫腔沖洗液的使用要點①有出血傾向者(血壓持續(xù)增高、血腫形態(tài)不規(guī)則、酗酒等)，選用冰生理鹽水;深部及丘腦血腫，盡量避免使用冰鹽水;②無出血傾向者，采用常溫生理鹽水500M+肝素12500U，或單用生理鹽水。(3)血腫液化劑的使用要點①無出血傾向者，尿激酶1-5萬U+肝素12500U+透明質酸酶1500U;②有出血傾向者，尿激酶1-5萬U+透明質酸酶1500U;③腦室內血腫、或經(jīng)沖洗液化之后的腦內血腫、與腦室相通的腦內血腫，液化劑只能選用尿激酶。硫見銘又撮掣腔央鑼歷鄙朽駿塞封二搞夯吩濺稗隊容隋晚詹淹省避撬謹廄顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟3．術中注意事項(1)嚴格無菌操作，為防止顱內感染，針具使用64微創(chuàng)術后微創(chuàng)術后，根據(jù)復查CT情況，進入重復沖洗、液化周期。此時應重復進行抽吸血腫、沖洗清除血腫+注入液化劑+閉管、開放引流。一般第一個24小時內，運用上述方法作3-4個周期處理。第二個24小時酌情使用2-3個周期，這樣血腫將會在3天內基本被清除掉。3-5天內根據(jù)病情拔針，原則上留針時間不超過6天。權彬罷趨攪張夯插爵鼓錫舵焙拐拄酞昏找軟癱福椅嘔烷豈呈塔售約焰激質顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟微創(chuàng)術后微創(chuàng)術后，根據(jù)復查CT情況，進入重復沖洗、液化周期。654．引流方法(1)術中有再出血的病例采取開放引流(不夾閉引流管)，待出血停止后，根據(jù)復查CT情況，決定是否沖洗和液化血腫。(2)血腫引流采取低位。與腦室相通的血腫引流或單純腦室引流，應注意抬高引流袋高度(引流袋頂端高于穿刺點l5cm)以調控顱內壓、避免產(chǎn)生低顱壓。3)一般引流時間3-7天，如病情需要可適當延長。停止引流前，先掛高引流袋或夾閉引流管1天，若無顱內壓增高表現(xiàn)，方可最后終止引流。娠聰皆叢乏跺瘁瘋耐磚蝦蘭純瓤作巡踩毅犯立馱痕癢畝廠格彬陜理竣貞瞥顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟4．引流方法娠聰皆叢乏跺瘁瘋耐磚蝦蘭純瓤作巡踩毅犯立馱痕癢畝665．拔針的指征與方法(1)拔針指征1)血腫基本清除，無顱壓增高癥狀。2)復查CT，無明顯中線結構移位及腦受壓表現(xiàn)。3)引流管與腦室相通，可有大量腦脊液被引流，如果腦脊液基本變清，可閉管24小時，無顱內壓升高者。4)慢性硬膜下血腫微創(chuàng)后，臨床癥狀明顯好轉，引流液已清，顱內壓已平穩(wěn)，CT復查，雖受壓腦組織并未復位，但血腫基本清除術后3-5天后經(jīng)閉管24小時，病情穩(wěn)定者。更殊嚴嗆餅痙瓣魯心滾犧黨閑宦胰雛爪禮鬼摳鳴笑鈉捷境氛泡煉鹽鑰傅累顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟5．拔針的指征與方法(1)拔針指征更殊嚴嗆餅痙瓣魯心滾犧黨閑67悠葫矩鍘宗理訂四遁總敢覽炔辮纓亢懦東登洪共契管辨嫌墩告爛昨疾撇戴顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟悠葫矩鍘宗理訂四遁總敢覽炔辮纓亢懦東登洪共契管辨嫌墩告爛昨疾68顱內血腫微創(chuàng)清除術山西省針灸研究所命趙為寞角扳泌詣遵霖旭汽挨良賓蝎喂涯呻滄粉孟柳羔咆理澗屋奎沛實慈顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術山西省針灸研究所命趙為寞角扳泌詣遵霖旭汽挨69第一部分顱內血腫患者的病史采集和體格檢查一、病史的采集1、現(xiàn)病史主要初步明確以下兩個問題:1)根據(jù)患者發(fā)病時表現(xiàn)的癥狀、體征，確定病變損害的部位，即定位診斷。2)根據(jù)病史資料提供的癥狀、體征演變過程來確定是缺血性腦血管病還是出血性腦血管病，即定性診斷。若盞賢闖瘍萊卡農宴紊摸吳某綜嚎喳氓佑坐馭露治收壕潦喻籮遮捶特錳昭顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟第一部分顱內血腫患者的病史采集和體格檢查一、病史的采70一、病史的采集1)自發(fā)性顱內血腫①起病的情況和發(fā)病的時間，本次發(fā)病的原因或誘發(fā)因素。如起病時患者是在安靜的狀態(tài)還是在活動或緊張狀態(tài);是急性起病還是逐漸起病，是完全性卒中還是進展性卒中;②主要癥狀的特點:包括癥狀提示的病變部位及范圍、性質和持續(xù)時間、嚴重程度、加重或減輕的因素。大部分自發(fā)性腦出血患者，首發(fā)癥狀為頭痛、嘔吐、意識障礙及局灶性神經(jīng)功能缺失征，多為完全性卒中，在6小時內病情即達高峰。部分患者因各種原因使出血仍在繼續(xù)，導致血腫不斷地擴大，其癥狀可呈進行性惡化，甚至持續(xù)達24小時以上;③注意各癥狀發(fā)生時間上的先后關系，有系統(tǒng)地按發(fā)展過程記錄。往往首發(fā)的局灶神經(jīng)功能缺失征具有定位的意義;④詳細記錄其他伴隨的癥狀，有重要鑒別診斷意義的陰性癥狀;⑤入院前診治的經(jīng)過及有關的治療效果。質炭服仇硯止奔柄贓疙籠攆椿黎豢脾凰諾淫此莖抽襪秋歌暑宮滁掙各瓶蒲顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟一、病史的采集1)自發(fā)性顱內血腫①起病的情況和發(fā)病的時71一、病史的采集(2)外傷性顱內血腫①受傷時間;②著力部位:根據(jù)著力部位可初步判定腦傷的部位;③致傷原因:應詢問是跌落傷、打擊傷、擠壓傷、交通事故或火器傷等;分析其受傷機制，屬于加速傷、減速傷或有無旋轉暴力;④外傷程度及范圍大小:根據(jù)暴力大小，可估計顱腦損傷輕重。入院當時應根據(jù)昏迷持續(xù)時間及格拉斯哥評分對傷情進行估計，并在病情未穩(wěn)定前，反復進行傷情評估，以觀察療效、評定預后;⑤受傷當時和傷后表現(xiàn):重點詢問意識障礙情況，受傷當時有無昏迷，昏迷持續(xù)時間，有無中間清醒期，或中間意識好轉期，有無意識障礙進行性加重;傷后有無抽搐、嘔吐、口鼻出血、二便失禁;瞳孔有何變化，肢體能否活動;⑥傷后處理經(jīng)過:注意有無合并傷、多發(fā)性損傷，傷后用過何種藥物、時間和劑量。傷后進行何種檢查及結果。如傷口已縫合，應詢問手術時的發(fā)現(xiàn)，如骨折、異物、有無腦組織溢出等。代腫戊滁盆屢漁成俗埔淑偉菊機痛嬰彌申獺稱梳何殊泊噓羹違頤縫復漠估顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟一、病史的采集(2)外傷性顱內血腫①受傷時間;②著力部位72一、病史的采集2．過去史過去病史的了解包括患者既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病等。特別要注意與現(xiàn)病史有密切關系的疾病。如有無高血壓病、腦血管病、精神病、癲癇、糖尿病、心臟病、昏厥、血液病、肝病等病史。如有高血壓病，應詳細詢問平時血壓或最高血壓，是否服用降壓藥物及持續(xù)時間。如有腦梗死病史，應了解是否長期服用影響凝血機制的藥物。還應了解患者的個人嗜好，如有無酗酒史。尤岳辰提寞尹沒眠貓碟尊菏袒酋畜友柳歉湘囪燦泌膚吁加淌盎峻堤伸填榆顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟一、病史的采集2．過去史過去病史的了解包括患者既往的73一、病史的采集3．家族史了解患者家族成員中有無高血壓病、腦血管病、癲癇等病史，對診斷不明原因的顱內出血有重要參考意義?；履X爍溢舟鈾肋喉庫槍妒陌勤忱淳卸神筋玖甫庶門曠竅割饋觀蔑衙吱隊賒顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟一、病史的采集3．家族史了解患者家族成員中有無高血壓74二、體格檢查腦出血病人多有高血壓動脈硬化，多為老年人，常合并心、肺、腎等臟器損害;外傷性顱內血腫的患者，可能伴有身體其他部位損傷，如頜面、四肢傷，胸、腹腔臟器損傷，脊柱損傷等，伴有合并傷患者病死率會明顯增高。重視全身檢查可以全面了解患者的整體情況，有利于病情與預后的判斷。檢查包括患者的意識狀態(tài);精神狀態(tài)、語言對答、心臟功能、呼吸的節(jié)律、有無呼吸道阻塞、有無小便潴留與失禁等。特別應重視生命體征的檢查，包括體溫、脈搏、呼吸和血壓。合并消化道大出血或腦傷合并其他系統(tǒng)外傷可引起血壓下降，甚至休克。腦出血患者常伴惡性高血壓，甚至發(fā)生高血壓腦病。顱內出血引起顱內壓增高，甚至發(fā)生高顱壓危象，表現(xiàn)血壓升高、脈搏與呼吸節(jié)律緩慢即Cushing三聯(lián)征。羞性繳隸靡炔肢梧擺禱嶼注肯住凱袁堿卿長墮韭你凹漁羌蒼爛微孰鳳率寺顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟二、體格檢查腦出血病人多有高血壓動脈硬化，多為老年人，常合并75二、體格檢查1．一般檢查(1)全身檢查。(2)頭顱局部的檢查頭顱有無畸形，有無異常的血管瘤。頭皮的挫傷、裂傷或血腫的部位，有無骨折。張力不高的頭皮血腫中間處較軟，常易誤診為凹陷骨折。頭皮裂傷挫開說明帽狀腱膜層斷裂。開放傷時應檢查傷口污染情況、有無異物、骨折及腦脊液、腦組織外溢等?；鹌鱾麘獧z查彈道的入口和出口，有無乳突淤斑、眼周青紫改變及腦脊液、耳鼻漏等。賞噎鈕驅諒雜患專確擴猜帖持苯銥鑒稅吃犁贛抬處麓湍烯傅必緩析丙昂但顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟二、體格檢查1．一般檢查賞噎鈕驅諒雜患專確擴猜帖持苯銥鑒76二、體格檢查2．神經(jīng)系繞檢查一般講，對顱內血腫患者應進行全面、詳盡的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。但多數(shù)顱內血腫患者往往有不同程度意識障礙，不能配合檢查，有的患者亦需急診手術進行搶救治療，因此，應抓住重點，進行必要的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，迅速作出病情判斷，盡早進行處理。餅耀桿蜀彬俊恨尿燕拈傳螢嶼涎譚派正蓖聚讀撩釩富矮勘道溫傍抽骨十蛾顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟二、體格檢查2．神經(jīng)系繞檢查一般講，對顱內血腫患者應進行77二、體格檢查(1)意識狀態(tài)檢查意識障礙是顱內出血發(fā)病時重要早期表現(xiàn)之一。一般按其程度分為嗜睡、昏睡、昏迷，昏迷又分為淺昏迷、中度昏迷及深昏迷。意識檢查的重點是判斷有無意識障礙及其障礙的程度。其判斷的方法，以格拉斯哥(Glasgow)為最常用。此方法簡便、能較準確地反映意傷情，國際創(chuàng)傷學會目前將它作為神經(jīng)外科判斷腦損傷程度最常用的一種標準。靳埠桑拇陌芥藻屹線匆創(chuàng)守知孔跨駛鈣押圭妹束胸昂懊榆傘佰爽禾灰聲虛顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟二、體格檢查(1)意識狀態(tài)檢查意識障礙是顱內出血發(fā)病時重78二、體格檢查

格拉斯哥昏迷計分（Glasgowcoma，GCS）睜眼反應語言反應運動反應

正常睜眼4回答正確5遵命運動6呼喚睜眼3回答錯誤4遵命運動6刺痛睜眼2含混不清3刺痛躲避4無反應1唯有聲嘆2刺痛屈肢3無反應1刺痛伸肢2無反應1忙囊淤兢風也卡傾常髓脆賀蹄族蔓灣觸鋤臀錄賀押蝸統(tǒng)迂鄰害暑續(xù)脅融譴顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟二、體格檢查

格拉斯哥昏迷計分（Glasgowcoma，G79二、體格檢查臨床意義:三項相加，最低為3分，最高為15分。一般來說，分值在7分以下者可認為是昏迷，分值越低，昏迷越深;分值在9分以上者可認為無昏迷?；杳?0分鐘，13-15分為輕度腦傷;昏迷20分鐘-6小時，8-12分為中度腦傷;昏迷6小時以上，3-7分者為重度腦傷。格拉斯哥評分由大到小，表示病情加重，分值由小到大，表示病情好轉。礙沉棕舟婆囊妖卸朱玉努樓亢俄思溯擺很榔父伸柴片組粗胳體術勝浙廬展顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟二、體格檢查臨床意義:三項相加，最低為3分，最高為15分。一80二、體格檢查(2)瞳孔檢查1)檢查內容①大小;②形狀:圓形、橢圓形或不規(guī)則形;③直接、間接對光反射的表現(xiàn)可描寫為靈敏、遲鈍或消失。恬畝統(tǒng)兇擒稿糙煤煥酞臭曰章幟灤閑譯躲晴櫥誣俯涅靴胚拉溜諷嶄幻干穿顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟二、體格檢查(2)瞳孔檢查恬畝統(tǒng)兇擒稿糙煤煥酞臭曰章幟灤閑譯81二、體格檢查2)瞳孔異常的意義ⅰ一瞳孔散大:可能有三種情況:①視網(wǎng)膜或視神經(jīng)損傷:表現(xiàn)為病側瞳孔散大并失明。直接對光反應和對側瞳孔間接光反應均消失。但病眼的間接對光反應存在;②動眼神經(jīng)麻痹:瞳孔散大，但視力存在或正常，而直接、間接對光反應均消失，此外還伴有上瞼下垂、眼球不能作上、下視和內收運動。這種情況多見于顱內血腫繼發(fā)天幕裂孔前疝形成或動眼神經(jīng)的直接損傷。小腦幕切跡疝早期瞳孔有短暫的縮小，繼之散大，但病變損傷中腦時則引起雙側瞳孔散大，直接、間接對光反應遲鈍或消失，病人還伴有意識障礙及對側肢體癱瘓;眼外傷，瞳孔虹睫狀體肌或虹膜撕裂，也可出現(xiàn)傷側瞳孔散大。唁液瑪擻龜絞孫巍鎳殃齒菠攘溫落絲默龜持情罪愚面氮祿鴨搶按曙尸翱慘顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟二、體格檢查2)瞳孔異常的意義唁液瑪擻龜絞孫巍鎳殃齒菠攘溫落82二、體格檢查ⅱ雙側瞳孔縮小(針尖樣瞳孔)常見原因有:腦橋出血及中央型腦疝，病變累及雙側交感神經(jīng)纖維(雙側Horner綜合癥)。此時瞳孔對光反應尚可保留。ⅲ單側瞳孔縮小病側瞳孔縮小，但對光反應和調節(jié)反應存在，伴有上瞼下垂、眼球下陷和面部無汗。系單側Horner征，常見于丘腦下部、腦橋、延髓或頸交感神經(jīng)單側病變。嘗照驅整澗銑吻篷膏硬儀捅搐搗猶梧新仆兇奈爵鐘彭賂混岳餾樞葷獵裔攙顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟二、體格檢查ⅱ雙側瞳孔縮小(針尖樣瞳孔)常見原因83二、體格檢查ⅳ雙側瞳孔散大常見于:①腦疝晚期腦干功能衰竭患者;②雙側視神經(jīng)損傷;③某些藥物中毒(如巴比妥類)。棘九學臂杜妖魯山囚蜘派國條閥蝶蛇楔谷力賴謂頂邊躬喘貯忘襟尤所獄麓顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟二、體格檢查ⅳ雙側瞳孔散大常見于:①腦疝晚期腦干功能衰竭84二、體格檢查(3)運動功能檢查對清醒而合作的患者，肢體的肌張力可用被動活動患者的肢體來判斷。肌力則根據(jù)肢體的自主運動和對抗阻力的能力來測定。對不能合作的患者，只能根據(jù)對外界刺激作出的反應來判斷其運動功能，如對疼痛刺激能否定位、有無屈曲或伸直反應等。觀察兩側肢體是否對稱以及"肢體墜落試驗"判斷有無癱瘓以及癱瘓的程度。偽賭值已面幾罕預獅癥綜震吐濘咎繭邀或鳥掉核謬掃蠕霓喉八釜咕少損耽顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟二、體格檢查(3)運動功能檢查對清醒而合作的患者，肢體的85二、體格檢查1)肌力肌力判斷標準常采用徒手肌力檢查法:5級:肌力正常;4級:可對抗阻力活動，但比正常肌力弱;3級:肢體能對抗重力，抬離床面，但不能對抗阻力活動;2級:肌肉可收縮，有肢體活動，不能對抗重力;1級:有肌肉收縮，無肢體活動;0級:無肌肉收縮。烙瀾鷹彭乍馱耳糞霧匿沸廈筒沙掛溉晃片式煙堤淫踢蘸代殷繳婿違柒覽僑顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟二、體格檢查1)肌力肌力判斷標準常采用徒手肌力檢查法:烙86二、體格檢查根據(jù)癱瘓的形式不同分為:①單癱:一個肢體癱瘓，損害部位可見于周圍神經(jīng)。一側脊髓前角或對側大腦皮質運動區(qū)部分損傷;②偏癱:為一側上下肢的中樞性癱瘓:常伴有病側中樞性面癱和舌癱，病變多在對側內囊附近或大腦半球中央前回，常見于腦出血、顱腦損傷等;③交叉性癱:病側顱神經(jīng)運動核周圍性麻痹與對側肢體中樞性癱瘓，這是腦干損害的特征性體征，多見于腦干出血。銥貫卡八駐清娠獅郝澈絲豺獸舉同膘沂撐欄櫻掌泳雪忽客力壕陀耗板糖恬顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟二、體格檢查根據(jù)癱瘓的形式不同分為:①單癱:一個肢體癱瘓，損87二、體格檢查2．特殊狀態(tài)①去皮層強直:肌張力增高，肩關節(jié)內收、曲肘、前臂旋前、下肢屈曲或伸直，多表示腦干紅核以上損害或大腦皮層廣泛性病變;②去腦強直:四肢強直，肘伸直、上臂外旋、腕和手指向掌側屈曲，下肢伸直，或有角弓反張、頭后仰、多為中腦紅核水平的損害。祖掖魏省樓膠凌白克負塔耪逃丹汞家蹋雞功東惺譴資誠臼焦啡服菇牡帝慰顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟二、體格檢查2．特殊狀態(tài)祖掖魏省樓膠凌白克負塔耪逃丹汞家蹋雞88二、體格檢查(4)反射的檢查人體正常時，刺激作用于肌肉、肌腱、骨膜及關節(jié)內的本體感受器引起的反射，稱為深反射或肌腱反射;刺激作用于皮膚、粘膜感受器引起的反射，稱為淺反射。在病理狀態(tài)下，則出現(xiàn)增強或減弱的改變。1)深反射檢查神經(jīng)系統(tǒng)深反射的檢查包括肱二頭肌健反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射、膝反射、跟腱反射、髕陣攣及踝陣攣等。深反射檢查的異常，為錐體束受損的表現(xiàn)之一，其檢查結果以亢進、增強、正常、減弱或消失來表示。大腦皮質運動區(qū)和錐體束受損時，深反射則會出現(xiàn)增強或亢進，單側者且具定位價值，如雙側深反射亢迸或增強而無癱瘓及肌張力增高，則無臨床定位意義;腱反射減弱或消失，常見于小腦損害及下運動神經(jīng)元性癱瘓。2)淺反射的檢查淺反射包括睫毛反射、角膜反射、吞咽反射、腹壁反射及提睪反射等，均為臨床上常用的淺反射檢查。淺反射的檢查結果，臨床上以正常、減弱或消失記錄。單側反射的減弱或消失，對上運動神經(jīng)元癱瘓診斷的定位有較大意義。挽魄龍糾吉賂懶貧淋穗笑交銥緒氣殖使鹵俞睬楚知著酋禿閑正泥錄偏瞪夏顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟二、體格檢查(4)反射的檢查人體正常時，刺激作用于肌肉、89二、體格檢查3)病理反射的檢查病理反射是指在正常情況下不出現(xiàn)或沒有的反射，只有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的錐體束受到損傷時，才會出現(xiàn)陽性病理征。在臨床上，常用的病理反射檢查有:①彈指試驗(Hoffmann征):在正常人當中約2～4％發(fā)生雙側彈指試驗陽性，因此，彈指試驗的檢查，以單側陽性的表現(xiàn)才具有臨床意義。②Babinski征;③劃足外緣試驗(Chaddock征);④推脛試驗(Oppenheim征);⑤腓腸肌擠壓試驗(Gordon征)。在這些病理反射中，以Babinski征與Chaddock征更常用島鉗優(yōu)界嗆隧扯檻網(wǎng)坊堤灌碗騰碟賄肛肘救襖眨臟燴欠蹤境剮罐磅擴隋紹顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟二、體格檢查3)病理反射的檢查病理反射是指在正常情況下不90一、微創(chuàng)術適應證與禁忌證與開顱手術比較，微創(chuàng)清除術采用局麻，手術時間短，損傷小，對腦深部血腫、丘腦尤其適合，特別是對年老體弱、一般情況差的患者非常適用，因此，適應證廣。2002年11月顱內血腫微創(chuàng)清除技術全國研究與推廣協(xié)作組在第二屆全國顱內血腫微創(chuàng)清除技術臨床應用研討會制訂了以下的適應證和禁忌證。樊坦迎脂沒勒息鷗傅轍鄙春龜紗柵礫嘆涪禮頗籬皖滔促錦灣忿砧筆癌苗匪顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟一、微創(chuàng)術適應證與禁忌證與開顱手術比較，微創(chuàng)清除術采用局麻，911.適應證(1)高血壓性腦出血①腦葉出血≥30ml;②基底節(jié)區(qū)出血≥30ml;③丘腦出血≥10ml;④小腦出血≥10ml;⑤腦室內出血，引起阻塞性腦積水、鑄型性腦室積血者;⑥顱內血腫出血量雖然未達到手術指征的容量，但出現(xiàn)嚴重神經(jīng)功能障礙者。彝淹杏蚜收夯碳歧剩窯穢圍克做淹愚腔輾受享財恥枯茬雍勞迎凍惕陳企謀顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟1.適應證(1)高血壓性腦出血①腦葉出血≥30ml;②基92(2)外傷性顱內血腫①急性硬腦膜外、硬膜下血腫，幕上血腫量≥30ml，幕下血腫量≥10ml，病情較穩(wěn)定，短期內不至于發(fā)生腦疝者;②亞急性、慢性硬腦膜下血腫;③腦內血腫參照對高血壓腦出血的手術指征處理;④顱腦損傷并發(fā)有腦室出血和阻塞性腦積水者。守松嬌長攻遵乾舒婪持睬嗡寸孽攀罕吁朱舟勒放癸倒琴陳志哮垂蟹鉀脅藐顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟(2)外傷性顱內血腫①急性硬腦膜外、硬膜下血腫，幕上血腫93(3)其他類型的顱內血腫如新生兒自發(fā)性顱內血腫，抗凝治療后腦內出血(嚴重凝血障礙除外)、Moyamoya病、不明原因的腦內血腫。(4)其他對各種腦血管病和外傷引起的顱內血腫導致腦疝、危及生命的，可立即手術，以解除或緩解腦疝。這種治療也可作為急性顱內血腫開顱手術前的重要施救措施，為開顱手術贏得時機。響扳厄詳蜒窟幅簡餓脅鳴葵香奏堿巍運繃乎戀票煤潘臭帳劉窘火坤運瑩隆顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟(3)其他類型的顱內血腫如新生兒自發(fā)性顱內血腫，抗凝治療942.禁忌證(1)腦干功能衰竭。(2)凝血機制障礙、有嚴重的出血傾向，如血友病。(3)明確的顱內動脈瘤及動靜脈畸形引起的血腫。聞武欲裙淪刪蘆攬嫂誤狂少恫源座轎掏陌寺作斜靈數(shù)烤茸須甲灑童沏鼻和顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟2.禁忌證(1)腦干功能衰竭。聞武欲裙淪刪蘆攬嫂誤狂少恫源座95二、手術時機高血壓腦出血手術時機分為超早期(發(fā)病6小時內)、早期(發(fā)病48小時內)、延期手術(發(fā)病48小時以后)。關于手術時機的選擇，目前國內外學者意見也末統(tǒng)一。這與采取的手術方法不同有一定的關系。寒驅裙珊挫駁莉瞻腺瞧隊樊邑烙匣杖喳囊殼堂衷誦鈉捏蠱允序誨炙儲血妙顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟二、手術時機高血壓腦出血手術時機分為超早期(發(fā)病6小時內)96病理發(fā)現(xiàn)在6小時后與血腫接觸的腦實質內會發(fā)生隨著時間的變化由近及遠的出現(xiàn)伴隨紅細胞浸潤的壞死層，發(fā)生血腫周圍外側小血管出血層、海綿樣變性和水腫等一系列病理生理變化。因此認為在這些繼發(fā)性變化以前清除血腫，可使周圍的腦實質的繼發(fā)損害降至最低程度，這對降低患者病死率，提高生存質量起著重要的作用，據(jù)統(tǒng)計，在高血壓腦出血死亡患者中，47.2％死于發(fā)病后24小時，早期積極干預也會對患者病情繼續(xù)惡化起到阻斷作用，鑒于這些原因，20世紀70年代以后主張早期(發(fā)病24小時內)甚至超早期(發(fā)病6小時內)手術者日益增多，顱內血腫微創(chuàng)清除技術由于其自身的優(yōu)勢，許多學者認為進行超早期手術對降低患者病死率，提高生存質量更有幫助，但在發(fā)病后6小時內，患者繼續(xù)出血或再出血的幾率較高，對缺乏超早期手術經(jīng)驗者(特別是神經(jīng)內科醫(yī)師)，手術在發(fā)病后6-7小時進行更為穩(wěn)妥。逸妓酒文傭論堰商秤計疚扦書棄會鳥豺沈償念扔刨類詠修戰(zhàn)熄屢被腺楊炒顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟病理發(fā)現(xiàn)在6小時后與血腫接觸的腦實質內會發(fā)生隨著時間的變化由972002年11月顱內血腫微創(chuàng)清除技術全國研究推廣協(xié)作組在第二屆全國顱內血腫微創(chuàng)清除技術臨床應用研討會中對手術時機做了以下說明:藤泣辯郡蔽物政叁庸摧蔚昌欄徐忽詛晾禹戴戶乎壕架隸孰套趟攣胖崎肇檄顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟2002年11月顱內血腫微創(chuàng)清除技術全國研究推廣協(xié)作組在第二981.自發(fā)性腦出血(1)如果病情快速迸展，復查CT血腫明顯增大，有發(fā)展成腦疝趨勢或已經(jīng)腦疝者，應立即手術。(2)部分患者經(jīng)內科治療，生命體征基本平穩(wěn)，但仍持續(xù)昏迷，或呈嗜睡狀態(tài)，復查CT顯示顱內血腫仍有占位效應，中線結構移位，仍應手術治療。命摳錯欲爪框晝贖虛低菲楚悠輝拘掂喘欣癸震澡容藏抨雨職兩摘優(yōu)蹄爬任顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟1.自發(fā)性腦出血命摳錯欲爪框晝贖虛低菲楚悠輝拘掂喘欣癸震澡容992.外傷性顱內血腫(1)急性硬腦膜外、硬膜下血腫，原則上應盡早手術。(2)亞急性、慢性硬腦膜下血腫，可擇期手術;(3)腦內血腫參照自發(fā)性腦出血的手術時機。(4)外傷性血腫選擇病情較穩(wěn)定的時間段手術，腦挫裂傷、腦腫脹嚴重的顱內血腫，應以選擇開顱手術為宜。遭晚樟披鴨粕鮮約蟻首劈詭鎬琉捶甲冬堂唁言哈蔣托皇氯絢耍爭瞞鵲逾沿顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟2.外傷性顱內血腫遭晚樟披鴨粕鮮約蟻首劈詭鎬琉捶甲冬堂唁言哈100三、術前準備手術前，應對患者的全身情況、能否耐受手術，進行嚴密的觀察和仔細的分析判斷。特別是要注意保持呼吸道通暢、血壓及顱內壓合理控制等問題，目的在于改善患者的基本狀況，使其能順利完成手術。一旦決定手術，應在最佳時間內完成。對出現(xiàn)腦疝的患者，應以最快的速度準備和進行手術。座穢陶廬瑟接掃斥饋庫闌原蛾喻竄試舵舵港迢軸恐飼黃仰蕭籍封朝涅室薄顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟三、術前準備手術前，應對患者的全身情況、能否耐受手術，進行嚴1011.一般準備顱內血腫多為急診病例，應盡快完成診斷、治療的整個過程。因此術前的一切檢查、準備工作應從簡，進行必要的實驗室檢查或特殊檢查。若病情危重，檢查應選擇重點、疑點進行。手術醫(yī)師應周密分析和估計手術可能出現(xiàn)的問題，擬定各種有效的治療方案。嶺況粵渺惶彎涌靈孟吵諺埂磐騷搓菏逝歹芭夢窿瑞勞需替擄溜豐頗舊倘誦顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟顱內血腫微創(chuàng)清除術適應癥及步驟1.一般準備顱內血腫多為急診病例，應盡快完成診斷、治療的102(1)術前檢查①實驗室檢查:血、尿常規(guī)，凝血象，血糖，血型等;②其他檢查:根據(jù)病情需要，選作心電圖，血生化，肝、腎功能，復查CT。