院前急救的病例書寫與規(guī)范課件

院前急救的病例書寫與規(guī)范院前急救的病例書寫與規(guī)范1概要院前急救病歷是醫(yī)務(wù)人員在院前醫(yī)療過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的記錄，是重要的醫(yī)療文書。院前急救病歷書寫是指院前急救醫(yī)務(wù)人員在急救現(xiàn)場通過問診、查體、輔助檢查、初步診斷、現(xiàn)場救治及途中監(jiān)護(hù)等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納分析整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。院前急救病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范且重點(diǎn)突出。概要院前急救病歷是醫(yī)務(wù)人員在院前醫(yī)療過程中形成的文字、符號(hào)病歷的重要性1、真實(shí)反映患者病情2、直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平。3、體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)以及有否嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。4、體現(xiàn)醫(yī)療制度、醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)療程序的落實(shí)情況5、體現(xiàn)法律法規(guī)的實(shí)施和患者的權(quán)益是否得到保護(hù)。

通過病歷檢查能及時(shí)了解醫(yī)療活動(dòng)過程中各個(gè)環(huán)節(jié)是否存在醫(yī)療質(zhì)量缺陷和醫(yī)療安全隱患。對(duì)病歷的全程監(jiān)控是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要方法和手段。病歷的重要性1、真實(shí)反映患者病情病歷的作用1、為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴基礎(chǔ)資料2、為醫(yī)院管理提供不可缺少醫(yī)療信息3、是社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等付費(fèi)憑據(jù)4、在醫(yī)療糾紛中是幫助判定法律責(zé)任的不可替代的重要依據(jù)病歷的作用1、為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴基礎(chǔ)資料

每一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療活動(dòng)中一定要增強(qiáng)規(guī)范書寫病歷等醫(yī)療文書的意識(shí)，提高規(guī)范書寫病歷的能力。

病歷書寫的要求1、病歷書寫要求內(nèi)容真實(shí)、客觀，使用藍(lán)色或藍(lán)黑色墨水，出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙劃線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或除去原來的字跡。2、院前急救病歷書寫要及時(shí)，因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。3、死亡病人除病歷記錄以外，還需要有心電圖或者心電監(jiān)護(hù)記錄確認(rèn)。4、心電圖圖紙、病情告知書、交接單等要按規(guī)定格式粘貼在急救病歷的背面。病歷書寫的要求1、病歷書寫要求內(nèi)容真實(shí)、客觀，使用藍(lán)色或藍(lán)黑5、院前急救病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員簽名。急救醫(yī)生必須在每班次結(jié)束前完成院前急救病歷并上交。6、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。5、院前急救病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員簽24小時(shí)制記錄說明病歷中記錄的時(shí)間（五項(xiàng)）一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，不使用Am、Pm記錄方法。如2008年6月12日來電時(shí)間21:36或21時(shí)36分。

跨躍00：00之后要求在跨躍時(shí)間上標(biāo)明年（未跨年份的可省略）月（未跨月份的可省略）日。如：出發(fā)時(shí)間（6月5日）23：56，到達(dá)現(xiàn)場時(shí)間6日00：0324小時(shí)制記錄說明病歷中記錄的時(shí)間（五項(xiàng)）一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字院前急救病歷書寫范圍1、凡到達(dá)現(xiàn)場見到患者本人，一律要求填寫院前急救病歷（包括拒絕救治、死亡、轉(zhuǎn)院等患者）。2、如為聯(lián)動(dòng)待命的院前急救，被救者已被110或119成功解救，該次出診任務(wù)中止，可不填寫院前急救病歷。3、中途聯(lián)系患者或到達(dá)現(xiàn)場未見患者本人，退車者可不填寫院前急救病歷。院前急救病歷書寫范圍1、凡到達(dá)現(xiàn)場見到患者本人，一律要求填寫院前急救病歷的組成1、一般項(xiàng)目包括急救站點(diǎn)名稱、駕駛員、病案書寫日期、五類時(shí)間、姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、藥物過敏、現(xiàn)場地點(diǎn)、送往目的地等。2、病歷記錄包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查及創(chuàng)傷評(píng)分、輔助檢查、初步診斷（印象）、救治處理措施。3、病案表格包括疾病類型、病情、救治結(jié)果4、知情告知內(nèi)容及告知雙方簽字。粘貼在病歷背面。5、其它：現(xiàn)場搶救記錄續(xù)頁，心電圖記錄單粘貼等。院前急救病歷的組成1、一般項(xiàng)目包括急救站點(diǎn)名稱、駕駛員、病我們單位的病歷正面我們單位的病歷正面我們單位的病歷反面我們單位的病歷反面第一部分一般項(xiàng)目第一部分一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目要齊全、填寫正確，各項(xiàng)時(shí)間要如實(shí)填寫。不能提供患者姓名時(shí)，姓名處應(yīng)書寫“無名氏”。年齡不詳時(shí)需做估計(jì)，如：老年、新生兒職業(yè)：須填寫具體的工作類型，如公務(wù)員、公司職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，不能籠統(tǒng)填寫工人、干部、退休、其它等。不可把農(nóng)民、小商販者填寫為無職業(yè)者。民族若不詳，應(yīng)寫明不詳。藥物過敏史一定要問，若無藥物過敏史，應(yīng)填寫“未發(fā)現(xiàn)”，不能用“－”或“無”。若有過敏藥物，應(yīng)填寫具體藥名。一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目要齊全、填寫正確，各項(xiàng)時(shí)間要如實(shí)填寫。第二部分病歷記錄第二部分病歷記錄主訴書寫格式為：主要癥狀或體征﹢時(shí)間①主訴高度概要，不能超過20個(gè)字。②癥狀持續(xù)時(shí)間較長的慢性病者應(yīng)有近況描述如：間斷心前區(qū)疼痛1年，突發(fā)意識(shí)喪失10分鐘。③不能用診斷或檢查來代替主訴如“陳舊心梗2年，昏迷10分鐘”是錯(cuò)誤的④主訴多個(gè)癥狀時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后，次序列出。如頭暈半天，加重伴惡心、嘔吐半小時(shí)⑤已手術(shù)獲得確診再入院者，如無癥狀與體征，可寫診斷名，同時(shí)要有入院目的(肺癌術(shù)后一個(gè)月，為行第三次化療入院)。主訴書寫格式為：主要癥狀或體征﹢時(shí)間現(xiàn)病史現(xiàn)病史是本次疾病從發(fā)病至救護(hù)車到達(dá)病人身邊前對(duì)疾病的起始、演變、診療等全過程的記述，簡明扼要，主要內(nèi)容包括：1、起病情況：患病時(shí)間、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因或誘因。2、主要癥狀的特點(diǎn)：主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度。3、病情的發(fā)展與演變：病情是持續(xù)或間歇、緩解或加重因素，進(jìn)行性加重或是逐漸好轉(zhuǎn)。4、伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及演變過程。5、診療經(jīng)過：何處、何時(shí)就診，做過何種檢查，何種治療，藥物應(yīng)用及效果?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史是本次疾病從發(fā)病至救護(hù)車到達(dá)病人身邊前對(duì)現(xiàn)病史注意事項(xiàng)凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故等應(yīng)詳細(xì)客觀記錄，不得主觀臆測。先記錄本病的陽性癥狀，后記錄本病的陰性癥狀，避免陽性癥狀與陰性癥狀交叉描述。現(xiàn)病史只需記錄本次發(fā)病的情況。與疾病診斷、鑒別診斷無關(guān)的癥狀不要在現(xiàn)病史中記錄。現(xiàn)病史注意事項(xiàng)凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故等應(yīng)詳細(xì)既往史1、既往史必須用文字記錄，如“再生障礙性貧血”等。

2、包括與本疾病診斷、鑒別診斷有關(guān)的手術(shù)、外傷史、輸血史，傳染病史等。既往史1、既往史必須用文字記錄，如“再生障礙性貧血”等。體格檢查體格檢查體格檢查要求神志：清晰、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄體位：自主，強(qiáng)迫臥位，被動(dòng)體位等等瞳孔：大小、形態(tài)、對(duì)稱對(duì)光反射：靈敏或者遲鈍頸部：頸軟、頸動(dòng)脈情況胸部：胸廓肺部：聽診情況心臟：聽診情況腹部：觸診情況脊柱及四肢：若為腦外傷患者還要有神經(jīng)體征，肌力情況，GCS評(píng)分等其他情況：相關(guān)最近輔助檢查的情況體格檢查要求神志：清晰、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄體格檢查注意事項(xiàng)1、體格檢查項(xiàng)目無法實(shí)施或患方拒絕救治，體格檢查相關(guān)項(xiàng)目也不允許空項(xiàng)，應(yīng)在相應(yīng)項(xiàng)目中注明“未查”、“拒絕檢查”等，患者不配合的體格檢查項(xiàng)目需在該項(xiàng)目中注明“不配合”2、注明“未查”項(xiàng)目，一定不是此次疾病診斷、鑒別診斷的重要項(xiàng)目。如各類外傷患者，體溫可填寫為“未查”。3、心電圖、血糖監(jiān)測結(jié)果、未列出的其它檢查項(xiàng)目與診斷、鑒別診斷有關(guān)的，應(yīng)在“其它情況”處記錄。體格檢查注意事項(xiàng)1、體格檢查項(xiàng)目無法實(shí)施或患方拒絕救治，體格體格檢查注意事項(xiàng)4、創(chuàng)傷評(píng)分只適用于各類外傷患者（特別是判斷為中、重度傷患者，救前死亡患者除外）。CRAMS評(píng)分法用循環(huán)、呼吸、胸腹、運(yùn)動(dòng)、言語5個(gè)參數(shù)分別按輕重程度記為2分、1分和0分，5項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加，總分9－10分為輕度、8－7分為中、重度，≤6分為極重度。5、凡疑有心臟系統(tǒng)疾病或臨床判斷死亡的患者必須做心電圖檢查。凡昏迷、特別是有糖尿病史昏迷的患者必須使用簡易血糖儀進(jìn)行血糖測量。6、現(xiàn)場死亡患者檢查項(xiàng)目要求：檢查血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)狀態(tài)、雙瞳孔對(duì)光反射等情況；心電圖檢查；其它根據(jù)疾病類型做相應(yīng)的檢查。體格檢查注意事項(xiàng)4、創(chuàng)傷評(píng)分只適用于各類外傷患者（特別是判斷初步診斷+急救醫(yī)囑初步診斷+急救醫(yī)囑初步診斷1、初步診斷合理、主次分明2、初步診斷的疾病名稱要使用中文書寫全稱，不能縮寫、使用符號(hào)或英文（無正式譯名的疾病除外）書寫。如慢性喘息型支氣管炎寫成慢喘支；糖尿病寫成DM；胃癌寫成胃Ｃａ；高血壓病寫成高BP、肺結(jié)核寫成肺TB等3、初步診斷盡可能包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷（如急性前壁心肌梗死、頻發(fā)室性早搏、心功能3級(jí)）。初步診斷1、初步診斷合理、主次分明初步診斷4、凡不能明確初步診斷的，可書寫為“××（癥狀或體征）原因待查”；若考慮為某種疾病的可能，在疾病名稱后加“？”表示。如頭暈原因待查（高血壓?。款i椎??？）。5、疾病的診斷盡可能完整，幾種疾病并存時(shí)按主要疾病、并發(fā)病、伴發(fā)病排列，診斷不明時(shí)按疾病的可能性大小排列。初步診斷4、凡不能明確初步診斷的，可書寫為“××（癥狀或體征初步診斷6、各類“救前死亡”的診斷書寫要求：如為救前死亡，且死亡原因不詳?shù)?，描述為：“救前死亡，死亡原因待查”。如救前死亡，但有明確病史，且能排除非正常死亡的，可按病史描述死亡診斷?！靶嫠劳龅臅r(shí)間”記錄在診斷后，并加括號(hào)。如：救前死亡，死亡原因待查（20:34）初步診斷6、各類“救前死亡”的診斷書寫要求：如為救前死亡，且死亡證明如何開具？（1）填寫死亡證明書必須嚴(yán)肅認(rèn)真，字跡清楚，填寫準(zhǔn)確，不得涂改，若寫錯(cuò)時(shí)，要寫“作廢”后另開一張。有加蓋單位醫(yī)療證明專用章的死亡證明書方可有效。（2）必須有死者身份證明，如戶口本或身份證為依據(jù)才能填寫死亡證明書，否則不能開具死亡證明書，死亡證明書原則上由負(fù)責(zé)救治的醫(yī)師填寫，不得由其他醫(yī)師任意填寫。（3）因無身份證、戶口本而未開具死亡證明需事后補(bǔ)開證明的，必須憑當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)出具的死亡者身份證明，由近親屬來領(lǐng)?。ńH屬身份確定憑戶口本或公安證明）。（4）凡可疑為非正常死亡者，需經(jīng)公安人員（報(bào)110）判定后方可開死亡證明書。（5）死亡證明上要寫明領(lǐng)取死亡證明的近親屬（公安執(zhí)法人員）的姓名及聯(lián)系方法，公安人員的要寫明所屬單位與警號(hào)。領(lǐng)取人員要親筆簽名或按手印。死亡證明如何開具？院前急救的病例書寫與規(guī)范課件急救醫(yī)囑及處理1、除藥物應(yīng)用外，院前對(duì)患者采取的救治措施，如：“止血、包扎”等2、藥物應(yīng)用（包括在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)攜帶液體）：必須寫明藥物名稱、劑量、使用途徑。如：生理鹽水250ml靜脈點(diǎn)滴（標(biāo)明帶液）3、骨折固定等急救醫(yī)囑及處理1、除藥物應(yīng)用外，院前對(duì)患者采取的救治措施，如第三部分病案表格√√√√第三部分病案表格√√√√院前急救的病例書寫與規(guī)范課件病案表格1、出診結(jié)果、病情分類、病種分類、急救效果在□里面打“√”2、醫(yī)生簽名要求本人簽名，不能代簽，簽名要求簽全名，不能只簽姓，不簽名。如：陳。3、現(xiàn)場搶救記錄4、死亡患者心電圖記錄單5、其他項(xiàng)目都要填寫，字跡清楚整潔。病案表格1、出診結(jié)果、病情分類、病種分類、急救效果在□里面打第四部分知情告知簽字書寫要求（一）告知患者的內(nèi)容，要把相應(yīng)的數(shù)字填到“我同意上述第

項(xiàng)要求”中

。如告知內(nèi)容不在已有項(xiàng)目中，應(yīng)在“其它：”后詳細(xì)書寫注明。第四部分知情告知簽字書寫要求（一）告知患者的內(nèi)容，院前急救的病例書寫與規(guī)范課件如頭暈半天，加重伴惡心、嘔吐半小時(shí)如2008年6月12日來電時(shí)間21:36或21時(shí)36分。凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故等應(yīng)詳細(xì)客觀記錄，不得主觀臆測。培育參天的大樹要從幼苗護(hù)起，呵護(hù)幼小的心靈應(yīng)把點(diǎn)滴看重。凡昏迷、特別是有糖尿病史昏迷的患者必須使用簡易血糖儀進(jìn)行血糖測量。4、心電圖圖紙、病情告知書、交接單等要按規(guī)定格式粘貼在急救病歷的背面。1、凡到達(dá)現(xiàn)場見到患者本人，一律要求填寫院前急救病歷（包括拒絕救治、死亡、轉(zhuǎn)院等患者）。最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱無力。院前急救病歷書寫是指院前急救醫(yī)務(wù)人員在急救現(xiàn)場通過問診、查體、輔助檢查、初步診斷、現(xiàn)場救治及途中監(jiān)護(hù)等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納分析整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。用自己的雙手去創(chuàng)造生活，用辛勤的汗水實(shí)現(xiàn)人生的夢想。其它根據(jù)疾病類型做相應(yīng)的檢查。凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故等應(yīng)詳細(xì)客觀記錄，不得主觀臆測。（二）責(zé)任人簽字，非患者本人簽字的，需注明簽字人與患者的關(guān)系。責(zé)任人拒絕簽字時(shí)，醫(yī)師應(yīng)在“責(zé)任人簽字：”處用文字加以說明。

（三）告知人必須是此診的出診醫(yī)師，簽名要簽全名。

（四）日期時(shí)間要求注明告知簽字完成日期時(shí)間。如頭暈半天，加重伴惡心、嘔吐半小時(shí)（二）責(zé)任人簽字，非患者本培育參天的大樹要從幼苗護(hù)起，呵護(hù)幼小的心靈應(yīng)把點(diǎn)滴看重?！劾ど拖袷且环N回音，你送出了什么它就送回什么，你播種了什么就是會(huì)收獲什么，你給予什么就會(huì)得到什么。用自己的雙手去創(chuàng)造生活，用辛勤的汗水實(shí)現(xiàn)人生的夢想。我們不能選擇命運(yùn)，但是我們能改變命運(yùn)。只有不想做的，沒有做不到的。嚴(yán)酷的紀(jì)律不應(yīng)當(dāng)用在與功課或文學(xué)練習(xí)有關(guān)曲事情上面，只能逢到道德問題感受危險(xiǎn)的時(shí)候才施用?！涿兰~斯因?yàn)橐粺o所有這才是拼下去的理由。用自己的雙手去創(chuàng)造生活，用辛勤的汗水實(shí)現(xiàn)人生的夢想。最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱無力?！官e諾莎如果你真的愛他，那么你必須容忍他部份的缺點(diǎn)。要克服生活的焦慮和沮喪，得先學(xué)會(huì)做自己的主人。競爭，其實(shí)就是一種變相的友誼，在對(duì)手的幫助下提高你自己，害怕競爭的人已經(jīng)輸給了對(duì)手，注定難取得大的成就。身體健康，學(xué)習(xí)進(jìn)步！培育參天的大樹要從幼苗護(hù)起，呵護(hù)幼小的心靈應(yīng)把點(diǎn)滴看重。——院前急救的病例書寫與規(guī)范院前急救的病例書寫與規(guī)范38概要院前急救病歷是醫(yī)務(wù)人員在院前醫(yī)療過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的記錄，是重要的醫(yī)療文書。院前急救病歷書寫是指院前急救醫(yī)務(wù)人員在急救現(xiàn)場通過問診、查體、輔助檢查、初步診斷、現(xiàn)場救治及途中監(jiān)護(hù)等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納分析整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。院前急救病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范且重點(diǎn)突出。概要院前急救病歷是醫(yī)務(wù)人員在院前醫(yī)療過程中形成的文字、符號(hào)病歷的重要性1、真實(shí)反映患者病情2、直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平。3、體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)以及有否嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。4、體現(xiàn)醫(yī)療制度、醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)療程序的落實(shí)情況5、體現(xiàn)法律法規(guī)的實(shí)施和患者的權(quán)益是否得到保護(hù)。

通過病歷檢查能及時(shí)了解醫(yī)療活動(dòng)過程中各個(gè)環(huán)節(jié)是否存在醫(yī)療質(zhì)量缺陷和醫(yī)療安全隱患。對(duì)病歷的全程監(jiān)控是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要方法和手段。病歷的重要性1、真實(shí)反映患者病情病歷的作用1、為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴基礎(chǔ)資料2、為醫(yī)院管理提供不可缺少醫(yī)療信息3、是社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等付費(fèi)憑據(jù)4、在醫(yī)療糾紛中是幫助判定法律責(zé)任的不可替代的重要依據(jù)病歷的作用1、為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴基礎(chǔ)資料

每一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療活動(dòng)中一定要增強(qiáng)規(guī)范書寫病歷等醫(yī)療文書的意識(shí)，提高規(guī)范書寫病歷的能力。

病歷書寫的要求1、病歷書寫要求內(nèi)容真實(shí)、客觀，使用藍(lán)色或藍(lán)黑色墨水，出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙劃線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或除去原來的字跡。2、院前急救病歷書寫要及時(shí)，因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。3、死亡病人除病歷記錄以外，還需要有心電圖或者心電監(jiān)護(hù)記錄確認(rèn)。4、心電圖圖紙、病情告知書、交接單等要按規(guī)定格式粘貼在急救病歷的背面。病歷書寫的要求1、病歷書寫要求內(nèi)容真實(shí)、客觀，使用藍(lán)色或藍(lán)黑5、院前急救病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員簽名。急救醫(yī)生必須在每班次結(jié)束前完成院前急救病歷并上交。6、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。5、院前急救病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員簽24小時(shí)制記錄說明病歷中記錄的時(shí)間（五項(xiàng)）一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，不使用Am、Pm記錄方法。如2008年6月12日來電時(shí)間21:36或21時(shí)36分。

跨躍00：00之后要求在跨躍時(shí)間上標(biāo)明年（未跨年份的可省略）月（未跨月份的可省略）日。如：出發(fā)時(shí)間（6月5日）23：56，到達(dá)現(xiàn)場時(shí)間6日00：0324小時(shí)制記錄說明病歷中記錄的時(shí)間（五項(xiàng)）一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字院前急救病歷書寫范圍1、凡到達(dá)現(xiàn)場見到患者本人，一律要求填寫院前急救病歷（包括拒絕救治、死亡、轉(zhuǎn)院等患者）。2、如為聯(lián)動(dòng)待命的院前急救，被救者已被110或119成功解救，該次出診任務(wù)中止，可不填寫院前急救病歷。3、中途聯(lián)系患者或到達(dá)現(xiàn)場未見患者本人，退車者可不填寫院前急救病歷。院前急救病歷書寫范圍1、凡到達(dá)現(xiàn)場見到患者本人，一律要求填寫院前急救病歷的組成1、一般項(xiàng)目包括急救站點(diǎn)名稱、駕駛員、病案書寫日期、五類時(shí)間、姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、藥物過敏、現(xiàn)場地點(diǎn)、送往目的地等。2、病歷記錄包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查及創(chuàng)傷評(píng)分、輔助檢查、初步診斷（印象）、救治處理措施。3、病案表格包括疾病類型、病情、救治結(jié)果4、知情告知內(nèi)容及告知雙方簽字。粘貼在病歷背面。5、其它：現(xiàn)場搶救記錄續(xù)頁，心電圖記錄單粘貼等。院前急救病歷的組成1、一般項(xiàng)目包括急救站點(diǎn)名稱、駕駛員、病我們單位的病歷正面我們單位的病歷正面我們單位的病歷反面我們單位的病歷反面第一部分一般項(xiàng)目第一部分一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目要齊全、填寫正確，各項(xiàng)時(shí)間要如實(shí)填寫。不能提供患者姓名時(shí)，姓名處應(yīng)書寫“無名氏”。年齡不詳時(shí)需做估計(jì)，如：老年、新生兒職業(yè)：須填寫具體的工作類型，如公務(wù)員、公司職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，不能籠統(tǒng)填寫工人、干部、退休、其它等。不可把農(nóng)民、小商販者填寫為無職業(yè)者。民族若不詳，應(yīng)寫明不詳。藥物過敏史一定要問，若無藥物過敏史，應(yīng)填寫“未發(fā)現(xiàn)”，不能用“－”或“無”。若有過敏藥物，應(yīng)填寫具體藥名。一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目要齊全、填寫正確，各項(xiàng)時(shí)間要如實(shí)填寫。第二部分病歷記錄第二部分病歷記錄主訴書寫格式為：主要癥狀或體征﹢時(shí)間①主訴高度概要，不能超過20個(gè)字。②癥狀持續(xù)時(shí)間較長的慢性病者應(yīng)有近況描述如：間斷心前區(qū)疼痛1年，突發(fā)意識(shí)喪失10分鐘。③不能用診斷或檢查來代替主訴如“陳舊心梗2年，昏迷10分鐘”是錯(cuò)誤的④主訴多個(gè)癥狀時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后，次序列出。如頭暈半天，加重伴惡心、嘔吐半小時(shí)⑤已手術(shù)獲得確診再入院者，如無癥狀與體征，可寫診斷名，同時(shí)要有入院目的(肺癌術(shù)后一個(gè)月，為行第三次化療入院)。主訴書寫格式為：主要癥狀或體征﹢時(shí)間現(xiàn)病史現(xiàn)病史是本次疾病從發(fā)病至救護(hù)車到達(dá)病人身邊前對(duì)疾病的起始、演變、診療等全過程的記述，簡明扼要，主要內(nèi)容包括：1、起病情況：患病時(shí)間、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因或誘因。2、主要癥狀的特點(diǎn)：主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度。3、病情的發(fā)展與演變：病情是持續(xù)或間歇、緩解或加重因素，進(jìn)行性加重或是逐漸好轉(zhuǎn)。4、伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及演變過程。5、診療經(jīng)過：何處、何時(shí)就診，做過何種檢查，何種治療，藥物應(yīng)用及效果?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史是本次疾病從發(fā)病至救護(hù)車到達(dá)病人身邊前對(duì)現(xiàn)病史注意事項(xiàng)凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故等應(yīng)詳細(xì)客觀記錄，不得主觀臆測。先記錄本病的陽性癥狀，后記錄本病的陰性癥狀，避免陽性癥狀與陰性癥狀交叉描述?，F(xiàn)病史只需記錄本次發(fā)病的情況。與疾病診斷、鑒別診斷無關(guān)的癥狀不要在現(xiàn)病史中記錄?，F(xiàn)病史注意事項(xiàng)凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故等應(yīng)詳細(xì)既往史1、既往史必須用文字記錄，如“再生障礙性貧血”等。

2、包括與本疾病診斷、鑒別診斷有關(guān)的手術(shù)、外傷史、輸血史，傳染病史等。既往史1、既往史必須用文字記錄，如“再生障礙性貧血”等。體格檢查體格檢查體格檢查要求神志：清晰、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄體位：自主，強(qiáng)迫臥位，被動(dòng)體位等等瞳孔：大小、形態(tài)、對(duì)稱對(duì)光反射：靈敏或者遲鈍頸部：頸軟、頸動(dòng)脈情況胸部：胸廓肺部：聽診情況心臟：聽診情況腹部：觸診情況脊柱及四肢：若為腦外傷患者還要有神經(jīng)體征，肌力情況，GCS評(píng)分等其他情況：相關(guān)最近輔助檢查的情況體格檢查要求神志：清晰、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄體格檢查注意事項(xiàng)1、體格檢查項(xiàng)目無法實(shí)施或患方拒絕救治，體格檢查相關(guān)項(xiàng)目也不允許空項(xiàng)，應(yīng)在相應(yīng)項(xiàng)目中注明“未查”、“拒絕檢查”等，患者不配合的體格檢查項(xiàng)目需在該項(xiàng)目中注明“不配合”2、注明“未查”項(xiàng)目，一定不是此次疾病診斷、鑒別診斷的重要項(xiàng)目。如各類外傷患者，體溫可填寫為“未查”。3、心電圖、血糖監(jiān)測結(jié)果、未列出的其它檢查項(xiàng)目與診斷、鑒別診斷有關(guān)的，應(yīng)在“其它情況”處記錄。體格檢查注意事項(xiàng)1、體格檢查項(xiàng)目無法實(shí)施或患方拒絕救治，體格體格檢查注意事項(xiàng)4、創(chuàng)傷評(píng)分只適用于各類外傷患者（特別是判斷為中、重度傷患者，救前死亡患者除外）。CRAMS評(píng)分法用循環(huán)、呼吸、胸腹、運(yùn)動(dòng)、言語5個(gè)參數(shù)分別按輕重程度記為2分、1分和0分，5項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加，總分9－10分為輕度、8－7分為中、重度，≤6分為極重度。5、凡疑有心臟系統(tǒng)疾病或臨床判斷死亡的患者必須做心電圖檢查。凡昏迷、特別是有糖尿病史昏迷的患者必須使用簡易血糖儀進(jìn)行血糖測量。6、現(xiàn)場死亡患者檢查項(xiàng)目要求：檢查血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)狀態(tài)、雙瞳孔對(duì)光反射等情況；心電圖檢查；其它根據(jù)疾病類型做相應(yīng)的檢查。體格檢查注意事項(xiàng)4、創(chuàng)傷評(píng)分只適用于各類外傷患者（特別是判斷初步診斷+急救醫(yī)囑初步診斷+急救醫(yī)囑初步診斷1、初步診斷合理、主次分明2、初步診斷的疾病名稱要使用中文書寫全稱，不能縮寫、使用符號(hào)或英文（無正式譯名的疾病除外）書寫。如慢性喘息型支氣管炎寫成慢喘支；糖尿病寫成DM；胃癌寫成胃Ｃａ；高血壓病寫成高BP、肺結(jié)核寫成肺TB等3、初步診斷盡可能包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷（如急性前壁心肌梗死、頻發(fā)室性早搏、心功能3級(jí)）。初步診斷1、初步診斷合理、主次分明初步診斷4、凡不能明確初步診斷的，可書寫為“××（癥狀或體征）原因待查”；若考慮為某種疾病的可能，在疾病名稱后加“？”表示。如頭暈原因待查（高血壓?。款i椎??？）。5、疾病的診斷盡可能完整，幾種疾病并存時(shí)按主要疾病、并發(fā)病、伴發(fā)病排列，診斷不明時(shí)按疾病的可能性大小排列。初步診斷4、凡不能明確初步診斷的，可書寫為“××（癥狀或體征初步診斷6、各類“救前死亡”的診斷書寫要求：如為救前死亡，且死亡原因不詳?shù)模枋鰹椋骸熬惹八劳?，死亡原因待查”。如救前死亡，但有明確病史，且能排除非正常死亡的，可按病史描述死亡診斷?！靶嫠劳龅臅r(shí)間”記錄在診斷后，并加括號(hào)。如：救前死亡，死亡原因待查（20:34）初步診斷6、各類“救前死亡”的診斷書寫要求：如為救前死亡，且死亡證明如何開具？（1）填寫死亡證明書必須嚴(yán)肅認(rèn)真，字跡清楚，填寫準(zhǔn)確，不得涂改，若寫錯(cuò)時(shí)，要寫“作廢”后另開一張。有加蓋單位醫(yī)療證明專用章的死亡證明書方可有效。（2）必須有死者身份證明，如戶口本或身份證為依據(jù)才能填寫死亡證明書，否則不能開具死亡證明書，死亡證明書原則上由負(fù)責(zé)救治的醫(yī)師填寫，不得由其他醫(yī)師任意填寫。（3）因無身份證、戶口本而未開具死亡證明需事后補(bǔ)開證明的，必須憑當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)出具的死亡者身份證明，由近親屬來領(lǐng)取（近親屬身份確定憑戶口本或公安證明）。（4）凡可疑為非正常死亡者，需經(jīng)公安人員（報(bào)110）判定后方可開死亡證明書。（5）死亡證明上要寫明領(lǐng)取死亡證明的近親屬（公安執(zhí)法人員）的姓名及聯(lián)系方法，公安人員的要寫明所屬單位與警號(hào)。領(lǐng)取人員要親筆簽名或按手印。死亡證明如何開具？院前急救的病例書寫與規(guī)范課件急救醫(yī)囑及處理1、除藥物應(yīng)用外，院前對(duì)患者采取的救治措施，如：“止血、包扎”等2、藥物應(yīng)用（包括在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)攜帶液體）：必須寫明藥物名稱、劑量、使用途徑。如：生理鹽水250ml靜脈點(diǎn)滴（標(biāo)明帶液）3、骨折固定等急救醫(yī)囑及處理1、除藥物應(yīng)用外，院前對(duì)患者采取的救治措施，如第三部分病案表格√√√√第三部分病案表格√√√√院前急救的病例書寫與規(guī)范課件病案表格1、出診結(jié)果、病情分類、病種分類、急救效果在□里面打“√”2、醫(yī)生簽名要求本人簽名，不能代簽，簽名要求簽全名，不能只簽姓，不簽名。如：陳。3、現(xiàn)場搶救記