顱腦外傷的急救處課件

顱腦外傷的急救處理解放軍25醫(yī)院吳宏兵顱腦損傷常見原因顱腦損傷是暴力直接或間接作用于頭部所引起。發(fā)生率約占全身各部位損傷的15％—20％，僅次于四肢損傷，但致殘率及致死率在創(chuàng)傷中卻居首位。傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)是創(chuàng)傷死亡和致殘的重要原因，早期診斷、及時合理的治療是降低顱腦損傷死亡率和致殘率的重要因素。顱腦損傷的常見原因有；棍棒、磚石和錘等鈍器造成的挫裂傷；斧、釘、錐、剪、匕首和鋼釬等造成的砍傷、切割傷、刺傷等；高處墜落、跌倒或運(yùn)動造成的墜落傷，車禍、鈍器、銳器槍傷均可造成顱腦損傷等，其常與身體其他部位的損傷合并存在。顱腦損傷是如何分類的？

(一)按損傷組織層次分①頭皮損傷；②顱骨損傷；③腦損傷。受傷者可以僅有一種，也可以同時發(fā)生兩種或全部損傷。(二)按顱腔是否與外界溝通分1．開放性顱腦損傷指頭皮、顱骨和硬腦膜三層均已破損，顱腔與外界相溝通2．閉合性顱腦損傷指硬腦膜仍完整，顱腔和外界沒有直接相通。(三)按腦組織損傷的類型分1．原發(fā)性顱腦損傷暴力作用頭產(chǎn)時立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發(fā)生性腦干損傷。2．繼發(fā)性顱腦損傷受傷一定時問后出現(xiàn)的腦受損病變，如腦水腫和顱內(nèi)血腫。

顱腦損傷是如何分類的？1、按損傷方式分為閉合性損傷和開放性損傷。2、按損傷部位分為局部腦損傷和彌漫性腦損傷3、按損傷性質(zhì)分為腦震蕩、腦挫傷與腦裂傷（合稱腦挫裂傷）、和顱內(nèi)血腫4、按其傷情表現(xiàn)格拉斯哥昏迷分級計分的輕、中、重型分類法。該方法檢查顱腦損傷病人的睜眼反應(yīng)、言語反應(yīng)和運(yùn)動反應(yīng)三項(xiàng)指標(biāo)，確定這三項(xiàng)反應(yīng)的計分后，再累計得分，作為判斷傷情輕重的依據(jù)。

顱腦損傷是如何分類的？輕型：13～15分，傷后昏迷時間20min以內(nèi)。中型：9～12分，傷后昏迷時間20min至6h。重型：3～8分，傷后昏迷時間6h以上，或在傷后24h內(nèi)出現(xiàn)意識惡化并昏迷在6h以上。顱腦損傷的臨床表現(xiàn)(一)、意識障礙根據(jù)意識障礙的程度，可以由輕到重分為4級：①嗜睡：表現(xiàn)為對周圍刺激的反應(yīng)性減退，但患者可被喚醒，能基本正確地回答簡單問題，停止刺激后很快又入睡。各種生理反射和生命體征正常。②昏睡：對周圍刺激的反應(yīng)性進(jìn)一步減退，雖能被較響的言語喚醒，但不能正確回答問題，語無倫次，旋即又進(jìn)入昏睡。生理反射存在，生命體征無明顯改變。③淺昏迷：失去對語言刺激的反應(yīng)能力，但疼痛刺激下可有逃避動作，此時淺反射通常消失，深反射減退或消失，生命體征輕度改變。④深昏迷：對外界的一切刺激失去反應(yīng)能力，深淺反射消失，瞳孔光反射遲鈍或消失，四肢肌張力極低或呈強(qiáng)直狀態(tài)，生命體征也出現(xiàn)紊亂，病人病情危重，預(yù)后不良。

顱腦損傷的臨床表現(xiàn)四)、眼底改變

顱腦損傷后早期眼底改變不常見，如存在明顯腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血時，眼底檢查可見到玻璃體下火焰狀出血。當(dāng)出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)血腫或腦缺血時，顱內(nèi)壓顯著增高，可以見到雙側(cè)視盤水腫，表現(xiàn)為視盤生理凹陷消失或隆起，邊界不清，動靜脈直徑比例＜2∶3。頭痛、噴射性嘔吐和視盤水腫是顱內(nèi)高壓的三大特征顱腦損傷的臨床表現(xiàn)(五)、錐體束征錐體束行程中任何部位的損傷都會表現(xiàn)出錐體束征。位于中央前回的腦挫裂傷可以導(dǎo)致對側(cè)肢體程度不等的癱瘓，如病變局限，可以只表現(xiàn)為單癱，可伴有病理征(+)。位于腦干部位的損傷，如部位局限，會引起對側(cè)肢體完全癱瘓，病理征(+)；如腦干廣泛受損傷，則患者出現(xiàn)昏迷，伴有雙側(cè)肢體癱瘓，去大腦強(qiáng)直，雙側(cè)病理征(+)。顳葉鉤回疝發(fā)生早期，會出現(xiàn)典型的患側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，伴有對側(cè)錐體束征陽性，對病情判斷具有重要的提示作用，此時及時手術(shù)清除血腫，有可能使病情逆轉(zhuǎn)，待雙側(cè)瞳孔散大、病理征(+)、伴有發(fā)作性去大腦強(qiáng)直時，病變已屬晚期

顱腦損傷的臨床表現(xiàn)(六)、腦疝

腦疝(brainherniation)是指顱內(nèi)壓升高后，顱內(nèi)各腔室間出現(xiàn)壓力差，推壓部分腦組織向靠近的解剖間隙移位，引起危及病人生命的綜合征。常見的有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。顱腦損傷的臨床表現(xiàn)(七)、全身性改變1、生命體征的改變

腦外傷發(fā)生后，病人可暫時出現(xiàn)面色蒼白、心悸、出汗和四肢無力等癥狀，此時監(jiān)測生命體征，可以發(fā)現(xiàn)呼吸淺快、心動過速、節(jié)律異常、脈搏微弱、血壓下降，如損傷程度不重，傷后半小時內(nèi)上述癥狀體征都可以恢復(fù)正常。一般來講，單純顱腦損傷很少在傷后早期出現(xiàn)休克，否則應(yīng)懷疑伴有其他臟器損傷如氣胸、內(nèi)臟大出血等情況。傷后早期生命體征紊亂，已經(jīng)恢復(fù)正常，但隨即出現(xiàn)血壓升高、脈壓差加大、脈搏和呼吸變緩，說明存在顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高，應(yīng)高度懷疑繼發(fā)顱內(nèi)血腫。腦干損傷后，呼吸、血壓和脈搏等生命體征紊亂程度較重，持續(xù)時間較長，應(yīng)予密切監(jiān)護(hù)和治療。腦的血供與腦血流量(CBF)有關(guān)，而腦血流量（CBF）又與腦灌注壓(CPP)成正比，與腦血管阻力(CVR)成反比。腦血流灌注與動脈血壓關(guān)系密切。當(dāng)顱腦損傷發(fā)生后，顱內(nèi)壓通常增高，此時如患者血壓持續(xù)較低或伴有休克，將顯著降低腦血流灌注，加重繼發(fā)性顱腦損傷。顱腦損傷的臨床表現(xiàn)2、水、電解質(zhì)代謝紊亂

顱腦損傷尤其是重癥顱腦損傷患者出現(xiàn)水、電解質(zhì)代謝紊亂者并不少見。嚴(yán)格地說，由于創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)，垂體前葉ACTH(促腎上腺皮質(zhì)激素)分泌量增加，對水鹽排泄均會造成一定程度的影響，但一般表現(xiàn)為亞臨床過程，只有對患者進(jìn)行尿鈉排泄檢查時才會發(fā)現(xiàn)。少數(shù)情況下，尤其對于重型顱腦損傷患者，可以出現(xiàn)明顯的水鹽代謝紊亂，進(jìn)一步加重繼發(fā)性顱腦損傷，甚至危及生命。最常見的水鹽代謝異常包括以下兩種。⑴．低鈉血癥⑵．高鈉血癥⑶、腦性肺水腫⑷、應(yīng)激性潰瘍⑸、凝血機(jī)制障礙顱腦損傷現(xiàn)場急救原則1.在場人員應(yīng)注意受傷病人的意識狀態(tài)、有無開放傷口出血情況、肢體是否能活動、有無嘔吐和抽搐等現(xiàn)象。2.如頭部有開放傷口且有活動性出血時，應(yīng)立即用現(xiàn)有物品（衣服、布料等）采取加壓包扎止血，如無包扎物用手暫時壓迫傷口也可止血。顱腦損傷現(xiàn)場急救原則3.保持呼吸道通暢，防止窒息。重型顱腦損傷病人因意識障礙，頻繁嘔吐，口腔、呼吸道積存大量食物殘渣、分泌物和血塊，致使呼吸道堵塞或發(fā)生誤吸而引起窒息。當(dāng)發(fā)生這種情況時，首先用手指清除病人口腔內(nèi)異物；或用手?jǐn)D壓病人氣管，誘發(fā)病人咳嗽，可使氣管內(nèi)異物咯出。如病人出現(xiàn)呼吸困難，可用雙手放在病人兩側(cè)下頜角處將下頜托起，暫時使呼吸道通暢；或?qū)⒉∪藗?cè)臥位或仰臥頭側(cè)位，可以防止食物和嘔吐物吸入呼吸道。顱腦損傷現(xiàn)場急救原則4.重型顱腦損傷病人如出現(xiàn)呼吸功能障礙，在現(xiàn)場可采用最簡單而有效的方法，即口對口人工呼吸和胸外按壓。一般情況下，無論是急性顱腦損傷，還是脊柱、脊髓損傷均應(yīng)迅速送離現(xiàn)場，及時送入?？漆t(yī)院做進(jìn)一步治療。在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，應(yīng)選擇路面平坦質(zhì)量好的公路，病人宜采取側(cè)臥位或仰臥頭側(cè)位，始終保持呼吸道通暢。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中要密切注意觀察病情變化，包括意識狀態(tài)、脈搏、呼吸等體征變化。顱腦損傷現(xiàn)場急救原則病人被轉(zhuǎn)運(yùn)到急診室后，要求醫(yī)生在短時間內(nèi)重點(diǎn)、簡明扼要地詢問受傷時間、原因，暴力大小及受力部位、傷后表現(xiàn)、轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)過和處理等病史。對于休克、活動性出血、腦疝及生命體征紊亂者，應(yīng)邊詢問病史邊進(jìn)行積極搶救。顱腦損傷現(xiàn)場急救原則急診室體格檢查包括兩方面：神經(jīng)系統(tǒng)檢查和全身其他系統(tǒng)檢查。輔助檢查包括頭顱X線平片、CT、MRI等。經(jīng)查體、影像檢查迅速得出病情診斷，根據(jù)病情嚴(yán)重程度，或在急診室進(jìn)行病情觀察，或急診收入住院病房做進(jìn)一步治療，或直接送入手術(shù)室行急診搶救手術(shù)。顱腦損傷現(xiàn)場急救原則（一）頭皮血腫一般不需包扎，但應(yīng)護(hù)送到醫(yī)院進(jìn)一步檢查，以排除顱骨骨折和顱腦損傷。

（二）頭皮裂傷傷口迅速包扎。包扎后用手壓迫傷口以促進(jìn)止血。應(yīng)護(hù)送傷員到醫(yī)院行清創(chuàng)縫合，肌注破傷風(fēng)抗毒素（TAT）防止破傷風(fēng)發(fā)生，并進(jìn)一步檢查。顱腦損傷現(xiàn)場急救原則（三）顱骨骨折及腦挫裂傷顱骨骨折常由較大暴力所致，常伴顱內(nèi)血腫或腦裂傷，并出現(xiàn)意識障礙。顱底骨折時耳、鼻有腦脊液流出?，F(xiàn)場急救1、病人平臥休息2、迅速包扎傷口3、解開領(lǐng)扣和褲帶以利呼吸4、昏迷傷員頸部后仰，頭偏向一側(cè)，以防窒息5、呼吸、心跳停止時行人工呼吸，進(jìn)行緊急搶救6、耳鼻有溢液時不要現(xiàn)場堵塞，以防顱內(nèi)感染7、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)8、即使無昏迷也要禁食禁水。顱腦外傷的急救車急救1、將顱腦損傷病人安靜平臥，抬起下頜，清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢。2、及時對顱腦損傷病人進(jìn)行人工呼吸和胸外心臟按壓，有條件的情況下給予吸氧和輸液。3、顱腦損傷病人應(yīng)禁食，限飲，靜臥放松，避免搬動和情緒激動，防再擠壓傷。顱腦外傷的急救車急救4、檢查顱腦損傷病人其它部位是否有傷口，出血，骨折，應(yīng)及時處理。5、顱腦損傷病人休克時應(yīng)給氧，輸血、輸液。6、頭顱有創(chuàng)傷要用生理鹽水清洗包扎。7、迅速護(hù)送顱腦損傷病人到醫(yī)院搶救。院內(nèi)急救1.頭位與體位患者取平臥位，頭部抬高15—20°，以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。定時翻身不斷變更身體與床褥接觸的部位，以免骨突位的皮膚持續(xù)受壓缺血而發(fā)生褥瘡。2.保

持呼吸道通暢、防止氣體交換不足是首要的。嚴(yán)重顱腦損傷的病員，由于昏迷、舌后墜、嘔吐物和血塊阻塞咽喉部引起呼吸不楊，加重腦組織的缺氧，甚至可窒息死亡。此類病員，應(yīng)先清除口腔內(nèi)的嘔吐物或血塊，拉出舌頭，使其側(cè)臥位，防止舌后墜，以保持呼吸道的暢通。院內(nèi)急救3.病情觀察顱腦損傷的特點(diǎn)是多變、易變、突變、難以預(yù)測，因此，有效、及時的動態(tài)觀察病情可及時發(fā)現(xiàn)疾病變化的先兆，抓住有利時機(jī)，積極治療，急取最佳的效果。顱腦損傷病情觀察一般為72小時，以后應(yīng)根據(jù)病情和醫(yī)囑繼續(xù)觀察。4．降溫對顱腦損傷伴有高熱者，實(shí)施物理降溫時，應(yīng)嚴(yán)格遵循物理降溫的要點(diǎn)，定期更換冰塊，注意防止局部凍傷。如體溫不降，可配合藥物降溫，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和藥物的劑量，并注意觀察生命體征的變化，尤其是呼吸、血壓的變化。院內(nèi)急救5．躁動的護(hù)理顱腦損傷者出現(xiàn)躁動可能的原因有尿潴留導(dǎo)致膀胱過度充盈、呼吸道不通暢引起的缺氧、顱內(nèi)壓增高以及冷、熱、饑餓刺激等。此時，應(yīng)認(rèn)真觀察并尋找引起躁動的原因，若病人由安靜變?yōu)樵陝踊蛴稍陝幼優(yōu)榘察o，都提示病情有變化。護(hù)理時可適當(dāng)加以保護(hù)，以防發(fā)生意外，但不能盲目地使用約束帶或鎮(zhèn)靜劑，以免顱內(nèi)壓增高閉合性腦外傷應(yīng)該如何治療？1.輕型：以臥床休息和一般治療為主，一般需臥床1～2周，注意觀察生命體征，意識和瞳孔改變，普通飲食。多數(shù)病人經(jīng)數(shù)周后即可正常工作。2.中型：絕對臥床休息，在48小時內(nèi)應(yīng)定期測量生命體征，并注意意識和瞳孔改變。清醒病人可進(jìn)普通飲食或半流質(zhì)飲食。意識未完全清醒者由靜脈輸液，顱內(nèi)壓增高者給予脫水治療，合并腦脊液漏時應(yīng)用抗菌素(頭孢霉素類，氧氟沙星,甲哨唑)。閉合性腦外傷應(yīng)該如何治療？3.重型：(1)保持呼吸道通暢：(2)嚴(yán)密觀察病情，隨時檢查呼吸、脈搏、血壓以及意識，瞳孔變化，注意有無新癥狀和體征出現(xiàn)。(3)防治腦水腫，降顱內(nèi)壓治療：①臥位：除休克者外均為頭高位。②限制入量，糾正水鹽代謝失調(diào)，并給予足夠的抗生素(頭孢霉素類，氧氟沙星,甲哨唑)。閉合性腦外傷應(yīng)該如何治療？③脫水治療：對消除腦水腫(甘露醇)，降低顱內(nèi)壓有效。④持續(xù)腦室外引流或?qū)M(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的病例間斷地放出一定量的腦脊液，或待病情穩(wěn)定后，腰穿放出適量腦脊液等。⑤冬眠低溫療法：降低腦的新陳代謝，減少腦組織耗氧量，防止腦水腫的發(fā)生和發(fā)展,對降低顱內(nèi)壓亦起一定作用。閉合性腦外傷應(yīng)該如何治療？⑥巴比妥治療：可降低腦的代謝，減少氧耗及增加腦對缺氧的耐受力，降低顱內(nèi)壓。⑦激素治療：有助于消除腦水腫，緩解顱內(nèi)壓增高。⑧輔助過度換氣：目的是使體內(nèi)CO2排出，可使腦血流遞減，從而使顱內(nèi)壓相應(yīng)下降。閉合性腦外傷應(yīng)該如何治療？(4)神經(jīng)營養(yǎng)藥物的應(yīng)用：可按病情選用或合并應(yīng)用。(5)手術(shù)治療：其目的在于清除顱內(nèi)血腫等占位病變，以解除顱內(nèi)壓增高，防止腦疝形成或解除腦疝。手術(shù)包括：顱骨鉆孔探查、血腫清除術(shù)和腦組織清創(chuàng)減壓術(shù)。(6)防止并發(fā)癥，加強(qiáng)護(hù)理：早期應(yīng)以預(yù)防肺部和尿路感染為主，晚期則需保證營養(yǎng)供給，防止褥瘡和加強(qiáng)功能訓(xùn)練等。外傷性顱腦損傷的護(hù)理觀察要點(diǎn)早期診斷和及時治療是改善外傷性顱腦損傷預(yù)后的關(guān)鍵,而早期診斷則取決于對本病早期臨床征象的正確認(rèn)識。不少外傷性顱腦損傷病人入院時臨床癥狀輕,決不能依據(jù)病人主訴而忽視臨床癥狀的動態(tài)觀察。對體征缺如或癥狀輕微的頭部外傷病人,尤其是那些頂枕部著力減速性損傷的中老年病人,更應(yīng)嚴(yán)密觀察病情,特別是傷后48小時,以便早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫,贏得搶救時機(jī)。護(hù)理觀察要點(diǎn)如下:外傷性顱腦損傷的護(hù)理觀察要點(diǎn)1.意識變化:入院時有些病人不是處于昏迷狀態(tài),而表現(xiàn)為意識障礙的再次出現(xiàn)或進(jìn)行性加重,因此密切觀察病人意識狀況及其發(fā)展趨勢非常重要。每15～30分鐘觀察一次,如病人由煩躁不安轉(zhuǎn)為安靜,或尿失禁,或清醒轉(zhuǎn)為昏迷,或昏迷程度加深等,均提示可能有遲發(fā)性血腫出現(xiàn),應(yīng)及時處理。外傷性顱腦損傷的護(hù)理觀察要點(diǎn)2.瞳孔變化:頭部外傷病人應(yīng)15～30分鐘觀察瞳孔及對光反射一次,同時注意區(qū)別是視神經(jīng)還是動眼神經(jīng)損傷引起瞳孔變化。3.顱內(nèi)壓變化:顱內(nèi)血腫可加重或引起顱內(nèi)高壓,主要表現(xiàn)為頻繁嘔吐,頭痛加劇,煩躁不安,如果早期發(fā)現(xiàn)血腫,可為手術(shù)清除血腫贏得時間。除隨時觀察有無顱內(nèi)高壓癥狀外,還應(yīng)密切觀察顱內(nèi)壓的波動情況。外傷性顱腦損傷的護(hù)理觀察要點(diǎn)4.生命體征變化:顱內(nèi)血腫引起的顱內(nèi)壓增高和腦疝,均可導(dǎo)致生命體征改變。早期表現(xiàn)為收縮壓增高,脈壓差增大,脈搏和呼吸變慢,外傷后應(yīng)每15～30分鐘測血壓、呼吸、脈搏一次,觀察中還應(yīng)注意有無低血壓,若發(fā)生低血壓,應(yīng)及時糾正低血壓,減少顱內(nèi)血腫的發(fā)生。外傷性顱腦損傷的護(hù)理觀察要點(diǎn)5.神經(jīng)體征變化:應(yīng)密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)的體征變化,觀察有無肢體活動障礙、抽搐、語言情況等,最好每