重癥哮喘1課件

重癥哮喘的診斷與治療解放軍25醫(yī)院吳宏兵

支氣管哮喘（bronchialasthma）是一種嚴(yán)重危害人民健康的慢性呼吸道疾病，全球約有3億哮喘患者。近十年來(lái)許多國(guó)家和地區(qū)中，哮喘的發(fā)病率和病死率均呈上升趨勢(shì)。支氣管哮喘的定義

支氣管哮喘是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。這種炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并引起氣道縮窄。表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，常常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。哮喘病的危害反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病，甚至引起呼吸衰竭和循環(huán)衰竭

如音樂(lè)大師貝多芬引起猝死（包括臨床癥狀不嚴(yán)重的所謂“輕度”哮喘）

如著名歌星鄧麗君全球哮喘創(chuàng)議組織提供的資料稱：全球約三億人患有哮喘，每二百五十個(gè)死者中就有一個(gè)死于哮喘病而遺憾的是，很多哮喘病人的死亡是完全可以避免的正規(guī)治療的病人僅占全國(guó)病人的百分之一。為此，衛(wèi)生部專家呼吁應(yīng)重視對(duì)這種疾病的規(guī)范化治療

變應(yīng)原或其它致喘因素持續(xù)存在；β2受體激動(dòng)劑的應(yīng)用不當(dāng)和／或抗炎治療不充分；脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒；突然停用激素、抗白三烯類藥物，引起“反跳現(xiàn)象”；常見(jiàn)病因情緒過(guò)分緊張；有嚴(yán)重并發(fā)癥或伴發(fā)癥，如并發(fā)氣胸、縱隔氣腫或伴發(fā)心源性哮喘發(fā)作、腎功能衰竭、肺栓塞或血管內(nèi)血栓形成等均可使哮喘癥狀加重。常見(jiàn)病因平滑肌增厚、肥大基底膜增厚粘液腺增生肥厚上皮脫落粘液栓血管擴(kuò)張粘膜水腫粘膜下嗜酸性細(xì)胞中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)哮喘時(shí)支氣管病理改變哮喘的癥狀發(fā)作性喘息和呼吸困難（episodicwheezeandbreathlessness）：呼氣性，有哮鳴音。特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作性，可逆性,可有誘因。咳嗽、咳痰胸悶（chesttightness）和胸痛粘膜過(guò)敏癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)檢查：嗜酸性粒細(xì)胞增高痰液檢查：嗜酸性粒細(xì)胞、尖棱結(jié)晶（Charcort-Leyden結(jié)晶體）、粘液栓（Curschmann

螺旋體）、哮喘珠（laennec珠）胸部X線檢查：血?dú)夥治觯旱脱跹Y、二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒實(shí)驗(yàn)室檢查（2）呼吸功能檢查：可逆性阻塞性通氣功能障礙：FEV1、

FEV1/FVC％、峰流速（PEF）、PEF變異率、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性免疫學(xué)檢查：IgE、痰液IgE、ECP

、過(guò)敏原試驗(yàn)陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)（臨床診斷）反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。診斷標(biāo)準(zhǔn)（實(shí)驗(yàn)室診斷）癥狀不典型者:

應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性。(1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；(2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，F(xiàn)EV1增加15％以上，且FEV1增加絕對(duì)值>200ml；(3）最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率>20％。除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。急性重癥哮喘的診斷概念：哮喘持續(xù)狀態(tài)（statusasthmatics）:哮喘發(fā)作持續(xù)24小時(shí)不緩解,現(xiàn)稱重癥哮喘發(fā)作。分類：急性嚴(yán)重哮喘

急性窒息性哮喘急重哮喘的判斷指標(biāo)

1．氣急紫紺不能平臥，明顯出汗伴有三凹癥

2．脫水煩燥，全身虛弱，單音講或吐字不清

3．心律失常或奇脈，兩肺呼吸音減弱，哮鳴音微弱，出現(xiàn)“沉默胸”。鑒別診斷心源性哮喘慢性支氣管炎上呼吸道阻塞支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管肺癌支氣管腺瘤致“類癌綜合征”變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病外源性過(guò)敏性肺泡炎反應(yīng)性氣道功能障礙綜合征急性細(xì)支氣管炎過(guò)敏性肉芽腫（丘施綜合征）抑制炎癥反應(yīng)過(guò)程抑制過(guò)敏反應(yīng)，介質(zhì)釋放提高2受體功能降低血管通透性抑制M受體功能其它糖皮質(zhì)激素的平喘藥理根據(jù)病情輕重選擇長(zhǎng)期藥物治療方案階梯治療方案（stepwiseapproachtoasthmatherapy）重度哮喘發(fā)作病人與正常人進(jìn)出水量的比較來(lái)源進(jìn)入水量(ml)正常人哮喘病人來(lái)源排出水量(ml)正常人哮喘病人飲水1200400尿1000300食物中水1000250糞500100內(nèi)生氧化水30050呼出氣5001300

汗液5001000合計(jì)250070025002700氧療建立靜脈通道，糾正脫水

以壓縮空氣或氧氣為動(dòng)力的霧化溶液吸入皮下或靜脈用藥（盡量少用）經(jīng)呼吸機(jī)的進(jìn)氣管道的側(cè)管霧化吸入

MDI＋儲(chǔ)霧罐（spacer)2

受體激動(dòng)劑

嚴(yán)重高血壓、心律失常、心絞痛的患者禁用就診前過(guò)量使用2受體激動(dòng)劑，心率>120次/分者不宜再使用靜脈注射2受體激動(dòng)劑可能引起嚴(yán)重的低鉀，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽最好作心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用2受體激動(dòng)劑的注意事項(xiàng)降低清除率

甲亢心、腎功能不全低氧血癥、高碳酸血癥女性、肥胖老年人或新生兒高碳水化合物、低蛋白質(zhì)飲食急性發(fā)熱，病毒感染酶抑制劑大環(huán)內(nèi)酯類抗生素西米替?。浊柽潆遥┼Z酮類抗菌藥氯霉素口服避孕藥

影響茶堿清除率的因素增加清除率

肝硬化吸煙年齡1－16歲低碳水化合物、高蛋白質(zhì)飲食誘導(dǎo)酶的藥物：苯巴比妥卡馬西平苯妥因鈉利福平異煙肼七烯抗霉菌藥作用機(jī)理：

1、多環(huán)節(jié)抗炎

2、減少微血管滲漏，減輕粘膜水腫

3、增強(qiáng)2激動(dòng)劑對(duì)氣道平滑肌的松弛作用

4、穩(wěn)定溶酶體膜

5、抗過(guò)敏等使用原則：

1、早期2、足量

3、靜脈給藥4、短程糖皮質(zhì)激素

原先有潰瘍病、高血壓、肺結(jié)核、糖尿病的病人激素量不可過(guò)大有下列情況之一者，所需激素量較大：（1）以前較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用激素或正在應(yīng)用激素者（2）同時(shí)接受利福平、苯巴比妥或苯妥英鈉等藥物治療者使用糖皮質(zhì)激素的注意事項(xiàng)糖皮質(zhì)激素治療-如何選擇選擇糖皮質(zhì)激素的種類和劑型,考慮因素:

抗炎療效起效、達(dá)峰時(shí)間藥物半衰期,維持時(shí)間醫(yī)療費(fèi)用

常用藥物：口服：甲潑尼龍(美卓樂(lè))、潑尼松、潑尼松龍靜脈：甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)、琥珀酸氫化可的松盡量不用/少用地塞米松糖皮質(zhì)激素治療-如何選擇中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組中華結(jié)核和呼吸雜志2003，26（3）132-138

達(dá)峰快，15分鐘即達(dá)血漿峰值濃度起效迅速，1小時(shí)即可發(fā)揮療效鹽皮質(zhì)激素作用弱

HPA抑制時(shí)間短，短期使用對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能無(wú)顯著影響快速緩解支氣管痙攣，提高通氣能力顯著減少哮喘的復(fù)發(fā)率、住院率、節(jié)者治療費(fèi)用 甲強(qiáng)龍治療支氣管哮喘的優(yōu)點(diǎn)霧化吸入治療的優(yōu)點(diǎn)

局部高效:

藥物沉積時(shí)間長(zhǎng)；吸入肺部的藥量較高

簡(jiǎn)單方便:

不需要病人的復(fù)雜配合

全身安全：

不含刺激物常用的霧化吸入的藥物B2受體激動(dòng)劑抗膽堿藥物糖皮質(zhì)激素祛痰藥抗菌素局麻藥糾正酸堿平衡控制感染重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因：氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢糖皮質(zhì)激素的大量使用，抑制了機(jī)體的免疫力氨茶堿可降低中性粒細(xì)胞的趨化力和吞噬作用抗生素的選擇原則：靜脈給藥先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗生素，以后參考痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和所用藥物的臨床療效調(diào)整方案注意藥物對(duì)肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用重度哮喘發(fā)作的治療(二)非常規(guī)治療方法使用方法：鹽酸腎上腺素1mg加入500－1000ml葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，每日1－2次異丙腎上腺素1－2mg加入500ml液體靜滴。注意事項(xiàng)：滴速15－30滴/min,密切觀察心率、心律與血壓嚴(yán)重缺氧、心律失常及器質(zhì)性心臟病、甲亢患者忌用以上兩藥不宜同時(shí)應(yīng)用忌與堿性藥物配伍適應(yīng)證：年齡<50歲，無(wú)心血管疾病的患者。

腎上腺素或異丙腎上腺素靜脈滴注作用機(jī)理：與鈣離子競(jìng)爭(zhēng)，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降，導(dǎo)致氣道平滑肌松弛減少乙酰膽堿對(duì)終板去極化作用，減低肌纖維的興奮性而使氣道平滑肌松弛抑制肥大細(xì)胞內(nèi)組胺釋放的生物學(xué)效應(yīng)鎮(zhèn)靜作用等使用方法：25%MgSO45ml加入40ml葡萄糖液中緩慢靜脈注射25%MgSO410ml加入葡萄糖液250－500ml內(nèi)靜脈滴注，每分鐘30－40滴注意事項(xiàng)：靜注速度過(guò)快時(shí)，可引起心跳緩慢、顏面潮紅、血壓降低可能加重病人的嗜睡硫酸鎂靜脈滴注為新型吸入麻醉劑本品對(duì)心血管系統(tǒng)影響小，對(duì)肝、腎無(wú)損害，不宜燃燒使用方法：以1.5%-2%濃度與氧氣一起吸入作用機(jī)理：松弛呼吸肌和支氣管平滑肌，降低胸肺彈性阻力及氣道阻力抑制自主呼吸、克服間歇正壓通氣時(shí)吸氣峰壓過(guò)高及人機(jī)呼吸拮抗的矛盾降低迷走神經(jīng)張力，而使氣管插管和吸痰等操作更安全

異氟醚吸入作用機(jī)理：氦氣具低密度的特性能使哮喘時(shí)氣道狹窄和分泌物滁留引起的渦流減輕，使氣道阻力下降、呼吸做功減少，耗氧和二氧化碳生成減少氦氣能增加二氧化碳的彌散和排出氦氣能改善肺泡通氣，有利于氣體交換使用方法：

通過(guò)呼吸面罩吸入氦－氧混合氣體，流速為12L/min，根據(jù)低氧血癥的嚴(yán)重程度，使混合氣體內(nèi)氧濃度調(diào)節(jié)在25%-40%之間。吸入氦(He)-氧(O2)混合氣體重度哮喘發(fā)作的治療(三)并發(fā)癥的治療診斷：重度哮喘發(fā)作病人雖經(jīng)積極治療但臨床癥狀無(wú)改善，出現(xiàn)胸骨后疼痛，呼吸困難紫紺加重，甚至出現(xiàn)休克征象者頭頸部出現(xiàn)皮下氣腫坐位或左側(cè)臥位胸骨左緣第3－6肋間出現(xiàn)