肛裂的手術治療近況

肛裂的手術治療近況【摘要】目前國內(nèi)外對肛裂的手術方法眾多，但因各種術式均有其優(yōu)勢，迄今為止尚無一種最正確術式。本文就此方面作一回憶，旨在為肛裂的手術方面探究新的思路?！娟P鍵詞】肛裂手術治療近況文獻綜述ReentSurgialTreatentfAnalfissure【Abstrat】Atpresent,thereareanysurgialethdsfanalfissureatheandabrad,buteveryethdhasitsnadvantages.Sfar,thereisntapreferredpredure.Thepapergivesasysteatiretrspetinfsurgialtreatentfanalfissuretexplrenetreatentethds.【Keyrds】Analfissure;SurgialTreatent;Reent;Revieartiles肛裂是齒狀線下肛管上皮過度伸展造成的肛門上皮縱行全層裂開，其方向與肛管縱軸平行，呈梭形或橢圓形潰瘍，引起排便性周期性肛門劇烈疼痛[1]。臨床以排便后撕裂樣疼痛、出血、排便困難為主要特征。病因及發(fā)病機制尚不明了，近年來隨著科學的不斷開展，國內(nèi)外對肛裂的發(fā)病機理也有了較深的研究，從治療方法上也在不斷更新，其主要治療方法分手術療法和非手術療法兩大類，現(xiàn)將近年來肛裂分期及手術治療近況綜述如下。1肛裂的分期目前肛裂分期國內(nèi)外不夠統(tǒng)一，國外有二期(急、慢性)、三期(單純性、潰瘍性、脫出性)、五型(狹窄型、脫出型、混合型、脆弱型、癥候型)分類法[2]；國內(nèi)1975年第一次全國肛腸學術會議分為早期和晚期兩類。史兆歧綜合國內(nèi)外研究，主張將肛裂分為4類:單純性、潰瘍性、陳舊性和繼發(fā)性。同時，他通過分度療法將肛裂進展臨床分期。Ⅰ期:裂口較新穎，邊緣整齊無裂痔；Ⅱ期:裂口邊緣增厚、變硬，有潰瘍，不整齊，已形成裂痔；Ⅲ期:裂口邊緣唇狀增生、變厚，有潛行瘺道及裂痔、肛乳頭肥大、肛竇炎等。分類(分期)的目的在于歸納不同階段的病理變化，提出相應的治療方法，這往往與當時對疾病認識和治療方法有關。丁義江[3]按病理組織變化將肛裂分為Ⅲ期。Ⅰ期:肛裂早期，肛管皮淺薄表裂口，新穎色紅，邊緣整齊，底部表淺，創(chuàng)面清潔，裂口深者可見環(huán)肌纖維；Ⅱ期:肛裂潰瘍形成，裂口有肉芽增生，色灰白，有膿性分泌物，裂口底部見環(huán)肌纖維，邊緣發(fā)硬；Ⅲ期:陳舊性梭形潰瘍，裂口深達肛門括約肌及鄰近組織，創(chuàng)緣不整齊，僵硬。隨著炎癥的擴散，部分形成前哨痔、肛乳頭肥大、皮下瘺等合并癥，稱為肛裂的“三聯(lián)癥〞。臨床上一般將肛裂分為急性肛裂和慢性肛裂。2肛裂的手術治療肛裂的治療方法很多，急性期肛裂絕大多數(shù)保守治愈，慢性肛裂多需手術處理，不同的手術方式各有優(yōu)缺點，都存在一定的并發(fā)癥和復發(fā)率。目前國內(nèi)外對于陳舊性肛裂的手術方法眾多，但因各種術式均有其優(yōu)勢，迄今為止尚無一種最正確術式。2.1肛管擴張術用手指或器械擴張肛管以治療肛裂，此法對緩解肛裂病癥迅速有效且簡單但易復發(fā)，而且內(nèi)外括約肌同時擴張，擴張的程度也不易控制，可導致胃腸排氣失禁及大便失禁，還可出現(xiàn)包括裂傷部位的出血，肛周擦傷，肛周感染和老年婦女直腸脫垂等。白玉皆[4]對311例Ⅱ、Ⅲ期肛裂患者快速擴張法治療，結(jié)果全部病人均在術后2周內(nèi)愈合。常征等[5]采用復方亞甲藍長效止痛劑肛門封閉加擴肛術治療Ⅱ、Ⅲ期肛裂100例，均一次性治愈，治愈率100％，術后無感染及肛門失禁。2.2內(nèi)括約肌切斷術內(nèi)括約肌是直腸環(huán)狀肌遠端部分的延續(xù)，是不隨意肌，易發(fā)生痙攣及收縮，是造成肛裂疼痛的主要原因，故內(nèi)括約肌切斷術可緩解痙攣，治愈肛裂。一般部分內(nèi)括約肌切斷術不產(chǎn)生明顯的排便節(jié)制損害。張書信等[6]采用前瞻性隨機對照臨床試驗研究方法對92例患者采用不同手術方式進展比擬，結(jié)果顯示慢性肛裂應根據(jù)患者情況，個體化選擇治療方案。術式方式雖然各異，但其原理都是通過內(nèi)括約肌切開，緩解括約肌痙攣，降低內(nèi)括約肌的壓力，使肛管靜息壓下降，改善部分血供，到達治療肛裂的目的。2.2.1前方內(nèi)括約肌切開術此法直接經(jīng)肛裂處自肛緣到齒線切斷內(nèi)括約肌下緣，有時也切開外括約肌下部，以利引流，傷口開放，自行愈合。如合并肥大乳頭或外痔可同時切除。韓進霖等[7]采用后正中位放射狀或正中旁切口于恥骨直腸環(huán)下線狀切開部分內(nèi)括約肌治療陳舊性肛裂60例，全部一次治愈，無復發(fā)。韓凱等[8]采用后正中位切斷部分內(nèi)外括約肌治療復雜性肛裂150例，治愈率100％。術后隨訪0.5～6年，未見復發(fā)和后遺癥。該術式具有消除痙攣、解除痛苦、鞏固前方組織、保持肛門原形的作用。但傷口愈合緩慢，易形成瘢痕，偶有“鎖洞〞畸形。2.2.2側(cè)方開放性內(nèi)括約肌切斷術摸到括約肌間溝后，在肛門側(cè)方做1～2長的放射狀或弧形切口，用彎血管鉗沿括約肌間溝向上鈍性別離到齒線，挑起內(nèi)括約肌，在直視下切斷，切口開放或用絲線縫合。高建軍等[9]采用內(nèi)括約肌側(cè)切術治療慢性肛裂270例，其手術一次成功率98.5%。曹兵[10]采用改進開放側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術治療慢性肛裂24例，治愈率100％，平均愈合時間20天，未見術后并發(fā)癥，隨訪1年無復發(fā)。該術式可減少術后肛門鎖眼畸形發(fā)生，縮短愈合時問，療效優(yōu)于肛裂切除加后位內(nèi)括約肌切斷術或側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術。2.2.3側(cè)方閉合式內(nèi)括約肌切斷術摸到括約肌間溝，用刀刺入到內(nèi)、外括約肌之間，由外向內(nèi)將內(nèi)括約肌切斷，傷口無需特殊處理，防止開放創(chuàng)面，術后愈合快，但是非直視下手術，具有一定的盲目性。黃景玉[11]采用自行研制的微型刀在5點或7點位皮膚黏膜下潛行進刀，單純切斷部分內(nèi)括約肌，傷口愈合快。但切斷肌肉不夠完全，有時易出血，因此該手術只合適于有經(jīng)歷的醫(yī)生。楊建芳等[12]采用小針刀行側(cè)方內(nèi)括約肌松解術加復方美藍部分注射治療陳舊性肛裂352例，治愈348例(98.9％)，好轉(zhuǎn)4例(1.1％)，有效率100％。隨訪半年，未發(fā)生復發(fā)和肛門失禁。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.2.3縱切橫縫術目前認為，陳舊性肛裂部分合并有肛管皮膚緊縮狹窄，故治療上除了松解內(nèi)括約肌外，還需同時適當延長肛管周徑，保證遠期效果，最常用的術式是縱切橫縫術。曾思為[13]對56例慢性肛裂患者采用簡易后正中縱切橫縫術，獲得較好的效果。趙義瑞等[14]用縱切橫縫術治療慢性肛裂50例，其中42例一期愈合，占84%。有37例隨訪一年，無復發(fā)，無肛門溢液、失禁等并發(fā)癥。認為縱切橫縫術將創(chuàng)口縫合，不露創(chuàng)面，痛苦明顯減少。創(chuàng)口一期愈合，大大縮短了愈合期，愈合后彈性好、血運好，不易復發(fā)，是治療慢性肛裂的理想手術方式。劉世茹等[15]對縱切橫縫術與改進縱切橫縫術治療慢性肛裂的臨床比照研究，改進縱切橫縫是在縱切不變的情況下，在其兩側(cè)作橫縫到達擴大肛管的目的，而原切口中央縫合的一針改作引流，并有效的起到減張作用。認為改進縱切橫縫術在預防術后并發(fā)癥、感染以及縮短療程上具有明顯優(yōu)勢。且改進術式操作簡便，與常規(guī)縱切橫縫術相比不增加手術的難度，易于掌握，便于臨床推廣使用。2.4皮瓣修復術適用于肛管皮膚有較大缺損及肛裂并肛管明顯狹窄者。此術一期覆蓋肛裂切除后的創(chuàng)面，術后治愈快，并發(fā)癥較少，疼痛也較輕，但偶有肛門失禁發(fā)生。Leng等[16]報道應用皮瓣移植術(Advaneentflap)治療慢性肛裂，并與側(cè)方括約肌切開術進展比擬，2組療效相似，而前者無肛門失禁發(fā)生。白清華等[17]隨意皮瓣移行術與肛裂切除敞開療法的臨床比擬，治愈率均為100%，創(chuàng)口無感染，愈合時間、術后疼痛時間前者短，無復發(fā)。高激泳[18]為討論U形皮膚挪動術治療陳舊性肛裂的療效，結(jié)果說明，陳舊性肛裂應采用U形皮膚挪動術治療，其效果優(yōu)于肛裂切除術和縱切橫縫皮膚挪動術，疼痛輕、便血發(fā)生率低、創(chuàng)口愈合時間短。2.5肛裂掛線術適用于肛裂伴有潛行性瘺管。通過所掛線的張力，使櫛膜帶和部分內(nèi)括約肌逐漸自行勒斷，解除內(nèi)括約肌的痙攣，使裂口逐漸愈合，同時不必擔憂切斷過多的括約肌會使肛門變形和出現(xiàn)失禁等后遺癥，但肛管內(nèi)易形成線條狀瘢痕，術后疼痛較明顯常需使用止痛劑。畢占林等[19]對100例肛裂患者行掛線加部分長效麻醉止痛劑注射治療，獲得了滿意的療效。經(jīng)一次性手術全部治愈。劉仍海[20]等用此法治療32例，痊愈30例，好轉(zhuǎn)2例，無未愈病例。隨訪無1例復發(fā)，無1例出現(xiàn)肛門失禁的后遺癥。此外近年很多人使用上述二種或二種以上方法綜合治療。Diastr等[21]在肛裂切除的同時作前方括約肌切開并另加肛門成形術治療195例患者。祝普凡[22]采用內(nèi)括約肌部分切除配合縱切橫縫法治療Ⅲ期肛裂，并與單純挑切內(nèi)括約肌配合縱切橫縫法作對照，比擬臨床療效。均取的較好療效。3討論目前研究證實，肛裂基底部的括約肌痙攣所造成的肛管部分嚴重缺血是肛裂發(fā)生的主要原因，緩解內(nèi)括約肌痙攣是治療肛裂的關鍵。手術治療的各種方式根本上也都是為了緩解內(nèi)括約肌痙攣，目前手術方法繁雜多樣，各種術式對不同類型的慢性肛裂均有較好的療效，臨床上應根據(jù)患者詳細情況實行個體化方案。但對各種手術的方法并沒有統(tǒng)一的認識和標準，如手術入路、括約肌切斷的比例、如何減少肛門失禁及肛門形態(tài)變化等方面，因此，今后有待于同仁們進一步研究和探究的重要課題仍是更有效和大家公認的術式?！緟⒖嘉墨I】[1]張東銘．盆底與肛腸病學[]．貴州：貴州科技出版社，2000：296．[2]韓寶．肛裂的病因、臨床表現(xiàn)、分類和治療[J]．人民軍醫(yī)，1994，44〔8〕：9～10．[3]丁義江．丁氏肛腸病學[]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2022：34～35．[4]白玉皆．快速擴張法治療肛裂[J]．中國肛腸病雜志，2001，21〔9〕：37．[5]常征，安紅．長效止痛劑封閉加擴肛術治療肛裂100例臨床觀察[J]．中國肛腸病雜志，2022，26〔9〕：30～31．[6]張書信，趙寶明，張燕生．慢性肛裂4種手術方法的比擬[J]．中國肛腸病雜志，2022，23〔9〕：3．[7]韓進霖，李峰，韓波，等．恥骨直腸環(huán)下切斷內(nèi)括約肌治療陳舊性肛裂60例[J]．中國肛腸病雜志，2022，23〔9〕：37．[8]韓凱，薛靜波，令狐慶．后正中位切斷部分括約肌治療慢性肛裂150例療效觀察[J]．中國肛腸病雜志，2022，26〔9〕：37．[9]高建軍，馬維龍，張建軍．內(nèi)括約肌側(cè)切術治療肛裂270例[J]．中國肛腸病雜志，2022，23〔9〕：5．[10]曹兵．改進開放側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術治療慢性肛裂24例分析[J]．中國肛腸病雜志，2022，26〔9〕：29～30．[11]黃景玉．微型刀組手術治療肛裂[J]．中國肛腸病雜志，202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