神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病課件

第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病掌握：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的分類和診斷；阿爾茨海默病的病因、發(fā)病機(jī)理、病理、臨床表現(xiàn)和診斷；熟悉：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的病因、發(fā)病機(jī)理、輔助檢查和鑒別診斷；阿爾茨海默病的輔助檢查、鑒別診斷和治療；多系統(tǒng)萎縮的病因、發(fā)病機(jī)理、輔助檢查和鑒別診斷；了解：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、多系統(tǒng)萎縮的病理和資料；多系統(tǒng)萎縮的分類和診斷掌握：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的分類和診斷；阿爾茨海默病的病因、發(fā)病機(jī)理一組原因不明的慢性進(jìn)行性損害神經(jīng)組織的疾病很多變性疾病選擇性的損害一定的解剖部位和具有特定生理功能的同一系統(tǒng)的神經(jīng)元可能變成多個(gè)系統(tǒng)的神經(jīng)元損害，如造成多系統(tǒng)萎縮，也稱為多系統(tǒng)變性第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病

概述

一組原因不明的慢性進(jìn)行性損害神經(jīng)組織的疾病可能變成多個(gè)系統(tǒng)的病理--神經(jīng)元喪失臨床--為隱襲起病,緩慢進(jìn)展,病程較長(zhǎng)家族遺傳史--部分病例可有無(wú)有效療法本組疾病共同特點(diǎn)概述

病理--神經(jīng)元喪失本組疾病共同特點(diǎn)概述MotorNeuronDisease

第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

MotorNeuronDisease第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病（MND）是一系列以上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元改變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的慢性進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病臨床表現(xiàn)為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的不同組合，特征表現(xiàn)為肌無(wú)力和萎縮、延髓麻痹及錐體束征通常感覺(jué)系統(tǒng)和括約肌功能不受累第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

概述

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。∕ND）是一系列以上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元改變?yōu)橥涣餍胁W(xué)男性多于女性，1.2~2.5∶1

多中年發(fā)病，病程多為2~6年年發(fā)病率為1.5~2.7/10萬(wàn)患病率約為2.7/10萬(wàn)~7.4/10萬(wàn)第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

概述

流行病學(xué)男性多于女性，1.2~2.5∶1第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元迄今未明，目前的認(rèn)識(shí)是：遺傳背景氧化損害

興奮性毒性

線粒體和細(xì)胞骨架的結(jié)構(gòu)功能目前有多種假說(shuō)：遺傳機(jī)制、氧化應(yīng)激、興奮性毒性、自身免疫機(jī)制、病毒感染及環(huán)境因素等第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

病因及發(fā)病機(jī)制

迄今未明，目前的認(rèn)識(shí)是：遺傳背景氧化損害興奮性毒1.感染和免疫ALS患者CSF免疫球蛋白升高血中T細(xì)胞數(shù)目和功能異常，免疫復(fù)合物形成抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽(yáng)性2.金屬元素MND患者有鋁接觸史，血漿和CSF中鋁含量增高第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

病因及發(fā)病機(jī)制

1.感染和免疫ALS患者CSF免疫球蛋白升高2.金屬3.遺傳因素

4.營(yíng)養(yǎng)障礙

患者血漿中維生素B1及單磷酸維生素B1減少銅（鋅）超氧化物歧化酶基因TARDNA結(jié)合蛋白基因突變第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

病因及發(fā)病機(jī)制

3.遺傳因素4.營(yíng)養(yǎng)障礙患者血漿中維生素B15.神經(jīng)遞質(zhì)

興奮性氨基酸（主要是谷氨酸和天門冬氨酸）的神經(jīng)細(xì)胞毒性作用總之，病因及發(fā)病機(jī)制仍不明確，可能為各種原因引起神經(jīng)系統(tǒng)有毒物質(zhì)堆積，特別是自由基和興奮性氨基酸的增加，損傷神經(jīng)細(xì)胞而致病第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

病因及發(fā)病機(jī)制

5.神經(jīng)遞質(zhì)興奮性氨基酸（主要是谷肉眼：脊髓萎縮變細(xì)光鏡：脊髓前角細(xì)胞、大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)錐體細(xì)胞變性脫失；腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核變性泛素化包涵體：存在于患者的神經(jīng)元細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)，其主要成分為TDP-43，是ALS的特征性病理改變第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

病理肉眼：脊髓萎縮變細(xì)第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病病理脊神經(jīng)前根變細(xì)，軸索斷裂，髓鞘脫失，纖維減少錐體束自遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，出現(xiàn)脫髓鞘和軸突變性肌肉呈現(xiàn)失神經(jīng)支配性萎縮晚期，體內(nèi)其它組織如心肌、胃腸道平滑肌亦可出現(xiàn)變性改變第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

病理脊神經(jīng)前根變細(xì)，軸索斷裂，髓鞘脫失，纖維減少第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通常起病隱匿，緩慢進(jìn)展臨床表現(xiàn)為肌無(wú)力與肌萎縮、錐體束征的不同組合

1、進(jìn)行性脊肌萎縮(PMA)2、進(jìn)行性延髓麻痹(PBP)3、原發(fā)性側(cè)索硬化(PLS)4、肌萎縮側(cè)索硬化(ALS)第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

臨床表現(xiàn)

通常起病隱匿，緩慢進(jìn)展1、進(jìn)行性脊肌萎縮(PMA)首發(fā)癥狀：手指活動(dòng)笨拙、無(wú)力，手部小肌肉萎縮，雙手可呈鷹爪形肌無(wú)力和萎縮漸延及前臂、上臂和肩胛帶肌群。擴(kuò)展至軀干和頸部，最后累及面肌和咽喉舌肌1.肌萎縮側(cè)索硬化（ALS）最多見的類型第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

臨床表現(xiàn)

首發(fā)癥狀：手指活動(dòng)笨拙、無(wú)力，手部小肌肉萎縮，雙手可呈鷹爪形肌束顫動(dòng)雙上肢肌萎縮，肌張力不高，但腱反射亢進(jìn)雙下肢痙攣性癱瘓，肌張力高，腱反射亢進(jìn)，Babinski征陽(yáng)性無(wú)客觀的感覺(jué)障礙，但常有主觀的感覺(jué)癥狀括約肌功能正常晚期可發(fā)生延髓麻痹可伴有假性延髓麻痹眼外肌一般不受影響第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

臨床表現(xiàn)

1.肌萎縮側(cè)索硬化（ALS）肌束顫動(dòng)無(wú)客觀的感覺(jué)障礙，第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病臨床表現(xiàn)首發(fā)癥狀常為一手或雙手小肌肉萎縮、無(wú)力，逐漸累及前臂、上臂及肩胛帶肌群受累肌肉萎縮明顯，肌張力降低，可見肌束顫動(dòng)，腱反射減弱，病理反射陰性感覺(jué)和括約肌功能一般無(wú)障礙2.進(jìn)行性脊肌萎縮第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

臨床表現(xiàn)

首發(fā)癥狀常為一手或雙手小肌肉萎縮、無(wú)力，逐漸累及前臂、上臂及第一骨間肌萎縮小魚際肌萎縮臨床表現(xiàn)

第一骨間肌萎縮小魚際臨床表現(xiàn)真性球麻痹：進(jìn)行性發(fā)音不清、聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳，咽喉肌萎縮，咽反射消失舌肌明顯萎縮，并有肌纖維顫動(dòng)可有假性球麻痹：強(qiáng)哭強(qiáng)笑、下頜反射亢進(jìn)3.進(jìn)行性延髓麻痹第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

臨床表現(xiàn)

真性球麻痹：進(jìn)行性發(fā)音不清、聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳，咽首發(fā)癥狀為雙下肢對(duì)稱性僵硬、乏力，行走呈剪刀步態(tài)，緩慢進(jìn)展，逐漸累及雙上肢四肢肌張力呈痙攣性增高，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性，一般無(wú)肌萎縮和肌束顫動(dòng)，感覺(jué)無(wú)障礙，括約肌功能不受累可出現(xiàn)假性球麻痹表現(xiàn)4.原發(fā)性側(cè)索硬化第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

臨床表現(xiàn)

首發(fā)癥狀為雙下肢對(duì)稱性僵硬、乏力，行走呈剪刀步態(tài)，緩慢進(jìn)展，有很大診斷價(jià)值，呈典型的神經(jīng)源性損害1.肌電圖靜息狀態(tài)下可見纖顫電位、正銳波小力收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位時(shí)限増寬、波幅增大、多相波增加大力收縮時(shí)募集相減少，呈單純相運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)：可出現(xiàn)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅減低，較少出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)：多無(wú)異常第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

輔助檢查有很大診斷價(jià)值，呈典型的神經(jīng)源性損害1.肌電圖靜息狀態(tài)下可1.神經(jīng)電生理靜息狀態(tài)可見纖顫電位\正銳波&束顫電位纖顫電位正銳波EMG呈典型神經(jīng)源性改變輔助檢查1.神經(jīng)電生理靜息狀態(tài)可見纖顫電位纖顫電位正銳波EMG呈典1.神經(jīng)電生理小力收縮:運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限增寬

\波幅增大&多相波增加巨大動(dòng)作電位EMG呈典型神經(jīng)源性改變輔助檢查1.神經(jīng)電生理小力收縮:運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限增寬巨大EMG大力收縮呈單純相1.神經(jīng)電生理EMG呈典型神經(jīng)源性改變輔助檢查大力收縮1.神經(jīng)電生理EMG呈典型神經(jīng)源性改變輔助檢查2.腦脊液檢查腰穿壓力正常或偏低，腦脊液檢查正常或蛋白有輕度增高，免疫球蛋白可能增高3.血液檢查血清肌酸磷酸激酶活性正?；蜉p度增高細(xì)胞免疫和體液免疫均可能出現(xiàn)異常第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

輔助檢查2.腦脊液檢查腰穿壓力正?；蚱?，腦脊液檢查正?；虻鞍子休p4.CT和MRI檢查脊髓變細(xì)（腰膨大和頸膨大處較明顯）5.肌肉活檢可見神經(jīng)源性肌萎縮的病理改變

第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

輔助檢查4.CT和MRI檢查脊髓變細(xì)（腰膨大和頸膨大處較明顯）

中年以后隱襲起病，慢性進(jìn)行性加重的病程臨床主要表現(xiàn)為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害所致肌無(wú)力、肌萎縮、延髓麻痹及錐體束征的不同組合，無(wú)感覺(jué)障礙肌電圖呈神經(jīng)源性損害，腦脊液正常，影像學(xué)無(wú)異常2000年修訂ElEscorial肌萎縮側(cè)索硬化臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

診斷中年以后隱襲起病，慢性進(jìn)行性加重的病程2000年修訂El1、頸椎病

肌萎縮常局限于上肢，多見手肌萎縮，不像ALS那樣廣泛常伴上肢或肩部疼痛客觀檢查常有感覺(jué)障礙可有括約肌障礙無(wú)延髓麻痹表現(xiàn)第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

鑒別診斷1、頸椎病肌萎縮常局限于上肢，多見手肌萎縮，不像2、脊髓空洞癥

節(jié)段性感覺(jué)分離現(xiàn)象MRI檢查可鑒別脊髓或延髓空洞癥、腦干或頸髓腫瘤以及頸椎病第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

鑒別診斷2、脊髓空洞癥節(jié)段性感覺(jué)分離現(xiàn)象第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病3、多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病非對(duì)稱性肢體無(wú)力、萎縮、肌束顫動(dòng)感覺(jué)受累很輕腱反射可以保留節(jié)段性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)：多灶性運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)阻滯血清抗GM1抗體滴度升高靜脈注射免疫球蛋白有效第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

鑒別診斷3、多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病非對(duì)稱性肢體無(wú)力、萎縮、肌束顫動(dòng)第一節(jié)4.頸段脊髓腫瘤一般無(wú)肌束顫動(dòng)常有神經(jīng)根痛和傳導(dǎo)束性感覺(jué)障礙腰穿可發(fā)現(xiàn)椎管阻塞，腦脊液蛋白含量增高椎管造影、CT或MRI：椎管內(nèi)占位病變第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

鑒別診斷4.頸段脊髓腫瘤一般無(wú)肌束顫動(dòng)第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病鑒5.上肢周圍神經(jīng)損傷多為一側(cè)性上肢的肌無(wú)力和肌萎縮有感覺(jué)障礙6.良性肌束顫動(dòng)可出現(xiàn)粗大的肌束顫動(dòng)無(wú)肌無(wú)力和肌萎縮肌電圖檢查正常第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

鑒別診斷5.上肢周圍神經(jīng)損傷多為一側(cè)性上肢的肌無(wú)力和肌萎縮6.良性當(dāng)前病因治療的發(fā)展方向包括抗興奮性氨基酸毒性、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、抗氧化和自由基清除、新型鈣通道阻滯劑、抗細(xì)胞凋亡、基因治療及神經(jīng)干細(xì)胞移植利魯唑（riluzole）具有抑制谷氨酸釋放的作用，能延緩病程、延長(zhǎng)延髓麻痹患者的生存期第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

治療

當(dāng)前病因治療的發(fā)展方向包括抗興奮性氨基酸毒性、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、可試用免疫抑制劑潑尼松、環(huán)磷酰胺等治療，部分病例可改善對(duì)癥治療包括針對(duì)吞咽、呼吸、構(gòu)音、痙攣、疼痛、營(yíng)養(yǎng)障礙等并發(fā)癥和伴隨癥狀的治療第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

治療

可試用免疫抑制劑潑尼松、環(huán)磷酰胺等治療，部分病例可改善第一節(jié)患者最終多死于呼吸肌麻痹&并發(fā)呼吸道感染生存期數(shù)月~10余年,一般2~5年約20%的病人生存5年英國(guó)劍橋大學(xué)教授斯蒂芬.霍金(1942-)

當(dāng)代著名理論物理學(xué)家,《時(shí)間簡(jiǎn)史》作者曾提出著名的宇宙“黑洞”理論

21歲罹患ALS

迄今已奇跡般地生活了52個(gè)春秋預(yù)后

患者最終多死于呼吸肌麻痹&并發(fā)呼吸道感染英國(guó)劍橋大學(xué)教授Alzheimer’sDisease,AD

第二節(jié)阿爾茨海默病

Alzheimer’sDisease,AD第二節(jié)阿爾阿爾茨海默病(Alzheimerdisease,AD)病因不明的神經(jīng)系統(tǒng)變性病癡呆最常見的病因Alzheimer(1907)首先描述AloisAlzheimer(1864~1915)概述阿爾茨海默病AloisAlzheimer(1864~191發(fā)生于老年和老年前期、以進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙和行為損害為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變。是老年期癡呆的最常見類型，約占老年期癡呆的50~70％.目前認(rèn)為AD在癡呆階段之前還存在一個(gè)極為重要的癡呆前階段臨床表現(xiàn)為記憶障礙、失語(yǔ)、失用、失認(rèn)視空間能力損害抽象思維和計(jì)算力損害人格和行為的改變等第二節(jié)阿爾茨海默病概述

發(fā)生于老年和老年前期、以進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙和行為損害為特征的65歲以上老年人AD患病率在發(fā)達(dá)國(guó)家約為4%~8%，我國(guó)約為3%~7%，隨著年齡的增長(zhǎng)，AD患病率逐漸上升發(fā)病危險(xiǎn)因素女性高于男性低教育程度、膳食因素、吸煙、女性雌激素水平降低、高血糖、高膽固醇、高同型半胱氨酸、血管因素第二節(jié)阿爾茨海默病流行病學(xué)65歲以上老年人AD患病率在發(fā)達(dá)國(guó)家約為4%~8%，我國(guó)約為

分類：

家族性AD（FAD）

家族性AD為常染色體顯性遺傳散發(fā)性AD（SAD）

第二節(jié)阿爾茨海默病病因及發(fā)病機(jī)制

分類：家族性AD（FAD）家族性AD為常染位于21號(hào)染色體的淀粉樣前體蛋白（amyloidprecursorprotein,APP）基因突變位于14號(hào)染色體的早老素1（presenilin1,PS1）基因突變位于1號(hào)染色體的早老素2（presenilin2,PS2）基因突變家族性AD的病因第二節(jié)阿爾茨海默病病因及發(fā)病機(jī)制

位于21號(hào)染色體的淀粉樣前體蛋白（amyloidprecu載脂蛋白E（apolipoproteinE，APOE）基因，APOEε4攜帶者是散發(fā)性AD的高危人群散發(fā)性AD的病因：第二節(jié)阿爾茨海默病病因及發(fā)病機(jī)制

載脂蛋白E（apolipoproteinE，APOE）基因AD發(fā)病機(jī)制，現(xiàn)有多種假說(shuō)：1、β-淀粉樣蛋白（Aβ）瀑布假說(shuō)Aβ的過(guò)度生成與清除失衡是導(dǎo)致神經(jīng)元變性和癡呆發(fā)生的起始事件2、Tau蛋白假說(shuō)過(guò)度磷酸化的Tau蛋白導(dǎo)致神經(jīng)元纖維纏結(jié)，破壞神經(jīng)元及突觸的正常功能第二節(jié)阿爾茨海默病病因及發(fā)病機(jī)制

AD發(fā)病機(jī)制，現(xiàn)有多種假說(shuō)：1、β-淀粉樣蛋白（Aβ）3、神經(jīng)血管假說(shuō)

腦血管功能的失常導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞功能障礙，并且Aβ清除能力下降，導(dǎo)致認(rèn)知功能損害4、其他細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白障礙氧化應(yīng)激炎性機(jī)制線粒體功能障礙第二節(jié)阿爾茨海默病病因及發(fā)病機(jī)制

3、神經(jīng)血管假說(shuō)腦血管功能的失常導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞功能腦的體積縮小和重量減輕腦溝加深、變寬腦回萎縮，顳葉特別是海馬區(qū)萎縮

大體病理第二節(jié)阿爾茨海默病病理腦的體積縮小和重量減輕大體病理第二節(jié)阿爾茨海默病病理AD大體病理特征:顳\頂&前額葉萎縮正常腦AD腦病理AD大體病理特征:顳\頂&前額葉萎縮正常腦AD腦圖9-1阿爾茨海默病腦組織冠狀切面雙側(cè)海馬明顯萎縮，海馬旁回變窄，側(cè)腦室相應(yīng)擴(kuò)大圖9-1阿爾茨海默病腦組織冠狀切面組織病理學(xué)改變1.神經(jīng)炎性斑（neuriticplaques,NP）2.神經(jīng)原纖維纏結(jié)（Neurofibrillarytangles，NFTs）3.神經(jīng)元缺失和膠質(zhì)增生第二節(jié)阿爾茨海默病病理組織病理學(xué)改變1.神經(jīng)炎性斑（neuriticplaq圖9-2阿爾茨海默病腦內(nèi)病理表現(xiàn)

NP：神經(jīng)炎性斑；NFT：神經(jīng)原纖維纏結(jié)NPNFT第二節(jié)阿爾茨海默病病理圖9-2阿爾茨海默病腦內(nèi)病理表現(xiàn)NPNFT第二節(jié)阿爾茨AD隱襲起病，持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展臨床癥狀可分為兩方面：1.認(rèn)知功能減退2.非認(rèn)知性神經(jīng)精神癥狀其病程演變大致可以分為癡呆前階段癡呆階段第二節(jié)阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)

AD隱襲起病，持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展臨床癥狀可分為兩方面：1.認(rèn)知癡呆前階段輕度認(rèn)知功能障礙發(fā)生前期（pre-mildcognitiveimpairment,pre-MCI）輕度認(rèn)知功能障礙期（mildcognitiveimpairment,MCI）第二節(jié)阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)

癡呆前階段輕度認(rèn)知功能障礙發(fā)生前期（pre-mildcog首先近事記憶減退，逐漸出現(xiàn)遠(yuǎn)期記憶減退視空間障礙疲乏、焦慮和消極情緒人格障礙，如不愛(ài)清潔、不修邊幅、暴躁、易怒、自私多疑1.輕度主要表現(xiàn)是記憶障礙癡呆階段第二節(jié)阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)

首先近事記憶減退，逐漸出現(xiàn)遠(yuǎn)期記憶減退1.輕度主要表現(xiàn)2.中度記憶障礙繼續(xù)加重工作、學(xué)習(xí)新知識(shí)和社會(huì)接觸能力減退邏輯思維、綜合分析能力減退、言語(yǔ)重復(fù)、計(jì)算力下降明顯的視空間障礙癡呆階段第二節(jié)阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)

2.中度記憶障礙繼續(xù)加重邏輯思維、綜合分析能力減退、言行為和精神異常人格改變局灶性腦部癥狀癲癇、強(qiáng)直－少動(dòng)綜合征第二節(jié)阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)

癡呆階段2.中度行為和精神異常第二節(jié)阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)癡呆階3.重度前述各項(xiàng)癥狀逐漸加重情感淡漠、哭笑無(wú)常、言語(yǔ)及日常生活能力喪失、臥床，與外界接觸能力喪失四肢強(qiáng)直或屈曲癱瘓，括約肌功能障礙全身并發(fā)癥癡呆階段第二節(jié)阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)

3.重度前述各項(xiàng)癥狀逐漸加重癡呆階段第二節(jié)阿爾茨海血、尿常規(guī)、血生化檢查均正常CSF檢查可發(fā)現(xiàn)Aβ42水平降低，總tau蛋白和磷酸化tau蛋白增高1.實(shí)驗(yàn)室檢查

2.腦電圖

早期腦電圖改變主要是波幅降低和α節(jié)律減慢病情進(jìn)展，可逐漸出現(xiàn)較廣泛的θ活動(dòng)晚期則表現(xiàn)為彌漫性慢波第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查血、尿常規(guī)、血生化檢查均正常1.實(shí)驗(yàn)室檢查2.腦電圖早CT檢查見腦萎縮、腦室擴(kuò)大頭顱MRI檢查，特別是雙側(cè)顳葉、海馬萎縮SPECT和PET檢查，可見頂葉、顳葉和額葉，尤其是雙側(cè)顳葉的海馬區(qū)血流和代謝降低3.影像學(xué)第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查CT檢查見腦萎縮、腦室擴(kuò)大3.影像學(xué)第二節(jié)阿爾茨海默正常AD圖9-4MRI檢查第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查正常AD圖9-4MRI檢查第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查圖9-5雙側(cè)顳葉、海馬萎縮（MRI）第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查圖9-5雙側(cè)顳葉、海馬萎縮（MRI）第二節(jié)阿爾茨海默病Alzheimer病PET表現(xiàn)

(左:健康人,右:Alzheimer病患者)輔助檢查Alzheimer病PET表現(xiàn)

(左:健康人,右:Al圖9-6頂葉、額葉、顳葉和海馬區(qū)血流和代謝降低

PET檢查（AD)第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查圖9-6頂葉、額葉、顳葉和海馬區(qū)血流和代謝降低第二節(jié)阿爾4.神經(jīng)心理學(xué)檢認(rèn)知評(píng)估領(lǐng)域應(yīng)包括定向力記憶功能言語(yǔ)功能應(yīng)用能力注意力知覺(jué)（視、聽、感知）執(zhí)行功能第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查4.神經(jīng)心理學(xué)檢認(rèn)知評(píng)估領(lǐng)域應(yīng)包括定向力第二節(jié)阿爾臨床上常用的工具：①

大體評(píng)定量表簡(jiǎn)易精神狀況檢查量表（MMSE）阿爾茨海默病認(rèn)知功能評(píng)價(jià)量表（ADAS-cog）長(zhǎng)谷川癡呆量表（HDS）Mattis癡呆量表認(rèn)知能力篩查量表（CASI）等第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查臨床上常用的工具：①大體評(píng)定量表簡(jiǎn)易精神狀況檢查量表②

分級(jí)量表

臨床癡呆評(píng)定量表（CDR）總體衰退量表（GDS）③精神行為評(píng)定量表癡呆行為障礙量表（DBD）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）神經(jīng)精神問(wèn)卷（NPI）④

用于鑒別的量表Hachinski缺血量表第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查②分級(jí)量表臨床癡呆評(píng)定量表（CDR）③精神行為評(píng)定量AD患者畫圖：平面正方形能完成，立方體、房子和樹不能完成，無(wú)形狀和結(jié)構(gòu)第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查AD患者畫圖：平面正方形能完成，立方體、房子和樹不能完成，無(wú)第二節(jié)阿爾茨海默?。?）符合MCI的臨床表現(xiàn)：(1)很可能的AD癡呆血、尿常規(guī)、血生化檢查均正常對(duì)癥治療包括針對(duì)吞咽、呼吸、構(gòu)音、痙攣、疼痛、營(yíng)養(yǎng)障礙等并發(fā)癥和伴隨癥狀的治療第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病神經(jīng)遞質(zhì)多系統(tǒng)萎縮的病因、發(fā)病機(jī)理、輔助檢查和鑒別診斷；2011年AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈注射免疫球蛋白有效2）滿足AD癡呆的所有核心臨床標(biāo)準(zhǔn)，但具有以下證據(jù)：①伴有與認(rèn)知障礙發(fā)生或惡化相關(guān)的卒中史，或存在多發(fā)或廣泛腦梗死，或存在嚴(yán)重的白質(zhì)病變；對(duì)癥治療包括針對(duì)吞咽、呼吸、構(gòu)音、痙攣、疼痛、營(yíng)養(yǎng)障礙等并發(fā)癥和伴隨癥狀的治療5.基因檢查有明確家族史的患者可進(jìn)行APP、PS1、PS2基因檢測(cè)，突變的發(fā)現(xiàn)有助于確診第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查第二節(jié)阿爾茨海默病5.基因檢查有明確家族史的患者可進(jìn)行

1.AD癡呆階段的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)很可能的AD癡呆1）核心臨床標(biāo)準(zhǔn)：①符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；②起病隱襲，癥狀在數(shù)月至數(shù)年中逐漸出現(xiàn)；③有明確的認(rèn)知損害病史；④表現(xiàn)為遺忘綜合征（學(xué)習(xí)和近記憶下降，伴1個(gè)或1個(gè)以上其他認(rèn)知域損害），或者非遺忘綜合征（語(yǔ)言、視空間或執(zhí)行功能三者之一損害，伴1個(gè)或1個(gè)以上其他認(rèn)知域損害）2011年AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)第二節(jié)阿爾茨海默病診斷1.AD癡呆階段的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)很可能的A

1.AD癡呆階段的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)很可能的AD癡呆2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有與認(rèn)知障礙發(fā)生或惡化相關(guān)的卒中史，或存在多發(fā)或廣泛腦梗死，或存在嚴(yán)重的白質(zhì)病變；②有路易體癡呆的核心癥狀；③有額顳葉癡呆的顯著特征；④有原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)的顯著性特征；⑤有其他引起進(jìn)行性記憶和認(rèn)知功能損害的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或非神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或用藥證據(jù)第二節(jié)阿爾茨海默病診斷2011年AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.AD癡呆階段的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)很可能的A

1.AD癡呆階段的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)很可能的AD癡呆3）支持標(biāo)準(zhǔn)：①在以知情人提供和正規(guī)神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)得到的信息為基礎(chǔ)的評(píng)估中，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性認(rèn)知下降的證據(jù)；②找到致病基因（APP、PS1或PS2）突變的證據(jù)第二節(jié)阿爾茨海默病診斷2011年AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.AD癡呆階段的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)很可能的A

1.AD癡呆階段的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(2)可能的AD癡呆1）非典型過(guò)程符合很可能的AD癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)中的第1和4條，但認(rèn)知障礙突然發(fā)生，或病史不詳，或認(rèn)知進(jìn)行性下降的客觀證據(jù)不足有以下任一情況時(shí)，即可診斷第二節(jié)阿爾茨海默病診斷2011年AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.AD癡呆階段的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(2)可能的A

1.AD癡呆階段的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(2)可能的AD癡呆2）滿足AD癡呆的所有核心臨床標(biāo)準(zhǔn)，但具有以下證據(jù)：①伴有與認(rèn)知障礙發(fā)生或惡化相關(guān)的卒中史，或存在多發(fā)或廣泛腦梗死，或存在嚴(yán)重的白質(zhì)病變；②有路易體癡呆特征；③有引起進(jìn)行性記憶和認(rèn)知功能損害的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或非神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或用藥證據(jù)有以下任一情況時(shí)，即可診斷第二節(jié)阿爾茨海默病診斷2011年AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.AD癡呆階段的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(2)可能的AD

2.AD源性MCI的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）符合MCI的臨床表現(xiàn)：由患者主訴，或者知情者、醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的認(rèn)知功能改變一個(gè)或多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域受損的客觀證據(jù)，尤其是記憶受損日常生活力保持獨(dú)立性未達(dá)癡呆標(biāo)準(zhǔn)第二節(jié)阿爾茨海默病2011年AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷2.AD源性MCI的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）符合MC

2.AD源性MCI的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）發(fā)病機(jī)制符合的AD病理生理過(guò)程排除血管性、創(chuàng)傷性、醫(yī)源性引起的認(rèn)知功能有縱向隨訪發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能持續(xù)下降的證據(jù)有與AD遺傳因素相關(guān)的病第二節(jié)阿爾茨海默病2011年AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷2.AD源性MCI的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）發(fā)病機(jī)制身體健康，學(xué)習(xí)進(jìn)步！身體健康，學(xué)習(xí)進(jìn)步！第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病掌握：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的分類和診斷；阿爾茨海默病的病因、發(fā)病機(jī)理、病理、臨床表現(xiàn)和診斷；熟悉：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的病因、發(fā)病機(jī)理、輔助檢查和鑒別診斷；阿爾茨海默病的輔助檢查、鑒別診斷和治療；多系統(tǒng)萎縮的病因、發(fā)病機(jī)理、輔助檢查和鑒別診斷；了解：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、多系統(tǒng)萎縮的病理和資料；多系統(tǒng)萎縮的分類和診斷掌握：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的分類和診斷；阿爾茨海默病的病因、發(fā)病機(jī)理一組原因不明的慢性進(jìn)行性損害神經(jīng)組織的疾病很多變性疾病選擇性的損害一定的解剖部位和具有特定生理功能的同一系統(tǒng)的神經(jīng)元可能變成多個(gè)系統(tǒng)的神經(jīng)元損害，如造成多系統(tǒng)萎縮，也稱為多系統(tǒng)變性第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病

概述

一組原因不明的慢性進(jìn)行性損害神經(jīng)組織的疾病可能變成多個(gè)系統(tǒng)的病理--神經(jīng)元喪失臨床--為隱襲起病,緩慢進(jìn)展,病程較長(zhǎng)家族遺傳史--部分病例可有無(wú)有效療法本組疾病共同特點(diǎn)概述

病理--神經(jīng)元喪失本組疾病共同特點(diǎn)概述MotorNeuronDisease

第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

MotorNeuronDisease第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。∕ND）是一系列以上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元改變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的慢性進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病臨床表現(xiàn)為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的不同組合，特征表現(xiàn)為肌無(wú)力和萎縮、延髓麻痹及錐體束征通常感覺(jué)系統(tǒng)和括約肌功能不受累第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

概述

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病（MND）是一系列以上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元改變?yōu)橥涣餍胁W(xué)男性多于女性，1.2~2.5∶1

多中年發(fā)病，病程多為2~6年年發(fā)病率為1.5~2.7/10萬(wàn)患病率約為2.7/10萬(wàn)~7.4/10萬(wàn)第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

概述

流行病學(xué)男性多于女性，1.2~2.5∶1第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元迄今未明，目前的認(rèn)識(shí)是：遺傳背景氧化損害

興奮性毒性

線粒體和細(xì)胞骨架的結(jié)構(gòu)功能目前有多種假說(shuō)：遺傳機(jī)制、氧化應(yīng)激、興奮性毒性、自身免疫機(jī)制、病毒感染及環(huán)境因素等第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

病因及發(fā)病機(jī)制

迄今未明，目前的認(rèn)識(shí)是：遺傳背景氧化損害興奮性毒1.感染和免疫ALS患者CSF免疫球蛋白升高血中T細(xì)胞數(shù)目和功能異常，免疫復(fù)合物形成抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽(yáng)性2.金屬元素MND患者有鋁接觸史，血漿和CSF中鋁含量增高第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

病因及發(fā)病機(jī)制

1.感染和免疫ALS患者CSF免疫球蛋白升高2.金屬3.遺傳因素

4.營(yíng)養(yǎng)障礙

患者血漿中維生素B1及單磷酸維生素B1減少銅（鋅）超氧化物歧化酶基因TARDNA結(jié)合蛋白基因突變第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

病因及發(fā)病機(jī)制

3.遺傳因素4.營(yíng)養(yǎng)障礙患者血漿中維生素B15.神經(jīng)遞質(zhì)

興奮性氨基酸（主要是谷氨酸和天門冬氨酸）的神經(jīng)細(xì)胞毒性作用總之，病因及發(fā)病機(jī)制仍不明確，可能為各種原因引起神經(jīng)系統(tǒng)有毒物質(zhì)堆積，特別是自由基和興奮性氨基酸的增加，損傷神經(jīng)細(xì)胞而致病第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

病因及發(fā)病機(jī)制

5.神經(jīng)遞質(zhì)興奮性氨基酸（主要是谷肉眼：脊髓萎縮變細(xì)光鏡：脊髓前角細(xì)胞、大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)錐體細(xì)胞變性脫失；腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核變性泛素化包涵體：存在于患者的神經(jīng)元細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)，其主要成分為TDP-43，是ALS的特征性病理改變第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

病理肉眼：脊髓萎縮變細(xì)第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病病理脊神經(jīng)前根變細(xì)，軸索斷裂，髓鞘脫失，纖維減少錐體束自遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，出現(xiàn)脫髓鞘和軸突變性肌肉呈現(xiàn)失神經(jīng)支配性萎縮晚期，體內(nèi)其它組織如心肌、胃腸道平滑肌亦可出現(xiàn)變性改變第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

病理脊神經(jīng)前根變細(xì)，軸索斷裂，髓鞘脫失，纖維減少第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通常起病隱匿，緩慢進(jìn)展臨床表現(xiàn)為肌無(wú)力與肌萎縮、錐體束征的不同組合

1、進(jìn)行性脊肌萎縮(PMA)2、進(jìn)行性延髓麻痹(PBP)3、原發(fā)性側(cè)索硬化(PLS)4、肌萎縮側(cè)索硬化(ALS)第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

臨床表現(xiàn)

通常起病隱匿，緩慢進(jìn)展1、進(jìn)行性脊肌萎縮(PMA)首發(fā)癥狀：手指活動(dòng)笨拙、無(wú)力，手部小肌肉萎縮，雙手可呈鷹爪形肌無(wú)力和萎縮漸延及前臂、上臂和肩胛帶肌群。擴(kuò)展至軀干和頸部，最后累及面肌和咽喉舌肌1.肌萎縮側(cè)索硬化（ALS）最多見的類型第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

臨床表現(xiàn)

首發(fā)癥狀：手指活動(dòng)笨拙、無(wú)力，手部小肌肉萎縮，雙手可呈鷹爪形肌束顫動(dòng)雙上肢肌萎縮，肌張力不高，但腱反射亢進(jìn)雙下肢痙攣性癱瘓，肌張力高，腱反射亢進(jìn)，Babinski征陽(yáng)性無(wú)客觀的感覺(jué)障礙，但常有主觀的感覺(jué)癥狀括約肌功能正常晚期可發(fā)生延髓麻痹可伴有假性延髓麻痹眼外肌一般不受影響第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

臨床表現(xiàn)

1.肌萎縮側(cè)索硬化（ALS）肌束顫動(dòng)無(wú)客觀的感覺(jué)障礙，第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病臨床表現(xiàn)首發(fā)癥狀常為一手或雙手小肌肉萎縮、無(wú)力，逐漸累及前臂、上臂及肩胛帶肌群受累肌肉萎縮明顯，肌張力降低，可見肌束顫動(dòng)，腱反射減弱，病理反射陰性感覺(jué)和括約肌功能一般無(wú)障礙2.進(jìn)行性脊肌萎縮第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

臨床表現(xiàn)

首發(fā)癥狀常為一手或雙手小肌肉萎縮、無(wú)力，逐漸累及前臂、上臂及第一骨間肌萎縮小魚際肌萎縮臨床表現(xiàn)

第一骨間肌萎縮小魚際臨床表現(xiàn)真性球麻痹：進(jìn)行性發(fā)音不清、聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳，咽喉肌萎縮，咽反射消失舌肌明顯萎縮，并有肌纖維顫動(dòng)可有假性球麻痹：強(qiáng)哭強(qiáng)笑、下頜反射亢進(jìn)3.進(jìn)行性延髓麻痹第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

臨床表現(xiàn)

真性球麻痹：進(jìn)行性發(fā)音不清、聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳，咽首發(fā)癥狀為雙下肢對(duì)稱性僵硬、乏力，行走呈剪刀步態(tài)，緩慢進(jìn)展，逐漸累及雙上肢四肢肌張力呈痙攣性增高，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性，一般無(wú)肌萎縮和肌束顫動(dòng)，感覺(jué)無(wú)障礙，括約肌功能不受累可出現(xiàn)假性球麻痹表現(xiàn)4.原發(fā)性側(cè)索硬化第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

臨床表現(xiàn)

首發(fā)癥狀為雙下肢對(duì)稱性僵硬、乏力，行走呈剪刀步態(tài)，緩慢進(jìn)展，有很大診斷價(jià)值，呈典型的神經(jīng)源性損害1.肌電圖靜息狀態(tài)下可見纖顫電位、正銳波小力收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位時(shí)限増寬、波幅增大、多相波增加大力收縮時(shí)募集相減少，呈單純相運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)：可出現(xiàn)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅減低，較少出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)：多無(wú)異常第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

輔助檢查有很大診斷價(jià)值，呈典型的神經(jīng)源性損害1.肌電圖靜息狀態(tài)下可1.神經(jīng)電生理靜息狀態(tài)可見纖顫電位\正銳波&束顫電位纖顫電位正銳波EMG呈典型神經(jīng)源性改變輔助檢查1.神經(jīng)電生理靜息狀態(tài)可見纖顫電位纖顫電位正銳波EMG呈典1.神經(jīng)電生理小力收縮:運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限增寬

\波幅增大&多相波增加巨大動(dòng)作電位EMG呈典型神經(jīng)源性改變輔助檢查1.神經(jīng)電生理小力收縮:運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限增寬巨大EMG大力收縮呈單純相1.神經(jīng)電生理EMG呈典型神經(jīng)源性改變輔助檢查大力收縮1.神經(jīng)電生理EMG呈典型神經(jīng)源性改變輔助檢查2.腦脊液檢查腰穿壓力正常或偏低，腦脊液檢查正?；虻鞍子休p度增高，免疫球蛋白可能增高3.血液檢查血清肌酸磷酸激酶活性正?；蜉p度增高細(xì)胞免疫和體液免疫均可能出現(xiàn)異常第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

輔助檢查2.腦脊液檢查腰穿壓力正?；蚱?，腦脊液檢查正?；虻鞍子休p4.CT和MRI檢查脊髓變細(xì)（腰膨大和頸膨大處較明顯）5.肌肉活檢可見神經(jīng)源性肌萎縮的病理改變

第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

輔助檢查4.CT和MRI檢查脊髓變細(xì)（腰膨大和頸膨大處較明顯）

中年以后隱襲起病，慢性進(jìn)行性加重的病程臨床主要表現(xiàn)為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害所致肌無(wú)力、肌萎縮、延髓麻痹及錐體束征的不同組合，無(wú)感覺(jué)障礙肌電圖呈神經(jīng)源性損害，腦脊液正常，影像學(xué)無(wú)異常2000年修訂ElEscorial肌萎縮側(cè)索硬化臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

診斷中年以后隱襲起病，慢性進(jìn)行性加重的病程2000年修訂El1、頸椎病

肌萎縮常局限于上肢，多見手肌萎縮，不像ALS那樣廣泛常伴上肢或肩部疼痛客觀檢查常有感覺(jué)障礙可有括約肌障礙無(wú)延髓麻痹表現(xiàn)第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

鑒別診斷1、頸椎病肌萎縮常局限于上肢，多見手肌萎縮，不像2、脊髓空洞癥

節(jié)段性感覺(jué)分離現(xiàn)象MRI檢查可鑒別脊髓或延髓空洞癥、腦干或頸髓腫瘤以及頸椎病第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

鑒別診斷2、脊髓空洞癥節(jié)段性感覺(jué)分離現(xiàn)象第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病3、多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病非對(duì)稱性肢體無(wú)力、萎縮、肌束顫動(dòng)感覺(jué)受累很輕腱反射可以保留節(jié)段性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)：多灶性運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)阻滯血清抗GM1抗體滴度升高靜脈注射免疫球蛋白有效第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

鑒別診斷3、多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病非對(duì)稱性肢體無(wú)力、萎縮、肌束顫動(dòng)第一節(jié)4.頸段脊髓腫瘤一般無(wú)肌束顫動(dòng)常有神經(jīng)根痛和傳導(dǎo)束性感覺(jué)障礙腰穿可發(fā)現(xiàn)椎管阻塞，腦脊液蛋白含量增高椎管造影、CT或MRI：椎管內(nèi)占位病變第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

鑒別診斷4.頸段脊髓腫瘤一般無(wú)肌束顫動(dòng)第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病鑒5.上肢周圍神經(jīng)損傷多為一側(cè)性上肢的肌無(wú)力和肌萎縮有感覺(jué)障礙6.良性肌束顫動(dòng)可出現(xiàn)粗大的肌束顫動(dòng)無(wú)肌無(wú)力和肌萎縮肌電圖檢查正常第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

鑒別診斷5.上肢周圍神經(jīng)損傷多為一側(cè)性上肢的肌無(wú)力和肌萎縮6.良性當(dāng)前病因治療的發(fā)展方向包括抗興奮性氨基酸毒性、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、抗氧化和自由基清除、新型鈣通道阻滯劑、抗細(xì)胞凋亡、基因治療及神經(jīng)干細(xì)胞移植利魯唑（riluzole）具有抑制谷氨酸釋放的作用，能延緩病程、延長(zhǎng)延髓麻痹患者的生存期第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

治療

當(dāng)前病因治療的發(fā)展方向包括抗興奮性氨基酸毒性、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、可試用免疫抑制劑潑尼松、環(huán)磷酰胺等治療，部分病例可改善對(duì)癥治療包括針對(duì)吞咽、呼吸、構(gòu)音、痙攣、疼痛、營(yíng)養(yǎng)障礙等并發(fā)癥和伴隨癥狀的治療第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

治療

可試用免疫抑制劑潑尼松、環(huán)磷酰胺等治療，部分病例可改善第一節(jié)患者最終多死于呼吸肌麻痹&并發(fā)呼吸道感染生存期數(shù)月~10余年,一般2~5年約20%的病人生存5年英國(guó)劍橋大學(xué)教授斯蒂芬.霍金(1942-)

當(dāng)代著名理論物理學(xué)家,《時(shí)間簡(jiǎn)史》作者曾提出著名的宇宙“黑洞”理論

21歲罹患ALS

迄今已奇跡般地生活了52個(gè)春秋預(yù)后

患者最終多死于呼吸肌麻痹&并發(fā)呼吸道感染英國(guó)劍橋大學(xué)教授Alzheimer’sDisease,AD

第二節(jié)阿爾茨海默病

Alzheimer’sDisease,AD第二節(jié)阿爾阿爾茨海默病(Alzheimerdisease,AD)病因不明的神經(jīng)系統(tǒng)變性病癡呆最常見的病因Alzheimer(1907)首先描述AloisAlzheimer(1864~1915)概述阿爾茨海默病AloisAlzheimer(1864~191發(fā)生于老年和老年前期、以進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙和行為損害為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變。是老年期癡呆的最常見類型，約占老年期癡呆的50~70％.目前認(rèn)為AD在癡呆階段之前還存在一個(gè)極為重要的癡呆前階段臨床表現(xiàn)為記憶障礙、失語(yǔ)、失用、失認(rèn)視空間能力損害抽象思維和計(jì)算力損害人格和行為的改變等第二節(jié)阿爾茨海默病概述

發(fā)生于老年和老年前期、以進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙和行為損害為特征的65歲以上老年人AD患病率在發(fā)達(dá)國(guó)家約為4%~8%，我國(guó)約為3%~7%，隨著年齡的增長(zhǎng)，AD患病率逐漸上升發(fā)病危險(xiǎn)因素女性高于男性低教育程度、膳食因素、吸煙、女性雌激素水平降低、高血糖、高膽固醇、高同型半胱氨酸、血管因素第二節(jié)阿爾茨海默病流行病學(xué)65歲以上老年人AD患病率在發(fā)達(dá)國(guó)家約為4%~8%，我國(guó)約為

分類：

家族性AD（FAD）

家族性AD為常染色體顯性遺傳散發(fā)性AD（SAD）

第二節(jié)阿爾茨海默病病因及發(fā)病機(jī)制

分類：家族性AD（FAD）家族性AD為常染位于21號(hào)染色體的淀粉樣前體蛋白（amyloidprecursorprotein,APP）基因突變位于14號(hào)染色體的早老素1（presenilin1,PS1）基因突變位于1號(hào)染色體的早老素2（presenilin2,PS2）基因突變家族性AD的病因第二節(jié)阿爾茨海默病病因及發(fā)病機(jī)制

位于21號(hào)染色體的淀粉樣前體蛋白（amyloidprecu載脂蛋白E（apolipoproteinE，APOE）基因，APOEε4攜帶者是散發(fā)性AD的高危人群散發(fā)性AD的病因：第二節(jié)阿爾茨海默病病因及發(fā)病機(jī)制

載脂蛋白E（apolipoproteinE，APOE）基因AD發(fā)病機(jī)制，現(xiàn)有多種假說(shuō)：1、β-淀粉樣蛋白（Aβ）瀑布假說(shuō)Aβ的過(guò)度生成與清除失衡是導(dǎo)致神經(jīng)元變性和癡呆發(fā)生的起始事件2、Tau蛋白假說(shuō)過(guò)度磷酸化的Tau蛋白導(dǎo)致神經(jīng)元纖維纏結(jié)，破壞神經(jīng)元及突觸的正常功能第二節(jié)阿爾茨海默病病因及發(fā)病機(jī)制

AD發(fā)病機(jī)制，現(xiàn)有多種假說(shuō)：1、β-淀粉樣蛋白（Aβ）3、神經(jīng)血管假說(shuō)

腦血管功能的失常導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞功能障礙，并且Aβ清除能力下降，導(dǎo)致認(rèn)知功能損害4、其他細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白障礙氧化應(yīng)激炎性機(jī)制線粒體功能障礙第二節(jié)阿爾茨海默病病因及發(fā)病機(jī)制

3、神經(jīng)血管假說(shuō)腦血管功能的失常導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞功能腦的體積縮小和重量減輕腦溝加深、變寬腦回萎縮，顳葉特別是海馬區(qū)萎縮

大體病理第二節(jié)阿爾茨海默病病理腦的體積縮小和重量減輕大體病理第二節(jié)阿爾茨海默病病理AD大體病理特征:顳\頂&前額葉萎縮正常腦AD腦病理AD大體病理特征:顳\頂&前額葉萎縮正常腦AD腦圖9-1阿爾茨海默病腦組織冠狀切面雙側(cè)海馬明顯萎縮，海馬旁回變窄，側(cè)腦室相應(yīng)擴(kuò)大圖9-1阿爾茨海默病腦組織冠狀切面組織病理學(xué)改變1.神經(jīng)炎性斑（neuriticplaques,NP）2.神經(jīng)原纖維纏結(jié)（Neurofibrillarytangles，NFTs）3.神經(jīng)元缺失和膠質(zhì)增生第二節(jié)阿爾茨海默病病理組織病理學(xué)改變1.神經(jīng)炎性斑（neuriticplaq圖9-2阿爾茨海默病腦內(nèi)病理表現(xiàn)

NP：神經(jīng)炎性斑；NFT：神經(jīng)原纖維纏結(jié)NPNFT第二節(jié)阿爾茨海默病病理圖9-2阿爾茨海默病腦內(nèi)病理表現(xiàn)NPNFT第二節(jié)阿爾茨AD隱襲起病，持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展臨床癥狀可分為兩方面：1.認(rèn)知功能減退2.非認(rèn)知性神經(jīng)精神癥狀其病程演變大致可以分為癡呆前階段癡呆階段第二節(jié)阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)

AD隱襲起病，持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展臨床癥狀可分為兩方面：1.認(rèn)知癡呆前階段輕度認(rèn)知功能障礙發(fā)生前期（pre-mildcognitiveimpairment,pre-MCI）輕度認(rèn)知功能障礙期（mildcognitiveimpairment,MCI）第二節(jié)阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)

癡呆前階段輕度認(rèn)知功能障礙發(fā)生前期（pre-mildcog首先近事記憶減退，逐漸出現(xiàn)遠(yuǎn)期記憶減退視空間障礙疲乏、焦慮和消極情緒人格障礙，如不愛(ài)清潔、不修邊幅、暴躁、易怒、自私多疑1.輕度主要表現(xiàn)是記憶障礙癡呆階段第二節(jié)阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)

首先近事記憶減退，逐漸出現(xiàn)遠(yuǎn)期記憶減退1.輕度主要表現(xiàn)2.中度記憶障礙繼續(xù)加重工作、學(xué)習(xí)新知識(shí)和社會(huì)接觸能力減退邏輯思維、綜合分析能力減退、言語(yǔ)重復(fù)、計(jì)算力下降明顯的視空間障礙癡呆階段第二節(jié)阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)

2.中度記憶障礙繼續(xù)加重邏輯思維、綜合分析能力減退、言行為和精神異常人格改變局灶性腦部癥狀癲癇、強(qiáng)直－少動(dòng)綜合征第二節(jié)阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)

癡呆階段2.中度行為和精神異常第二節(jié)阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)癡呆階3.重度前述各項(xiàng)癥狀逐漸加重情感淡漠、哭笑無(wú)常、言語(yǔ)及日常生活能力喪失、臥床，與外界接觸能力喪失四肢強(qiáng)直或屈曲癱瘓，括約肌功能障礙全身并發(fā)癥癡呆階段第二節(jié)阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)

3.重度前述各項(xiàng)癥狀逐漸加重癡呆階段第二節(jié)阿爾茨海血、尿常規(guī)、血生化檢查均正常CSF檢查可發(fā)現(xiàn)Aβ42水平降低，總tau蛋白和磷酸化tau蛋白增高1.實(shí)驗(yàn)室檢查

2.腦電圖

早期腦電圖改變主要是波幅降低和α節(jié)律減慢病情進(jìn)展，可逐漸出現(xiàn)較廣泛的θ活動(dòng)晚期則表現(xiàn)為彌漫性慢波第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查血、尿常規(guī)、血生化檢查均正常1.實(shí)驗(yàn)室檢查2.腦電圖早CT檢查見腦萎縮、腦室擴(kuò)大頭顱MRI檢查，特別是雙側(cè)顳葉、海馬萎縮SPECT和PET檢查，可見頂葉、顳葉和額葉，尤其是雙側(cè)顳葉的海馬區(qū)血流和代謝降低3.影像學(xué)第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查CT檢查見腦萎縮、腦室擴(kuò)大3.影像學(xué)第二節(jié)阿爾茨海默正常AD圖9-4MRI檢查第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查正常AD圖9-4MRI檢查第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查圖9-5雙側(cè)顳葉、海馬萎縮（MRI）第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查圖9-5雙側(cè)顳葉、海馬萎縮（MRI）第二節(jié)阿爾茨海默病Alzheimer病PET表現(xiàn)

(左:健康人,右:Alzheimer病患者)輔助檢查Alzheimer病PET表現(xiàn)

(左:健康人,右:Al圖9-6頂葉、額葉、顳葉和海馬區(qū)血流和代謝降低

PET檢查（AD)第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查圖9-6頂葉、額葉、顳葉和海馬區(qū)血流和代謝降低第二節(jié)阿爾4.神經(jīng)心理學(xué)檢認(rèn)知評(píng)估領(lǐng)域應(yīng)包括定向力記憶功能言語(yǔ)功能應(yīng)用能力注意力知覺(jué)（視、聽、感知）執(zhí)行功能第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查4.神經(jīng)心理學(xué)檢認(rèn)知評(píng)估領(lǐng)域應(yīng)包括定向力第二節(jié)阿爾臨床上常用的工具：①

大體評(píng)定量表簡(jiǎn)易精神狀況檢查量表（MMSE）阿爾茨海默病認(rèn)知功能評(píng)價(jià)量表（ADAS-cog）長(zhǎng)谷川癡呆量表（HDS）Mattis癡呆量表認(rèn)知能力篩查量表（CASI）等第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查臨床上常用的工具：①大體評(píng)定量表簡(jiǎn)易精神狀況檢查量表②

分級(jí)量表

臨