老年病人麻醉課件

第二十七章

老年病人麻醉AnaesthesiaFortheElderly

教學(xué)目的與要求：

1、掌握老年病人的麻醉特點；了解老年生理對麻醉的影響；2、了解高齡對麻醉用藥的影響；3、了解老年病人麻醉前準(zhǔn)備、麻醉前用藥、麻醉選擇、麻醉管理與監(jiān)測及術(shù)后并發(fā)癥的防治。

教學(xué)重點、難點

1．衰老的生理改變；2．老化對藥效學(xué)和藥代學(xué)的影響；3．老年麻醉的特點；

4．老年麻醉的常見并發(fā)癥。第二十七章

老年病人麻醉Anae1

第一節(jié)

衰老的生理改變1、

呼吸系統(tǒng)；2、循環(huán)系統(tǒng)；3、腎臟與肝臟；4、代謝與體溫5、神經(jīng)系統(tǒng)第二節(jié)

衰老的藥代學(xué)與藥效學(xué)改變第三節(jié)

高齡對麻醉用藥的影響第四節(jié)

高齡麻醉的特點第五節(jié)

術(shù)后并發(fā)癥（進入）（進入）（進入）（進入）（進入）

第一節(jié)衰老的生理改變（進入）（進入）（進入）（進入2

文獻記載，在所有手術(shù)中約有20%的病人年齡在60歲以上，而且60歲以上的病人中有50%在死亡前經(jīng)歷過一次手術(shù)。為了提高老年病人麻醉手術(shù)安全，麻醉科醫(yī)生應(yīng)熟悉衰老過程中的各種生理改變，清楚術(shù)前存在的麻醉手術(shù)危險因素，評價機體的各重要系統(tǒng)筆器官的儲備和應(yīng)激能力，以及了解隨增齡所致的藥效學(xué)和藥代學(xué)改變等。

一、衰老的生理改變（一）心血管儲備功能不足

（二）肺功能減退(三）腎功能降低(四）肝功能下降更多信息更多信息更多信息更多信息文獻記載，在所有手術(shù)中約有20%的病人年齡在60歲以上3（五）基礎(chǔ)代謝率與體溫調(diào)節(jié)的改變（六）神經(jīng)系統(tǒng)的改變更多信息更多信息（五）基礎(chǔ)代謝率與體溫調(diào)節(jié)的改變（六）神經(jīng)系統(tǒng)的改變更多信息4二、衰老的藥代學(xué)和藥效學(xué)改變

隨著年齡增加所需麻醉劑用量減少。這可能與年齡相關(guān)的皮質(zhì)神經(jīng)元數(shù)量、神經(jīng)元密度、腦代謝率、局部腦血流量和神經(jīng)遞質(zhì)分子活性減少等因素有關(guān)。老化所引起的血漿蛋白變化，體內(nèi)脂肪比例增多，肝腎功能減退以及基礎(chǔ)代謝等因素均使藥物分布、代謝和排出發(fā)生變化。顯然神經(jīng)生理的老化過程可能以某種方式改變了麻醉藥的量-效關(guān)系。1、血漿蛋白濃度改變：

2、機體脂肪百分比增加：

3、肝腎功能改變:更多信息更多信息更多信息二、衰老的藥代學(xué)和藥效學(xué)改變隨著年齡增加所需麻醉劑用量減少5三、高齡對麻醉用藥的影響

高齡的生理病理改變常導(dǎo)致麻醉用藥的藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)的變化；前者使藥物進入機體作用部位的濃度發(fā)生變化，如高齡病人循環(huán)較慢，靜脈用藥進入大腦的速度減慢；功能殘氣量增加，使吸入麻醉加深較慢；后者使藥物對機體及其感應(yīng)組織產(chǎn)生效應(yīng)的劑量顯著下降。高齡雖不一定改變總蛋白量，但藥物與血清蛋白結(jié)合力下降近20%，使靜脈麻醉藥及麻醉性鎮(zhèn)痛藥的非結(jié)合（游離）分子增加一倍以上，導(dǎo)致大腦中藥物濃度與血漿濃度更為接近，即顯著地增加藥效，延長消除半衰期。高齡增加

脂肪百分率，使脂溶性麻醉藥留在脂肪庫中儲存量相對較多，停藥后這些藥物從脂肪庫中釋放至循環(huán)血漿中的時間也顯著延長，延長作用時間。高齡病人肝腎功能降低，藥物的代謝減慢，作用時間延長。三、高齡對麻醉用藥的影響6（一）吸入麻醉藥：高齡麻醉采用吸入麻醉藥時最低肺泡氣濃度（MAC）顯著降低，肺泡氣濃度可迅速升高，使作用于中樞神經(jīng)的麻醉抑制效應(yīng)增強。如氟烷、安氟醚及異氟醚1MAC在年輕人分別為0.84%、1.68%及1.15%，而高齡時1MAC分別降至0.6%、1.2%及0.8%。

（二）靜脈麻醉藥及阿片類藥：高齡對靜脈麻醉苯二氮唑類藥的敏感性顯著增高，硫噴妥鈉使意識消失的半數(shù)有效劑量年輕人為2.8mg/kg，而高齡降至1.8mg/kg，使催眠劑量減少近30%，抑制EEG的劑量也隨增齡而下降，高齡對依托咪酯及地西泮的藥效也顯著增強。同時還延長消除半衰期，如硫噴妥鈉、依托咪酯及咪達唑侖的消除半衰期分別延長至13~15小時、7~8小時及4小時。在80歲時地西泮的半衰期可延長至90小時之久，較年輕人增加近4倍。高齡對阿片類的增效作用更為顯著，如嗎啡的藥效可增加4倍，芬太尼30ug/kg即可使病人意識消失。高齡病人對嗎啡、芬太尼及哌替啶的消除半衰期可延長至4.5h、15h、7.5h，所以高齡者應(yīng)用上述藥物，劑量應(yīng)減少50%為宜。（一）吸入麻醉藥：高齡麻醉采用吸入麻醉藥時最低肺泡氣濃度（M7（三）局部麻醉藥：高齡對局部麻醉藥的需要量也減少，可能由于細胞膜通透性的改變、脫水、局部血流減少或結(jié)締組織疏松使藥物易于擴散所致。（四）肌松藥：高齡對肌松藥的影響主要決定于各自的藥代動力學(xué)。如阿曲庫銨多為Hoffman消除，所以很少受增齡的影響。琥珀膽堿為血漿膽堿酯酶水解，高齡人血漿膽堿酯酶活力明顯減少，所需劑量也下降。泮庫溴銨主要經(jīng)腎排出，高齡可使清除率降低40%，并使作用時間延長65%。維庫溴銨大部分以原形從膽汗排出，經(jīng)腎排出僅為20%，所以高齡很少增加藥效偶爾延長作用時間。值得注意的是高齡需用肌松藥拮抗藥時不應(yīng)減少拮抗藥劑量且要防治其不良反應(yīng)。應(yīng)用吡啶斯的明產(chǎn)生心律的失常為輕。依酚氯銨顯效時間高齡可延至3.6min。原有心血管疾病的高齡病人，預(yù)注阿托品拮抗新斯的明的膽堿能效應(yīng)時，易產(chǎn)生心律失常，應(yīng)改用長效抗膽堿能藥如格隆溴銨。（三）局部麻醉藥：高齡對局部麻醉藥的需要量也減少，可能由于細8五、麻醉處理原則及選擇高齡病人一般反應(yīng)遲鈍、應(yīng)激能力較差，對中樞性抑制藥如全麻藥、鎮(zhèn)靜藥、催眠藥及阿片類鎮(zhèn)痛藥均很敏感，所以麻醉劑量均年輕病人為少。盡量使用生理干擾較少

、停止麻醉后能迅速恢復(fù)生理功能的麻醉方法。具體的麻醉選擇不僅決定于病人情況及手術(shù)方式，還要根據(jù)麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗及技術(shù)進行選擇。既要考慮麻醉方案盡量簡單以減輕麻醉本身對病人的侵襲，更要考慮麻醉方案能否有效地抑制手術(shù)中強烈刺激引起的過度應(yīng)激反應(yīng)。通常人們多認為局麻或部位麻醉較全麻簡單，而不了解鎮(zhèn)痛不全及手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)過劇常給高齡病人帶來意外。臨床上可以有“小”手術(shù)，卻不應(yīng)有“小”麻醉。即使局麻拔牙術(shù)對并存冠心病者也可因鎮(zhèn)痛不全或神經(jīng)反射導(dǎo)致心肌梗死。因此關(guān)鍵是要維持麻醉和手術(shù)中的生理狀態(tài)，包括細胞供氧/需氧平衡、液體平衡及血流動力學(xué)穩(wěn)定等。

五、麻醉處理原則及選擇高齡病人一般反應(yīng)遲鈍、應(yīng)激能力9（一）局部麻醉：

（二）椎管內(nèi)麻醉：

（三）全身麻醉：

更多信息更多信息更多信息對病情嚴(yán)重、心功能儲備差、手術(shù)復(fù)雜、術(shù)中會引起顯著的血流動力學(xué)不穩(wěn)定以及預(yù)計手術(shù)時間冗長的病人均主張采用氣管內(nèi)全麻，可維持呼吸道暢通，有效的給氧和通氣，理想的全麻誘導(dǎo)應(yīng)該是迅速，平穩(wěn)而無興奮，對交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)不發(fā)生過分的興奮或抑制，盡量減小對血流動力影響。麻醉醫(yī)師熟悉麻醉麻醉藥對循環(huán)功能的影響，主要原則是避免麻醉藥引起心肌抑制：

（一）局部麻醉：（二）椎管內(nèi)麻醉：（三）全身麻醉：更多10

①吸入麻醉藥隨MAC增加,可使心率減慢,心肌收縮性降低,心排血量減少。②靜脈麻醉藥如硫噴妥鈉，使外周阻力降低，心率增快和心肌收縮性減弱。異丙酚與硫噴妥鈉相似，但心率變化不明顯，咪唑安定使血壓和外周阻力降低，氯胺酮興奮交感神經(jīng)，心率增快和血壓升高，因而氧消耗增加，依托咪酯用0.2~0.3mg/kg誘導(dǎo)劑量，心率、外周阻力和心排血量的變化不明顯。③肌松藥中潘庫溴銨使心率增快,但與芬太尼合用時可保持心率和血壓平穩(wěn)。琥珀膽堿可致心律失常，阿曲庫銨2~3倍ED95可致心率增快，而用維庫溴銨或順式阿曲庫銨則心率無明顯變化。此外，為了緩和氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，可加適量芬太尼2~5μg/kg,或按需用艾司洛爾0.25~0.5mg/kg,或用拉貝洛爾5mg,以及利多卡因1mg/kg,防止心動過速和血壓升高。麻醉維持可采用靜吸復(fù)合麻醉，調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，吸入全麻藥濃度一般不超過1MAC，以免導(dǎo)致心肌抑制。關(guān)于異氟醚引起冠脈竊血的問題尚無證據(jù)，一般以選擇異氟醚較好。同時可間斷或持續(xù)輸注咪唑安定和/或異丙酚，既維持一定深度麻醉，又可保持血流動力學(xué)穩(wěn)定。①吸入麻醉藥隨MAC增加,可使心率減慢,心肌收縮性降低,11六、術(shù)后并發(fā)癥的防治

高齡病人對術(shù)后并發(fā)癥的防御反應(yīng)顯著受限，往往在年輕人微不足道的術(shù)的并發(fā)癥對高齡者就可產(chǎn)生連鎖反應(yīng)導(dǎo)致致命后果。其中呼吸道感染發(fā)展成敗血癥及冠心病引起的心肌梗融會貫通常為高齡病人術(shù)后死亡最多見的并發(fā)癥。所以麻醉后護理對術(shù)后并發(fā)癥的防治更不容忽視。1、呼吸道梗阻、感染及呼吸衰竭：

2、心血管意外：

3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：

更多信息更多信息更多信息六、術(shù)后并發(fā)癥的防治高齡病人對術(shù)后并發(fā)癥的防御反應(yīng)顯著受限12第二十七章老年病人麻醉課件13高齡病人呼吸道反射活動低下，對異物誤吸的保護能力極差，容易產(chǎn)生返流、誤吸導(dǎo)致肺水腫、感染及梗阻。舌后墜、分泌物過多更易使高齡病人造成嚴(yán)重缺氧和二氧化碳蓄積，由于高齡病人呼吸中樞對CO2的反應(yīng)減弱，削弱了通氣反應(yīng)，容易出現(xiàn)急性呼吸衰竭。特別近年來術(shù)中頻頻輔用芬太尼，雖術(shù)終作用消失，但回病房后30~45min有可能再現(xiàn)呼吸抑制，稱為雙相性呼吸抑制，即術(shù)中切口疼痛使CO2反應(yīng)曲線維持正常，而回病房后不再有切割疼痛刺激，重現(xiàn)呼吸抑制。另外，高齡病人對鎮(zhèn)靜藥的呼吸抑制也較敏感，均是導(dǎo)致術(shù)后急性呼吸衰竭的原因，也是導(dǎo)致術(shù)后死亡的重要并發(fā)癥，應(yīng)引起高度重視。在術(shù)后護理上應(yīng)爭取在通氣不足時盡早給以氣管插管及輔助通氣，務(wù)使血氧飽和度維持在94%以上，不能低于92%，不可在氧飽和度很低，甚至呼吸停止后才給予氣管插管，喪失搶救時機。充分排痰常是解決缺氧及防止肺感染發(fā)展的關(guān)鍵手段。

返回高齡病人呼吸道反射活動低下，對異物誤吸的保護能力極差，容14高齡病人多并有高血壓或冠心病，術(shù)后更應(yīng)維持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，使心肌供氧/需氧取得平衡。特別要防止術(shù)后切口疼痛導(dǎo)致高血壓及心動過速等誘發(fā)心肌缺血或腦血管意外。由于潛在冠心病誘發(fā)心肌梗死多在術(shù)后24小時或72小時內(nèi)，很少在全麻中發(fā)生，所以術(shù)后數(shù)天內(nèi)的心血管監(jiān)測不能掉以輕心。應(yīng)給予一定的止痛藥，減輕疼痛，減少氧耗。返回高齡病人多并有高血壓或冠心病，術(shù)后更應(yīng)維持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，15老年術(shù)后除了極個別因腦血管意外所致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥外，麻醉后清醒延遲多為藥物殘余作用或麻醉過程缺氧所致。術(shù)后一過性反射亢進、興奮和譫妄等神經(jīng)功能異常的發(fā)生率約為2.5%,幾乎是年輕人的2倍。老年病人術(shù)后出現(xiàn)定向力障礙及中樞癥狀也可能因代謝異常所致。如水中毒、低鈉血癥、低血糖癥、低氧或高CO2血癥及體溫過低所致。所以持久的神經(jīng)功能障礙癥狀不一定是全麻藥的作用結(jié)果，應(yīng)探討多種因素的影響。返回老年術(shù)后除了極個別因腦血管意外所致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥外，16第二十七章老年病人麻醉課件17隨著年齡增中生命功能呈進行性退化，70歲時心臟指數(shù)約下降30%?？赡苡捎谛募椥詮埩档突蚶^發(fā)于老化所致的外周血管阻力增加，有些病人伴有左心室肥大，使心血管儲備功能降低。返回隨著年齡增中生命功能呈進行性退化，70歲時心臟指數(shù)約下降301870-80歲的老人肺活量減少40%，最大通氣量減少60%。約從40歲開始，呼吸肌尤其是肋間肌逐漸失去彈性使胸壁順應(yīng)性降低，而且肺的彈性回縮力也下降，使肺活量每年減少20ml，而功能性殘氣量和閉合容量相應(yīng)增加，最終導(dǎo)致肺底部的小氣道趨于關(guān)閉，使關(guān)閉容量超過FRC。在這種情況下，吸入氣體優(yōu)先進入肺尖而不是肺底，造成通氣/血流灌注比例不相匹配，產(chǎn)生老年性“低氧血癥”。PaO2每增長10歲下降4mmHg。返回70-80歲的老人肺活量減少40%，最大通氣量減少60%19老化的過程也表現(xiàn)在腎臟功能變化，包括腎血流量減少，腎小球濾過率和腎濃縮能力降低。這時部分或全部依靠腎臟排出體外的麻醉藥和其他一些藥物如肌松藥等，將使這些藥物藥效增強，清除時間延長，藥物作用時間延長。返回老化的過程也表現(xiàn)在腎臟功能變化，包括腎血流量減少，腎小球濾過20老年人肝血流量可減少40~50%，而且隨年齡增長，肝臟微粒體酶系統(tǒng)可因肝臟疾病或藥物治療的影響而受損害，可使麻醉過程中所用藥物的生物轉(zhuǎn)化減慢，作用持續(xù)時間延長。返回老年人肝血流量可減少40~50%，而且隨年齡增長，肝臟微粒體2130歲以后基礎(chǔ)代謝率每年遞減約1%。因此，老年人對麻醉藥的代謝與排泄均緩慢。代謝率降低容易產(chǎn)生術(shù)中體溫過低，尤其是大手術(shù)。術(shù)中熱量過度喪失使基礎(chǔ)代謝進一步減慢，產(chǎn)熱量減少。此外，老年人外周血管自動調(diào)節(jié)功能相對較弱，尤其在麻醉狀態(tài)下，進一步抑制體溫調(diào)節(jié)功能，使老年人容易受室溫改變影響。返回30歲以后基礎(chǔ)代謝率每年遞減約1%。因此，老年人對麻醉藥的代22神經(jīng)系統(tǒng)是麻醉藥作用的靶器官，隨著年齡的增長，神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和生理上改變也必然影響麻醉藥的作用。例如增齡使神經(jīng)系統(tǒng)儲備功能降低，也使病人對麻醉藥的需要量減少。增齡對腦、自主神經(jīng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)生理功能影響包括：1、大腦形態(tài)學(xué)改變：腦萎縮。2、大腦功能改變：皮質(zhì)功能抑制，精神異常。3、腦神經(jīng)化學(xué)改變：合成神經(jīng)遞質(zhì)分子的酶顯著下降。4、腦組織學(xué)改變：神經(jīng)元特異性結(jié)構(gòu)和神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)水平和種構(gòu)成消失。5、神經(jīng)功能改變：漸進性大腦傳入功能障礙，視覺和聽覺靈敏度下降等。6、周圍神經(jīng)系統(tǒng)：脊髓神經(jīng)元減少，反應(yīng)性神經(jīng)膠質(zhì)增生。7、自主神經(jīng)系統(tǒng)：自主神經(jīng)反射反應(yīng)降低，反應(yīng)發(fā)生速度減慢。

返回神經(jīng)系統(tǒng)是麻醉藥作用的靶器官，隨著年齡的增長，神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)23機體衰老時循環(huán)血漿中蛋白濃度減少使藥物與蛋白的結(jié)合作用下降導(dǎo)致有藥理活性的藥物濃度增高，而產(chǎn)生異常的藥效學(xué)影響。對老年病人而言有4種因素降低藥物與血漿蛋白的結(jié)合：（1）白蛋白濃度降低，限制與麻醉劑的結(jié)合；（2）血漿蛋白質(zhì)的改變可能降低與藥物的結(jié)合能力；（3）同時服用其他藥物可能影響血漿蛋白與麻醉劑的有效結(jié)合；（4）伴發(fā)某些疾病而限制血漿蛋白與藥物的結(jié)合。返回機體衰老時循環(huán)血漿中蛋白濃度減少使藥物與蛋白的結(jié)合作用下降導(dǎo)24返回與年齡有關(guān)的機體組織成分的改變，包括脂肪面分率增加和非掾部分減少。脂肪百分比率增大反應(yīng)脂溶性藥物的分布容積增加，麻醉劑停留在脂肪庫中的儲存量相對較多，而且使這些藥物從脂肪庫中返流至循環(huán)血漿中的時間也延長。

返回與年齡有關(guān)的機體組織成分的改變，包括脂肪面分率增加和非掾25返回肝腎功能改變老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)對靜脈麻醉藥較敏感，有可能發(fā)生危險的藥物不良反應(yīng)。需減少用藥劑理的原因很復(fù)雜，包括與老齡相關(guān)的生理

、病理變化及環(huán)境和遺傳等因素。老年人生理變化未必與年齡增長平等相關(guān)。即使同一個體，各系統(tǒng)生理變化屯以不同速度發(fā)展，導(dǎo)致個體間用藥劑量高度變異性。影響藥效學(xué)的年齡相關(guān)的生理變化涉及CNS受體數(shù)量和活性的改變。老年人大腦因神經(jīng)元退行萎縮，CNS受體與神經(jīng)遞質(zhì)分子的親和力下降。在老年人周圍神經(jīng)系統(tǒng)中，傳入通道有退化，運動神經(jīng)電傳導(dǎo)也有衰減，神經(jīng)肌肉結(jié)合后膜增厚并波及運動終板。與年齡相關(guān)的變化還有運動終板數(shù)量和密度降低；肌肉能動性降低導(dǎo)致骨骼肌乙酰膽大致有受體“低落”。雖然交感腎上腺素途徑的神經(jīng)元有退化及纖維變性，血漿腎上腺素及去甲腎上腺素則是增高的。但盡管血漿中有高濃度的兒茶酚胺，其效應(yīng)器官的自主反應(yīng)降低。臨床研究證實，老年人心臟β受體對異丙腎上腺素反應(yīng)降低，具有擴血管作用的β受體也有減少。對β腎上腺素激動劑的細胞反應(yīng)明顯減弱，其受體水平方面的機制不明確，最可能的解釋是高親和力受體數(shù)量減少，受體親和力減弱，腺苷酸酶活性損或cAMP依賴的蛋白激酶活性減弱。返回肝腎功能改變老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)對靜脈麻醉藥較敏感，有可能26短時間小手術(shù)采用局部麻醉包括肢體神經(jīng)叢阻滯對高齡病人有很大的優(yōu)點。至少術(shù)后不致有中樞神經(jīng)功能障礙，早期離床還有助于防止深靜脈血栓及肺部并發(fā)癥。但是手術(shù)稍復(fù)雜時，往往止痛不全，手術(shù)操作引起的過劇應(yīng)激反應(yīng)使高齡病人有時不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，甚至誘發(fā)冠心病病人的心肌梗死等意外，不能不引起注意。另外高齡病人的局麻藥回吸收較快，需要劑量相應(yīng)減少。單位時間內(nèi)注射過快，極易發(fā)生中毒反應(yīng)，所以局麻時也應(yīng)妥善監(jiān)測。麻醉前用藥更應(yīng)給安定類藥以防止中毒反應(yīng)。返回短時間小手術(shù)采用局部麻醉包括肢體神經(jīng)叢阻滯對高齡病人有很大的27高齡病人行下肢及下腹部手術(shù)更宜使用椎管內(nèi)麻醉。特別對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)還減少術(shù)中滲血，術(shù)后肺部并發(fā)癥及深靜脈血栓也較全麻為少。由于高齡病人多有韌帶纖維化或鲺化還并有椎體肥大和骨質(zhì)增生，曾顧慮椎管內(nèi)麻醉穿刺困難。實際臨床報道70歲以上高齡病人硬膜外穿刺成功率可達97.7%，且大部分均可經(jīng)直入法穿刺成功，僅8%需改用旁側(cè)位穿刺，穿刺失敗率也僅為2%，所以高齡病人采用椎管內(nèi)麻醉并不太困難。高齡病人應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉時血流動力學(xué)變化常較全麻顯著，特別在并有高血壓的高齡病人進行高、中平面阻滯時更易出現(xiàn)血壓下降及呼吸抑制。主要由于主齡時硬膜外間隙變窄，局麻藥液易向頭側(cè)擴散，每節(jié)段所需藥液量減少。又因高齡的蛛網(wǎng)膜絨毛顯著增大，使硬脊膜通透性增高，硬膜外間隙局麻藥有可能彌散到蛛網(wǎng)膜下隙，以致5ml的試驗劑量有可能出現(xiàn)硬膜外阻滯所需效應(yīng)。所以高齡病人應(yīng)用硬膜外阻滯時應(yīng)分次小劑量給予，密切監(jiān)測血流動力學(xué)變化。對中、高平面阻滯更應(yīng)慎用。more高齡病人行下肢及下腹部手術(shù)更宜使用椎管內(nèi)麻醉。特別對髖關(guān)28有人認為椎管內(nèi)阻滯病人，可基本保持清醒，但有證明曾發(fā)生過心肌梗死的病人在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下手術(shù)再次心肌梗死發(fā)生率小于1%，而全麻下手術(shù)為2%-8%，并在全髖置換病人得到同樣證明。究其原因可能此項麻醉術(shù)中出血減少，降低血栓形成和栓塞機會，對肺功能影響較小以及術(shù)后良好鎮(zhèn)痛。骶麻對循環(huán)動力學(xué)無顯著影響，阻滯完全可適應(yīng)肛門、會陰區(qū)手術(shù)和膀胱鏡檢查等。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，若阻滯平面控制欠妥，對血流動力學(xué)影響大，會引起血壓急劇下降，用于心臟病人有一定危險，因此僅適用于會陰、肛門和下肢手術(shù)，且平面必須控制在T10左右，但蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用藥量小，阻滯完全是其優(yōu)點。連續(xù)硬膜外阻滯可分次小量經(jīng)導(dǎo)管注入局麻藥液，阻滯范圍可以適當(dāng)控制，對血壓影響也較緩和。先心病晚期妊娠剖宮產(chǎn)也可選用連續(xù)硬膜外阻滯。術(shù)后可保留導(dǎo)管進行鎮(zhèn)痛，效果確切，并有利于減少術(shù)后心、肺并發(fā)癥。返回有人認為椎管內(nèi)阻滯病人，可基本保持清醒，但有證明曾發(fā)生過心29高齡病人應(yīng)用氣管內(nèi)全身麻醉特別適應(yīng)心、胸、顱腦及腹部大手術(shù)，既可有效地抑制手術(shù)的強烈刺激，又使便于呼吸管理，保證供氧。特別對并存有冠心病、高血壓及呼吸功能較差的肺疾患病人使用氣管內(nèi)全麻不但有效地抑制各種不良反射，還可保持良好的通氣?，F(xiàn)代全麻藥如安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚等呼吸道已很少刺激，對手術(shù)刺激及疼痛的抑制也較完善，還有緩解支氣管痙攣作用。這些吸入麻醉藥較少代謝分解，且大部分以原形自肺排出，蘇醒也快，更適應(yīng)高齡病人的麻醉，甚至有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師在上腹部手術(shù)時應(yīng)用全身麻醉較椎管內(nèi)麻醉更平穩(wěn)。芬太尼靜脈麻醉及氯胺酮靜脈麻醉很少抑帛心臟功能，更適應(yīng)于高齡病人心血管手術(shù)或心功能障礙病人的手術(shù)。當(dāng)然在阿片類麻醉術(shù)后常需要有一段時間機械通氣輔助。另外靜脈麻醉不同于吸入麻醉可迅速經(jīng)肺呼出，多數(shù)靜脈麻醉藥入血后必須經(jīng)過肝代謝及腎排泄，而高齡病人清除率降低，麻醉時間延長，蘇醒延遲。因此高齡病人應(yīng)用靜脈麻醉藥時應(yīng)盡量選用短效麻醉藥如異丙酚等，或劑量酌減。更要警惕藥物蓄積作用。

返回高齡病人應(yīng)用氣管內(nèi)全身麻醉特別適應(yīng)心、胸、顱腦及腹部大30第二十七章

老年病人麻醉AnaesthesiaFortheElderly

教學(xué)目的與要求：

1、掌握老年病人的麻醉特點；了解老年生理對麻醉的影響；2、了解高齡對麻醉用藥的影響；3、了解老年病人麻醉前準(zhǔn)備、麻醉前用藥、麻醉選擇、麻醉管理與監(jiān)測及術(shù)后并發(fā)癥的防治。

教學(xué)重點、難點

1．衰老的生理改變；2．老化對藥效學(xué)和藥代學(xué)的影響；3．老年麻醉的特點；

4．老年麻醉的常見并發(fā)癥。第二十七章

老年病人麻醉Anae31

第一節(jié)

衰老的生理改變1、

呼吸系統(tǒng)；2、循環(huán)系統(tǒng)；3、腎臟與肝臟；4、代謝與體溫5、神經(jīng)系統(tǒng)第二節(jié)

衰老的藥代學(xué)與藥效學(xué)改變第三節(jié)

高齡對麻醉用藥的影響第四節(jié)

高齡麻醉的特點第五節(jié)

術(shù)后并發(fā)癥（進入）（進入）（進入）（進入）（進入）

第一節(jié)衰老的生理改變（進入）（進入）（進入）（進入32

文獻記載，在所有手術(shù)中約有20%的病人年齡在60歲以上，而且60歲以上的病人中有50%在死亡前經(jīng)歷過一次手術(shù)。為了提高老年病人麻醉手術(shù)安全，麻醉科醫(yī)生應(yīng)熟悉衰老過程中的各種生理改變，清楚術(shù)前存在的麻醉手術(shù)危險因素，評價機體的各重要系統(tǒng)筆器官的儲備和應(yīng)激能力，以及了解隨增齡所致的藥效學(xué)和藥代學(xué)改變等。

一、衰老的生理改變（一）心血管儲備功能不足

（二）肺功能減退(三）腎功能降低(四）肝功能下降更多信息更多信息更多信息更多信息文獻記載，在所有手術(shù)中約有20%的病人年齡在60歲以上33（五）基礎(chǔ)代謝率與體溫調(diào)節(jié)的改變（六）神經(jīng)系統(tǒng)的改變更多信息更多信息（五）基礎(chǔ)代謝率與體溫調(diào)節(jié)的改變（六）神經(jīng)系統(tǒng)的改變更多信息34二、衰老的藥代學(xué)和藥效學(xué)改變

隨著年齡增加所需麻醉劑用量減少。這可能與年齡相關(guān)的皮質(zhì)神經(jīng)元數(shù)量、神經(jīng)元密度、腦代謝率、局部腦血流量和神經(jīng)遞質(zhì)分子活性減少等因素有關(guān)。老化所引起的血漿蛋白變化，體內(nèi)脂肪比例增多，肝腎功能減退以及基礎(chǔ)代謝等因素均使藥物分布、代謝和排出發(fā)生變化。顯然神經(jīng)生理的老化過程可能以某種方式改變了麻醉藥的量-效關(guān)系。1、血漿蛋白濃度改變：

2、機體脂肪百分比增加：

3、肝腎功能改變:更多信息更多信息更多信息二、衰老的藥代學(xué)和藥效學(xué)改變隨著年齡增加所需麻醉劑用量減少35三、高齡對麻醉用藥的影響

高齡的生理病理改變常導(dǎo)致麻醉用藥的藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)的變化；前者使藥物進入機體作用部位的濃度發(fā)生變化，如高齡病人循環(huán)較慢，靜脈用藥進入大腦的速度減慢；功能殘氣量增加，使吸入麻醉加深較慢；后者使藥物對機體及其感應(yīng)組織產(chǎn)生效應(yīng)的劑量顯著下降。高齡雖不一定改變總蛋白量，但藥物與血清蛋白結(jié)合力下降近20%，使靜脈麻醉藥及麻醉性鎮(zhèn)痛藥的非結(jié)合（游離）分子增加一倍以上，導(dǎo)致大腦中藥物濃度與血漿濃度更為接近，即顯著地增加藥效，延長消除半衰期。高齡增加

脂肪百分率，使脂溶性麻醉藥留在脂肪庫中儲存量相對較多，停藥后這些藥物從脂肪庫中釋放至循環(huán)血漿中的時間也顯著延長，延長作用時間。高齡病人肝腎功能降低，藥物的代謝減慢，作用時間延長。三、高齡對麻醉用藥的影響36（一）吸入麻醉藥：高齡麻醉采用吸入麻醉藥時最低肺泡氣濃度（MAC）顯著降低，肺泡氣濃度可迅速升高，使作用于中樞神經(jīng)的麻醉抑制效應(yīng)增強。如氟烷、安氟醚及異氟醚1MAC在年輕人分別為0.84%、1.68%及1.15%，而高齡時1MAC分別降至0.6%、1.2%及0.8%。

（二）靜脈麻醉藥及阿片類藥：高齡對靜脈麻醉苯二氮唑類藥的敏感性顯著增高，硫噴妥鈉使意識消失的半數(shù)有效劑量年輕人為2.8mg/kg，而高齡降至1.8mg/kg，使催眠劑量減少近30%，抑制EEG的劑量也隨增齡而下降，高齡對依托咪酯及地西泮的藥效也顯著增強。同時還延長消除半衰期，如硫噴妥鈉、依托咪酯及咪達唑侖的消除半衰期分別延長至13~15小時、7~8小時及4小時。在80歲時地西泮的半衰期可延長至90小時之久，較年輕人增加近4倍。高齡對阿片類的增效作用更為顯著，如嗎啡的藥效可增加4倍，芬太尼30ug/kg即可使病人意識消失。高齡病人對嗎啡、芬太尼及哌替啶的消除半衰期可延長至4.5h、15h、7.5h，所以高齡者應(yīng)用上述藥物，劑量應(yīng)減少50%為宜。（一）吸入麻醉藥：高齡麻醉采用吸入麻醉藥時最低肺泡氣濃度（M37（三）局部麻醉藥：高齡對局部麻醉藥的需要量也減少，可能由于細胞膜通透性的改變、脫水、局部血流減少或結(jié)締組織疏松使藥物易于擴散所致。（四）肌松藥：高齡對肌松藥的影響主要決定于各自的藥代動力學(xué)。如阿曲庫銨多為Hoffman消除，所以很少受增齡的影響。琥珀膽堿為血漿膽堿酯酶水解，高齡人血漿膽堿酯酶活力明顯減少，所需劑量也下降。泮庫溴銨主要經(jīng)腎排出，高齡可使清除率降低40%，并使作用時間延長65%。維庫溴銨大部分以原形從膽汗排出，經(jīng)腎排出僅為20%，所以高齡很少增加藥效偶爾延長作用時間。值得注意的是高齡需用肌松藥拮抗藥時不應(yīng)減少拮抗藥劑量且要防治其不良反應(yīng)。應(yīng)用吡啶斯的明產(chǎn)生心律的失常為輕。依酚氯銨顯效時間高齡可延至3.6min。原有心血管疾病的高齡病人，預(yù)注阿托品拮抗新斯的明的膽堿能效應(yīng)時，易產(chǎn)生心律失常，應(yīng)改用長效抗膽堿能藥如格隆溴銨。（三）局部麻醉藥：高齡對局部麻醉藥的需要量也減少，可能由于細38五、麻醉處理原則及選擇高齡病人一般反應(yīng)遲鈍、應(yīng)激能力較差，對中樞性抑制藥如全麻藥、鎮(zhèn)靜藥、催眠藥及阿片類鎮(zhèn)痛藥均很敏感，所以麻醉劑量均年輕病人為少。盡量使用生理干擾較少

、停止麻醉后能迅速恢復(fù)生理功能的麻醉方法。具體的麻醉選擇不僅決定于病人情況及手術(shù)方式，還要根據(jù)麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗及技術(shù)進行選擇。既要考慮麻醉方案盡量簡單以減輕麻醉本身對病人的侵襲，更要考慮麻醉方案能否有效地抑制手術(shù)中強烈刺激引起的過度應(yīng)激反應(yīng)。通常人們多認為局麻或部位麻醉較全麻簡單，而不了解鎮(zhèn)痛不全及手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)過劇常給高齡病人帶來意外。臨床上可以有“小”手術(shù)，卻不應(yīng)有“小”麻醉。即使局麻拔牙術(shù)對并存冠心病者也可因鎮(zhèn)痛不全或神經(jīng)反射導(dǎo)致心肌梗死。因此關(guān)鍵是要維持麻醉和手術(shù)中的生理狀態(tài)，包括細胞供氧/需氧平衡、液體平衡及血流動力學(xué)穩(wěn)定等。

五、麻醉處理原則及選擇高齡病人一般反應(yīng)遲鈍、應(yīng)激能力39（一）局部麻醉：

（二）椎管內(nèi)麻醉：

（三）全身麻醉：

更多信息更多信息更多信息對病情嚴(yán)重、心功能儲備差、手術(shù)復(fù)雜、術(shù)中會引起顯著的血流動力學(xué)不穩(wěn)定以及預(yù)計手術(shù)時間冗長的病人均主張采用氣管內(nèi)全麻，可維持呼吸道暢通，有效的給氧和通氣，理想的全麻誘導(dǎo)應(yīng)該是迅速，平穩(wěn)而無興奮，對交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)不發(fā)生過分的興奮或抑制，盡量減小對血流動力影響。麻醉醫(yī)師熟悉麻醉麻醉藥對循環(huán)功能的影響，主要原則是避免麻醉藥引起心肌抑制：

（一）局部麻醉：（二）椎管內(nèi)麻醉：（三）全身麻醉：更多40

①吸入麻醉藥隨MAC增加,可使心率減慢,心肌收縮性降低,心排血量減少。②靜脈麻醉藥如硫噴妥鈉，使外周阻力降低，心率增快和心肌收縮性減弱。異丙酚與硫噴妥鈉相似，但心率變化不明顯，咪唑安定使血壓和外周阻力降低，氯胺酮興奮交感神經(jīng)，心率增快和血壓升高，因而氧消耗增加，依托咪酯用0.2~0.3mg/kg誘導(dǎo)劑量，心率、外周阻力和心排血量的變化不明顯。③肌松藥中潘庫溴銨使心率增快,但與芬太尼合用時可保持心率和血壓平穩(wěn)。琥珀膽堿可致心律失常，阿曲庫銨2~3倍ED95可致心率增快，而用維庫溴銨或順式阿曲庫銨則心率無明顯變化。此外，為了緩和氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，可加適量芬太尼2~5μg/kg,或按需用艾司洛爾0.25~0.5mg/kg,或用拉貝洛爾5mg,以及利多卡因1mg/kg,防止心動過速和血壓升高。麻醉維持可采用靜吸復(fù)合麻醉，調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，吸入全麻藥濃度一般不超過1MAC，以免導(dǎo)致心肌抑制。關(guān)于異氟醚引起冠脈竊血的問題尚無證據(jù)，一般以選擇異氟醚較好。同時可間斷或持續(xù)輸注咪唑安定和/或異丙酚，既維持一定深度麻醉，又可保持血流動力學(xué)穩(wěn)定。①吸入麻醉藥隨MAC增加,可使心率減慢,心肌收縮性降低,41六、術(shù)后并發(fā)癥的防治

高齡病人對術(shù)后并發(fā)癥的防御反應(yīng)顯著受限，往往在年輕人微不足道的術(shù)的并發(fā)癥對高齡者就可產(chǎn)生連鎖反應(yīng)導(dǎo)致致命后果。其中呼吸道感染發(fā)展成敗血癥及冠心病引起的心肌梗融會貫通常為高齡病人術(shù)后死亡最多見的并發(fā)癥。所以麻醉后護理對術(shù)后并發(fā)癥的防治更不容忽視。1、呼吸道梗阻、感染及呼吸衰竭：

2、心血管意外：

3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：

更多信息更多信息更多信息六、術(shù)后并發(fā)癥的防治高齡病人對術(shù)后并發(fā)癥的防御反應(yīng)顯著受限42第二十七章老年病人麻醉課件43高齡病人呼吸道反射活動低下，對異物誤吸的保護能力極差，容易產(chǎn)生返流、誤吸導(dǎo)致肺水腫、感染及梗阻。舌后墜、分泌物過多更易使高齡病人造成嚴(yán)重缺氧和二氧化碳蓄積，由于高齡病人呼吸中樞對CO2的反應(yīng)減弱，削弱了通氣反應(yīng)，容易出現(xiàn)急性呼吸衰竭。特別近年來術(shù)中頻頻輔用芬太尼，雖術(shù)終作用消失，但回病房后30~45min有可能再現(xiàn)呼吸抑制，稱為雙相性呼吸抑制，即術(shù)中切口疼痛使CO2反應(yīng)曲線維持正常，而回病房后不再有切割疼痛刺激，重現(xiàn)呼吸抑制。另外，高齡病人對鎮(zhèn)靜藥的呼吸抑制也較敏感，均是導(dǎo)致術(shù)后急性呼吸衰竭的原因，也是導(dǎo)致術(shù)后死亡的重要并發(fā)癥，應(yīng)引起高度重視。在術(shù)后護理上應(yīng)爭取在通氣不足時盡早給以氣管插管及輔助通氣，務(wù)使血氧飽和度維持在94%以上，不能低于92%，不可在氧飽和度很低，甚至呼吸停止后才給予氣管插管，喪失搶救時機。充分排痰常是解決缺氧及防止肺感染發(fā)展的關(guān)鍵手段。

返回高齡病人呼吸道反射活動低下，對異物誤吸的保護能力極差，容44高齡病人多并有高血壓或冠心病，術(shù)后更應(yīng)維持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，使心肌供氧/需氧取得平衡。特別要防止術(shù)后切口疼痛導(dǎo)致高血壓及心動過速等誘發(fā)心肌缺血或腦血管意外。由于潛在冠心病誘發(fā)心肌梗死多在術(shù)后24小時或72小時內(nèi)，很少在全麻中發(fā)生，所以術(shù)后數(shù)天內(nèi)的心血管監(jiān)測不能掉以輕心。應(yīng)給予一定的止痛藥，減輕疼痛，減少氧耗。返回高齡病人多并有高血壓或冠心病，術(shù)后更應(yīng)維持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，45老年術(shù)后除了極個別因腦血管意外所致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥外，麻醉后清醒延遲多為藥物殘余作用或麻醉過程缺氧所致。術(shù)后一過性反射亢進、興奮和譫妄等神經(jīng)功能異常的發(fā)生率約為2.5%,幾乎是年輕人的2倍。老年病人術(shù)后出現(xiàn)定向力障礙及中樞癥狀也可能因代謝異常所致。如水中毒、低鈉血癥、低血糖癥、低氧或高CO2血癥及體溫過低所致。所以持久的神經(jīng)功能障礙癥狀不一定是全麻藥的作用結(jié)果，應(yīng)探討多種因素的影響。返回老年術(shù)后除了極個別因腦血管意外所致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥外，46第二十七章老年病人麻醉課件47隨著年齡增中生命功能呈進行性退化，70歲時心臟指數(shù)約下降30%?？赡苡捎谛募椥詮埩档突蚶^發(fā)于老化所致的外周血管阻力增加，有些病人伴有左心室肥大，使心血管儲備功能降低。返回隨著年齡增中生命功能呈進行性退化，70歲時心臟指數(shù)約下降304870-80歲的老人肺活量減少40%，最大通氣量減少60%。約從40歲開始，呼吸肌尤其是肋間肌逐漸失去彈性使胸壁順應(yīng)性降低，而且肺的彈性回縮力也下降，使肺活量每年減少20ml，而功能性殘氣量和閉合容量相應(yīng)增加，最終導(dǎo)致肺底部的小氣道趨于關(guān)閉，使關(guān)閉容量超過FRC。在這種情況下，吸入氣體優(yōu)先進入肺尖而不是肺底，造成通氣/血流灌注比例不相匹配，產(chǎn)生老年性“低氧血癥”。PaO2每增長10歲下降4mmHg。返回70-80歲的老人肺活量減少40%，最大通氣量減少60%49老化的過程也表現(xiàn)在腎臟功能變化，包括腎血流量減少，腎小球濾過率和腎濃縮能力降低。這時部分或全部依靠腎臟排出體外的麻醉藥和其他一些藥物如肌松藥等，將使這些藥物藥效增強，清除時間延長，藥物作用時間延長。返回老化的過程也表現(xiàn)在腎臟功能變化，包括腎血流量減少，腎小球濾過50老年人肝血流量可減少40~50%，而且隨年齡增長，肝臟微粒體酶系統(tǒng)可因肝臟疾病或藥物治療的影響而受損害，可使麻醉過程中所用藥物的生物轉(zhuǎn)化減慢，作用持續(xù)時間延長。返回老年人肝血流量可減少40~50%，而且隨年齡增長，肝臟微粒體5130歲以后基礎(chǔ)代謝率每年遞減約1%。因此，老年人對麻醉藥的代謝與排泄均緩慢。代謝率降低容易產(chǎn)生術(shù)中體溫過低，尤其是大手術(shù)。術(shù)中熱量過度喪失使基礎(chǔ)代謝進一步減慢，產(chǎn)熱量減少。此外，老年人外周血管自動調(diào)節(jié)功能相對較弱，尤其在麻醉狀態(tài)下，進一步抑制體溫調(diào)節(jié)功能，使老年人容易受室溫改變影響。返回30歲以后基礎(chǔ)代謝率每年遞減約1%。因此，老年人對麻醉藥的代52神經(jīng)系統(tǒng)是麻醉藥作用的靶器官，隨著年齡的增長，神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和生理上改變也必然影響麻醉藥的作用。例如增齡使神經(jīng)系統(tǒng)儲備功能降低，也使病人對麻醉藥的需要量減少。增齡對腦、自主神經(jīng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)生理功能影響包括：1、大腦形態(tài)學(xué)改變：腦萎縮。2、大腦功能改變：皮質(zhì)功能抑制，精神異常。3、腦神經(jīng)化學(xué)改變：合成神經(jīng)遞質(zhì)分子的酶顯著下降。4、腦組織學(xué)改變：神經(jīng)元特異性結(jié)構(gòu)和神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)水平和種構(gòu)成消失。5、神經(jīng)功能改變：漸進性大腦傳入功能障礙，視覺和聽覺靈敏度下降等。6、周圍神經(jīng)系統(tǒng)：脊髓神經(jīng)元減少，反應(yīng)性神經(jīng)膠質(zhì)增生。7、自主神經(jīng)系統(tǒng)：自主神經(jīng)反射反應(yīng)降低，反應(yīng)發(fā)生速度減慢。

返回神經(jīng)系統(tǒng)是麻醉藥作用的靶器官，隨著年齡的增長，神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)53機體衰老時循環(huán)血漿中蛋白濃度減少使藥物與蛋白的結(jié)合作用下降導(dǎo)致有藥理活性的藥物濃度增高，而產(chǎn)生異常的藥效學(xué)影響。對老年病人而言有4種因素降低藥物與血漿蛋白的結(jié)合：（1）白蛋白濃度降低，限制與麻醉劑的結(jié)合；（2）血漿蛋白質(zhì)的改變可能降低與藥物的結(jié)合能力；（3）同時服用其他藥物可能影響血漿蛋白與麻醉劑的有效結(jié)合；（4）伴發(fā)某些疾病而限制血漿蛋白與藥物的結(jié)合。返回機體衰老時循環(huán)血漿中蛋白濃度減少使藥物與蛋白的結(jié)合作用下降導(dǎo)54返回與年齡有關(guān)的機體組織成分的改變，包括脂肪面分率增加和非掾部分減少。脂肪百分比率增大反應(yīng)脂溶性藥物的分布容積增加，麻醉劑停留在脂肪庫中的儲存量相對較多，而且使這些藥物從脂肪庫中返流至循環(huán)血漿中的時間也延長。

返回與年齡有關(guān)的機體組織成分的改變，包括脂肪面分率增加和非掾55返回肝腎功能改變老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)對靜脈麻醉藥較敏感，有可能發(fā)生危險的藥物不良反應(yīng)。需減少用藥劑理的原因很復(fù)雜，包括與老齡相關(guān)的生理

、病理變化及環(huán)境和遺傳等因素。老年人生理變化未必與年齡增長平等相關(guān)。即使同一個體，各系統(tǒng)生理變化屯以不同速度發(fā)展，導(dǎo)致個體間用藥劑量高度變異性。影響藥效學(xué)的年齡相關(guān)的生理變化涉及CNS受體數(shù)量和活性的改變。老年人大腦因神經(jīng)元退行萎縮，CNS受體與神經(jīng)遞質(zhì)分子的親和力下降。在老年人周圍神經(jīng)系統(tǒng)中，傳入通道有退化，運動神經(jīng)電傳導(dǎo)也有衰減，神經(jīng)肌肉結(jié)合后膜增厚并波及運動終板。與年齡相關(guān)的變化還有運動終板數(shù)量和密度降低；肌肉能動性降低導(dǎo)致骨骼肌乙酰膽大致有受體“低落”。雖然交感腎上腺素途徑的神經(jīng)元有退化及纖維變性，血漿腎上腺素及去甲腎上腺素則是增高的。但盡管血漿中有高濃度的兒茶酚胺，其效應(yīng)器官的自主反應(yīng)降低。臨床研究證實，老年人心臟β受體對異丙腎上腺素反應(yīng)降低，具有擴血管作用的β受體也有減少。對β腎上腺素激動劑的細胞反應(yīng)明顯減弱，其受體水平方面的機制不明確，最可能的解釋是高親和力