腰穿基礎(chǔ)篇課件

腰穿基礎(chǔ)篇

杜萬良北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腰穿基礎(chǔ)篇杜萬良1適應證1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷。2.測定腦脊液壓力；了解蛛網(wǎng)膜下腔是否有阻塞。3.進行脊髓腔造影或腦室造影。4.鞘內(nèi)注射抗生素、抗癌藥等。5.腰椎麻醉。6.某些腦膜炎、腦炎、正壓性腦積水和蛛網(wǎng)膜下腔出血時，可放取適量腦脊液以降低顱內(nèi)壓和改善臨床癥狀。適應證1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷。2禁忌證1.病情危重者，如休克、衰竭或瀕危病人。2.出血癥及穿刺部位的皮膚、皮下軟組織或脊柱有感染時。3.有嚴重顱內(nèi)壓增高或已出現(xiàn)腦疝跡象者。4.頸段脊髓腫物或脊髓外傷的急性期。5.穿刺部位局部皮膚、皮下組織或脊柱有感染，不能除外脊椎結(jié)核或硬膜外膿腫時。6.躁動不安、難以合作，以及嚴重脊柱畸形者。禁忌證1.病情危重者，如休克、衰竭或瀕危病人。3術(shù)前準備1.操作室消毒。2.對病人姓名，查閱病歷、頭顱CT片及相關(guān)輔助檢查資料。3.術(shù)者、助手洗手。4.做好病人思想工作，向患者說明穿刺的目的和大致過程，消除病人顧慮，爭取充分合作。5.血壓、脈搏、檢查神經(jīng)系統(tǒng)體征。6.助手準備好腰椎穿刺包、5ml注射器、10ml注射器、無菌手套、消毒用品、膠布、2％利多卡因、鞘腔內(nèi)注射所需藥品、無菌試管數(shù)只(留送常規(guī)、生化、細菌等)、無菌測壓管（Queckenstedt管）。7.戴好帽子、口罩。8.引導病人進入操作室。術(shù)前準備1.操作室消毒。4病人體位囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術(shù)者對面用一手抱住患者頭部，另一手挽住雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針。病人體位囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲5穿刺點定位以髂后上棘連線與后正中線的交匯處為穿刺點，一般取第3～4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行。穿刺點定位以髂后上棘連線與后正中線的交匯處為穿刺點，一般取第6消毒、鋪巾1.用碘伏或安爾碘在穿刺部位，自內(nèi)向外進行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm。2.助手協(xié)助或術(shù)者打開腰穿包，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌孔巾并用無菌敷料覆蓋穿刺部位，檢查腰椎穿刺包物品是否齊全。消毒、鋪巾1.用碘伏或安爾碘在穿刺部位，自內(nèi)向外進行皮膚消毒7局部麻醉1.皮膚至椎棘韌帶以2％利多卡因作局部逐層麻醉。麻醉皮膚應有皮丘，注藥前應回抽，觀察無血液、腦脊液后，方可推注麻醉藥。2.助手在術(shù)者打開穿刺包、抽取麻醉藥等工作后，戴無菌手套。局部麻醉1.皮膚至椎棘韌帶以2％利多卡因作局部逐層麻醉。麻醉8穿刺1.20號穿刺針(小兒用21～22號)沿棘突方向緩慢刺入，進針過程中針尖遇到骨質(zhì)時，應將針退至皮下待糾正角度后再進行穿刺。成人進針約4～6cm(小兒約3～4cm)時，即可穿破硬脊膜而達蛛膜網(wǎng)下腔，此時，感到阻力突然消失有落空感。然后將針芯慢慢抽出(以防腦脊液迅速流出，造成腦疝)，即可見腦脊液流出。2.在放液前先接上測壓管測量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為80～180mmH20或40—50滴／min。。3.撤去測壓管，用無菌試管收集腦脊液2～5ml送化驗檢查。若初壓超過1.94kPa(300mmH20)時則不宜放液，僅取測壓管內(nèi)的腦脊液送細胞計數(shù)及蛋白定量即可。穿刺1.20號穿刺針(小兒用21～22號)沿棘突方向緩慢刺9術(shù)后處理1.腦脊液留取完畢，放入針芯后拔出穿刺針。穿刺點用碘伏消毒后，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位數(shù)分鐘，用膠布固定。如無異常情況，送病人回病房。2.患者去枕平臥4-6小時。3.書寫穿刺記錄。術(shù)后處理1.腦脊液留取完畢，放入針芯后拔出穿刺針。穿刺點用碘10注意事項1.嚴格掌握禁忌證，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。2.嚴格執(zhí)行無菌操作，以免發(fā)生感染。3.穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應立即停止操作，并作相應處理。4.鞘內(nèi)給藥時，應先放出等量腦脊液，然后再等量轉(zhuǎn)換性注入藥液。注意事項1.嚴格掌握禁忌證，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢11壓腹試驗壓腹試驗可了解穿刺針頭是否在椎管蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)。用手掌深壓腹部，可見腦脊液壓力迅速上升；去除壓力后，壓力迅速下降。如壓腹試驗時壓力不升，提示穿刺針不通暢或不在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)。壓頸試驗前要先做壓腹試驗。壓腹試驗壓腹試驗可了解穿刺針頭是否在椎管蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)。12壓頸（奎肯）試驗-指壓法在測定初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10秒；然后再壓迫另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈；正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后10～20秒迅速降至原來水平，稱為梗阻實驗陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓力升高，則為梗阻實驗陽性，示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示有不完全阻塞。如果壓迫一側(cè)頸靜脈，腦脊液壓力不上升，但壓迫對側(cè)正常上升，常提示該梗阻側(cè)的橫竇閉塞。凡顱壓增高或懷疑后顱窩占位者，禁做此實驗，以免腦疝。壓頸（奎肯）試驗-指壓法在測定初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈13壓頸（奎肯）試驗-壓力計法將血壓計氣袋輕縛于病人的頸部。測定初壓后，可迅速充氣至20mmHg、40mmHg和60mmHg，記錄腦脊液壓力變化直至壓力不再上升為止；然后迅速放氣，記錄腦脊液壓力至不再下降為止。正常情況下壓頸后腦脊液壓力迅速上升100-200mmH2O以上；解除壓頸后，壓力迅速下降至初壓水平。壓頸（奎肯）試驗-壓力計法將血壓計氣袋輕縛于病人的頸部。測定14腰穿風險最嚴重的并發(fā)癥-腦疝最常見的并發(fā)癥-腰穿后頭痛最常見的風險-腰穿失敗腰穿風險最嚴重的并發(fā)癥-腦疝15如何預防腦疝術(shù)前檢查。查體看有無視乳頭水腫，閱片看有無顱內(nèi)占位，有無腦疝的早期征象?？紤]有嚴重顱內(nèi)壓增高或已出現(xiàn)腦疝跡象者，禁忌穿刺。如果測壓管液平升高很快，要用手指堵住測壓管上端，使液平放慢或間斷上升。如果腦脊液壓力過高，可將針芯插入，半堵針孔，使腦脊液緩慢流出。此時留取腦脊液不可過多，也不可進行動力試驗。腦脊液壓力過高者，腰穿術(shù)后可給予20%甘露醇靜脈點滴。如何預防腦疝術(shù)前檢查。查體看有無視乳頭水腫，閱片看有無顱內(nèi)占16如何預防腰穿后頭痛盡量選用較細的穿刺針進針時針尖斜面應與脊柱軸線平行留取腦脊液不宜過多腰穿后至少去枕平臥4-6小時術(shù)后多飲水，必要時靜脈輸入生理鹽水如何預防腰穿后頭痛盡量選用較細的穿刺針17北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓第一階段

神經(jīng)病學考試腰穿操作評分標準1.體位擺放（20分）：正確體位為患者取左側(cè)臥位，背部與床面垂直，頭頸向胸部俯屈，屈髖抱膝，使腰椎后凸。2.穿刺點選擇（20分）：通常選擇腰椎第3-4間隙，亦可選擇下一或上一腰椎間隙。3.操作過程規(guī)范及熟練程度（20分）：選定穿刺點后，打開穿刺包，戴無菌手套，消毒皮膚，鋪無菌孔巾，用2%利多卡因溶液做局部麻醉。術(shù)者一手固定穿刺點周圍皮膚，另一手持針，垂直于背部或稍向頭端緩慢進針。4.操作過程中無菌觀念（15分）。5.穿刺成功與否（10分）。6.回答問題（15分）：涉及腰穿的適應癥和禁忌癥等。北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓第一階段

神經(jīng)病學考試腰穿操作評分標18腰穿操作考核評分表腰穿操作考核評分表19首都醫(yī)科大學碩士專業(yè)學位臨床能力考核成績評定表

—神經(jīng)病學專業(yè)《腰椎穿刺術(shù)評分表》

首都醫(yī)科大學碩士專業(yè)學位臨床能力考核成績評定表

—神經(jīng)病學專20謝謝謝謝21腰穿基礎(chǔ)篇

杜萬良北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腰穿基礎(chǔ)篇杜萬良22適應證1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷。2.測定腦脊液壓力；了解蛛網(wǎng)膜下腔是否有阻塞。3.進行脊髓腔造影或腦室造影。4.鞘內(nèi)注射抗生素、抗癌藥等。5.腰椎麻醉。6.某些腦膜炎、腦炎、正壓性腦積水和蛛網(wǎng)膜下腔出血時，可放取適量腦脊液以降低顱內(nèi)壓和改善臨床癥狀。適應證1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷。23禁忌證1.病情危重者，如休克、衰竭或瀕危病人。2.出血癥及穿刺部位的皮膚、皮下軟組織或脊柱有感染時。3.有嚴重顱內(nèi)壓增高或已出現(xiàn)腦疝跡象者。4.頸段脊髓腫物或脊髓外傷的急性期。5.穿刺部位局部皮膚、皮下組織或脊柱有感染，不能除外脊椎結(jié)核或硬膜外膿腫時。6.躁動不安、難以合作，以及嚴重脊柱畸形者。禁忌證1.病情危重者，如休克、衰竭或瀕危病人。24術(shù)前準備1.操作室消毒。2.對病人姓名，查閱病歷、頭顱CT片及相關(guān)輔助檢查資料。3.術(shù)者、助手洗手。4.做好病人思想工作，向患者說明穿刺的目的和大致過程，消除病人顧慮，爭取充分合作。5.血壓、脈搏、檢查神經(jīng)系統(tǒng)體征。6.助手準備好腰椎穿刺包、5ml注射器、10ml注射器、無菌手套、消毒用品、膠布、2％利多卡因、鞘腔內(nèi)注射所需藥品、無菌試管數(shù)只(留送常規(guī)、生化、細菌等)、無菌測壓管（Queckenstedt管）。7.戴好帽子、口罩。8.引導病人進入操作室。術(shù)前準備1.操作室消毒。25病人體位囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術(shù)者對面用一手抱住患者頭部，另一手挽住雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針。病人體位囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲26穿刺點定位以髂后上棘連線與后正中線的交匯處為穿刺點，一般取第3～4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行。穿刺點定位以髂后上棘連線與后正中線的交匯處為穿刺點，一般取第27消毒、鋪巾1.用碘伏或安爾碘在穿刺部位，自內(nèi)向外進行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm。2.助手協(xié)助或術(shù)者打開腰穿包，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌孔巾并用無菌敷料覆蓋穿刺部位，檢查腰椎穿刺包物品是否齊全。消毒、鋪巾1.用碘伏或安爾碘在穿刺部位，自內(nèi)向外進行皮膚消毒28局部麻醉1.皮膚至椎棘韌帶以2％利多卡因作局部逐層麻醉。麻醉皮膚應有皮丘，注藥前應回抽，觀察無血液、腦脊液后，方可推注麻醉藥。2.助手在術(shù)者打開穿刺包、抽取麻醉藥等工作后，戴無菌手套。局部麻醉1.皮膚至椎棘韌帶以2％利多卡因作局部逐層麻醉。麻醉29穿刺1.20號穿刺針(小兒用21～22號)沿棘突方向緩慢刺入，進針過程中針尖遇到骨質(zhì)時，應將針退至皮下待糾正角度后再進行穿刺。成人進針約4～6cm(小兒約3～4cm)時，即可穿破硬脊膜而達蛛膜網(wǎng)下腔，此時，感到阻力突然消失有落空感。然后將針芯慢慢抽出(以防腦脊液迅速流出，造成腦疝)，即可見腦脊液流出。2.在放液前先接上測壓管測量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為80～180mmH20或40—50滴／min。。3.撤去測壓管，用無菌試管收集腦脊液2～5ml送化驗檢查。若初壓超過1.94kPa(300mmH20)時則不宜放液，僅取測壓管內(nèi)的腦脊液送細胞計數(shù)及蛋白定量即可。穿刺1.20號穿刺針(小兒用21～22號)沿棘突方向緩慢刺30術(shù)后處理1.腦脊液留取完畢，放入針芯后拔出穿刺針。穿刺點用碘伏消毒后，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位數(shù)分鐘，用膠布固定。如無異常情況，送病人回病房。2.患者去枕平臥4-6小時。3.書寫穿刺記錄。術(shù)后處理1.腦脊液留取完畢，放入針芯后拔出穿刺針。穿刺點用碘31注意事項1.嚴格掌握禁忌證，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。2.嚴格執(zhí)行無菌操作，以免發(fā)生感染。3.穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應立即停止操作，并作相應處理。4.鞘內(nèi)給藥時，應先放出等量腦脊液，然后再等量轉(zhuǎn)換性注入藥液。注意事項1.嚴格掌握禁忌證，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢32壓腹試驗壓腹試驗可了解穿刺針頭是否在椎管蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)。用手掌深壓腹部，可見腦脊液壓力迅速上升；去除壓力后，壓力迅速下降。如壓腹試驗時壓力不升，提示穿刺針不通暢或不在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)。壓頸試驗前要先做壓腹試驗。壓腹試驗壓腹試驗可了解穿刺針頭是否在椎管蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)。33壓頸（奎肯）試驗-指壓法在測定初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10秒；然后再壓迫另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈；正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后10～20秒迅速降至原來水平，稱為梗阻實驗陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓力升高，則為梗阻實驗陽性，示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示有不完全阻塞。如果壓迫一側(cè)頸靜脈，腦脊液壓力不上升，但壓迫對側(cè)正常上升，常提示該梗阻側(cè)的橫竇閉塞。凡顱壓增高或懷疑后顱窩占位者，禁做此實驗，以免腦疝。壓頸（奎肯）試驗-指壓法在測定初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈34壓頸（奎肯）試驗-壓力計法將血壓計氣袋輕縛于病人的頸部。測定初壓后，可迅速充氣至20mmHg、40mmHg和60mmHg，記錄腦脊液壓力變化直至壓力不再上升為止；然后迅速放氣，記錄腦脊液壓力至不再下降為止。正常情況下壓頸后腦脊液壓力迅速上升100-200mmH2O以上；解除壓頸后，壓力迅速下降至初壓水平。壓頸（奎肯）試驗-壓力計法將血壓計氣袋輕縛于病人的頸部。測定35腰穿風險最嚴重的并發(fā)癥-腦疝最常見的并發(fā)癥-腰穿后頭痛最常見的風險-腰穿失敗腰穿風險最嚴重的并發(fā)癥-腦疝36如何預防腦疝術(shù)前檢查。查體看有無視乳頭水腫，閱片看有無顱內(nèi)占位，有無腦疝的早期征象?？紤]有嚴重顱內(nèi)壓增高或已出現(xiàn)腦疝跡象者，禁忌穿刺。如果測壓管液平升高很快，要用手指堵住測壓管上端，使液平放慢或間斷上升。如果腦脊液壓力過