脫髓鞘疾病課件2

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病(DemyelinatingDiseasesoftheCentralNervousSystem)1

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病1掌握多發(fā)性硬化的概念臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療熟悉多發(fā)性硬化的病因、發(fā)病機(jī)制及輔助檢查；視神經(jīng)脊髓炎概念、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷及治療了解脫髓鞘疾病的病理標(biāo)準(zhǔn)、多發(fā)性硬化的病理和預(yù)后；急性播散性腦脊髓炎的概念、臨床表現(xiàn)、輔助檢查和診斷治療本章概要2掌握多發(fā)性硬化的概念臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療本章概要2病理標(biāo)準(zhǔn):①神經(jīng)纖維髓鞘破壞病灶呈多發(fā)性播散性②分布于CNS白質(zhì)沿小V周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)③神經(jīng)細(xì)胞\軸突\支持組織保持相對(duì)完整脫髓鞘疾病(demyelinativediseases)是一組以腦和脊髓脫髓鞘病變?yōu)橹饕卣鞯募膊「攀?病理標(biāo)準(zhǔn):脫髓鞘疾病概述344神經(jīng)脫髓鞘

示意圖5神經(jīng)脫髓鞘

示意圖5繼發(fā)性脫髓鞘（未列入本組疾?。┤毖跣阅X病--慢性缺氧Binswanger病--慢性缺血脊髓亞急性聯(lián)合變性--維生素B12缺乏熱帶痙攣性截癱(TSP)--逆轉(zhuǎn)錄病毒感染進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病(PML)--免疫缺陷患者少突膠質(zhì)細(xì)胞病毒感染6繼發(fā)性脫髓鞘（未列入本組疾?。?第一節(jié)多發(fā)性硬化（Multiplesclerosis）7第一節(jié)多發(fā)性硬化7多發(fā)性硬化（MS）是以CNS白質(zhì)脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c(diǎn)的自身免疫病主要臨床特點(diǎn)CNS散在分布的多數(shù)病灶&病程中緩解復(fù)發(fā)癥狀\體征空間多發(fā)性&病程時(shí)間多發(fā)性概念發(fā)病率較高呈慢性病程傾向于年輕人罹患估計(jì)全球年輕MS患者約100萬8多發(fā)性硬化（MS）概念發(fā)病率較高8病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制流行病學(xué)資料提示MS與兒童期病毒感染有關(guān)如嗜神經(jīng)病毒如麻疹病毒但在MS腦組織未分離出病毒MS病因&發(fā)病機(jī)制迄今不明MS---T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫病病毒感染&自身免疫經(jīng)典實(shí)驗(yàn)MBPLewis大鼠實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓炎(experimentalautoimmuneencephalomyelitis,EAE)MBP多肽致敏細(xì)胞系正常大鼠EAE9病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制流行病學(xué)資料提示MS病因&發(fā)病機(jī)制迄今不明病病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制2.分子模擬學(xué)說(molecularmimicry)感染病毒可能與CNS髓鞘蛋白&少突膠質(zhì)細(xì)胞存在共同抗原病毒氨基酸序列與MBP等髓鞘組分多肽氨基酸序列相同或極相近TC激活并生成抗病毒抗體與髓鞘多肽片段發(fā)生交叉反應(yīng)導(dǎo)致脫髓鞘病變10病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制2.分子模擬學(xué)說感染病毒可能與CNS髓鞘蛋MS發(fā)病機(jī)制11MS發(fā)病機(jī)制11病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制3.遺傳因素兩同胞可同時(shí)罹患約15%的MS患者有一患病親患者一級(jí)親屬患病風(fēng)險(xiǎn)較一般人群大12~15倍MS遺傳易感性可能由多數(shù)弱作用基因相互作用決定MS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)12病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制3.遺傳因素兩同胞可同時(shí)罹患MS遺傳易感性病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制4.環(huán)境因素MS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢(shì)MS發(fā)病率在高社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位群體較常見提示與貧窮無關(guān)13病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制4.環(huán)境因素MS發(fā)病率MS發(fā)病率13病理局灶性\散在脫髓鞘斑塊伴反應(yīng)性神經(jīng)膠質(zhì)增生也有軸突受損病變多位于腦室周圍累及大腦白質(zhì)\脊髓\腦干\小腦\視神經(jīng)14病理局灶性\散在脫髓鞘斑塊14腦&脊髓分散形態(tài)各異脫髓鞘病灶直徑1~20mm半卵圓中心&腦室周圍側(cè)腦室前角最多見早期--缺乏炎性細(xì)胞反應(yīng)病灶色淡\邊界不清稱影斑我國(guó)急性病例多見軟化壞死灶呈海綿狀空洞與歐美典型硬化斑不同病理15腦&脊髓分散形態(tài)各異脫髓鞘病灶直徑1~20mm我國(guó)急性病例多鏡下急性期髓鞘崩解\脫失軸突相對(duì)完好少突膠質(zhì)C輕度變性\增生小靜脈周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)病變晚期軸突崩解神經(jīng)C減少神經(jīng)膠質(zhì)形成硬化斑病理16鏡下病理16MS臨床表現(xiàn)---常見癥狀

頭痛視神經(jīng)炎感覺及運(yùn)動(dòng)障礙疲勞共濟(jì)失調(diào)強(qiáng)直膀胱功能障礙

17MS臨床表現(xiàn)---常見癥狀臨床表現(xiàn)一般特征：年齡20～40歲男:女=1:2急性\亞急性\慢性起病疾病的時(shí)間、空間多發(fā)MS臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，體征多于癥狀18臨床表現(xiàn)一般特征：18臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀：肢體無力、進(jìn)展性痙攣性輕截癱感覺癥狀：麻木、刺痛感、感覺缺失眼部癥狀：?jiǎn)窝弁话l(fā)視力模糊、復(fù)視共濟(jì)失調(diào)：平衡障礙膀胱功能及性功能障礙：尿急或不暢精神癥狀：欣快、興奮、抑郁、易怒、淡漠19臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀：肢體無力、進(jìn)展性痙攣性輕截癱19臨床表現(xiàn)體征(1)不對(duì)稱痙攣性輕截癱，雙側(cè)錐體束征(2)視力障礙眼底改變眼球震顫，核間性眼肌麻痹(3)周圍性面癱、耳聾、耳鳴、眩暈、構(gòu)音障礙、吞咽困難(4)深感覺障礙，Romberg征(5)Charcot三主征：(眼震\意向震顫\吟詩(shī)樣語言)20臨床表現(xiàn)體征20臨床表現(xiàn)常見單肢痛性痙攣發(fā)作眼前閃光強(qiáng)直性發(fā)作陣發(fā)性瘙癢廣泛面肌痙攣構(gòu)音障礙&共濟(jì)失調(diào)Lhermitte征(頸髓受累征象)

頸部過度前屈異常針刺樣疼痛自頸部沿脊柱放散→大腿&足4.發(fā)作性癥狀年輕患者典型三叉神經(jīng)痛特別是雙側(cè)應(yīng)高度懷疑MS21臨床表現(xiàn)常見單肢痛性痙攣發(fā)作Lhermitte征(頸髓受累征臨床表現(xiàn)表10-1MS與治療決策有關(guān)的臨床病程分型病程分型臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS約占85%,早期出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)和緩解,可急性發(fā)病或病情惡化,之后可以恢復(fù),兩次復(fù)發(fā)間病情穩(wěn)定繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MSR-R型可轉(zhuǎn)為此型，患病25年后80%的患者轉(zhuǎn)為此型，病情進(jìn)行性加重不再緩解，伴或不伴急性復(fù)發(fā)原發(fā)進(jìn)展型MS約占10%,起病年齡偏大(40~60歲),發(fā)病后輕偏癱或輕截癱在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)緩慢進(jìn)展,發(fā)病后神經(jīng)功能障礙逐漸進(jìn)展，出現(xiàn)小腦或腦干癥狀進(jìn)展復(fù)發(fā)型MS臨床罕見，在原發(fā)進(jìn)展型病程基礎(chǔ)上同時(shí)伴急性復(fù)發(fā)臨床分型--根據(jù)病程分為五型，與治療決策有關(guān)22臨床表現(xiàn)表10-1MS與治療決策有關(guān)的臨床病程分型病程分輔助檢查CSF單個(gè)核細(xì)胞數(shù)輕度增高15×106/L以內(nèi),通常不>50×106/L約40%MS病例CSF-Pr輕度增高1.腦脊液(CSF)檢查(1)CSF單個(gè)核細(xì)胞數(shù)可為MS臨床診斷提供重要證據(jù)23輔助檢查CSF單個(gè)核細(xì)胞數(shù)輕度增高15×106/L以內(nèi),通常輔助檢查(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測(cè)1.CSF)檢查①CSF-IgG指數(shù)IgG鞘內(nèi)合成定量指標(biāo)[CSF-IgG/S(血清)-IgG]/[CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb]IgG指數(shù)>0.7提示鞘內(nèi)合成約70%以上MS患者(+)或計(jì)算CNS24小時(shí)IgG合成率意義與IgG指數(shù)相似24輔助檢查(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測(cè)1.CSF)檢查①CSF輔助檢查②CSF-IgG寡克隆帶(OB)IgG鞘內(nèi)合成定性指標(biāo)瓊脂糖等電聚焦&免疫印跡(immunoblot)技術(shù)OB陽(yáng)性率達(dá)95%↑1.CSF檢查(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測(cè)25輔助檢查②CSF-IgG寡克隆帶(OB)1.CSF檢查(輔助檢查視覺誘發(fā)電位(VEP)腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)體感誘發(fā)電位(SEP)2.誘發(fā)電位MS脫髓鞘病變使神經(jīng)傳導(dǎo)減慢潛伏期延長(zhǎng)波幅降低26輔助檢查視覺誘發(fā)電位(VEP)2.誘發(fā)電位MS脫髓鞘病變2輔助檢查具有識(shí)別臨床不明顯病損高分辨力使MS診斷不再只依賴臨床標(biāo)準(zhǔn)3.MRI檢查常規(guī)MRI的FLAIR（a～c）顯示病灶位于雙側(cè)幕上半球深部白質(zhì)，垂直于側(cè)腦室，呈直角脫髓鞘征（c）；DTI（d～f）顯示白質(zhì)纖維減少（g～i為正常人對(duì)照的DTI圖）27輔助檢查具有識(shí)別3.MRI檢查常規(guī)MRI的FLAIR（a～輔助檢查3.MRI檢查圖10-1MS患者M(jìn)RI的T2W像顯示腦室周圍白質(zhì)多發(fā)斑塊

28輔助檢查3.MRI檢查圖10-1MS患者M(jìn)RI的T2W輔助檢查3.MRI檢查圖10-1MS患者M(jìn)RI的T2W像顯示半卵圓中心&小腦多發(fā)斑塊29輔助檢查3.MRI檢查圖10-1MS患者M(jìn)RI的T2W診斷及鑒別診斷診斷緩解-復(fù)發(fā)病史癥狀體征提示CNS一個(gè)以上分離病灶--確診MS準(zhǔn)則30診斷及鑒別診斷診斷緩解-復(fù)發(fā)病史30診斷及鑒別診斷診斷表10-2

Poser(1983)的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(符合其中1條)1．臨床確診MS(clinicaldefiniteMS,CDMS)①病程中兩次發(fā)作和兩個(gè)分離病灶臨床證據(jù)②病程中兩次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)2．實(shí)驗(yàn)室檢查支持確診MS(laboratory-supporteddefiniteMS,LSDMS)①病程中兩次發(fā)作,一個(gè)臨床或亞臨床病變證據(jù),CSFOB/IgG②病程中一次發(fā)作,兩個(gè)分離病灶臨床證據(jù),CSFOB/IgG③病程中一次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一病變亞臨床證據(jù),CSFOB/IgG3．臨床可能MS(clinicalprobableMS,CPMS)①病程中兩次發(fā)作,一處病變的臨床證據(jù)②病程中一次發(fā)作,兩個(gè)不同部位病變臨床證據(jù)③病程中一次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)4．實(shí)驗(yàn)室檢查支持可能MS(laboratory-supportedprobableMS,LSPMS)病程中兩次發(fā)作,CSFOB/IgG，兩次發(fā)作須累及CNS不同部位,須間隔至少一個(gè)月,每次發(fā)作須持續(xù)24小時(shí)31診斷及鑒別診斷診斷表10-2Poser(1983)的MS病例1：患者，女，32歲，左側(cè)肢體麻木無力2個(gè)月，右腿無力一個(gè)月，伴尿潴留；胸部束帶感；左手持物不穩(wěn)；20天前突發(fā)吞咽困難伴視物模糊。入院查體：雙眼視乳頭顳側(cè)發(fā)白，右側(cè)咽反射消失，左上肢肌力v級(jí)弱，指鼻不準(zhǔn)，雙下肢肌力IV級(jí)，腱反射活躍，雙Babbinski(+)，胸4以下痛溫覺消失。頭MRI視右大腦半球皮層下白質(zhì)及左小腦片狀低密度灶，胸髓可見小片狀異常T2信號(hào)。該患如何定位及定性？32病例1：患者，女，32歲，左側(cè)肢體麻木無力2個(gè)月，右腿無力一診斷及鑒別診斷鑒別診斷(1)腦動(dòng)脈炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡Sj?gren綜合征神經(jīng)白塞病可類似MS復(fù)發(fā)病史MRI\DSA等鑒別神經(jīng)白塞病33診斷及鑒別診斷鑒別診斷(1)腦動(dòng)脈炎神經(jīng)白塞病33診斷及鑒別診斷鑒別診斷(2)腦膠質(zhì)瘤及轉(zhuǎn)移瘤可頗似亞急性進(jìn)展腦干脫髓鞘病變病程緩解\MRI可鑒別34診斷及鑒別診斷鑒別診斷(2)腦膠質(zhì)瘤及轉(zhuǎn)移瘤34診斷及鑒別診斷鑒別診斷(3)脊髓壓迫癥、亞急性聯(lián)合變性、頸椎病、脊髓出血：應(yīng)與脊髓型MS鑒別脊髓MRI可確診35診斷及鑒別診斷鑒別診斷(3)脊髓壓迫癥、亞急性聯(lián)合變性、頸椎診斷及鑒別診斷鑒別診斷(4)Arnold-Chiari畸形部分小腦下位腦干嵌入頸椎管→錐體系&小腦功能缺損36診斷及鑒別診斷鑒別診斷(4)Arnold-Chiari畸形診斷及鑒別診斷鑒別診斷(5)熱帶痙攣性截癱(TSP)頗似MS脊髓型CSF-MNC可↑可出現(xiàn)OBVEP\BAEP\SEP異常放免法&ELISA可檢出血清&CSFHTLV-Ⅰ抗體37診斷及鑒別診斷鑒別診斷(5)熱帶痙攣性截癱(TSP)37診斷及鑒別診斷鑒別診斷(6)大腦淋巴瘤CNS多灶復(fù)發(fā)病損類固醇治療反應(yīng)好MRI腦室旁病損似MS斑塊但CSF無OB，病情不緩解38診斷及鑒別診斷鑒別診斷(6)大腦淋巴瘤38治療治療目的抑制炎性脫髓鞘所致的病變進(jìn)展防止急性期病變惡化&緩解期復(fù)發(fā)晚期對(duì)癥&支持療法減輕神經(jīng)功能障礙39治療治療目的抑制炎性脫髓鞘所致的病變進(jìn)展39治療

藥物治療1）復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS(1)皮質(zhì)類固醇抗炎\免疫調(diào)節(jié)作用縮短復(fù)發(fā)期病程不能預(yù)防復(fù)發(fā)可出現(xiàn)嚴(yán)重副作用①甲基潑尼松龍沖擊：成人中~重癥復(fù)發(fā)者②潑尼松80mg/d\p.o,1w后遞減，1療程4~6w：發(fā)作較輕病人40治療藥物治療1）復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS(1)皮質(zhì)治療藥物治療(2)b-干擾素療法免疫調(diào)節(jié)作用，抑制細(xì)胞免疫IFN-b1a：維持病情穩(wěn)定IFN-b1a、IFN-b1b：急性惡化有效長(zhǎng)程：2年以上常見副作用流感樣癥狀注射部位紅腫、疼痛肝功能損害嚴(yán)重過敏反應(yīng)白細(xì)胞減少、貧血妊娠應(yīng)立即停藥41治療藥物治療(2)b-干擾素療法常見副作用41(3)免疫球蛋白(IVIG)

0.4g/(kg·d)\3~5d.ivgtt降低RRMS復(fù)發(fā)率，早期應(yīng)用根據(jù)病情加強(qiáng)治療1次/月，計(jì)3～6個(gè)月藥物治療治療42(3)免疫球蛋白(IVIG)藥物治療治療42(4)

硫唑嘌呤

2~3mg/(kg·d)\p.o

可降低MS復(fù)發(fā)率，不影響殘疾進(jìn)展治療2.藥物治療43(4)硫唑嘌呤治療2.藥物治療43(5)醋酸格拉太咪爾人工合成MBP無毒類似物可替代IFN-治療RRMS推薦為MS復(fù)發(fā)期首選治療20mg\1次/d\皮下注射治療藥物治療副作用：注射部位可產(chǎn)生紅斑暫時(shí)性面紅呼吸困難、胸悶、心悸焦慮44(5)醋酸格拉太咪爾治療藥物治療副作用：44治療藥物治療(1)免疫抑制劑：氨甲蝶呤：抑制細(xì)胞和體液免疫，抗炎，每周7.5mg口服，2年環(huán)磷酰胺：MTX治療無效的快速進(jìn)展型MS，50mg，bid.Po.2年硫唑嘌呤：降低復(fù)發(fā)率，2mg/kg/d.po.2年環(huán)孢霉素A：延遲致殘2.5mg/(kg·d)，2年2）繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MS(2)最近研究：IFN-1a和IFN-1b可降低繼發(fā)進(jìn)展型MS病情進(jìn)展速度。45治療藥物治療(1)免疫抑制劑：2）繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MS(治療2.藥物治療免疫調(diào)節(jié)治療無效主要是對(duì)癥治療血漿置換對(duì)暴發(fā)病例可能有用，慢性病例療效不佳。3）原發(fā)進(jìn)展型MS46治療2.藥物治療免疫調(diào)節(jié)治療無效3）原發(fā)進(jìn)展型MS46治療對(duì)癥治療疲勞：金剛烷胺(100mg早晨和中午口服)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑如氟西汀、西酞普蘭可能有效。(2)嚴(yán)重膀胱、直腸功能障礙：預(yù)防感染，監(jiān)測(cè)殘余尿量，間斷導(dǎo)尿尿失禁：溴丙胺太林；尿潴留：氯化氨基甲酰甲基膽堿(3)截癱和痛性痙攣：巴氯芬、異煙肼、吡哆醇、卡馬西平等47治療對(duì)癥治療疲勞：47預(yù)后急性發(fā)作后可部分恢復(fù)，無法預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的時(shí)間。女性、40歲前發(fā)病、表現(xiàn)視覺或體感障礙等提示預(yù)后良好出現(xiàn)錐體系或小腦功能障礙提示預(yù)后較差大多數(shù)MS患者預(yù)后較樂觀，存活期達(dá)20~30年少數(shù)數(shù)年內(nèi)死亡48預(yù)后急性發(fā)作后可部分恢復(fù)，無法預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的時(shí)間。48第二節(jié)視神經(jīng)脊髓炎(Neuromyelitisoptica,NMO)49第二節(jié)視神經(jīng)脊髓炎49

是視神經(jīng)與脊髓同時(shí)或相繼受累的急性或亞急性脫髓鞘病變Devic(1894)；

臨床特征為急性或亞急性起病的單眼或雙眼失明在其前或其后數(shù)日或數(shù)周伴橫貫性或上升性脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitisoptica,NMO)50是視神經(jīng)與脊髓同時(shí)或相繼受累的急性或亞急性脫髓病因及發(fā)病機(jī)制NMO的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚?？赡転镸S的一個(gè)亞型51病因及發(fā)病機(jī)制NMO的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚。51累及視神經(jīng)、視交叉和脊髓脫髓鞘、硬化斑及壞死伴血管周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)破壞性病變明顯脊髓壞死并最終形成空洞膠質(zhì)細(xì)胞增生不顯著病理52累及視神經(jīng)、視交叉和脊髓病理52年齡20~40歲最多男女均可發(fā)病特征性表現(xiàn)：雙側(cè)同時(shí)或相繼發(fā)生的視神經(jīng)炎和急性橫貫性或播散性脊髓炎病情進(jìn)展迅速，多單相病程，可有緩解-復(fù)發(fā)臨床表現(xiàn)53年齡20~40歲最多男女均可發(fā)病臨床表現(xiàn)531．CSF-MNC增多較MS顯著多數(shù)復(fù)發(fā)型患者M(jìn)NC>50x106/L，CSF蛋白增高明顯2．脊髓MRI檢查顯示多數(shù)復(fù)發(fā)型脊髓縱向融合病變超過3個(gè)脊柱節(jié)段通常為6~10個(gè)節(jié)段，脊髓腫脹和釓增強(qiáng)較常見。輔助檢查541．CSF-MNC增多較MS顯著輔助檢查54頸髓脫髓鞘視神經(jīng)炎55頸髓脫髓鞘視神經(jīng)炎55急性橫貫性或播散性脊髓炎以及視神經(jīng)炎的臨床表現(xiàn)MRI顯示視神經(jīng)和脊髓病灶視覺誘發(fā)電位異常CSF-IgG指數(shù)增高和出現(xiàn)寡克隆帶診斷及鑒別診斷1.診斷56急性橫貫性或播散性脊髓炎以及視神經(jīng)炎的臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷2.鑒別診斷單純球后視神經(jīng)炎（ON）

ON多損害單眼

NMO常兩眼先后受累并有脊髓病損或明顯緩解-復(fù)發(fā)57診斷及鑒別診斷2.鑒別診斷單純球后視神經(jīng)炎（ON）57診斷及鑒別診斷2.鑒別診斷(2)多發(fā)性硬化（MS）

NMO的CSF-MNC>50×106/L增多較常見，MS罕見

90%MS可見寡克隆帶，NMO不常見在NMO初期頭部MRI正常，MS常有典型病灶

NMO脊髓病變>3個(gè)節(jié)段，脊髓腫脹和釓強(qiáng)化，MS多<1個(gè)節(jié)段58診斷及鑒別診斷2.鑒別診斷(2)多發(fā)性硬化（MS）58診斷及鑒別診斷2.鑒別診斷(3)急性脊髓炎

起病急，病程中無緩解-復(fù)發(fā)無視神經(jīng)損害

CSF多無明顯改變59診斷及鑒別診斷2.鑒別診斷(3)急性脊髓炎59治療1．甲基潑尼松龍大劑量沖擊

500~1000mg/d，靜脈滴注，連用3~5日，之后潑尼松口服2．血漿置換部分皮質(zhì)類固醇無效者可改善癥狀60治療1．甲基潑尼松龍大劑量沖擊60NMO的臨床表現(xiàn)較MS嚴(yán)重NMO多因一連串發(fā)作而加劇復(fù)發(fā)型NMO預(yù)后差多數(shù)患者階梯式進(jìn)展致全盲或截癱等嚴(yán)重殘疾1/3的患者死于呼吸衰竭等并發(fā)癥預(yù)后61NMO的臨床表現(xiàn)較MS嚴(yán)重預(yù)后61課后習(xí)題1、MS的臨床表現(xiàn)有哪些特點(diǎn)？2、MS依據(jù)病程怎樣進(jìn)行分型？意義何在？3、MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么?4、MS主要應(yīng)與哪些疾病相鑒別？5、復(fù)發(fā)緩解型MS如何治療？62課后習(xí)題1、MS的臨床表現(xiàn)有哪些特點(diǎn)？62謝謝63謝謝63

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病(DemyelinatingDiseasesoftheCentralNervousSystem)64

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病1掌握多發(fā)性硬化的概念臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療熟悉多發(fā)性硬化的病因、發(fā)病機(jī)制及輔助檢查；視神經(jīng)脊髓炎概念、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷及治療了解脫髓鞘疾病的病理標(biāo)準(zhǔn)、多發(fā)性硬化的病理和預(yù)后；急性播散性腦脊髓炎的概念、臨床表現(xiàn)、輔助檢查和診斷治療本章概要65掌握多發(fā)性硬化的概念臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療本章概要2病理標(biāo)準(zhǔn):①神經(jīng)纖維髓鞘破壞病灶呈多發(fā)性播散性②分布于CNS白質(zhì)沿小V周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)③神經(jīng)細(xì)胞\軸突\支持組織保持相對(duì)完整脫髓鞘疾病(demyelinativediseases)是一組以腦和脊髓脫髓鞘病變?yōu)橹饕卣鞯募膊「攀?6病理標(biāo)準(zhǔn):脫髓鞘疾病概述3674神經(jīng)脫髓鞘

示意圖68神經(jīng)脫髓鞘

示意圖5繼發(fā)性脫髓鞘（未列入本組疾?。┤毖跣阅X病--慢性缺氧Binswanger病--慢性缺血脊髓亞急性聯(lián)合變性--維生素B12缺乏熱帶痙攣性截癱(TSP)--逆轉(zhuǎn)錄病毒感染進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病(PML)--免疫缺陷患者少突膠質(zhì)細(xì)胞病毒感染69繼發(fā)性脫髓鞘（未列入本組疾?。?第一節(jié)多發(fā)性硬化（Multiplesclerosis）70第一節(jié)多發(fā)性硬化7多發(fā)性硬化（MS）是以CNS白質(zhì)脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c(diǎn)的自身免疫病主要臨床特點(diǎn)CNS散在分布的多數(shù)病灶&病程中緩解復(fù)發(fā)癥狀\體征空間多發(fā)性&病程時(shí)間多發(fā)性概念發(fā)病率較高呈慢性病程傾向于年輕人罹患估計(jì)全球年輕MS患者約100萬71多發(fā)性硬化（MS）概念發(fā)病率較高8病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制流行病學(xué)資料提示MS與兒童期病毒感染有關(guān)如嗜神經(jīng)病毒如麻疹病毒但在MS腦組織未分離出病毒MS病因&發(fā)病機(jī)制迄今不明MS---T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫病病毒感染&自身免疫經(jīng)典實(shí)驗(yàn)MBPLewis大鼠實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓炎(experimentalautoimmuneencephalomyelitis,EAE)MBP多肽致敏細(xì)胞系正常大鼠EAE72病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制流行病學(xué)資料提示MS病因&發(fā)病機(jī)制迄今不明病病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制2.分子模擬學(xué)說(molecularmimicry)感染病毒可能與CNS髓鞘蛋白&少突膠質(zhì)細(xì)胞存在共同抗原病毒氨基酸序列與MBP等髓鞘組分多肽氨基酸序列相同或極相近TC激活并生成抗病毒抗體與髓鞘多肽片段發(fā)生交叉反應(yīng)導(dǎo)致脫髓鞘病變73病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制2.分子模擬學(xué)說感染病毒可能與CNS髓鞘蛋MS發(fā)病機(jī)制74MS發(fā)病機(jī)制11病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制3.遺傳因素兩同胞可同時(shí)罹患約15%的MS患者有一患病親患者一級(jí)親屬患病風(fēng)險(xiǎn)較一般人群大12~15倍MS遺傳易感性可能由多數(shù)弱作用基因相互作用決定MS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)75病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制3.遺傳因素兩同胞可同時(shí)罹患MS遺傳易感性病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制4.環(huán)境因素MS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢(shì)MS發(fā)病率在高社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位群體較常見提示與貧窮無關(guān)76病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制4.環(huán)境因素MS發(fā)病率MS發(fā)病率13病理局灶性\散在脫髓鞘斑塊伴反應(yīng)性神經(jīng)膠質(zhì)增生也有軸突受損病變多位于腦室周圍累及大腦白質(zhì)\脊髓\腦干\小腦\視神經(jīng)77病理局灶性\散在脫髓鞘斑塊14腦&脊髓分散形態(tài)各異脫髓鞘病灶直徑1~20mm半卵圓中心&腦室周圍側(cè)腦室前角最多見早期--缺乏炎性細(xì)胞反應(yīng)病灶色淡\邊界不清稱影斑我國(guó)急性病例多見軟化壞死灶呈海綿狀空洞與歐美典型硬化斑不同病理78腦&脊髓分散形態(tài)各異脫髓鞘病灶直徑1~20mm我國(guó)急性病例多鏡下急性期髓鞘崩解\脫失軸突相對(duì)完好少突膠質(zhì)C輕度變性\增生小靜脈周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)病變晚期軸突崩解神經(jīng)C減少神經(jīng)膠質(zhì)形成硬化斑病理79鏡下病理16MS臨床表現(xiàn)---常見癥狀

頭痛視神經(jīng)炎感覺及運(yùn)動(dòng)障礙疲勞共濟(jì)失調(diào)強(qiáng)直膀胱功能障礙

80MS臨床表現(xiàn)---常見癥狀臨床表現(xiàn)一般特征：年齡20～40歲男:女=1:2急性\亞急性\慢性起病疾病的時(shí)間、空間多發(fā)MS臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，體征多于癥狀81臨床表現(xiàn)一般特征：18臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀：肢體無力、進(jìn)展性痙攣性輕截癱感覺癥狀：麻木、刺痛感、感覺缺失眼部癥狀：?jiǎn)窝弁话l(fā)視力模糊、復(fù)視共濟(jì)失調(diào)：平衡障礙膀胱功能及性功能障礙：尿急或不暢精神癥狀：欣快、興奮、抑郁、易怒、淡漠82臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀：肢體無力、進(jìn)展性痙攣性輕截癱19臨床表現(xiàn)體征(1)不對(duì)稱痙攣性輕截癱，雙側(cè)錐體束征(2)視力障礙眼底改變眼球震顫，核間性眼肌麻痹(3)周圍性面癱、耳聾、耳鳴、眩暈、構(gòu)音障礙、吞咽困難(4)深感覺障礙，Romberg征(5)Charcot三主征：(眼震\意向震顫\吟詩(shī)樣語言)83臨床表現(xiàn)體征20臨床表現(xiàn)常見單肢痛性痙攣發(fā)作眼前閃光強(qiáng)直性發(fā)作陣發(fā)性瘙癢廣泛面肌痙攣構(gòu)音障礙&共濟(jì)失調(diào)Lhermitte征(頸髓受累征象)

頸部過度前屈異常針刺樣疼痛自頸部沿脊柱放散→大腿&足4.發(fā)作性癥狀年輕患者典型三叉神經(jīng)痛特別是雙側(cè)應(yīng)高度懷疑MS84臨床表現(xiàn)常見單肢痛性痙攣發(fā)作Lhermitte征(頸髓受累征臨床表現(xiàn)表10-1MS與治療決策有關(guān)的臨床病程分型病程分型臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS約占85%,早期出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)和緩解,可急性發(fā)病或病情惡化,之后可以恢復(fù),兩次復(fù)發(fā)間病情穩(wěn)定繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MSR-R型可轉(zhuǎn)為此型，患病25年后80%的患者轉(zhuǎn)為此型，病情進(jìn)行性加重不再緩解，伴或不伴急性復(fù)發(fā)原發(fā)進(jìn)展型MS約占10%,起病年齡偏大(40~60歲),發(fā)病后輕偏癱或輕截癱在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)緩慢進(jìn)展,發(fā)病后神經(jīng)功能障礙逐漸進(jìn)展，出現(xiàn)小腦或腦干癥狀進(jìn)展復(fù)發(fā)型MS臨床罕見，在原發(fā)進(jìn)展型病程基礎(chǔ)上同時(shí)伴急性復(fù)發(fā)臨床分型--根據(jù)病程分為五型，與治療決策有關(guān)85臨床表現(xiàn)表10-1MS與治療決策有關(guān)的臨床病程分型病程分輔助檢查CSF單個(gè)核細(xì)胞數(shù)輕度增高15×106/L以內(nèi),通常不>50×106/L約40%MS病例CSF-Pr輕度增高1.腦脊液(CSF)檢查(1)CSF單個(gè)核細(xì)胞數(shù)可為MS臨床診斷提供重要證據(jù)86輔助檢查CSF單個(gè)核細(xì)胞數(shù)輕度增高15×106/L以內(nèi),通常輔助檢查(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測(cè)1.CSF)檢查①CSF-IgG指數(shù)IgG鞘內(nèi)合成定量指標(biāo)[CSF-IgG/S(血清)-IgG]/[CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb]IgG指數(shù)>0.7提示鞘內(nèi)合成約70%以上MS患者(+)或計(jì)算CNS24小時(shí)IgG合成率意義與IgG指數(shù)相似87輔助檢查(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測(cè)1.CSF)檢查①CSF輔助檢查②CSF-IgG寡克隆帶(OB)IgG鞘內(nèi)合成定性指標(biāo)瓊脂糖等電聚焦&免疫印跡(immunoblot)技術(shù)OB陽(yáng)性率達(dá)95%↑1.CSF檢查(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測(cè)88輔助檢查②CSF-IgG寡克隆帶(OB)1.CSF檢查(輔助檢查視覺誘發(fā)電位(VEP)腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)體感誘發(fā)電位(SEP)2.誘發(fā)電位MS脫髓鞘病變使神經(jīng)傳導(dǎo)減慢潛伏期延長(zhǎng)波幅降低89輔助檢查視覺誘發(fā)電位(VEP)2.誘發(fā)電位MS脫髓鞘病變2輔助檢查具有識(shí)別臨床不明顯病損高分辨力使MS診斷不再只依賴臨床標(biāo)準(zhǔn)3.MRI檢查常規(guī)MRI的FLAIR（a～c）顯示病灶位于雙側(cè)幕上半球深部白質(zhì)，垂直于側(cè)腦室，呈直角脫髓鞘征（c）；DTI（d～f）顯示白質(zhì)纖維減少（g～i為正常人對(duì)照的DTI圖）90輔助檢查具有識(shí)別3.MRI檢查常規(guī)MRI的FLAIR（a～輔助檢查3.MRI檢查圖10-1MS患者M(jìn)RI的T2W像顯示腦室周圍白質(zhì)多發(fā)斑塊

91輔助檢查3.MRI檢查圖10-1MS患者M(jìn)RI的T2W輔助檢查3.MRI檢查圖10-1MS患者M(jìn)RI的T2W像顯示半卵圓中心&小腦多發(fā)斑塊92輔助檢查3.MRI檢查圖10-1MS患者M(jìn)RI的T2W診斷及鑒別診斷診斷緩解-復(fù)發(fā)病史癥狀體征提示CNS一個(gè)以上分離病灶--確診MS準(zhǔn)則93診斷及鑒別診斷診斷緩解-復(fù)發(fā)病史30診斷及鑒別診斷診斷表10-2

Poser(1983)的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(符合其中1條)1．臨床確診MS(clinicaldefiniteMS,CDMS)①病程中兩次發(fā)作和兩個(gè)分離病灶臨床證據(jù)②病程中兩次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)2．實(shí)驗(yàn)室檢查支持確診MS(laboratory-supporteddefiniteMS,LSDMS)①病程中兩次發(fā)作,一個(gè)臨床或亞臨床病變證據(jù),CSFOB/IgG②病程中一次發(fā)作,兩個(gè)分離病灶臨床證據(jù),CSFOB/IgG③病程中一次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一病變亞臨床證據(jù),CSFOB/IgG3．臨床可能MS(clinicalprobableMS,CPMS)①病程中兩次發(fā)作,一處病變的臨床證據(jù)②病程中一次發(fā)作,兩個(gè)不同部位病變臨床證據(jù)③病程中一次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)4．實(shí)驗(yàn)室檢查支持可能MS(laboratory-supportedprobableMS,LSPMS)病程中兩次發(fā)作,CSFOB/IgG，兩次發(fā)作須累及CNS不同部位,須間隔至少一個(gè)月,每次發(fā)作須持續(xù)24小時(shí)94診斷及鑒別診斷診斷表10-2Poser(1983)的MS病例1：患者，女，32歲，左側(cè)肢體麻木無力2個(gè)月，右腿無力一個(gè)月，伴尿潴留；胸部束帶感；左手持物不穩(wěn)；20天前突發(fā)吞咽困難伴視物模糊。入院查體：雙眼視乳頭顳側(cè)發(fā)白，右側(cè)咽反射消失，左上肢肌力v級(jí)弱，指鼻不準(zhǔn)，雙下肢肌力IV級(jí)，腱反射活躍，雙Babbinski(+)，胸4以下痛溫覺消失。頭MRI視右大腦半球皮層下白質(zhì)及左小腦片狀低密度灶，胸髓可見小片狀異常T2信號(hào)。該患如何定位及定性？95病例1：患者，女，32歲，左側(cè)肢體麻木無力2個(gè)月，右腿無力一診斷及鑒別診斷鑒別診斷(1)腦動(dòng)脈炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡Sj?gren綜合征神經(jīng)白塞病可類似MS復(fù)發(fā)病史MRI\DSA等鑒別神經(jīng)白塞病96診斷及鑒別診斷鑒別診斷(1)腦動(dòng)脈炎神經(jīng)白塞病33診斷及鑒別診斷鑒別診斷(2)腦膠質(zhì)瘤及轉(zhuǎn)移瘤可頗似亞急性進(jìn)展腦干脫髓鞘病變病程緩解\MRI可鑒別97診斷及鑒別診斷鑒別診斷(2)腦膠質(zhì)瘤及轉(zhuǎn)移瘤34診斷及鑒別診斷鑒別診斷(3)脊髓壓迫癥、亞急性聯(lián)合變性、頸椎病、脊髓出血：應(yīng)與脊髓型MS鑒別脊髓MRI可確診98診斷及鑒別診斷鑒別診斷(3)脊髓壓迫癥、亞急性聯(lián)合變性、頸椎診斷及鑒別診斷鑒別診斷(4)Arnold-Chiari畸形部分小腦下位腦干嵌入頸椎管→錐體系&小腦功能缺損99診斷及鑒別診斷鑒別診斷(4)Arnold-Chiari畸形診斷及鑒別診斷鑒別診斷(5)熱帶痙攣性截癱(TSP)頗似MS脊髓型CSF-MNC可↑可出現(xiàn)OBVEP\BAEP\SEP異常放免法&ELISA可檢出血清&CSFHTLV-Ⅰ抗體100診斷及鑒別診斷鑒別診斷(5)熱帶痙攣性截癱(TSP)37診斷及鑒別診斷鑒別診斷(6)大腦淋巴瘤CNS多灶復(fù)發(fā)病損類固醇治療反應(yīng)好MRI腦室旁病損似MS斑塊但CSF無OB，病情不緩解101診斷及鑒別診斷鑒別診斷(6)大腦淋巴瘤38治療治療目的抑制炎性脫髓鞘所致的病變進(jìn)展防止急性期病變惡化&緩解期復(fù)發(fā)晚期對(duì)癥&支持療法減輕神經(jīng)功能障礙102治療治療目的抑制炎性脫髓鞘所致的病變進(jìn)展39治療

藥物治療1）復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS(1)皮質(zhì)類固醇抗炎\免疫調(diào)節(jié)作用縮短復(fù)發(fā)期病程不能預(yù)防復(fù)發(fā)可出現(xiàn)嚴(yán)重副作用①甲基潑尼松龍沖擊：成人中~重癥復(fù)發(fā)者②潑尼松80mg/d\p.o,1w后遞減，1療程4~6w：發(fā)作較輕病人103治療藥物治療1）復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS(1)皮質(zhì)治療藥物治療(2)b-干擾素療法免疫調(diào)節(jié)作用，抑制細(xì)胞免疫IFN-b1a：維持病情穩(wěn)定IFN-b1a、IFN-b1b：急性惡化有效長(zhǎng)程：2年以上常見副作用流感樣癥狀注射部位紅腫、疼痛肝功能損害嚴(yán)重過敏反應(yīng)白細(xì)胞減少、貧血妊娠應(yīng)立即停藥104治療藥物治療(2)b-干擾素療法常見副作用41(3)免疫球蛋白(IVIG)

0.4g/(kg·d)\3~5d.ivgtt降低RRMS復(fù)發(fā)率，早期應(yīng)用根據(jù)病情加強(qiáng)治療1次/月，計(jì)3～6個(gè)月藥物治療治療105(3)免疫球蛋白(IVIG)藥物治療治療42(4)

硫唑嘌呤

2~3mg/(kg·d)\p.o

可降低MS復(fù)發(fā)率，不影響殘疾進(jìn)展治療2.藥物治療106(4)硫唑嘌呤治療2.藥物治療43(5)醋酸格拉太咪爾人工合成MBP無毒類似物可替代IFN-治療RRMS推薦為MS復(fù)發(fā)期首選治療20mg\1次/d\皮下注射治療藥物治療副作用：注射部位可產(chǎn)生紅斑暫時(shí)性面紅呼吸困難、胸悶、心悸焦慮107(5)醋酸格拉太咪爾治療藥物治療副作用：44治療藥物治療(1)免疫抑制劑：氨甲蝶呤：抑制細(xì)胞和體液免疫，抗炎，每周7.5mg口服，2年環(huán)磷酰胺：MTX治療無效的快速進(jìn)展型MS，50mg，bid.Po.2年硫唑嘌呤：降低復(fù)發(fā)率，2mg/kg/d.po.2年環(huán)孢霉素A：延遲致殘2.5mg/(kg·d)，2年2）繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MS(2)最近研究：IFN-1a和IFN-1b可降低繼發(fā)進(jìn)展型MS病情進(jìn)展速度。108治療藥物治療(1)免疫抑制劑：2）繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MS(治療2.藥物治療免疫調(diào)節(jié)治療無效主要是對(duì)癥治療血漿置換對(duì)暴發(fā)病例可能有用，慢性病例療效不佳。3）原發(fā)進(jìn)展型MS109治療2.藥物治療免疫調(diào)節(jié)治療無效3）原發(fā)進(jìn)展型MS46治療對(duì)癥治療疲勞：金剛烷胺(100mg早晨和中午口服)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑如氟西汀、西酞普蘭可能有效。(2)嚴(yán)重膀胱、直腸功能障礙：預(yù)防感染，監(jiān)測(cè)殘余尿量，間斷導(dǎo)尿尿失禁：溴丙胺太林；尿潴留：氯化氨基甲酰甲基膽堿(3)截癱和痛性痙攣：巴氯芬、異煙肼、吡哆醇、卡馬西平等110治療對(duì)癥治療疲勞：47預(yù)后急