腸道微生態(tài)課件

修復(fù)腸道微生態(tài)平衡：

改善重癥患者胃腸道并發(fā)癥的新靶點(diǎn)1廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院肖桂珍修復(fù)腸道微生態(tài)平衡：

改善重癥患者胃腸道并發(fā)癥的新靶點(diǎn)1廣州目錄01腸道微生態(tài)的最新進(jìn)展02腸道微生態(tài)失衡與重癥03修復(fù)腸道微生態(tài)平衡的策略2目錄01腸道微生態(tài)的最新進(jìn)展02腸道微生態(tài)失衡與重癥03修復(fù)3腸道微生態(tài)的最新進(jìn)展3腸道微生態(tài)的最新進(jìn)展腸道微生態(tài)成為研究熱點(diǎn)年份文獻(xiàn)數(shù)/篇2100以”gutmicrobiome”為關(guān)鍵詞，在pubmed上檢索文獻(xiàn)/pubmed/4腸道微生態(tài)成為研究熱點(diǎn)年份文獻(xiàn)數(shù)/篇2100以”gutm對(duì)腸道微生態(tài)系統(tǒng)的新認(rèn)識(shí)52010年3月4日，人體腸道元基因組研究(MetaHIT)計(jì)劃的研究小組公布階段性重大成果，引起世界的關(guān)注從這個(gè)基因集中可以估計(jì)人腸道中存在約1000到1150種細(xì)菌2015年10月28日到11月6日，8天，《自然》、《科學(xué)》、《細(xì)胞》三大雜志對(duì)微生物研究，發(fā)表了6篇重磅論文Qin,J.etal.Nature.2010Mar4;464(7285):59-65對(duì)腸道微生態(tài)系統(tǒng)的新認(rèn)識(shí)52010年3月4日，人體腸道元基因消化道的細(xì)菌組成6人類腸道菌群主要分為五類：厚壁菌門擬桿菌、放線菌（包括柯林斯菌和雙歧桿菌等益生菌）變形菌門和疣微菌消化道的細(xì)菌組成6人類腸道菌群主要分為五類：腸道菌群組成具有多樣性7LozuponeCA,etal.Nature.2012Sep13;489(7415):220-30YatsunenkoT,etal.Nature.2012May9;486(7402):222-7梭形菌厚壁菌擬桿菌放線菌4個(gè)年齡相仿的美國(guó)人，從大類門的水平進(jìn)行分析：A個(gè)體擬桿菌大約占60%，厚壁菌占35%左右，其余為放線菌等B和C個(gè)體，是該隊(duì)列的典型，厚壁菌大約占80%，擬桿菌大約占18%，其余為放線菌等D個(gè)體梭形菌大約占20%，厚壁菌占75%左右，其余為放線菌和疣微菌同一個(gè)人群不同個(gè)體腸道菌群在各個(gè)分類學(xué)層次存在明顯差別進(jìn)一步分析B和C個(gè)體的厚壁菌進(jìn)行種(species)水平的分析，則兩者的差別就很大，幾乎每個(gè)家族(family)都有差別給腸道微生物群病理生理研究帶來(lái)挑戰(zhàn)腸道菌群組成具有多樣性7LozuponeCA,etal腸道菌群組成具有多樣性厚壁菌門擬桿菌門BiolLett.2014Feb12;10(2):20131037；.不同地理區(qū)域有明顯差別：居住在北緯較冷地區(qū)人群腸道內(nèi)厚壁菌較多，且腸道厚壁菌的比例隨個(gè)體所處緯度增加而增大，或許可以解釋為什么生活在北方的人比較魁梧8腸道內(nèi)厚壁菌門多于擬桿菌門，導(dǎo)致更有效吸收食物中的熱量，從而導(dǎo)致肥胖腸道菌群組成具有多樣性厚壁菌門擬桿菌門BiolLett.腸道微生態(tài)與機(jī)體代謝關(guān)系密切寒冷導(dǎo)致小鼠腸道菌群組成發(fā)生明顯變化將“寒冷微生物群”移植給無(wú)菌小鼠，腸道、絨毛和微絨毛的長(zhǎng)度增加→體重增加9Cell.2015Dec3;163(6):1360-74腸道微生態(tài)與機(jī)體代謝關(guān)系密切寒冷導(dǎo)致小鼠腸道菌群組成發(fā)生明顯腸道微生態(tài)與機(jī)體代謝關(guān)系密切腸道菌群改變可以是肥胖的直接原因10腸道微生態(tài)與機(jī)體代謝關(guān)系密切腸道菌群改變可以是肥胖的直接原因腸道微生態(tài)在延長(zhǎng)壽命中起到重要作用BMCMicrobiol.2015Dec;15(1):386厚壁菌門放線菌擬桿菌門變形菌門無(wú)壁菌門結(jié)果:1、大城市老年人腸道厚壁菌門、無(wú)壁菌門和放線菌顯著高于長(zhǎng)壽村；2、大城市老年人腸道內(nèi)厚壁菌門/擬桿菌門的比例顯著增高11方法：大城市與長(zhǎng)壽村老年人的腸道菌群的研究，共納入69例長(zhǎng)壽村的老年人(平均年齡69.96±11.14歲)和40例大城市的老年人(平均年齡53.00±8.47歲)腸道微生態(tài)在延長(zhǎng)壽命中起到重要作用BMCMicrobiol腸道微生態(tài)參與機(jī)體多種疾病的發(fā)生發(fā)展KobozievI,etal.FreeRadicBiolMed.2014Mar;68:122-33楊云生,王子愷.中華消化雜志.2013;33(12):803-805肥胖風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎糖尿病炎癥性腸病動(dòng)脈粥樣硬化多發(fā)性硬化12腸道微生態(tài)參與機(jī)體多種疾病的發(fā)生發(fā)展KobozievI,營(yíng)養(yǎng)素與腸道微生態(tài)影響機(jī)體代謝胃腸道管腔內(nèi)胃腸道組織胃腸激素免疫細(xì)胞黏液層傳出神經(jīng)元中樞機(jī)制能量平衡代謝功能食欲，飽腹感能量消耗代謝功能肝胰臟營(yíng)養(yǎng)素膽汁酸腸道微生態(tài)NieuwdorpM,etal.Gastroenterology.2014May;146(6):1525-33腸道微生態(tài)、黏液層、膽汁酸和營(yíng)養(yǎng)素之間的相互作用相結(jié)合影響體內(nèi)新陳代謝和能量平衡13營(yíng)養(yǎng)素與腸道微生態(tài)影響機(jī)體代謝胃腸道管腔內(nèi)胃腸道組織胃腸免疫腸道微生態(tài)可預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)TangWH,etal.JAmCollCardiol.2014Nov4;64(18):1908-14由腸道菌群分解食物中的肉毒堿和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)產(chǎn)生代謝物——三甲胺-N-氧化物(TMAO)在心力衰竭患者中空腹血漿水平明顯高于沒(méi)有心衰的受試者隨其基線濃度的升高，心衰患者的5年死亡率明顯升高腸道菌群產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物可以預(yù)測(cè)心衰患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)14腸道微生態(tài)可預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)TangWH,etal.J腸道微生態(tài)與炎癥密切相關(guān)過(guò)多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)改變腸菌群，削弱腸屏障，產(chǎn)生內(nèi)毒素血癥，激發(fā)炎癥通路15JMolMed(Berl).2016Sep17.腸道微生態(tài)與炎癥密切相關(guān)過(guò)多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)改變腸菌群，削弱腸屏障抑制有害細(xì)菌生長(zhǎng)保護(hù)腸黏膜屏障功能免疫調(diào)節(jié)：調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，平衡腸道環(huán)境營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)利用：利用不消化的多糖產(chǎn)生有益物質(zhì)，保持益生菌生長(zhǎng)16正常腸菌群在腸道中的作用Cell.

2015Dec3;163(6):1326-32.

抑制有害細(xì)菌生長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)利用：利用不消化的多糖產(chǎn)生有益物質(zhì)，修復(fù)腸道微生態(tài)平衡，

成為疾病預(yù)防治療的新靶點(diǎn)D'ArgenioV,SalvatoreF.ClinChimActa.2015Jan10微生態(tài)平衡對(duì)于維持健康狀況起重要作用從微生態(tài)角度出發(fā)制定新的診斷方法、預(yù)防以及重要治療策略應(yīng)運(yùn)而生17修復(fù)腸道微生態(tài)平衡，

成為疾病預(yù)防治療的新靶點(diǎn)D'Argen18腸道微生態(tài)失衡與重癥18腸道微生態(tài)失衡與重癥生理狀態(tài)與機(jī)體共生的生理性菌群炎癥潛在的條件致病菌群侵入性病原菌群微生態(tài)正常的腸道微生態(tài)19RoundJL,MazmanianSK.NatRevImmunol.2009May;9(5):313-23ClementeJC,etal.Cell.2012Mar16;148(6):1258-70正常情況下，腸道微生態(tài)是動(dòng)態(tài)平衡且相對(duì)穩(wěn)定微生態(tài)系統(tǒng)組成：正常微生物群與其宿主的微環(huán)境腸道微生物群主要由腸道菌群構(gòu)成，包括3大類：生理狀態(tài)與機(jī)體共生的炎癥潛在的侵入性病原菌群微生態(tài)正常的腸道腸道微生態(tài)與各功能相關(guān)20腸菌群與代謝、免疫、感染和炎癥之間相互影響腸道微生態(tài)與各功能相關(guān)20腸菌群與代謝、免疫、感染和炎癥之間重癥患者的腸道微生態(tài)21ShimizuK,etal.NeurogastroenterolMotil.2011Apr;23(4):330-5BakerJW,etal.JTrauma.1988;28(7):896-906大鼠出血性休克30分鐘后盲腸部位細(xì)菌侵犯固有層高倍視野下細(xì)菌跨大腸粘膜嚴(yán)重的疾病和創(chuàng)傷，如膿毒血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷等發(fā)生時(shí)，腸道是一個(gè)重要的損傷靶器官由于缺血、藥物、機(jī)體應(yīng)激等因素的影響，腸道微生態(tài)嚴(yán)重紊亂、腸屏障功能損傷、腸黏膜通透性增加這些因素促使菌群移位、腸源性感染的發(fā)生，進(jìn)一步導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能衰竭，如伴發(fā)腸道微生態(tài)嚴(yán)重紊亂和腸運(yùn)動(dòng)功能障礙，則患者的致死率提高重癥患者的腸道微生態(tài)21ShimizuK,etal.重癥感染導(dǎo)致腸道菌群失衡嚴(yán)重SIRS，益生菌降低，致病菌增加短鏈脂肪酸顯著減少，腸道pH增加JTrauma.2006Jan;60(1):126-33.入選病例:N=25,嚴(yán)重SIRS，CRP>10mg/dL,ICU治療2天+雙歧桿菌乳酸桿菌金葡菌益生菌乙酸丙酸丁酸重癥感染導(dǎo)致腸道菌群失衡嚴(yán)重SIRS，益生菌降低，致病菌增加23抗生素提高腸道菌群黏附量抗生素治療后，未被機(jī)體吸收的抗生素可破壞附著到腸粘膜的正常菌群，導(dǎo)致細(xì)菌負(fù)荷顯著升高而且存在的細(xì)菌具有較高的致病潛力結(jié)腸粘附菌群量(logCFU/g)4±0.45.8±0.5P=0.01結(jié)腸粘附菌群量(logCFU/g)4±0.45.4±0.4#*與對(duì)照組相比，P=0.001#與對(duì)照組相比，P=0.03/zt/2013ddw/index.html抗生素治療停止7天對(duì)照組抗生素治療停止3天6.7±0.4*抗生素治療3天后23抗生素提高腸道菌群黏附量抗生素治療后，未被機(jī)體吸收的抗生抗生素破壞的腸道微生態(tài)抗生素前多樣化的腸道微生態(tài)抗生素破壞的腸道微生態(tài)抗生素后耐藥菌蔓延Science.2016Apr29;352(6285):535-8抗生素減少腸道益生菌，增加機(jī)體感染的易感性抗生素破壞的腸道微生態(tài)抗生素前抗生素抗生素后Science.抗生素影響腸道菌群偽膜性腸炎金黃色葡萄球菌腸炎病毒性腸炎霉菌性腸炎25偽膜性腸炎：主要發(fā)生于結(jié)腸的急性粘膜壞死性炎癥，并覆有偽膜常見(jiàn)于應(yīng)用抗生素治療之后由難辨梭狀芽孢桿菌的毒素引起抗生素影響腸道菌群偽膜性腸炎25偽膜性腸炎：主要發(fā)生于結(jié)腸抗生素影響腸道菌群及代謝26腸道菌群組成以及代謝水平改變?cè)诳股厥褂玫?、11、14天最為劇烈。第11天時(shí)，腸道微生物的生物多樣性和豐度都達(dá)到最低值抗生素應(yīng)用后期，營(yíng)養(yǎng)供給代謝下降糖酵解丙酮酸脫羧三羧酸循環(huán)谷氨酸代謝鐵的攝取Gut.2013Nov;62(11):1591-601抗生素影響腸道菌群及代謝26腸道菌群組成以及代謝水平改變?cè)诳?7修復(fù)腸道微生態(tài)失衡的策略？27修復(fù)腸道微生態(tài)失衡的策略？腸道微生態(tài)平衡腸道微生態(tài)失衡復(fù)雜多樣的細(xì)菌主要是厚壁菌門和擬桿菌門代謝生成短鏈脂肪酸完整的粘膜屏障無(wú)明顯的炎癥反應(yīng)細(xì)菌多樣性減少致病性菌群增加短鏈脂肪酸生成減少粘膜屏障破壞腸源性感染修復(fù)腸道微生態(tài)平衡糞菌移植抗生素益生菌、益生元微生態(tài)失衡宿主遺傳因素環(huán)境因素(抗生素、飲食、疾病)性別、年齡修復(fù)腸道微生態(tài)平衡的策略28KobozievI,etal.FreeRadicBiolMed.2014Mar;68:122-33腸道微生態(tài)腸道微生態(tài)復(fù)雜多樣的細(xì)菌細(xì)菌多樣性減少修復(fù)腸道微生當(dāng)前常規(guī)治療策略有效，但仍有爭(zhēng)議LozuponeCA,etal.Nature.2012Sep13;489(7415):220-3029平衡的腸道微生態(tài)抗生素強(qiáng)效清除徹底破壞腸道微生態(tài)留下單一的、類似雜草的菌種瘋長(zhǎng)益生元(促進(jìn)有益細(xì)菌的生長(zhǎng))我們能否除去雜草？益生菌(添加有益細(xì)菌)糞菌移植(改善生態(tài)環(huán)境)未解決的問(wèn)題：哪種治療策略修復(fù)失衡更快、更有效、獲益更多？修復(fù)腸道微生態(tài)失衡類似修復(fù)自然界草坪失衡抗生素：強(qiáng)效干預(yù)措施，清除病菌的同時(shí)也破壞了腸道有益菌，同時(shí)滋生了耐受菌，最終可能需要重新建立腸道微生態(tài)系統(tǒng)當(dāng)前的治療策略均有一定的臨床療效，但是哪種策略對(duì)修復(fù)腸道微生態(tài)失衡起效更快、療效更優(yōu)、獲益更多，仍有很大爭(zhēng)議當(dāng)前常規(guī)治療策略有效，但仍有爭(zhēng)議LozuponeCA,e糞便菌群移植在臨床應(yīng)用上的挑戰(zhàn)30SatokariR,etal.AlimentPharmacolTher.2015Jan;41(1):46-53發(fā)現(xiàn)合適的供者供者篩選糞便移植物的制備糞菌移植已經(jīng)用于難辨梭狀芽孢桿菌感染、炎癥性腸病、頑固性便秘、代謝病、腸道免疫缺陷、腸道過(guò)敏等疾病臨床應(yīng)用存在的挑戰(zhàn)FDA將糞便納入藥品管理，要求進(jìn)行正規(guī)的程序申請(qǐng)（艱難梭菌感染除外）糞便菌群移植(FMT)可以重建腸道菌群糞菌移植糞便菌群移植在臨床應(yīng)用上的挑戰(zhàn)30SatokariR,e糞便菌群移植方法31糞菌移植糞便菌群移植方法31糞菌移植微生態(tài)制劑含有一定數(shù)量的活菌制劑。如雙歧桿菌、乳酸菌、腸球菌等。益生菌1人體不能利用卻能選擇性刺激腸內(nèi)有益菌生長(zhǎng)繁殖的物質(zhì)。如各種低聚糖。益生元（細(xì)菌的食物）2益生菌和益生元的混合物，既能補(bǔ)充益生菌，又能選擇性刺激益生菌繁殖，益生作用更強(qiáng)。合生元3修復(fù)腸道微生態(tài)失衡微生態(tài)制劑含有一定數(shù)量的活菌制劑。如雙歧桿菌、乳酸菌、腸球菌補(bǔ)充益生菌推薦升級(jí)

----加拿大重癥營(yíng)養(yǎng)指南332009年DhaliwalR,etal.NutrClinPract.2014Feb;29(1):29-43因證據(jù)不足，未推薦重癥患者使用益生元/益生菌/合生元(Prebiotics/Probiotics/Synbiotics)2015年基于3項(xiàng)1級(jí)和20項(xiàng)2級(jí)研究結(jié)果，推薦重癥患者應(yīng)當(dāng)考慮使用益生菌(Probiotics)修復(fù)腸道微生態(tài)失衡補(bǔ)充益生菌推薦升級(jí)

----加拿大重癥營(yíng)養(yǎng)指南332009年修復(fù)腸道微生態(tài)失衡

盡管常規(guī)ICU患者使用已研究過(guò)的益生菌種似乎是安全的，但我們只建議選擇性的在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)益生菌安全，同時(shí)可以獲益的一些內(nèi)科以及外科患者中使用。目前我們尚不能對(duì)ICU患者常規(guī)使用益生菌作出推薦。（證據(jù)級(jí)別：低）【SCCM2016】補(bǔ)充益生菌推薦修復(fù)腸道微生態(tài)失衡

盡管常規(guī)ICU患者使用已研究過(guò)的益生菌種補(bǔ)充益生菌對(duì)危重病人的作用35死亡率對(duì)住院死亡率無(wú)影響2015Canadaguideline補(bǔ)充益生菌對(duì)危重病人的作用35死亡率對(duì)住院死亡率無(wú)影響201補(bǔ)充益生菌對(duì)危重病人的作用36死亡率對(duì)ICU死亡率無(wú)影響2015Canadaguideline補(bǔ)充益生菌對(duì)危重病人的作用36死亡率對(duì)ICU死亡率無(wú)影響補(bǔ)充益生菌對(duì)危重病人的作用37VAP發(fā)生率有降低VAP的趨勢(shì)2015Canadaguideline補(bǔ)充益生菌對(duì)危重病人的作用37VAP發(fā)生率有降低VAP的趨勢(shì)補(bǔ)充益生菌對(duì)危重病人的作用38亞組分析：降低高風(fēng)險(xiǎn)（高死亡率）病人的感染率2015Canadaguideline感染補(bǔ)充益生菌對(duì)危重病人的作用38亞組分析：降低高風(fēng)險(xiǎn)（高死亡率益生菌用于治療重癥急性胰腺炎39背景：多個(gè)研究的結(jié)果不一致2014年3月，發(fā)表于《CritCare》的一篇文章對(duì)益生菌用于治療重癥急性胰腺炎進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)GouS,etal.CritCare.2014Mar31;18(2):R57益生菌用于治療重癥急性胰腺炎39背景：多個(gè)研究的結(jié)果不一致G益生菌用于治療重癥急性胰腺炎40GouS,etal.CritCare.2014Mar31;18(2):R57益生菌不能顯著影響死亡率(RR＝0.72，95％CI＝0.42～1.45；P＝0.25)死亡率益生菌用于治療重癥急性胰腺炎40GouS,etal.益生菌不能顯著影響胰腺感染率(RR=1.19，95％CI=0.74～1.93；P＝0.47)；總感染(RR＝1.09，95％CI=0.80～1.48；P=0.57)益生菌用于治療重癥急性胰腺炎41結(jié)論：益生菌對(duì)重癥急性胰腺炎患者的臨床結(jié)局既無(wú)益處也無(wú)副作用GouS,etal.CritCare.2014Mar31;18(2):R57感染率益生菌不能顯著影響胰腺感染率(RR=1.19，95％CI=產(chǎn)商（細(xì)菌）短鏈脂肪酸可溶性纖維瘤胃球菌屬、擬桿菌屬、雙歧桿菌屬、普雷沃菌屬乙酸梭狀芽胞桿菌、葡萄球菌韋榮球菌屬、小桿菌屬丙酸埃氏巨球形菌、糞球菌屬沙門氏菌、卵瘤胃球菌糞球菌屬丁酸糞球菌屬、普拉梭菌修復(fù)腸道微生態(tài)失衡可溶纖維可被益生菌分解為短鏈脂肪酸益生元產(chǎn)商短鏈脂肪酸可溶性纖維瘤胃球菌屬、擬桿菌屬、雙歧桿菌屬、普Science.2016Apr29;352(6285):535-8

激活腸粘膜免疫功能增加益生菌的營(yíng)養(yǎng)代謝短鏈脂肪酸競(jìng)爭(zhēng)營(yíng)養(yǎng)底物產(chǎn)毒素腸道微生態(tài)（共生微生物）致病菌/外源菌短鏈脂肪酸促進(jìn)腸道微生態(tài)平衡，增加益生菌，減少病原菌的定植修復(fù)腸道微生態(tài)失衡益生元Science.2016Apr29;352(6285)目的：研究膳食菊粉型果聚糖(益生元)對(duì)肥胖女性腸道菌群和代謝的調(diào)節(jié)方法:試驗(yàn)組添加果聚糖，檢測(cè)腸道細(xì)菌44修復(fù)腸道微生態(tài)失衡益生元DewulfEM,etal.Gut.2013Aug;62(8):1112-21目的：研究膳食菊粉型果聚糖(益生元)對(duì)肥胖女性腸道菌群和代謝益生元45DewulfEM,etal.Gut.2013Aug;62(8):1112-21益生元治療-柔嫩梭菌增多益生元治療-雙歧桿菌增多結(jié)果：雙歧桿菌和柔嫩梭菌增多，與血清脂多糖水平呈負(fù)相關(guān)腸桿菌、普通擬桿菌和丙酸桿菌降低：降低與脂肪量和血漿乳酸和磷脂酰膽堿水平輕微降低相關(guān)修復(fù)腸道微生態(tài)失衡結(jié)論：益生元選擇性地改變肥胖女性腸道菌群，導(dǎo)致宿主代謝物的適度改變益生元45DewulfEM,etal.Gut.20纖維有助于腸道益生菌生長(zhǎng)，形成生物屏障，阻止致病菌或條件致病菌異常增殖，促進(jìn)腸黏膜修復(fù)抑制艱難梭菌生長(zhǎng)，減少感染性腹瀉的發(fā)生修復(fù)腸道微生態(tài)失衡KevinWhelan.JNutr.2005Aug;135(8):1896-902.纖維促進(jìn)雙歧桿菌生長(zhǎng)P=NA基線治療后基線治療后標(biāo)準(zhǔn)配方組P=0.03纖維組P=0.038纖維抑制艱難羧酸芽孢桿菌生長(zhǎng)P=NA基線治療后基線治療后標(biāo)準(zhǔn)配方組纖維組46益生元纖維有助于腸道益生菌生長(zhǎng)，形成生物屏障，阻止致病菌或條件致修復(fù)腸道微生態(tài)失衡

依據(jù)專家共識(shí)，建議對(duì)于所有的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的內(nèi)科和外科ICU患者，可考慮常規(guī)在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中添加可發(fā)酵的可溶性纖維（如低聚果糖[FOS]，菊粉）。如果有腹瀉證據(jù)，可將10-20g發(fā)酵的可溶性纖維作為輔助治療在24小時(shí)內(nèi)分次喂養(yǎng)?！維CCM2016】補(bǔ)充纖維的推薦修復(fù)腸道微生態(tài)失衡

依據(jù)專家共識(shí)，建議對(duì)于所有的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)小結(jié)近年來(lái)腸道微生態(tài)研究發(fā)展迅速重癥病人容易發(fā)生腸道微生態(tài)失衡糞菌移植處于探索階段益生菌治療效果不確切益生元治療是重癥病人治療的重要部分48小結(jié)近年來(lái)腸道微生態(tài)研究發(fā)展迅速48謝謝聆聽(tīng)！49謝謝聆聽(tīng)！49修復(fù)腸道微生態(tài)平衡：

改善重癥患者胃腸道并發(fā)癥的新靶點(diǎn)1廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院肖桂珍修復(fù)腸道微生態(tài)平衡：

改善重癥患者胃腸道并發(fā)癥的新靶點(diǎn)1廣州目錄01腸道微生態(tài)的最新進(jìn)展02腸道微生態(tài)失衡與重癥03修復(fù)腸道微生態(tài)平衡的策略2目錄01腸道微生態(tài)的最新進(jìn)展02腸道微生態(tài)失衡與重癥03修復(fù)3腸道微生態(tài)的最新進(jìn)展3腸道微生態(tài)的最新進(jìn)展腸道微生態(tài)成為研究熱點(diǎn)年份文獻(xiàn)數(shù)/篇2100以”gutmicrobiome”為關(guān)鍵詞，在pubmed上檢索文獻(xiàn)/pubmed/4腸道微生態(tài)成為研究熱點(diǎn)年份文獻(xiàn)數(shù)/篇2100以”gutm對(duì)腸道微生態(tài)系統(tǒng)的新認(rèn)識(shí)52010年3月4日，人體腸道元基因組研究(MetaHIT)計(jì)劃的研究小組公布階段性重大成果，引起世界的關(guān)注從這個(gè)基因集中可以估計(jì)人腸道中存在約1000到1150種細(xì)菌2015年10月28日到11月6日，8天，《自然》、《科學(xué)》、《細(xì)胞》三大雜志對(duì)微生物研究，發(fā)表了6篇重磅論文Qin,J.etal.Nature.2010Mar4;464(7285):59-65對(duì)腸道微生態(tài)系統(tǒng)的新認(rèn)識(shí)52010年3月4日，人體腸道元基因消化道的細(xì)菌組成6人類腸道菌群主要分為五類：厚壁菌門擬桿菌、放線菌（包括柯林斯菌和雙歧桿菌等益生菌）變形菌門和疣微菌消化道的細(xì)菌組成6人類腸道菌群主要分為五類：腸道菌群組成具有多樣性7LozuponeCA,etal.Nature.2012Sep13;489(7415):220-30YatsunenkoT,etal.Nature.2012May9;486(7402):222-7梭形菌厚壁菌擬桿菌放線菌4個(gè)年齡相仿的美國(guó)人，從大類門的水平進(jìn)行分析：A個(gè)體擬桿菌大約占60%，厚壁菌占35%左右，其余為放線菌等B和C個(gè)體，是該隊(duì)列的典型，厚壁菌大約占80%，擬桿菌大約占18%，其余為放線菌等D個(gè)體梭形菌大約占20%，厚壁菌占75%左右，其余為放線菌和疣微菌同一個(gè)人群不同個(gè)體腸道菌群在各個(gè)分類學(xué)層次存在明顯差別進(jìn)一步分析B和C個(gè)體的厚壁菌進(jìn)行種(species)水平的分析，則兩者的差別就很大，幾乎每個(gè)家族(family)都有差別給腸道微生物群病理生理研究帶來(lái)挑戰(zhàn)腸道菌群組成具有多樣性7LozuponeCA,etal腸道菌群組成具有多樣性厚壁菌門擬桿菌門BiolLett.2014Feb12;10(2):20131037；.不同地理區(qū)域有明顯差別：居住在北緯較冷地區(qū)人群腸道內(nèi)厚壁菌較多，且腸道厚壁菌的比例隨個(gè)體所處緯度增加而增大，或許可以解釋為什么生活在北方的人比較魁梧8腸道內(nèi)厚壁菌門多于擬桿菌門，導(dǎo)致更有效吸收食物中的熱量，從而導(dǎo)致肥胖腸道菌群組成具有多樣性厚壁菌門擬桿菌門BiolLett.腸道微生態(tài)與機(jī)體代謝關(guān)系密切寒冷導(dǎo)致小鼠腸道菌群組成發(fā)生明顯變化將“寒冷微生物群”移植給無(wú)菌小鼠，腸道、絨毛和微絨毛的長(zhǎng)度增加→體重增加9Cell.2015Dec3;163(6):1360-74腸道微生態(tài)與機(jī)體代謝關(guān)系密切寒冷導(dǎo)致小鼠腸道菌群組成發(fā)生明顯腸道微生態(tài)與機(jī)體代謝關(guān)系密切腸道菌群改變可以是肥胖的直接原因10腸道微生態(tài)與機(jī)體代謝關(guān)系密切腸道菌群改變可以是肥胖的直接原因腸道微生態(tài)在延長(zhǎng)壽命中起到重要作用BMCMicrobiol.2015Dec;15(1):386厚壁菌門放線菌擬桿菌門變形菌門無(wú)壁菌門結(jié)果:1、大城市老年人腸道厚壁菌門、無(wú)壁菌門和放線菌顯著高于長(zhǎng)壽村；2、大城市老年人腸道內(nèi)厚壁菌門/擬桿菌門的比例顯著增高11方法：大城市與長(zhǎng)壽村老年人的腸道菌群的研究，共納入69例長(zhǎng)壽村的老年人(平均年齡69.96±11.14歲)和40例大城市的老年人(平均年齡53.00±8.47歲)腸道微生態(tài)在延長(zhǎng)壽命中起到重要作用BMCMicrobiol腸道微生態(tài)參與機(jī)體多種疾病的發(fā)生發(fā)展KobozievI,etal.FreeRadicBiolMed.2014Mar;68:122-33楊云生,王子愷.中華消化雜志.2013;33(12):803-805肥胖風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎糖尿病炎癥性腸病動(dòng)脈粥樣硬化多發(fā)性硬化12腸道微生態(tài)參與機(jī)體多種疾病的發(fā)生發(fā)展KobozievI,營(yíng)養(yǎng)素與腸道微生態(tài)影響機(jī)體代謝胃腸道管腔內(nèi)胃腸道組織胃腸激素免疫細(xì)胞黏液層傳出神經(jīng)元中樞機(jī)制能量平衡代謝功能食欲，飽腹感能量消耗代謝功能肝胰臟營(yíng)養(yǎng)素膽汁酸腸道微生態(tài)NieuwdorpM,etal.Gastroenterology.2014May;146(6):1525-33腸道微生態(tài)、黏液層、膽汁酸和營(yíng)養(yǎng)素之間的相互作用相結(jié)合影響體內(nèi)新陳代謝和能量平衡13營(yíng)養(yǎng)素與腸道微生態(tài)影響機(jī)體代謝胃腸道管腔內(nèi)胃腸道組織胃腸免疫腸道微生態(tài)可預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)TangWH,etal.JAmCollCardiol.2014Nov4;64(18):1908-14由腸道菌群分解食物中的肉毒堿和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)產(chǎn)生代謝物——三甲胺-N-氧化物(TMAO)在心力衰竭患者中空腹血漿水平明顯高于沒(méi)有心衰的受試者隨其基線濃度的升高，心衰患者的5年死亡率明顯升高腸道菌群產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物可以預(yù)測(cè)心衰患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)14腸道微生態(tài)可預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)TangWH,etal.J腸道微生態(tài)與炎癥密切相關(guān)過(guò)多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)改變腸菌群，削弱腸屏障，產(chǎn)生內(nèi)毒素血癥，激發(fā)炎癥通路15JMolMed(Berl).2016Sep17.腸道微生態(tài)與炎癥密切相關(guān)過(guò)多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)改變腸菌群，削弱腸屏障抑制有害細(xì)菌生長(zhǎng)保護(hù)腸黏膜屏障功能免疫調(diào)節(jié)：調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，平衡腸道環(huán)境營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)利用：利用不消化的多糖產(chǎn)生有益物質(zhì)，保持益生菌生長(zhǎng)16正常腸菌群在腸道中的作用Cell.

2015Dec3;163(6):1326-32.

抑制有害細(xì)菌生長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)利用：利用不消化的多糖產(chǎn)生有益物質(zhì)，修復(fù)腸道微生態(tài)平衡，

成為疾病預(yù)防治療的新靶點(diǎn)D'ArgenioV,SalvatoreF.ClinChimActa.2015Jan10微生態(tài)平衡對(duì)于維持健康狀況起重要作用從微生態(tài)角度出發(fā)制定新的診斷方法、預(yù)防以及重要治療策略應(yīng)運(yùn)而生17修復(fù)腸道微生態(tài)平衡，

成為疾病預(yù)防治療的新靶點(diǎn)D'Argen18腸道微生態(tài)失衡與重癥18腸道微生態(tài)失衡與重癥生理狀態(tài)與機(jī)體共生的生理性菌群炎癥潛在的條件致病菌群侵入性病原菌群微生態(tài)正常的腸道微生態(tài)19RoundJL,MazmanianSK.NatRevImmunol.2009May;9(5):313-23ClementeJC,etal.Cell.2012Mar16;148(6):1258-70正常情況下，腸道微生態(tài)是動(dòng)態(tài)平衡且相對(duì)穩(wěn)定微生態(tài)系統(tǒng)組成：正常微生物群與其宿主的微環(huán)境腸道微生物群主要由腸道菌群構(gòu)成，包括3大類：生理狀態(tài)與機(jī)體共生的炎癥潛在的侵入性病原菌群微生態(tài)正常的腸道腸道微生態(tài)與各功能相關(guān)20腸菌群與代謝、免疫、感染和炎癥之間相互影響腸道微生態(tài)與各功能相關(guān)20腸菌群與代謝、免疫、感染和炎癥之間重癥患者的腸道微生態(tài)21ShimizuK,etal.NeurogastroenterolMotil.2011Apr;23(4):330-5BakerJW,etal.JTrauma.1988;28(7):896-906大鼠出血性休克30分鐘后盲腸部位細(xì)菌侵犯固有層高倍視野下細(xì)菌跨大腸粘膜嚴(yán)重的疾病和創(chuàng)傷，如膿毒血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷等發(fā)生時(shí)，腸道是一個(gè)重要的損傷靶器官由于缺血、藥物、機(jī)體應(yīng)激等因素的影響，腸道微生態(tài)嚴(yán)重紊亂、腸屏障功能損傷、腸黏膜通透性增加這些因素促使菌群移位、腸源性感染的發(fā)生，進(jìn)一步導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能衰竭，如伴發(fā)腸道微生態(tài)嚴(yán)重紊亂和腸運(yùn)動(dòng)功能障礙，則患者的致死率提高重癥患者的腸道微生態(tài)21ShimizuK,etal.重癥感染導(dǎo)致腸道菌群失衡嚴(yán)重SIRS，益生菌降低，致病菌增加短鏈脂肪酸顯著減少，腸道pH增加JTrauma.2006Jan;60(1):126-33.入選病例:N=25,嚴(yán)重SIRS，CRP>10mg/dL,ICU治療2天+雙歧桿菌乳酸桿菌金葡菌益生菌乙酸丙酸丁酸重癥感染導(dǎo)致腸道菌群失衡嚴(yán)重SIRS，益生菌降低，致病菌增加23抗生素提高腸道菌群黏附量抗生素治療后，未被機(jī)體吸收的抗生素可破壞附著到腸粘膜的正常菌群，導(dǎo)致細(xì)菌負(fù)荷顯著升高而且存在的細(xì)菌具有較高的致病潛力結(jié)腸粘附菌群量(logCFU/g)4±0.45.8±0.5P=0.01結(jié)腸粘附菌群量(logCFU/g)4±0.45.4±0.4#*與對(duì)照組相比，P=0.001#與對(duì)照組相比，P=0.03/zt/2013ddw/index.html抗生素治療停止7天對(duì)照組抗生素治療停止3天6.7±0.4*抗生素治療3天后23抗生素提高腸道菌群黏附量抗生素治療后，未被機(jī)體吸收的抗生抗生素破壞的腸道微生態(tài)抗生素前多樣化的腸道微生態(tài)抗生素破壞的腸道微生態(tài)抗生素后耐藥菌蔓延Science.2016Apr29;352(6285):535-8抗生素減少腸道益生菌，增加機(jī)體感染的易感性抗生素破壞的腸道微生態(tài)抗生素前抗生素抗生素后Science.抗生素影響腸道菌群偽膜性腸炎金黃色葡萄球菌腸炎病毒性腸炎霉菌性腸炎25偽膜性腸炎：主要發(fā)生于結(jié)腸的急性粘膜壞死性炎癥，并覆有偽膜常見(jiàn)于應(yīng)用抗生素治療之后由難辨梭狀芽孢桿菌的毒素引起抗生素影響腸道菌群偽膜性腸炎25偽膜性腸炎：主要發(fā)生于結(jié)腸抗生素影響腸道菌群及代謝26腸道菌群組成以及代謝水平改變?cè)诳股厥褂玫?、11、14天最為劇烈。第11天時(shí)，腸道微生物的生物多樣性和豐度都達(dá)到最低值抗生素應(yīng)用后期，營(yíng)養(yǎng)供給代謝下降糖酵解丙酮酸脫羧三羧酸循環(huán)谷氨酸代謝鐵的攝取Gut.2013Nov;62(11):1591-601抗生素影響腸道菌群及代謝26腸道菌群組成以及代謝水平改變?cè)诳?7修復(fù)腸道微生態(tài)失衡的策略？27修復(fù)腸道微生態(tài)失衡的策略？腸道微生態(tài)平衡腸道微生態(tài)失衡復(fù)雜多樣的細(xì)菌主要是厚壁菌門和擬桿菌門代謝生成短鏈脂肪酸完整的粘膜屏障無(wú)明顯的炎癥反應(yīng)細(xì)菌多樣性減少致病性菌群增加短鏈脂肪酸生成減少粘膜屏障破壞腸源性感染修復(fù)腸道微生態(tài)平衡糞菌移植抗生素益生菌、益生元微生態(tài)失衡宿主遺傳因素環(huán)境因素(抗生素、飲食、疾病)性別、年齡修復(fù)腸道微生態(tài)平衡的策略28KobozievI,etal.FreeRadicBiolMed.2014Mar;68:122-33腸道微生態(tài)腸道微生態(tài)復(fù)雜多樣的細(xì)菌細(xì)菌多樣性減少修復(fù)腸道微生當(dāng)前常規(guī)治療策略有效，但仍有爭(zhēng)議LozuponeCA,etal.Nature.2012Sep13;489(7415):220-3029平衡的腸道微生態(tài)抗生素強(qiáng)效清除徹底破壞腸道微生態(tài)留下單一的、類似雜草的菌種瘋長(zhǎng)益生元(促進(jìn)有益細(xì)菌的生長(zhǎng))我們能否除去雜草？益生菌(添加有益細(xì)菌)糞菌移植(改善生態(tài)環(huán)境)未解決的問(wèn)題：哪種治療策略修復(fù)失衡更快、更有效、獲益更多？修復(fù)腸道微生態(tài)失衡類似修復(fù)自然界草坪失衡抗生素：強(qiáng)效干預(yù)措施，清除病菌的同時(shí)也破壞了腸道有益菌，同時(shí)滋生了耐受菌，最終可能需要重新建立腸道微生態(tài)系統(tǒng)當(dāng)前的治療策略均有一定的臨床療效，但是哪種策略對(duì)修復(fù)腸道微生態(tài)失衡起效更快、療效更優(yōu)、獲益更多，仍有很大爭(zhēng)議當(dāng)前常規(guī)治療策略有效，但仍有爭(zhēng)議LozuponeCA,e糞便菌群移植在臨床應(yīng)用上的挑戰(zhàn)30SatokariR,etal.AlimentPharmacolTher.2015Jan;41(1):46-53發(fā)現(xiàn)合適的供者供者篩選糞便移植物的制備糞菌移植已經(jīng)用于難辨梭狀芽孢桿菌感染、炎癥性腸病、頑固性便秘、代謝病、腸道免疫缺陷、腸道過(guò)敏等疾病臨床應(yīng)用存在的挑戰(zhàn)FDA將糞便納入藥品管理，要求進(jìn)行正規(guī)的程序申請(qǐng)（艱難梭菌感染除外）糞便菌群移植(FMT)可以重建腸道菌群糞菌移植糞便菌群移植在臨床應(yīng)用上的挑戰(zhàn)30SatokariR,e糞便菌群移植方法31糞菌移植糞便菌群移植方法31糞菌移植微生態(tài)制劑含有一定數(shù)量的活菌制劑。如雙歧桿菌、乳酸菌、腸球菌等。益生菌1人體不能利用卻能選擇性刺激腸內(nèi)有益菌生長(zhǎng)繁殖的物質(zhì)。如各種低聚糖。益生元（細(xì)菌的食物）2益生菌和益生元的混合物，既能補(bǔ)充益生菌，又能選擇性刺激益生菌繁殖，益生作用更強(qiáng)。合生元3修復(fù)腸道微生態(tài)失衡微生態(tài)制劑含有一定數(shù)量的活菌制劑。如雙歧桿菌、乳酸菌、腸球菌補(bǔ)充益生菌推薦升級(jí)

----加拿大重癥營(yíng)養(yǎng)指南332009年DhaliwalR,etal.NutrClinPract.2014Feb;29(1):29-43因證據(jù)不足，未推薦重癥患者使用益生元/益生菌/合生元(Prebiotics/Probiotics/Synbiotics)2015年基于3項(xiàng)1級(jí)和20項(xiàng)2級(jí)研究結(jié)果，推薦重癥患者應(yīng)當(dāng)考慮使用益生菌(Probiotics)修復(fù)腸道微生態(tài)失衡補(bǔ)充益生菌推薦升級(jí)

----加拿大重癥營(yíng)養(yǎng)指南332009年修復(fù)腸道微生態(tài)失衡

盡管常規(guī)ICU患者使用已研究過(guò)的益生菌種似乎是安全的，但我們只建議選擇性的在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)益生菌安全，同時(shí)可以獲益的一些內(nèi)科以及外科患者中使用。目前我們尚不能對(duì)ICU患者常規(guī)使用益生菌作出推薦。（證據(jù)級(jí)別：低）【SCCM2016】補(bǔ)充益生菌推薦修復(fù)腸道微生態(tài)失衡

盡管常規(guī)ICU患者使用已研究過(guò)的益生菌種補(bǔ)充益生菌對(duì)危重病人的作用35死亡率對(duì)住院死亡率無(wú)影響2015Canadaguideline補(bǔ)充益生菌對(duì)危重病人的作用35死亡率對(duì)住院死亡率無(wú)影響201補(bǔ)充益生菌對(duì)危重病人的作用36死亡率對(duì)ICU死亡率無(wú)影響2015Canadaguideline補(bǔ)充益生菌對(duì)危重病人的作用36死亡率對(duì)ICU死亡率無(wú)影響補(bǔ)充益生菌對(duì)危重病人的作用37VAP發(fā)生率有降低VAP的趨勢(shì)2015Canadaguideline補(bǔ)充益生菌對(duì)危重病人的作用37VAP發(fā)生率有降低VAP的趨勢(shì)補(bǔ)充益生菌對(duì)危重病人的作用38亞組分析：降低高風(fēng)險(xiǎn)（高死亡率）病人的感染率2015Canadaguideline感染補(bǔ)充益生菌對(duì)危重病人的作用38亞組分析：降低高風(fēng)險(xiǎn)（高死亡率益生菌用于治療重癥急性胰腺炎39背景：多個(gè)研究的結(jié)果不一致2014年3月，發(fā)表于《CritCare》的一篇文章對(duì)益生菌用于治療重癥急性胰腺炎進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)GouS,etal.CritCare.2014Mar31;18(2):R57益生菌用于治療重癥急性胰腺炎39背景：多個(gè)研究的結(jié)果不一致G益生菌用于治療重癥急性胰腺炎40GouS,etal.CritC