腸疾病外科學課件

腸疾病腸疾病2/55教學要求掌握腸梗阻的病因、分類、病理和病理生理；理解腸梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則；掌握常見腸梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。重點：腸梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則各種常見腸梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。難點：腸梗阻的病理生理、診斷。2/55教學要求掌握腸梗阻的病因、分類、病理和病理生理；3/55教學內(nèi)容一、病因分類二、病理生理三、臨床表現(xiàn)四、診斷五、治療六、粘連性腸梗阻七、腸扭轉八、腸套疊九、腸蛔蟲堵塞3/55教學內(nèi)容一、病因分類腸梗阻

IntestinalobstructionIntestinalobstructionItisapartialorcompleteblockageinthesmallorlargeintestinethatpreventsfoodorfluidfrompassingthrough.定義:任何原因引起的腸內(nèi)容物不能正常運行、順利通過腸道，稱腸梗阻。外科常見急腹癥之一。腸梗阻

Intestinalobstru5/55一、病因與分類按腸梗阻發(fā)生的基本原因分三類:1.機械性:mechanicalintestinalobstruction最常見。①腸壁病變②腸管受壓③腸腔堵塞2.動力性3.血運性炎癥引起的腸梗阻腸壁腫瘤導致腸梗阻嵌頓疝壓迫致腸梗阻粘連帶壓迫導致蛔蟲堵塞腸腔致腸梗阻1.腹外疝2.腸粘連和束帶3.腸腔內(nèi)腫瘤4.腸外腫瘤壓迫5.先天性腸狹窄或閉鎖6.腸扭轉7.腸狹窄8.腸套迭5/55一、病因與分類按腸梗阻發(fā)生的基本原因分三類:炎癥引起6/55一、病因與分類2.動力性:無器質性的腸腔狹窄凡由于神經(jīng)反射或毒素刺激導致腸壁肌肉運動紊亂，致使腸內(nèi)容物不能運行。分兩類:麻痹性腸梗阻(paralyticintestinalobstruction)多見，常見于急性彌漫性腹膜炎、腹部大手術、腹膜后血腫或感染。痙攣性如腸道功能紊亂、慢性鉛中毒。3.血運性:腸系膜血管發(fā)生血栓或栓塞，引起腸管血運障礙，致腸麻痹，失去蠕動，腸內(nèi)容物不能運行。人口老齡化，動脈硬化等疾病增多，已不少見。6/55一、病因與分類2.動力性:7/55其他分類按腸壁有無血運障礙:單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻strangulatedintestinalobstruction若一段腸管兩端完全阻塞，稱閉袢性腸梗阻。按梗阻部位:高位腸梗阻、低位腸梗阻。結腸梗阻易致閉袢型腸梗阻(近端回盲瓣關閉)。按梗阻程度:完全性與不完全性腸梗阻。按發(fā)病緩急:急性與慢性腸梗阻。7/55其他分類按腸壁有無血運障礙:8/55二、病理生理腸膨脹、積氣積液和腸壞死體液喪失和電解質、酸堿失衡感染和毒素吸收8/55二、病理生理腸膨脹、積氣積液和腸壞死9/55腸管局部變化單純性機械性腸梗阻梗阻以上腸蠕動增多梗阻以上腸管膨脹、腸腔積氣積液梗阻腸壁充血水腫、血運障礙梗阻以下腸管癟陷膨脹和癟陷交界處為梗阻所在急性完全性腸梗阻:腸腔壓力↑→靜脈回流受阻→腸壁水腫、增厚、呈暗紅色→動脈血運受阻→腸管變成紫黑色→壞死、穿孔慢性不完全性腸梗阻:梗阻以上腸腔擴張、腸壁代償性肥厚腹壁視診?？梢姅U大的腸型和腸蠕動坡。9/55腸管局部變化單純性機械性腸梗阻10/55全身性病理生理變化體液喪失:胃腸道分泌8000ml/d，正常被吸收。進少吐多納少滲多，水(血液濃縮)、電解質(低鉀低鈉)及酸堿平衡(酸中毒)失調高位梗阻，丟失大量氯離子和胃酸而產(chǎn)生代謝性堿中毒。低位梗阻，喪失的鈉、鉀離子多于氯離子，在低血容量和缺氧下酸性代謝物劇增，引起嚴重的代謝性酸中毒。全身性感染和毒血癥:腹膜炎、膿毒癥、休克:低血容量＋中毒性呼吸和循環(huán)動能障礙腸腔膨脹，腹壓增高，腹式呼吸減弱，影響肺內(nèi)氣體交換，同時妨礙下腔靜脈回流，而致呼吸、循環(huán)功能障礙腹腔室間隔綜合癥(Compartmentsyndrome)10/55全身性病理生理變化體液喪失:腸梗阻單純性絞窄性急性完全性腸梗阻慢性不完全性腸梗阻高位梗阻低位梗阻腸擴張變薄等脫、代酸、低K＋血漿滲出血運障礙:淤血腸壞死腹膜炎滲出中毒性休克循環(huán)衰竭↑局部改變↓↑全身改變↓腸梗阻單純性絞窄性急性完全性腸梗阻慢性不完全性腸梗阻高位梗阻12/55病理生理總之，腸梗阻的病理生理變化程度隨著梗阻的性質、部位而有所差異，如單純性腸梗阻，以體液喪失和腸膨脹為主；絞窄性腸梗阻和單純性腸梗阻晚期，以腸壞死、感染和中毒為主，但嚴重的腸梗阻都因嚴重的缺水、血液濃縮、血容量減少、電解質紊亂、酸堿平衡失調、細菌感染、毒血癥等，引起嚴重休克。當腸壞死、穿孔，發(fā)生腹膜炎時，全身中毒尤為嚴重。最后可因急性腎功能及循環(huán)、呼吸功能衰竭而死亡。12/55病理生理總之，腸梗阻的病理生理變化程度隨著梗阻的性13/55三、臨床表現(xiàn)1.痛、吐、脹、閉腹痛：單純性機械性腸梗阻:陣發(fā)性劇烈絞痛，由腸蠕動所致。特點:①波浪式②腹痛時可感有“氣塊”轉動，突然停止時腹痛最為劇烈③可伴腸型或腸蠕動④腸鳴音亢進或金屬音。絞窄性腸梗阻:腹痛間歇期不斷縮短或持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇。麻痹性腸梗阻:為持續(xù)性脹痛，腸鳴消失。結腸梗阻:除非絞窄，一般為脹痛。13/55三、臨床表現(xiàn)1.痛、吐、脹、閉14/55嘔吐早期為反射性，嘔吐食物或胃液。高位梗阻:嘔吐頻繁，嘔吐胃液十二指腸液和膽汁。低位梗阻:嘔吐遲而少，一次嘔吐帶臭味的糞樣物。絞窄性梗阻:嘔吐物呈棕褐色或血性。麻痹性腸梗阻:嘔吐呈溢出性。結腸梗阻時嘔吐少見，晚期才出現(xiàn)。

14/55嘔吐早期為反射性，嘔吐食物或胃液。15/55腹脹腹脹出現(xiàn)較晚。腹脹程度與梗阻部位有關。高位梗阻時腹脹不明顯，有時可見胃型低位梗阻為全腹膨脹而且明顯，常伴有腸型。麻痹性腸梗阻時全腹膨脹顯著。結腸梗阻腹部周圍高度膨脹且不對稱。腹脹不對稱是絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)。15/55腹脹腹脹出現(xiàn)較晚。16/55停止排氣排便完全性腸梗阻排便、排氣停止。不完全性腸梗阻有少量排便、排氣。注意:梗阻早期，尤高位，梗阻以下殘留的氣體和糞便仍可排出。早期少量的排氣排便不能排除腸梗阻的診斷。絞窄性腸梗阻如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成，可排出血性液體或果醬樣便。16/55停止排氣排便完全性腸梗阻排便、排氣停止。17/552.體征視診:腸型、蠕動液、腹脹。腸扭轉等閉袢型腸梗阻腹脹多不對稱，麻痹時呈均勻性全腹脹。觸診:單純性腸梗阻輕壓痛。絞窄時固定壓痛和腹膜刺激征，少數(shù)可及包塊。腫瘤和蛔蟲性腸梗阻可觸及包塊或條索狀團塊。叩診:絞窄性腸梗阻腹腔滲液有移動性濁音。聽診:單純性腸梗阻，腸鳴音亢進，有氣過水聲、金屬音。麻痹性腸梗阻腸鳴音減弱或消失。指檢:觸及腫塊=直腸腫瘤+極度發(fā)展腸套疊套頭或低位腸外腫瘤。17/552.體征視診:18/553.輔助檢查X線檢查:4-6小時即顯示腸脹氣立位時脹氣腸袢呈階梯狀氣液平面，臥位時進入盆腔?？漳c粘膜的環(huán)狀皺壁呈“魚骨刺”樣。結腸脹氣位于腹部周邊，并能顯示結腸袋。絞窄性腸梗阻可見孤立、突出、脹大腸袢。X線陰性不能排除。放射醫(yī)生報告腸梗阻須結合臨床。腸套疊，腸扭轉或大腸癌可作鋇灌腸或CT?；灆z查Hb、RBC壓積、WBC、N、尿比重↑代酸:pH、CO2CP↓嚴重嘔吐:低K＋嘔吐物、糞便隱血陽性血生化:尿素氮、肌酐結腸梗阻CT平掃:見結腸腸腔擴張及結腸內(nèi)氣液平麻痹性腸梗阻X線平片：見小腸、結腸均脹氣明顯。絞窄性腸梗阻X線平片：見孤立性腸襻18/553.輔助檢查X線檢查:4-6小時即顯示腸脹氣結腸梗19/55四、診斷痛、吐、脹、閉+腸型、腸鳴音+X線=診斷。診斷中明確以下幾個問題:是否有腸梗阻是機械性還是動力性梗阻是單純性還是絞窄性梗阻是高位還是低位梗阻是完全性還是不完全性腸梗阻梗阻的原因是什么??19/55四、診斷痛、吐、脹、閉+腸型、腸鳴音+X線=診斷20/551.是否有腸梗阻痛、吐、脹、閉＋腸鳴音＋X線+化驗＝診斷鑒別急性壞死性胰腺炎輸尿管結石卵巢囊腫蒂扭轉消化性潰瘍等有將內(nèi)科疾病(急性胃腸炎、暴發(fā)性食物中毒、心絞痛、過敏性紫瘢等)當成機械性腸梗阻而手術導致病人死亡。20/551.是否有腸梗阻痛、吐、脹、閉＋腸鳴音＋X線+化驗21/552.是機械性還是動力性梗阻機械性多須手術，麻痹性常不必手術。麻痹性腸梗阻:無陣發(fā)性絞痛，腸鳴減弱消失，腹脹顯著，X線大、小腸全部充氣擴張。機械性腸梗阻:陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴亢進，脹氣限于梗阻以上，即使晚期并發(fā)腸絞窄和麻痹，結腸也不會全部脹氣。注意:機械性梗阻沒有處理時，梗阻上段的腸管過度擴張，終至麻痹，臨床表現(xiàn)為腹痛漸漸減輕，腹脹增加，腸鳴音減弱或消失；梗阻上段腸管壞死穿孔，陣發(fā)性腹痛減輕，形成的腹膜炎引起繼發(fā)性的腸麻痹，掩蓋原先的機械腸梗阻。機械性腸梗阻麻痹性腸梗阻腹痛陣發(fā)性絞痛持續(xù)性脹痛腹脹不均勻為主，可見腸型蠕動波均勻性，遍及全腹嘔吐頻繁，劇烈溢出性腸鳴音高調腸鳴，金屬音減弱或消失21/552.是機械性還是動力性梗阻機械性多須手術，麻痹性22/553.是單純性還是絞窄性梗阻極為重要，絞窄性預后嚴重，必須及早手術治療絞窄性腸梗阻5個依據(jù)：腹痛發(fā)作急劇，持續(xù)性腹痛陣發(fā)加劇；病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克無效；腹膜刺激征明顯，T、P和WBC升高；出血:嘔血、便血，胃腸減壓或腹穿抽出血性液體；腹脹不對稱，腹部有局部隆起可觸及壓痛的腸袢。X線見孤立脹大腸襻且不因時間而改變位置，或有假腫瘤陰影，或腸間隙增寬提示腹腔積液。保守治療無好轉(4天為限)。22/553.是單純性還是絞窄性梗阻極為重要，絞窄性預后嚴重23/554.是高位還是低位梗阻高位小腸梗阻:嘔吐早而頻繁，腹脹不明顯，水電酸鹼失調嚴重；低位小腸梗阻:腹脹明顯，嘔吐晚而次數(shù)少，嘔吐糞臭樣物。擴張腸袢在腹中部，X線示階梯狀液平，結腸內(nèi)無積氣。結腸梗阻:擴張腸袢位于腹周圍，可見結腸袋，X線梗阻近端結腸擴展、脹氣明顯，且在梗阻處突然中止，盲腸脹氣最顯著，小腸脹氣可不明顯，鋇灌腸可見梗阻部位。23/554.是高位還是低位梗阻高位小腸梗阻:24/555.是完全性還是不完全性腸梗阻完全性高位梗阻嘔吐頻繁，低位梗阻腹脹明顯肛門完全停止排氣排便不完全嘔吐與腹脹較輕或無嘔吐X線腸袢充氣擴張不明顯，而結腸內(nèi)仍有氣體肛門可有少量排氣排便24/555.是完全性還是不完全性腸梗阻完全性25/556.梗阻的原因是什么新生兒腸梗阻:多為先天性腸道畸形；2歲以下幼兒:腸套疊是原因；兒童有排蟲史、條索狀團塊:蛔蟲腸梗阻；青年人劇烈運動后腸梗阻:小腸扭轉；應詳細檢查疝的好發(fā)部位:有無嵌頓性疝；有手術、外傷或腹腔感染史:粘連性腸梗阻；老年人結腸梗阻:結腸癌或糞塊堵塞多見。有心臟病史:腸系膜血管栓塞。25/556.梗阻的原因是什么新生兒腸梗阻:多為先天性腸道畸26/55五、治療治療原則:解除梗阻、糾正生理功能紊亂。基礎療法糾正水電解質酸堿平衡失調:首要禁食、胃腸減壓:絕對防治感染和毒血癥:單純性腸梗阻晚期，特別是絞窄性腸梗阻以及手術治療的病人，應使用抗生素。對癥治療:鎮(zhèn)靜、解痙、止痛等。解除梗阻手術治療和非手術治療26/55五、治療治療原則:27/551.解除梗阻:手術

手術適應癥:絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天腸道畸形、非手術無效手術原則和目的:最短時間內(nèi)以最簡單方法解除梗阻手術方法四類:解決引起梗阻的原因:粘連松解、腸切開取異物、腸扭轉復位腸切腸吻合短路手術(側側吻合)腸造口術(結腸梗阻)粘連松解術短路手術(側側吻合)27/551.解除梗阻:手術手術適應癥:粘連松解術短路手術28/55術中判斷腸管生命活力下列腸管已無生機：腸壁已呈暗黑色或紫黑色并塌陷；腸壁已失去張力和蠕動能力，腸管麻痹、擴大、對刺激無收縮反應；相應的腸系膜終末小動脈無搏動?？梢?用等滲鹽水紗布熱敷，0.5％普魯卡因腸系膜根部封閉。觀察10～30分鐘，仍無好轉，說明腸已壞死，應作腸切除術。28/55術中判斷腸管生命活力下列腸管已無生機：29/552.解除梗阻:非手術適應癥:單純粘連性腸梗阻，麻痹性或痙攣性腸梗阻，蛔蟲或糞塊堵塞引起的腸梗阻，腸結核等不完全性腸梗阻，腸套疊早期等。方法:基礎療法口服或胃腸道灌注植物油中醫(yī)藥、針刺、按摩低壓空氣或鋇劑灌腸乙狀結腸鏡插管29/552.解除梗阻:非手術適應癥:30/55梗阻解除否?非手術療法需嚴密觀察病情變化。判斷梗阻解除:自覺腹痛明顯減輕或基本消失；出現(xiàn)通暢的排便排氣，大便變稀，排便時有多量氣體同時排出；排便排氣后，腹脹明顯減輕或基本消失；高調腸鳴音消失；腹部X線平片顯示液平面消失，小腸內(nèi)氣體減少，大量氣體進入結腸。

30/55梗阻解除否?非手術療法需嚴密觀察病情變化。31/55六、粘連性腸梗阻是腸粘連或腹腔內(nèi)粘連帶壓迫所致的腸梗阻。常見，占各類腸梗阻的20%-40％。31/55六、粘連性腸梗阻是腸粘連或腹腔內(nèi)粘連帶壓迫所致的腸32/551.病因病因:先天少見于發(fā)育異常、胎糞性腹膜炎；后天多見于腹部手術、炎癥、創(chuàng)傷出血異物刺激。腸粘連＋條件＝腸梗阻:腸腔縮窄、粘連牽扯成角、粘連帶壓迫、腸袢套入粘連環(huán)、腸袢在粘連處扭轉

腸粘連＋誘因＝腸梗阻:暴飲暴食后近端腸內(nèi)容物驟然增多。腸道功能紊亂、突然改變體位。粘連部位炎癥或水腫、食物殘渣、異物堵塞→腸腔狹窄。32/551.病因病因:33/552.診斷

有腹腔手術、創(chuàng)傷、感染史反復多次發(fā)作的慢性不全性腸梗阻:廣泛粘連少數(shù)以絞窄性腸梗阻起病長期無癥狀、突然出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)、腹痛較重、局部壓痛、甚至肌緊張。注意:術后近期發(fā)生粘連性梗阻與手術后腸麻痹恢復期的腸蠕動功能失調(腸麻痹在術后3-4天肛門排氣后自行消失)鑒別。33/552.診斷有腹腔手術、創(chuàng)傷、感染史34/553.預防及時、正確治療腹腔炎癥術中注意事項:腹腔手術止血不徹底而形成的血腫、腸管暴露在腹腔外過久或紗布敷料長時間覆蓋接觸損傷漿膜，手套上未洗凈的滑石粉等異物帶入腹腔，腹膜撕裂、缺損，大塊組織結扎，腹腔引流物的放置，腹腔或切口感染等，都是促成粘連的醫(yī)源性因素。術后早期活動促進腸蠕動及早恢復?；A和臨床防粘連的研究…生物屏障防止粘連。減輕炎癥反應藥物?？鼓幬锔嗡??；钛僦兴?。腹腔內(nèi)灌注:紅花、二甲基硅油。應用鏈激酶、透明質酸酶、透明質酸鈉尿激酶、右旋糖酐及聚乙稀吡咯酮，腹腔內(nèi)放置氟碳乳劑、重組組織纖溶酶原激活物、α球蛋白、光反應性透明質酸酶及硫酸軟骨素等。激光治療腹腔內(nèi)粘連、磁療防治腸粘連。34/553.預防及時、正確治療腹腔炎癥35/554.治療手術并不能消除粘連，相反還會形成新的粘連。非手術:單純性腸梗阻、不完全性梗阻，特別是廣泛性粘連。術后早期炎性腸梗阻除新形成的纖維素性粘連以外應非手術復方大承氣湯，生植物油或理氣寬腸湯。針刺足三里。手術適應癥:粘連性腸梗阻非手術不見好轉甚至加重懷疑為絞窄性腸梗阻，特別是閉袢性梗阻反復頻繁發(fā)作的粘連性腸梗阻35/554.治療手術并不能消除粘連，相反還會形成新的粘連36/55手術方法粘連帶和小片粘連可簡單切斷和分離。腹腔鏡粘連松解術。Noble小腸折疊排列術:小腸插管內(nèi)固定排列術廣泛粘連不易分離，且容易損傷腸壁漿膜和引起滲血或腸瘺，并再度引起粘連。腸切腸吻合:腸袢粘連成團不能分離可切除一期吻合。如無法切除:梗阻近遠端側側吻合或端側吻合。小腸折疊排列(Noble法)36/55手術方法粘連帶和小片粘連可簡單切斷和分離。小腸折37/55七、腸扭轉volvulus腸扭轉定義是一段腸袢沿其腸系膜長軸旋轉而形成的閉袢性腸梗阻，同時腸系膜血管受壓，也是絞窄性腸梗阻。扭轉方向:順時針多見程度:輕3600以下、重2-3周部位:小腸、乙狀結腸死亡率15-40%

37/55七、腸扭轉volvulus腸扭轉定義38/551.病因及病理原因：解剖變異:腸袢長度比系膜根部長度相對地過長。腸袢重量增加:常見于飽餐、腸腔內(nèi)有蛔蟲團、腸壁上有較大腫瘤、先天性巨結腸等。動力因素:強烈的腸蠕動和體位的突然改變。病理:扭轉部位狹窄和梗阻，腸系膜血管受壓而絞窄。腸扭轉后形成閉袢性梗阻，腸段內(nèi)氣體、液體都不能排出，內(nèi)壓迅速增高，可造成壞死，穿孔。腸腔內(nèi)分解的毒性物質被吸收，引起中毒性休克。38/551.病因及病理原因：39/552.臨床癥狀和診斷發(fā)病急驟、疼痛劇烈輾轉不安、早期休克。多有飽食后運動或勞動等誘因；驟起肚臍周圍劇烈絞痛，陣發(fā)性加重；放射腰部；伴劇烈嘔吐；早期出現(xiàn)休克；不均勻腹脹及壓痛腸攀；X腹片提示絞窄性腸梗阻征象。39/552.臨床癥狀和診斷發(fā)病急驟、疼痛劇烈40/552.1小腸扭轉多見于青壯年。誘因:飽食后劇烈活動。兒童先天性腸旋轉不良。臨床特點:突然發(fā)作劇烈絞痛，多在臍周圍，常為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，常牽涉腰背部疼痛；不敢平臥，喜取胸膝位或蜷曲側臥位；嘔吐頻繁，腹脹不顯著或某一部位特別明顯；可以沒有高亢的腸鳴音；腹部可捫及壓痛的腸袢。容易休克。X線符合絞窄性腸梗阻表現(xiàn)，并有空回腸換位。40/552.1小腸扭轉多見于青壯年。41/552.2乙狀結腸扭轉老年男性常有便秘，或以往有多次腹痛發(fā)作經(jīng)排便排氣后緩解病史。除腹部絞痛外，有明顯腹脹，而嘔吐一般不明顯。低壓灌腸:＜500mlX線:馬蹄狀雙腔充氣腸袢鋇灌腸:尖端呈“鳥嘴”形。乙狀結腸扭轉鋇劑灌腸X線見扭轉部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥嘴”形41/552.2乙狀結腸扭轉老年男性常有便秘，乙狀結腸扭轉鋇42/55病案患者，男性25歲，飽餐后突然出現(xiàn)臍周持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加劇，嘔吐多次，為黃色液體，6h后住院。查體:T36℃，血壓12/8Kpa，P105次/分，腹中部膨脹，無腸型，臍周有明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張，腸鳴音消失，膈下未見游離氣體，血清淀粉酶正常。應考慮:A.急性結腸梗阻B.急性胰腺炎C.急性小腸扭轉D.急性單純性小腸梗阻E.潰瘍穿孔急性彌漫性腹膜炎42/55病案患者，男性25歲，飽餐后突然出現(xiàn)臍周持續(xù)43/553.治療死亡率15-40%原因:就診過晚、治療延誤手術:扭轉復位術:按扭轉的相反方向回旋復位。預防復發(fā):盲腸扭轉可固定于側腹壁；乙狀結腸平行折疊固定于降結腸內(nèi)側，可二期手術切除過長的乙狀結腸。腸切除術:用于腸壞死。小腸一期切除吻合。乙狀結腸一般一期造口，二期吻合。非手術:顛簸療法43/553.治療死亡率15-40%44/55八、腸套疊intussusception一段腸管套入其相鄰的腸腔內(nèi)而形成的腸梗阻。小兒腸梗阻的常見病因。80%發(fā)生于2歲以下兒童。多為回腸末端套入結腸。44/55八、腸套疊intussusception一45/551.病因與類型病因:腸管解剖特點(如盲腸活動度過大)病理因素(如息肉、腫瘤)腸功能失調蠕動異常有關分型:回盲型、回結型、回回結型小腸型、結腸型、多發(fā)型45/551.病因與類型病因:46/552.臨床表現(xiàn)三大典型癥狀:腹痛、血便、腹部腫塊臍右上方臘腸形腫塊，而右下腹家空虛感X線:氣鋇灌腸，阻端呈“杯口”狀或“彈簧”狀慢性腸套疊:多見于成年人多呈不完全性梗阻原因:腸息肉、腫瘤腸套疊“杯口”46/552.臨床表現(xiàn)三大典型癥狀:腸套疊“杯口”47/553.治療早期:空氣、氧氣、鋇劑灌腸復位，療效>90%壓力為60-80-100mmHg。晚期:＞48小時或鋇灌腸無效應手術:手術復位:術中輕輕反復地由腸套疊遠端向近端擠壓。切忌牽拉套疊腸管以免撕裂。腸切腸吻合47/553.治療早期:48/55九、腸蛔蟲堵塞

多見于兒童，農(nóng)村發(fā)病率較高誘因:驅蟲不當臍周陣發(fā)腹痛伴嘔吐，可有吐蟲便蟲史腹脹不顯著，梗阻不完全無腹肌緊張，可及條索狀團塊治療:非手術為主禁食、補液、胃腸減壓口服生植物油、解痙劑口服枸櫞酸哌嗪驅蟲腹膜炎時手術切開腸壁取蟲、術后繼續(xù)驅蟲48/55九、腸蛔蟲堵塞多見于兒童，農(nóng)村發(fā)病率較高49/55病案1男，68歲，農(nóng)民。主訴:腹痛，腹脹五天，加重2天。病史:5天前，患者無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以臍周及左下腹為甚，伴陣發(fā)性加劇的絞痛，無畏寒，發(fā)熱，有惡心，嘔吐，嘔吐物均為胃內(nèi)容物。2天前，上述癥狀加重，且肛門停止排氣排便，伴畏寒、發(fā)熱，體溫39℃，經(jīng)當?shù)卦\斷治療，無好轉來院求治。檢查:T39℃，P140/分，R28次/分，BP10/6KPa，急性痛苦病容，神志淡漠，頭頸無異常發(fā)現(xiàn)，全身淺表淋巴結不腫大，雙肺呼吸音清晰，心率齊，140次/分，未聞病理性雜音。未見腸型，全腹呈板樣強直，壓痛，反跳痛明顯，左腹股溝區(qū)捫及一約3.0×2.0×1.0cm的包塊，觸痛明顯，不能回納，移動性濁音陽性，腸鳴音弱。49/55病案1男，68歲，農(nóng)民。主訴:腹痛，腹脹五天，加重50/55病案1腹穿抽出淺黃色液2.0ml。腹部平片:右膈下見一星月狀透亮影，左側臥位見右上腹壁與肝臟間有一氣體透亮區(qū)。血常規(guī):RBC3.0×1012/L，WBC12×109/L，N0.82，L0.18。1.該病人的診斷是什么?寫出診斷依據(jù)。2.寫出治療要點。診斷:①急性腸梗阻，左側股疝絞窄②急性彌漫性腹膜炎③感染性休克依據(jù):①腹痛，腹脹，嘔吐,肛門停止排氣排便②畏寒，發(fā)熱，體溫達39℃③P140，R28，BP10/6④左腹股溝區(qū)包塊3.0×2.0×1.0cm，觸痛明顯，不能回納⑤全腹膜炎⑥WBC12×109/L治療:抗休克同時常規(guī)術前準備，立即手術。50/55病案1腹穿抽出淺黃色液2.0ml。腹部平片:右膈下51/55病案2××，男，24歲，工人。主訴:臍周劇痛伴惡心，嘔吐8小時。現(xiàn)病史:入院前9小時由于搬運重物后，突然發(fā)生臍周腹部劇烈疼痛，呈針刺樣痛，大汗淋漓，立即到當?shù)蒯t(yī)院門診治療，肌注“阿托品”一支，回家后疼痛呈持續(xù)性且陣發(fā)性加??；嘔吐兩次，量較大，黃綠色液體；無發(fā)熱，起病后1小時曾解大便1次，量少，無膿血。又到我院求治，收入住院。既往史:86年曾做過“闌尾切除”，91年行“左側下段輸尿管結石取石手術”。51/55病案2××，男，24歲，工人。52/55病案2檢查:T37℃，P102次/分，R16次/分，BP11/7KPa。急性痛苦病容，神志清楚，檢查合作，被動膝胸位，皮膚鞏膜無黃染，頸軟，胸廓對稱，心肺(－)，肝上界右側鎖骨中線第6肋間隙叩濁，腹平坦，肝、脾未捫及，未見腸型及蠕動波，腹式呼吸減弱，全腹有壓痛，臍周及下腹壓痛明顯，有肌緊張和反跳痛。腸嗚音弱，移動性濁音(±)，下腹正中及麥氏點有手術瘢痕。直腸指檢(－)?；?WBC18.2×109，N16198×106，L2002×106。尿常規(guī)(-)。X線胸腹透視(－)，膈下未見游離氣體，小腸及結腸充氣，中部有數(shù)個氣液平面。問:1.診斷？2.請擬定出手術后護理要點？粘連性腸梗阻（絞窄可能性大）腸扭轉待排52/55病案2檢查:T37℃，P102次/分，R16次/分53/55作業(yè)女，45歲，農(nóng)民。主訴:劇烈腹痛10小時。病史:入院前10小時在勞動中突然出現(xiàn)下腹部疼痛，呈持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，嘔吐5次，量較多，為胃內(nèi)容物。伴腹脹，無肛門排氣排便，尿少，無畏寒發(fā)熱。無腹部外傷手術及潰瘍病史。體征:T38℃，P86次/分，R18次/分，Bp17/11kpa。發(fā)育正常，肥胖體型(75kg)，急性痛苦病容，全身淺表LN不腫大，胸部無異常。腹部膨隆，偶見腸型，肝脾觸診不滿意，全腹輕壓痛，但無肌緊張和反跳痛，也未及包塊，腸鳴亢進，偶聞氣過水聲，右側腹股溝韌帶下方捫及6×6×8cm3包塊并有觸痛。輔查:血尿常規(guī)正常，腹部X線可見數(shù)個氣液平面。診斷:？？53/55作業(yè)女，45歲，農(nóng)民。主訴:劇烈腹痛10小時。54/55作業(yè)中年女性，曾有剖腹產(chǎn)病史。陣發(fā)性腹痛，惡心，肛門停止排便排氣已在外院治療４天。入院時查，脫水征，脈搏112／分，腹膨隆，有不規(guī)則腸型?？稍谟蚁赂箳屑皦和葱阅c團。聽診腸鳴音微弱。Ｘ腹片見中腹多數(shù)梯狀液平面，此時哪項措施是最主要的：Ａ抗菌素治療B剖腹探查C胃腸減壓D輸液保持水電解質平衡E空氣灌腸復位青年女性，曾有剖腹產(chǎn)病史。12小時餐后逐漸出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，惡心未嘔出，肛門停止排便排氣。入院時查，生命體征平穩(wěn)，腹膨隆，有不規(guī)則腸型。聽診有氣過水聲。Ｘ腹片見中腹多數(shù)梯狀液平面，此時哪項措施是不正確的：Ａ抗菌素治療Ｂ胃腸減壓Ｃ禁食Ｄ剖腹探查Ｅ中藥灌腸54/55作業(yè)中年女性，曾有剖腹產(chǎn)病史。陣發(fā)性腹痛，惡心，肛55/55作業(yè)3歲幼兒，突然陣發(fā)性腹痛哭吵，嘔吐，解少量血便12小時，體檢見腹平，軟，右上腹可捫及條狀壓痛包塊。此時的主要處理措施應：A氣體灌腸復位B剖腹探查手法復位C顛簸療法D輸液觀察E胃腸減壓，抗菌素治療

男性運動員，在午餐后不久訓練時急速轉體過程中突然劇烈腹痛，遍及全腹，牽扯背部，伴劇烈嘔吐，查體130/分，BP82/64mmHg。見腹膨隆，上腹見腸型，全腹壓痛，肌緊張。該患者的診斷可能是：A泌尿路結石嵌頓B潰瘍病穿孔C急性胰腺炎D腸粘連E腸扭轉

55/55作業(yè)3歲幼兒，突然陣發(fā)性腹痛哭吵，嘔吐，解少量血便腸疾病腸疾病57/55教學要求掌握腸梗阻的病因、分類、病理和病理生理；理解腸梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則；掌握常見腸梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。重點：腸梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則各種常見腸梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。難點：腸梗阻的病理生理、診斷。2/55教學要求掌握腸梗阻的病因、分類、病理和病理生理；58/55教學內(nèi)容一、病因分類二、病理生理三、臨床表現(xiàn)四、診斷五、治療六、粘連性腸梗阻七、腸扭轉八、腸套疊九、腸蛔蟲堵塞3/55教學內(nèi)容一、病因分類腸梗阻

IntestinalobstructionIntestinalobstructionItisapartialorcompleteblockageinthesmallorlargeintestinethatpreventsfoodorfluidfrompassingthrough.定義:任何原因引起的腸內(nèi)容物不能正常運行、順利通過腸道，稱腸梗阻。外科常見急腹癥之一。腸梗阻

Intestinalobstru60/55一、病因與分類按腸梗阻發(fā)生的基本原因分三類:1.機械性:mechanicalintestinalobstruction最常見。①腸壁病變②腸管受壓③腸腔堵塞2.動力性3.血運性炎癥引起的腸梗阻腸壁腫瘤導致腸梗阻嵌頓疝壓迫致腸梗阻粘連帶壓迫導致蛔蟲堵塞腸腔致腸梗阻1.腹外疝2.腸粘連和束帶3.腸腔內(nèi)腫瘤4.腸外腫瘤壓迫5.先天性腸狹窄或閉鎖6.腸扭轉7.腸狹窄8.腸套迭5/55一、病因與分類按腸梗阻發(fā)生的基本原因分三類:炎癥引起61/55一、病因與分類2.動力性:無器質性的腸腔狹窄凡由于神經(jīng)反射或毒素刺激導致腸壁肌肉運動紊亂，致使腸內(nèi)容物不能運行。分兩類:麻痹性腸梗阻(paralyticintestinalobstruction)多見，常見于急性彌漫性腹膜炎、腹部大手術、腹膜后血腫或感染。痙攣性如腸道功能紊亂、慢性鉛中毒。3.血運性:腸系膜血管發(fā)生血栓或栓塞，引起腸管血運障礙，致腸麻痹，失去蠕動，腸內(nèi)容物不能運行。人口老齡化，動脈硬化等疾病增多，已不少見。6/55一、病因與分類2.動力性:62/55其他分類按腸壁有無血運障礙:單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻strangulatedintestinalobstruction若一段腸管兩端完全阻塞，稱閉袢性腸梗阻。按梗阻部位:高位腸梗阻、低位腸梗阻。結腸梗阻易致閉袢型腸梗阻(近端回盲瓣關閉)。按梗阻程度:完全性與不完全性腸梗阻。按發(fā)病緩急:急性與慢性腸梗阻。7/55其他分類按腸壁有無血運障礙:63/55二、病理生理腸膨脹、積氣積液和腸壞死體液喪失和電解質、酸堿失衡感染和毒素吸收8/55二、病理生理腸膨脹、積氣積液和腸壞死64/55腸管局部變化單純性機械性腸梗阻梗阻以上腸蠕動增多梗阻以上腸管膨脹、腸腔積氣積液梗阻腸壁充血水腫、血運障礙梗阻以下腸管癟陷膨脹和癟陷交界處為梗阻所在急性完全性腸梗阻:腸腔壓力↑→靜脈回流受阻→腸壁水腫、增厚、呈暗紅色→動脈血運受阻→腸管變成紫黑色→壞死、穿孔慢性不完全性腸梗阻:梗阻以上腸腔擴張、腸壁代償性肥厚腹壁視診?？梢姅U大的腸型和腸蠕動坡。9/55腸管局部變化單純性機械性腸梗阻65/55全身性病理生理變化體液喪失:胃腸道分泌8000ml/d，正常被吸收。進少吐多納少滲多，水(血液濃縮)、電解質(低鉀低鈉)及酸堿平衡(酸中毒)失調高位梗阻，丟失大量氯離子和胃酸而產(chǎn)生代謝性堿中毒。低位梗阻，喪失的鈉、鉀離子多于氯離子，在低血容量和缺氧下酸性代謝物劇增，引起嚴重的代謝性酸中毒。全身性感染和毒血癥:腹膜炎、膿毒癥、休克:低血容量＋中毒性呼吸和循環(huán)動能障礙腸腔膨脹，腹壓增高，腹式呼吸減弱，影響肺內(nèi)氣體交換，同時妨礙下腔靜脈回流，而致呼吸、循環(huán)功能障礙腹腔室間隔綜合癥(Compartmentsyndrome)10/55全身性病理生理變化體液喪失:腸梗阻單純性絞窄性急性完全性腸梗阻慢性不完全性腸梗阻高位梗阻低位梗阻腸擴張變薄等脫、代酸、低K＋血漿滲出血運障礙:淤血腸壞死腹膜炎滲出中毒性休克循環(huán)衰竭↑局部改變↓↑全身改變↓腸梗阻單純性絞窄性急性完全性腸梗阻慢性不完全性腸梗阻高位梗阻67/55病理生理總之，腸梗阻的病理生理變化程度隨著梗阻的性質、部位而有所差異，如單純性腸梗阻，以體液喪失和腸膨脹為主；絞窄性腸梗阻和單純性腸梗阻晚期，以腸壞死、感染和中毒為主，但嚴重的腸梗阻都因嚴重的缺水、血液濃縮、血容量減少、電解質紊亂、酸堿平衡失調、細菌感染、毒血癥等，引起嚴重休克。當腸壞死、穿孔，發(fā)生腹膜炎時，全身中毒尤為嚴重。最后可因急性腎功能及循環(huán)、呼吸功能衰竭而死亡。12/55病理生理總之，腸梗阻的病理生理變化程度隨著梗阻的性68/55三、臨床表現(xiàn)1.痛、吐、脹、閉腹痛：單純性機械性腸梗阻:陣發(fā)性劇烈絞痛，由腸蠕動所致。特點:①波浪式②腹痛時可感有“氣塊”轉動，突然停止時腹痛最為劇烈③可伴腸型或腸蠕動④腸鳴音亢進或金屬音。絞窄性腸梗阻:腹痛間歇期不斷縮短或持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇。麻痹性腸梗阻:為持續(xù)性脹痛，腸鳴消失。結腸梗阻:除非絞窄，一般為脹痛。13/55三、臨床表現(xiàn)1.痛、吐、脹、閉69/55嘔吐早期為反射性，嘔吐食物或胃液。高位梗阻:嘔吐頻繁，嘔吐胃液十二指腸液和膽汁。低位梗阻:嘔吐遲而少，一次嘔吐帶臭味的糞樣物。絞窄性梗阻:嘔吐物呈棕褐色或血性。麻痹性腸梗阻:嘔吐呈溢出性。結腸梗阻時嘔吐少見，晚期才出現(xiàn)。

14/55嘔吐早期為反射性，嘔吐食物或胃液。70/55腹脹腹脹出現(xiàn)較晚。腹脹程度與梗阻部位有關。高位梗阻時腹脹不明顯，有時可見胃型低位梗阻為全腹膨脹而且明顯，常伴有腸型。麻痹性腸梗阻時全腹膨脹顯著。結腸梗阻腹部周圍高度膨脹且不對稱。腹脹不對稱是絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)。15/55腹脹腹脹出現(xiàn)較晚。71/55停止排氣排便完全性腸梗阻排便、排氣停止。不完全性腸梗阻有少量排便、排氣。注意:梗阻早期，尤高位，梗阻以下殘留的氣體和糞便仍可排出。早期少量的排氣排便不能排除腸梗阻的診斷。絞窄性腸梗阻如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成，可排出血性液體或果醬樣便。16/55停止排氣排便完全性腸梗阻排便、排氣停止。72/552.體征視診:腸型、蠕動液、腹脹。腸扭轉等閉袢型腸梗阻腹脹多不對稱，麻痹時呈均勻性全腹脹。觸診:單純性腸梗阻輕壓痛。絞窄時固定壓痛和腹膜刺激征，少數(shù)可及包塊。腫瘤和蛔蟲性腸梗阻可觸及包塊或條索狀團塊。叩診:絞窄性腸梗阻腹腔滲液有移動性濁音。聽診:單純性腸梗阻，腸鳴音亢進，有氣過水聲、金屬音。麻痹性腸梗阻腸鳴音減弱或消失。指檢:觸及腫塊=直腸腫瘤+極度發(fā)展腸套疊套頭或低位腸外腫瘤。17/552.體征視診:73/553.輔助檢查X線檢查:4-6小時即顯示腸脹氣立位時脹氣腸袢呈階梯狀氣液平面，臥位時進入盆腔。空腸粘膜的環(huán)狀皺壁呈“魚骨刺”樣。結腸脹氣位于腹部周邊，并能顯示結腸袋。絞窄性腸梗阻可見孤立、突出、脹大腸袢。X線陰性不能排除。放射醫(yī)生報告腸梗阻須結合臨床。腸套疊，腸扭轉或大腸癌可作鋇灌腸或CT?；灆z查Hb、RBC壓積、WBC、N、尿比重↑代酸:pH、CO2CP↓嚴重嘔吐:低K＋嘔吐物、糞便隱血陽性血生化:尿素氮、肌酐結腸梗阻CT平掃:見結腸腸腔擴張及結腸內(nèi)氣液平麻痹性腸梗阻X線平片：見小腸、結腸均脹氣明顯。絞窄性腸梗阻X線平片：見孤立性腸襻18/553.輔助檢查X線檢查:4-6小時即顯示腸脹氣結腸梗74/55四、診斷痛、吐、脹、閉+腸型、腸鳴音+X線=診斷。診斷中明確以下幾個問題:是否有腸梗阻是機械性還是動力性梗阻是單純性還是絞窄性梗阻是高位還是低位梗阻是完全性還是不完全性腸梗阻梗阻的原因是什么??19/55四、診斷痛、吐、脹、閉+腸型、腸鳴音+X線=診斷75/551.是否有腸梗阻痛、吐、脹、閉＋腸鳴音＋X線+化驗＝診斷鑒別急性壞死性胰腺炎輸尿管結石卵巢囊腫蒂扭轉消化性潰瘍等有將內(nèi)科疾病(急性胃腸炎、暴發(fā)性食物中毒、心絞痛、過敏性紫瘢等)當成機械性腸梗阻而手術導致病人死亡。20/551.是否有腸梗阻痛、吐、脹、閉＋腸鳴音＋X線+化驗76/552.是機械性還是動力性梗阻機械性多須手術，麻痹性常不必手術。麻痹性腸梗阻:無陣發(fā)性絞痛，腸鳴減弱消失，腹脹顯著，X線大、小腸全部充氣擴張。機械性腸梗阻:陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴亢進，脹氣限于梗阻以上，即使晚期并發(fā)腸絞窄和麻痹，結腸也不會全部脹氣。注意:機械性梗阻沒有處理時，梗阻上段的腸管過度擴張，終至麻痹，臨床表現(xiàn)為腹痛漸漸減輕，腹脹增加，腸鳴音減弱或消失；梗阻上段腸管壞死穿孔，陣發(fā)性腹痛減輕，形成的腹膜炎引起繼發(fā)性的腸麻痹，掩蓋原先的機械腸梗阻。機械性腸梗阻麻痹性腸梗阻腹痛陣發(fā)性絞痛持續(xù)性脹痛腹脹不均勻為主，可見腸型蠕動波均勻性，遍及全腹嘔吐頻繁，劇烈溢出性腸鳴音高調腸鳴，金屬音減弱或消失21/552.是機械性還是動力性梗阻機械性多須手術，麻痹性77/553.是單純性還是絞窄性梗阻極為重要，絞窄性預后嚴重，必須及早手術治療絞窄性腸梗阻5個依據(jù)：腹痛發(fā)作急劇，持續(xù)性腹痛陣發(fā)加劇；病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克無效；腹膜刺激征明顯，T、P和WBC升高；出血:嘔血、便血，胃腸減壓或腹穿抽出血性液體；腹脹不對稱，腹部有局部隆起可觸及壓痛的腸袢。X線見孤立脹大腸襻且不因時間而改變位置，或有假腫瘤陰影，或腸間隙增寬提示腹腔積液。保守治療無好轉(4天為限)。22/553.是單純性還是絞窄性梗阻極為重要，絞窄性預后嚴重78/554.是高位還是低位梗阻高位小腸梗阻:嘔吐早而頻繁，腹脹不明顯，水電酸鹼失調嚴重；低位小腸梗阻:腹脹明顯，嘔吐晚而次數(shù)少，嘔吐糞臭樣物。擴張腸袢在腹中部，X線示階梯狀液平，結腸內(nèi)無積氣。結腸梗阻:擴張腸袢位于腹周圍，可見結腸袋，X線梗阻近端結腸擴展、脹氣明顯，且在梗阻處突然中止，盲腸脹氣最顯著，小腸脹氣可不明顯，鋇灌腸可見梗阻部位。23/554.是高位還是低位梗阻高位小腸梗阻:79/555.是完全性還是不完全性腸梗阻完全性高位梗阻嘔吐頻繁，低位梗阻腹脹明顯肛門完全停止排氣排便不完全嘔吐與腹脹較輕或無嘔吐X線腸袢充氣擴張不明顯，而結腸內(nèi)仍有氣體肛門可有少量排氣排便24/555.是完全性還是不完全性腸梗阻完全性80/556.梗阻的原因是什么新生兒腸梗阻:多為先天性腸道畸形；2歲以下幼兒:腸套疊是原因；兒童有排蟲史、條索狀團塊:蛔蟲腸梗阻；青年人劇烈運動后腸梗阻:小腸扭轉；應詳細檢查疝的好發(fā)部位:有無嵌頓性疝；有手術、外傷或腹腔感染史:粘連性腸梗阻；老年人結腸梗阻:結腸癌或糞塊堵塞多見。有心臟病史:腸系膜血管栓塞。25/556.梗阻的原因是什么新生兒腸梗阻:多為先天性腸道畸81/55五、治療治療原則:解除梗阻、糾正生理功能紊亂?；A療法糾正水電解質酸堿平衡失調:首要禁食、胃腸減壓:絕對防治感染和毒血癥:單純性腸梗阻晚期，特別是絞窄性腸梗阻以及手術治療的病人，應使用抗生素。對癥治療:鎮(zhèn)靜、解痙、止痛等。解除梗阻手術治療和非手術治療26/55五、治療治療原則:82/551.解除梗阻:手術

手術適應癥:絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天腸道畸形、非手術無效手術原則和目的:最短時間內(nèi)以最簡單方法解除梗阻手術方法四類:解決引起梗阻的原因:粘連松解、腸切開取異物、腸扭轉復位腸切腸吻合短路手術(側側吻合)腸造口術(結腸梗阻)粘連松解術短路手術(側側吻合)27/551.解除梗阻:手術手術適應癥:粘連松解術短路手術83/55術中判斷腸管生命活力下列腸管已無生機：腸壁已呈暗黑色或紫黑色并塌陷；腸壁已失去張力和蠕動能力，腸管麻痹、擴大、對刺激無收縮反應；相應的腸系膜終末小動脈無搏動?？梢?用等滲鹽水紗布熱敷，0.5％普魯卡因腸系膜根部封閉。觀察10～30分鐘，仍無好轉，說明腸已壞死，應作腸切除術。28/55術中判斷腸管生命活力下列腸管已無生機：84/552.解除梗阻:非手術適應癥:單純粘連性腸梗阻，麻痹性或痙攣性腸梗阻，蛔蟲或糞塊堵塞引起的腸梗阻，腸結核等不完全性腸梗阻，腸套疊早期等。方法:基礎療法口服或胃腸道灌注植物油中醫(yī)藥、針刺、按摩低壓空氣或鋇劑灌腸乙狀結腸鏡插管29/552.解除梗阻:非手術適應癥:85/55梗阻解除否?非手術療法需嚴密觀察病情變化。判斷梗阻解除:自覺腹痛明顯減輕或基本消失；出現(xiàn)通暢的排便排氣，大便變稀，排便時有多量氣體同時排出；排便排氣后，腹脹明顯減輕或基本消失；高調腸鳴音消失；腹部X線平片顯示液平面消失，小腸內(nèi)氣體減少，大量氣體進入結腸。

30/55梗阻解除否?非手術療法需嚴密觀察病情變化。86/55六、粘連性腸梗阻是腸粘連或腹腔內(nèi)粘連帶壓迫所致的腸梗阻。常見，占各類腸梗阻的20%-40％。31/55六、粘連性腸梗阻是腸粘連或腹腔內(nèi)粘連帶壓迫所致的腸87/551.病因病因:先天少見于發(fā)育異常、胎糞性腹膜炎；后天多見于腹部手術、炎癥、創(chuàng)傷出血異物刺激。腸粘連＋條件＝腸梗阻:腸腔縮窄、粘連牽扯成角、粘連帶壓迫、腸袢套入粘連環(huán)、腸袢在粘連處扭轉

腸粘連＋誘因＝腸梗阻:暴飲暴食后近端腸內(nèi)容物驟然增多。腸道功能紊亂、突然改變體位。粘連部位炎癥或水腫、食物殘渣、異物堵塞→腸腔狹窄。32/551.病因病因:88/552.診斷

有腹腔手術、創(chuàng)傷、感染史反復多次發(fā)作的慢性不全性腸梗阻:廣泛粘連少數(shù)以絞窄性腸梗阻起病長期無癥狀、突然出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)、腹痛較重、局部壓痛、甚至肌緊張。注意:術后近期發(fā)生粘連性梗阻與手術后腸麻痹恢復期的腸蠕動功能失調(腸麻痹在術后3-4天肛門排氣后自行消失)鑒別。33/552.診斷有腹腔手術、創(chuàng)傷、感染史89/553.預防及時、正確治療腹腔炎癥術中注意事項:腹腔手術止血不徹底而形成的血腫、腸管暴露在腹腔外過久或紗布敷料長時間覆蓋接觸損傷漿膜，手套上未洗凈的滑石粉等異物帶入腹腔，腹膜撕裂、缺損，大塊組織結扎，腹腔引流物的放置，腹腔或切口感染等，都是促成粘連的醫(yī)源性因素。術后早期活動促進腸蠕動及早恢復。基礎和臨床防粘連的研究…生物屏障防止粘連。減輕炎癥反應藥物。抗凝藥物肝素。活血化淤中藥。腹腔內(nèi)灌注:紅花、二甲基硅油。應用鏈激酶、透明質酸酶、透明質酸鈉尿激酶、右旋糖酐及聚乙稀吡咯酮，腹腔內(nèi)放置氟碳乳劑、重組組織纖溶酶原激活物、α球蛋白、光反應性透明質酸酶及硫酸軟骨素等。激光治療腹腔內(nèi)粘連、磁療防治腸粘連。34/553.預防及時、正確治療腹腔炎癥90/554.治療手術并不能消除粘連，相反還會形成新的粘連。非手術:單純性腸梗阻、不完全性梗阻，特別是廣泛性粘連。術后早期炎性腸梗阻除新形成的纖維素性粘連以外應非手術復方大承氣湯，生植物油或理氣寬腸湯。針刺足三里。手術適應癥:粘連性腸梗阻非手術不見好轉甚至加重懷疑為絞窄性腸梗阻，特別是閉袢性梗阻反復頻繁發(fā)作的粘連性腸梗阻35/554.治療手術并不能消除粘連，相反還會形成新的粘連91/55手術方法粘連帶和小片粘連可簡單切斷和分離。腹腔鏡粘連松解術。Noble小腸折疊排列術:小腸插管內(nèi)固定排列術廣泛粘連不易分離，且容易損傷腸壁漿膜和引起滲血或腸瘺，并再度引起粘連。腸切腸吻合:腸袢粘連成團不能分離可切除一期吻合。如無法切除:梗阻近遠端側側吻合或端側吻合。小腸折疊排列(Noble法)36/55手術方法粘連帶和小片粘連可簡單切斷和分離。小腸折92/55七、腸扭轉volvulus腸扭轉定義是一段腸袢沿其腸系膜長軸旋轉而形成的閉袢性腸梗阻，同時腸系膜血管受壓，也是絞窄性腸梗阻。扭轉方向:順時針多見程度:輕3600以下、重2-3周部位:小腸、乙狀結腸死亡率15-40%

37/55七、腸扭轉volvulus腸扭轉定義93/551.病因及病理原因：解剖變異:腸袢長度比系膜根部長度相對地過長。腸袢重量增加:常見于飽餐、腸腔內(nèi)有蛔蟲團、腸壁上有較大腫瘤、先天性巨結腸等。動力因素:強烈的腸蠕動和體位的突然改變。病理:扭轉部位狹窄和梗阻，腸系膜血管受壓而絞窄。腸扭轉后形成閉袢性梗阻，腸段內(nèi)氣體、液體都不能排出，內(nèi)壓迅速增高，可造成壞死，穿孔。腸腔內(nèi)分解的毒性物質被吸收，引起中毒性休克。38/551.病因及病理原因：94/552.臨床癥狀和診斷發(fā)病急驟、疼痛劇烈輾轉不安、早期休克。多有飽食后運動或勞動等誘因；驟起肚臍周圍劇烈絞痛，陣發(fā)性加重；放射腰部；伴劇烈嘔吐；早期出現(xiàn)休克；不均勻腹脹及壓痛腸攀；X腹片提示絞窄性腸梗阻征象。39/552.臨床癥狀和診斷發(fā)病急驟、疼痛劇烈95/552.1小腸扭轉多見于青壯年。誘因:飽食后劇烈活動。兒童先天性腸旋轉不良。臨床特點:突然發(fā)作劇烈絞痛，多在臍周圍，常為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，常牽涉腰背部疼痛；不敢平臥，喜取胸膝位或蜷曲側臥位；嘔吐頻繁，腹脹不顯著或某一部位特別明顯；可以沒有高亢的腸鳴音；腹部可捫及壓痛的腸袢。容易休克。X線符合絞窄性腸梗阻表現(xiàn)，并有空回腸換位。40/552.1小腸扭轉多見于青壯年。96/552.2乙狀結腸扭轉老年男性常有便秘，或以往有多次腹痛發(fā)作經(jīng)排便排氣后緩解病史。除腹部絞痛外，有明顯腹脹，而嘔吐一般不明顯。低壓灌腸:＜500mlX線:馬蹄狀雙腔充氣腸袢鋇灌腸:尖端呈“鳥嘴”形。乙狀結腸扭轉鋇劑灌腸X線見扭轉部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥嘴”形41/552.2乙狀結腸扭轉老年男性常有便秘，乙狀結腸扭轉鋇97/55病案患者，男性25歲，飽餐后突然出現(xiàn)臍周持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加劇，嘔吐多次，為黃色液體，6h后住院。查體:T36℃，血壓12/8Kpa，P105次/分，腹中部膨脹，無腸型，臍周有明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張，腸鳴音消失，膈下未見游離氣體，血清淀粉酶正常。應考慮:A.急性結腸梗阻B.急性胰腺炎C.急性小腸扭轉D.急性單純性小腸梗阻E.潰瘍穿孔急性彌漫性腹膜炎42/55病案患者，男性25歲，飽餐后突然出現(xiàn)臍周持續(xù)98/553.治療死亡率15-40%原因:就診過晚、治療延誤手術:扭轉復位術:按扭轉的相反方向回旋復位。預防復發(fā):盲腸扭轉可固定于側腹壁；乙狀結腸平行折疊固定于降結腸內(nèi)側，可二期手術切除過長的乙狀結腸。腸切除術:用于腸壞死。小腸一期切除吻合。乙狀結腸一般一期造口，二期吻合。非手術:顛簸療法43/553.治療死亡率15-40%99/55八、腸套疊intussusception一段腸管套入其相鄰的腸腔內(nèi)而形成的腸梗阻。小兒腸梗阻的常見病因。80%發(fā)生于2歲以下兒童。多為回腸末端套入結腸。44/55八、腸套疊intussusception一100/551.病因與類型病因:腸管解剖特點(如盲腸活動度過大)病理因素(如息肉、腫瘤)腸功能失調蠕動異常有關分型:回盲型、回結型、回回結型小腸型、結腸型、多發(fā)型45/551.病因與類型病因:101/552.臨床表現(xiàn)三大典型癥狀:腹痛、血便、腹部腫塊臍右上方臘腸形腫塊，而右下腹家空虛感X線:氣鋇灌腸，阻端呈“杯口”狀或“彈簧”狀慢性腸套疊:多見于成年人多呈不完全性梗阻原因:腸息肉、腫瘤腸套疊“杯口”46/552.臨床表現(xiàn)三大典型癥狀:腸套疊“杯口”102/553.治療早期:空氣、氧氣、鋇劑灌腸復位，療效>90%壓力為60-80-100mmHg。晚期:＞48小時或鋇灌腸無效應手術:手術復位:術中輕輕反復地由腸套疊遠端向近端擠壓。切忌牽拉套疊腸管以免撕裂。腸切腸吻合47/553.治療早期:103/55九、腸蛔蟲堵塞

多見于兒童，農(nóng)村發(fā)病率較高誘因:驅蟲不當臍周陣發(fā)腹痛伴嘔吐，可有吐蟲便蟲史腹脹不顯著，梗阻不完全無腹肌緊張，可及條索狀團塊治療:非手術為主禁食、補液、胃腸減壓口服生植物油、解痙劑口服枸櫞酸哌嗪驅蟲腹膜炎時手術切開腸壁取蟲、術后繼續(xù)驅蟲48/55九、腸蛔蟲堵塞多見于兒童，農(nóng)村發(fā)病率較高104/55病案1男，68歲，農(nóng)民。主訴:腹痛，腹