消化道出血的護(hù)理

關(guān)于消化道出血的護(hù)理第1頁，共39頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期五概念消化道出血是臨床上常見的一種疾病，常因發(fā)病較急而又診斷不清危及患者生命。消化道出血通常分為上消化道出血與下消化道出血。上消化道出血指出血點(diǎn)位于屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃及十二指腸等部位的出血。下消化道出血是指發(fā)生在屈氏韌帶以下的消化道出血，包括小腸、結(jié)腸和直腸。第2頁，共39頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期五第3頁，共39頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期五病因：上消化道出血食管疾病胃、十二指腸疾病肝、膽道疾病胰腺疾病全身性疾病根據(jù)病因可將上消化道出血分為靜脈曲張性和非靜脈曲張性。上消化道出血的死亡率在最近的40年中仍維持在

8%-10%。第4頁，共39頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期五病因食管疾病食管曲張靜脈破裂食管炎食管潰瘍食管癌賁門黏膜撕裂綜合征第5頁，共39頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期五病因胃、十二指腸疾病急性糜爛性胃炎消化性潰瘍胃癌胃動(dòng)脈硬化胃血管發(fā)育不良第6頁，共39頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期五病因肝、膽道疾病肝臟及膽道疾病引起的出血，大量出血液流入十二指腸，造成嘔血或便血。如：肝癌，肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出血。膽囊，膽道結(jié)石，膽道寄生蟲，膽囊癌，膽管癌均可引起出血。胰腺疾病胰腺疾?。杭币认傺缀喜⒛撃[破裂出血、胰腺癌等。第7頁，共39頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期五病因全身性疾病血管性疾?。哼^敏性紫癜、動(dòng)脈粥樣硬化血液疾病：白血病、再障、ITP尿毒癥結(jié)締組織?。篠LE急性感染應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：嚴(yán)重感染、休克、手術(shù)、外傷、燒傷、腦血管意外等急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、爆發(fā)性肝炎第8頁，共39頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期五

根據(jù)病因可將上消化道出血分為靜脈曲張性和非靜脈曲張性。上消化道出血的死亡率在最近的40年中仍維持在8%-10%。附：食管靜脈曲張破裂嘔血與非食管曲張嘔血的區(qū)別第9頁，共39頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期五病因：下消化道出血結(jié)腸癌、息肉、血管?。òㄖ毯脱芑危?、粘膜下腫物（平滑肌瘤或平滑肌肉瘤）、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、白塞病、缺血性腸病、淋巴瘤、放射性腸。第10頁，共39頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期五臨床表現(xiàn)嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象第11頁，共39頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期五臨床表現(xiàn)嘔血、黑便1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別第12頁，共39頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期五臨床表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降、收縮壓在80mmhg以下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高第13頁，共39頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期五臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時(shí)血尿酸氮開始上升，24-48小時(shí)達(dá)高峰，3-4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。第14頁，共39頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期五臨床表現(xiàn)發(fā)熱1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3-5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。第15頁，共39頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期五臨床表現(xiàn)上消化道出血出血量評(píng)估：大便隱血試驗(yàn)陽性：每日出血量5ml以上，柏油樣便：出血量50～70ml以上；嘔血：胃內(nèi)積血量達(dá)250～300ml時(shí)；頭暈、乏力、心悸、出汗：出血量超過400~500

ml時(shí)；周圍循環(huán)衰竭：出血量超過1000ml。第16頁，共39頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期五與下消化道出血鑒別鑒別要點(diǎn)上消化道出血既往史多曾有潰瘍病肝膽疾患病史或有嘔血史出血先兆上腹部悶脹，疼痛或絞痛，惡心出血方式嘔血伴柏油樣便便血特點(diǎn)柏油樣便，稠或成形，無血塊。

下消化道出血多有下腹部疼痛及排便異常病史或便血史中、下腹不適或下墜，無嘔血便血暗紅或鮮紅，無嘔血稀不成形，大量出血時(shí)可有血塊第17頁，共39頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期五治療：上消化道出血強(qiáng)調(diào)行急診胃鏡（24h）內(nèi)檢查，同時(shí)行內(nèi)鏡下治療，對(duì)活動(dòng)性出血且內(nèi)鏡檢查陽性者行選擇性血管造影。1.一般急救措施積極補(bǔ)足血容量緊急輸血指征1、改變體位出現(xiàn)暈厥，血壓下降＞15-20mmhg，心率上升＞10次/分；2、收縮壓＜90mmhg3、HB＜70g/l或Hct＜25%第18頁，共39頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期五2.食管V曲張破裂出血的治療。（1）藥物治療：垂體后葉素0.3-0.4u/min持續(xù)靜滴，可同時(shí)滴注硝酸甘油，協(xié)同降低門脈壓力，并減少垂體后葉素造成的心肌缺血及缺血性腹痛。止血后垂體后葉素0.1~0.2u/min維持3-6天。生長(zhǎng)抑素包括施他寧250ug/h,或善寧100ug后，25ug/h維持72h.經(jīng)插入咽部的鼻管給予5%孟氏液50-100ml，有一定效果，但可致胃腸痙攣、惡心、嘔吐。（2）在患者生命征平穩(wěn)的情況下行急診內(nèi)鏡下止血（硬化劑注射、套扎）（3）三腔氣囊管壓迫必要時(shí)使用。第19頁，共39頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期五3.非食管靜脈曲張破裂出血的治療。（1）下鼻胃管，可吸出積血使胃腔回縮止血，并可觀察有無活動(dòng)性出血。口服或灌注止血藥（Neqmg+NS100ml);凝血酶200~400u+30~40mlNS),但內(nèi)鏡檢查時(shí)給予凝血酶會(huì)干擾內(nèi)鏡可見度；立止血2ku,1-2h重復(fù)給藥。（2）藥物治療包括抑制胃酸法莫替寧40mgBid或洛賽克40mg靜脈滴注,糾正凝血機(jī)制障礙，輸新鮮血，成分輸血。（3）內(nèi)鏡下止血，包括噴灑止血藥物、注射、電凝、微波止血等。（4）血管栓塞或留置插管持續(xù)、灌注縮血管劑，懷疑小腸充血行血管栓塞要慎重，有造成腸缺血壞死可能。（5）保守治療無效者急診手術(shù)。第20頁，共39頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期五治療：下消化道出血首先排除上消化道出血。黑便時(shí)先行胃鏡檢查。采用垂體后葉素或生長(zhǎng)抑素等藥物止血，然后明確出血部位和原因（附圖），懷疑結(jié)腸出血時(shí)，在血止后近期或間歇期進(jìn)行清水加NE（每100ml+NE8mg)清潔灌腸后行結(jié)腸鏡檢查，操作時(shí)檢查注氣，避免出血部位周張力過大而穿孔，小腸出血約占3%-5%，當(dāng)有活動(dòng)性出血時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行的檢查過程，應(yīng)該進(jìn)行的檢查包括：第21頁，共39頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期五（+）（+）等待（-）治療止血后治療血止后第22頁，共39頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期五護(hù)理問題1.潛在并發(fā)癥：窒息與血液或分泌物反流入氣管有關(guān)2.體液不足：與黑便、禁食引起體液丟失、體液攝入不足有關(guān)3.排便異常：與消化道大量出血、進(jìn)食減少有關(guān)4.活動(dòng)無耐力：與血容量減少有關(guān)5.組織灌注量改變：與出血量導(dǎo)致血容量減少、急性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與禁食、上腹部脹痛不適有關(guān)7.焦慮與恐懼：與環(huán)境陌生、病情反復(fù)、健康受到威脅有關(guān)8.知識(shí)缺乏：與病人認(rèn)知能力所限有關(guān)第23頁，共39頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期五護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察心理護(hù)理健康指導(dǎo)第24頁，共39頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期五一般護(hù)理1.臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，并給予心理安慰

。2.觀察生命體征尤其注意血壓和脈搏的變化，出血量大時(shí)，每半小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。3.精神和意識(shí)觀察有無精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識(shí)不清甚至昏迷等。4.觀察面色、皮膚、甲床色澤，肢體溫暖度及頸靜脈充盈情況。5.記24小時(shí)出入量，已有休克時(shí)，留置導(dǎo)尿管，測(cè)每小時(shí)尿量，應(yīng)保證>30ml/h。6.觀察并記錄病人嘔吐物及糞便的顏色、性質(zhì)、和量。第25頁，共39頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期五一般護(hù)理7.定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮，了解貧血程度、出血是否停止8.建立有效的靜脈通路，必要時(shí)建立兩路靜脈以補(bǔ)充血容量，適當(dāng)加快輸液速度。9.遵醫(yī)囑給予止血藥，常以去甲腎上腺素4-8mg加生理鹽水100ml，口服、胃鏡或內(nèi)鏡下注入.并觀察用藥后的反應(yīng)

。10.遵醫(yī)囑補(bǔ)液，告知患者可進(jìn)食含鉀高的食物，如橙汁、香蕉、鯽魚湯等。11、關(guān)心體貼病人，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，耐心解答病人提出的問題，使病人正確對(duì)待疾病。12：安全防范1）當(dāng)有活動(dòng)性出血時(shí)，陪同入廁或暫時(shí)改為床上排泄2）床頭掛防跌倒等標(biāo)識(shí)牌第26頁，共39頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期五一般護(hù)理飲食護(hù)理少量出血可適當(dāng)進(jìn)冷流質(zhì)。大量出血者暫時(shí)禁食，出血停止后24～48h，給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食，并應(yīng)少量多餐。食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后限制蛋白質(zhì)和鈉的攝入。第27頁，共39頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期五病情觀察病情監(jiān)測(cè)：

1）觀察生命體征、神志必要時(shí)行心電監(jiān)護(hù)等；2）觀察嘔吐物、黑糞的色質(zhì)量；3）觀察皮膚和指甲的色澤，靜脈充盈情況，肢體溫度；4）記錄出入量、每小時(shí)的尿量，尿量應(yīng)>30ml/h5）觀察病人的全身癥狀，有無頭昏、口渴、乏力、心悸等癥狀；6）定期抽血復(fù)查血象、血電解質(zhì)、血?dú)?、大便隱血等估計(jì)出血量及速度：大便隱血實(shí)驗(yàn)（+）5~10ml有黑便50~70ml嘔血胃積血250~300ml第28頁，共39頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期五出血量的估計(jì)第29頁，共39頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期五繼續(xù)或再次出血的判斷？第30頁，共39頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期五繼續(xù)或再次出血的征象：反復(fù)嘔血。黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅色甚至鮮紅色血便，伴腸鳴音亢進(jìn)。在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，CVP仍在下降。Hb、RBC與HCT繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。在補(bǔ)液足量、尿量正常的情況下，血BUN持續(xù)或再次增高。原有脾大門靜脈高壓的病人，在出血后常暫時(shí)性縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示有繼續(xù)出血。第31頁，共39頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期五用藥護(hù)理：

建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡快補(bǔ)充血容量。作好配血、備血及輸血準(zhǔn)備,肝病出血者宜輸新鮮血觀察治療效果及藥物不良反應(yīng)(血管加壓素,奧曲肽）三腔兩囊管壓迫止血第32頁，共39頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期五三腔二囊管第33頁，共39頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期五三腔二囊管插管前仔細(xì)檢查，協(xié)助插管注氣：胃囊150-200ml食管囊100ml分別標(biāo)記固定加壓0.5Kg（沙袋或500mlNS）第34頁，共39頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期五①密切觀察②定時(shí)做好口鼻清潔、濕潤(rùn)③床旁置備用管及換管用品，以便緊急換用④經(jīng)常抽吸胃內(nèi)容物，有鮮血及時(shí)通知醫(yī)生，適當(dāng)調(diào)整⑤經(jīng)胃管沖洗胃腔，清除積血⑥病人有胸骨下不適、惡心或頻發(fā)早搏，應(yīng)考慮氣囊進(jìn)入食道下端擠壓心臟，給予適當(dāng)調(diào)整⑦如氣囊阻塞咽喉部引起窒息，立即放開氣囊或剪除⑧加壓12-24h，放氣、放松牽引15-30分鐘⑨出血停止后保留管道觀察24h第35頁，共39頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期五拔管：①觀察24h無繼續(xù)出血可拔管②口服石蠟油20-30ml，防止粘連③抽盡氣體，拔管要緩慢輕巧④繼續(xù)觀察病情第36頁，共39頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)24分，星期五心理護(hù)理觀察病人的心理變化。解答病人或家屬的提問。幫助病人