壓瘡的預(yù)防護(hù)理

壓瘡的預(yù)防護(hù)理新進(jìn)展

三個(gè)部分一、壓瘡相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)二、國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀比較三、預(yù)防護(hù)理誤區(qū)壓瘡：指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或摩擦力作用而發(fā)生在骨突隆處的局限性損傷。（一）壓瘡的定義

（二）引起壓瘡的原因(Cause)外部因素力學(xué)因素：壓力、剪切力、摩擦力潮濕內(nèi)部因素營(yíng)養(yǎng)不良移動(dòng)力年老、體形、精神與社會(huì)狀態(tài)、吸煙系統(tǒng)性疾病量表使用目的科學(xué)預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)—

告知、預(yù)防采取有效措施預(yù)防壓瘡護(hù)士進(jìn)行自我保護(hù)的依據(jù)存入護(hù)理文件合理分配醫(yī)療護(hù)理資源提高護(hù)理質(zhì)量體現(xiàn)護(hù)理工作價(jià)值：主動(dòng)性（三）好發(fā)部位（Sites)

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。壓瘡的常見(jiàn)部位有：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝(7%）、髂前上棘（4%）易被忽視的壓瘡（一）引流管壓迫周?chē)M織（傷口引流、胃管、尿管等）氣管插管壓迫舌、口唇、鼻、頸部及固定面罩時(shí)面部的壓痕血壓袖帶形成的皮膚受損、電極片造成的皮膚破損易被忽視的壓瘡（二）膠布固定及貼膜張力過(guò)高致水皰（如何固定和撕膠布）協(xié)助患者翻身時(shí)造成骶尾部反復(fù)剪切力，形成皮膚撕裂性損傷手術(shù)過(guò)程中體位性壓瘡肥胖患者皮膚皺褶處（四）易發(fā)生壓瘡的高危人群1.老年人、肥胖者、營(yíng)養(yǎng)不良病人2．昏迷、癱瘓及感覺(jué)障礙病人3．水腫、疼痛病人、矯形器具固定病人4．大小便失禁病人、高熱病人5．使用鎮(zhèn)靜劑病人6、吸煙病人（五）壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防措施：有效的預(yù)防壓瘡，護(hù)士在工作中做到“七勤”：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換、勤交班。（六）最新壓瘡分級(jí)可疑深部組織損傷

由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。I期皮膚完整、發(fā)紅，與周?chē)つw界限清楚，壓之不退色，常局限于骨凸處II期部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無(wú)結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡III期全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂，皮下隧道。IV期全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。不能分期全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有痂皮護(hù)理現(xiàn)狀:

國(guó)內(nèi)衛(wèi)生部等級(jí)醫(yī)院評(píng)審質(zhì)量年檢查將壓瘡作為護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一，并視為未提供一個(gè)符合標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理行為證據(jù)。

國(guó)外患者及家屬發(fā)生壓瘡提出起訴并要賠償?shù)陌咐找嬖黾?。壓瘡在美?guó)發(fā)生率：綜合醫(yī)院10%老人護(hù)理院25%肢體癱瘓60%每年100萬(wàn)病人發(fā)生壓瘡每年治療壓瘡花費(fèi)10億美元每年6萬(wàn)壓瘡病人因合并癥死亡壓瘡在中國(guó)國(guó)內(nèi)觀點(diǎn)壓瘡?fù)耆梢灶A(yù)防，院內(nèi)壓瘡發(fā)生的標(biāo)準(zhǔn)為０。除不許翻身特殊病人外一律不得發(fā)生壓瘡，帶壓瘡入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大。國(guó)內(nèi)外護(hù)理對(duì)壓瘡的觀點(diǎn)

國(guó)外護(hù)理的觀點(diǎn)認(rèn)為：壓瘡一部分是可以預(yù)防的，但并非全部。護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。轉(zhuǎn)變觀念認(rèn)識(shí)壓瘡、走出誤區(qū)走出誤區(qū)傳統(tǒng)的壓瘡在預(yù)防和治療方面存在一定的誤區(qū)，也需要我們與時(shí)俱進(jìn)，逐漸認(rèn)識(shí)。誤區(qū)一烤燈治療即干性愈合療法?？墒箓诿撍?、結(jié)痂，在痂皮中混有一些表皮細(xì)胞，這些細(xì)胞被迫移向干燥痂皮下深處，從而延長(zhǎng)了壓瘡的愈合過(guò)程。誤區(qū)二橡膠氣圈的使用避免運(yùn)用環(huán)型氣圈，因?yàn)槌錃獾臍馊κ咕植垦h(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫,同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用.誤區(qū)三消毒劑消毒傷口研究發(fā)現(xiàn),皮膚消毒劑在24h內(nèi)使纖維母細(xì)胞凋亡。有報(bào)道說(shuō),即使是低濃度雙氧水仍會(huì)大范圍抑制角質(zhì)細(xì)胞移行或增生。另外，長(zhǎng)期使用碘制劑易致肝功能損害。如紫藥水、紅藥水等。生理鹽水清潔壓瘡傷口取代

使用消毒劑。誤區(qū)四局部按摩預(yù)防壓瘡

傳統(tǒng)認(rèn)為按摩可以改善局部皮膚的血液循環(huán)。誤區(qū)四尸檢證明：按摩部位軟組織發(fā)生退變和撕裂，未經(jīng)按摩的組織卻無(wú)撕裂現(xiàn)象

。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)壓瘡的處理措施。誤區(qū)五保持傷口干燥傷口在適度濕潤(rùn)的環(huán)境下，細(xì)胞再生能力及游移速度較快，其復(fù)原速度比完全干燥的環(huán)境下快一倍以上。誤區(qū)六翻身及臥位角度側(cè)臥位成30°角現(xiàn)已被作為一種有效的預(yù)防壓迫性潰瘍的方法廣泛使用。受壓部位所承受的壓力是體重的1/2(根據(jù):壓力=體重*sin30°)。抬高床頭不超過(guò)30°，用膝枕、擋腳枕把剪切力減至最低。

誤區(qū)七

1.頻繁、過(guò)度清潔皮膚2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨(dú)自搬動(dòng)危重患者誤區(qū)八

涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無(wú)透氣性，亦無(wú)呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。各期壓瘡敷料的選擇可疑深部組織損傷謹(jǐn)慎處理不能被表象所迷惑取得患者及家屬的同意明確可能存在的深部損傷嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)早期可使用水膠體敷料密切觀察傷口變化

Ι期壓瘡的敷料選擇透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護(hù)膜ΙΙ期壓瘡的敷料選擇未破的小水皰（直徑小于５mm）大水皰（直徑大于５mm）

真皮層受損，滲液多

小潰瘍

傷口邊緣至周?chē)?cm處用0.5％碘伏消毒，稍干后用水凝膠敷料封閉傷口Ⅲ～Ⅳ期壓瘡的敷料選擇存在硬痂－可外科清創(chuàng)或用水膠體敷料蓋于傷口上(24－48h可使痂皮軟化)疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口①清創(chuàng)＋泡沫敷料②吸收性敷料＋紗布或泡沫敷料紅色期傷口：鹽水紗布濕敷，再潰瘍貼填充創(chuàng)面，封閉敷料覆蓋。不可分期壓瘡的敷料選擇有壞死組織/腐肉、硬痂清創(chuàng)，去死壞死組織，減少感染傷口清創(chuàng)是最基本的處理原則沒(méi)有紅、腫、浮動(dòng)或滲出的保留干痂一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動(dòng)或滲出時(shí)清創(chuàng)現(xiàn)在新主張1－濕性療法個(gè)濕性自然的環(huán)境，讓細(xì)胞自由生長(zhǎng)(實(shí)踐證明，濕性環(huán)境較干性環(huán)1、壓瘡濕性換藥；避免雙氧水、絡(luò)合碘的刺激，不須完全無(wú)菌，用生理鹽水或林格氏液清洗干凈創(chuàng)面，創(chuàng)造一境更利于細(xì)胞的生長(zhǎng))，促使創(chuàng)面早愈合。2、壓瘡濕性環(huán)境生長(zhǎng)：濕潤(rùn)的環(huán)境，滲出物不結(jié)痂，壞死組織液化快、生肌快，表面細(xì)胞的遷移快。創(chuàng)面覆蓋敷料，表皮在真皮上遷移。表皮層厚，表皮與真皮間連接輪廓清楚，膠原排列良好。不足之處在于創(chuàng)面濕疹機(jī)率高現(xiàn)在新主張2－自溶性清創(chuàng)1.概念：即用封閉敷料封閉傷口，截住傷口滲液，使壞死組織軟化，同時(shí)傷口滲液中釋放并激活多種酶以及酶的活化因子，特別是蛋白酶和尿激酶，這些酶能促進(jìn)纖維蛋白和壞死組織溶解。液中含有吞噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，其自身產(chǎn)生溶解素，能特別有效的溶解失活組織。溶解的壞死組織隨每次更換敷料時(shí)被清除出傷口，有效的發(fā)揮了清創(chuàng)作用。2.現(xiàn)代敷料中水凝膠可加速自溶性清創(chuàng)。現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向－防治結(jié)合預(yù)防壓瘡發(fā)生被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手段壓瘡乃是當(dāng)前今后醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)難題，臨床護(hù)士所面臨的挑戰(zhàn)是如何預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)壓瘡并進(jìn)行有效的處理。為此，壓瘡護(hù)理涉及兩