發(fā)熱學(xué)習(xí)培訓(xùn)課件

發(fā)熱醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科**2022.10基本概念體核溫度（coretemperature）即深部溫度，包括心、肺、腦和腹部器官的溫度，比較穩(wěn)定體表溫度（shelltemperature）即表層溫度，包括皮膚、皮下組織和肌肉等的溫度，體溫是指深部體溫的平均溫度；正常兒童24h體溫波動(dòng)不應(yīng)超過(guò)l℃。體溫的測(cè)量測(cè)量體溫方法：

（1）腋下測(cè)量法：測(cè)量5～10分鐘。正常溫度36～37℃

（2）口腔測(cè)量法：測(cè)量3分鐘。正常的溫度36.2～37.2℃

（3）肛門測(cè)量法：插入3-4cm，測(cè)量2分鐘。正常溫度36.9～37.5℃。

（4）耳溫測(cè)量：測(cè)量20秒。正常耳溫為35.8-37.7℃直腸內(nèi)溫度比口腔高O.3～O.5℃，腋下則比口腔低O.2～O.4℃兒童發(fā)熱定義體溫超過(guò)1天中正常體溫波動(dòng)的上限，兒童定義為直腸溫度≥38℃，對(duì)于0-3個(gè)月嬰兒，直腸溫度超過(guò)正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差38.1℃

為發(fā)熱。

------（2009版中國(guó)0-5歲兒童發(fā)熱診斷處理指南）發(fā)熱定義為肛溫>37.8℃或腋溫>37.4℃，當(dāng)各處溫度不一致以肛溫為準(zhǔn)。以腋溫為標(biāo)準(zhǔn)，又分為：低熱37.5-38℃中等度熱38.1-39℃高熱39.1-41℃超高熱41℃以上發(fā)熱持續(xù)1周急性發(fā)熱；發(fā)熱病程>2周為長(zhǎng)期發(fā)熱

------------（兒科急診醫(yī)學(xué)第三版）兒童體溫測(cè)量推薦體溫測(cè)量：1）口腔測(cè)溫適用于大齡兒童和成人，經(jīng)濟(jì)有效（建議采用水銀體溫計(jì)）；2）1月~5歲兒童不推薦口腔或直腸測(cè)溫，可采用腋下電子測(cè)溫計(jì)或紅外線測(cè)溫儀（不配合移位/安全性/接受度）

3）新生兒應(yīng)采用腋下電子體溫計(jì)-------2009版中國(guó)0-5歲兒童發(fā)熱診斷處理指南兒童發(fā)熱的臨床評(píng)估對(duì)發(fā)熱患兒臨床表現(xiàn)進(jìn)行預(yù)警分級(jí)，可對(duì)不同等級(jí)采取相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查和重復(fù)評(píng)估，有助于盡早識(shí)別及證實(shí)兒童危重癥，盡早進(jìn)行干預(yù)（0-5歲）

------2009版中國(guó)兒童發(fā)熱指南2013版NICE交通燈系統(tǒng)癥狀與體征正常黃色預(yù)警橙色預(yù)警皮膚顏色皮膚、嘴唇、舌顏色正常蒼白蒼白、花紋、蒼灰和發(fā)紺活動(dòng)反應(yīng)正常、清醒，正常哭聲或微笑對(duì)周圍環(huán)境無(wú)正常反應(yīng)，長(zhǎng)刺激方能清醒，動(dòng)作減少和無(wú)微笑對(duì)外界事物無(wú)反應(yīng)，病態(tài)面容，刺激不能喚醒，虛弱，哭聲尖或持續(xù)哭吵呼吸正常鼻翼煽動(dòng)，氣促：6-12m，RR>50次/分；>12m，RR>40次/分；SPO2≤95%，聞及濕羅音呻吟氣促：RR>60次/分，中至重度吸氣性凹陷脫水正常皮膚，眼睛、粘膜濕潤(rùn)粘膜干燥、喂養(yǎng)困難，CRT≥3s，尿量減少，心動(dòng)過(guò)速皮膚彈性減弱其他發(fā)熱≥5天，3-6月，體溫>39℃肢體或關(guān)節(jié)腫脹，肢體癱瘓和腫塊>2cm皮疹壓之不褪，前囟飽滿，頸強(qiáng)直、驚厥狀態(tài)，神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，膽汁樣嘔吐，<3月，體溫>38℃建議檢查尿常規(guī)尿常規(guī)、血常規(guī)、CRP、血培養(yǎng)，腰穿、X片血、尿常規(guī)、血培養(yǎng)、CRP、腰椎穿刺、X片、水電解質(zhì)和血?dú)夥治鲋貜?fù)評(píng)估4h3h1h

Feverishillnessinchildren:assessmentandinitialmanagementinchildrenyoungerthan5years.2013,5NICE指南建議對(duì)于所有<3個(gè)月的發(fā)熱嬰兒應(yīng)：測(cè)量并記錄體溫、心率和呼吸頻率進(jìn)行實(shí)驗(yàn)檢查：全血檢查、血培養(yǎng)、GRP、尿液檢查有呼吸道癥狀需拍胸片有腹瀉癥狀需做糞便菌培養(yǎng)對(duì)以下發(fā)熱患兒行腰椎穿刺（有禁忌癥除外）小于1個(gè)月的嬰兒所有出現(xiàn)病容的1-3個(gè)月嬰兒1-3個(gè)月嬰兒：WBC<5×109/L或>15×109/L及時(shí)行腰椎穿刺，最好是在給予抗生素之前為國(guó)內(nèi)發(fā)熱患兒急診處理提供循證學(xué)依據(jù)及參考熱型的意義不同原因的發(fā)熱在體溫曲線上表現(xiàn)為相應(yīng)的熱型熱型有助于臨床診斷；臨床影響因素較多，不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)熱型的診斷意義4039383736℃稽留熱-常見(jiàn)于大葉性肺炎，傷寒高熱期1234567891011121314151617天數(shù)4039383736馳張熱-膿毒癥、風(fēng)濕熱、重癥結(jié)核、化膿性炎癥℃1234567891011121314151617天數(shù)4039383736間隙熱-瘧疾，腎盂腎炎℃1234567891011121314151617天數(shù)4039383736波狀熱-多見(jiàn)于布魯菌病℃1234567891011121314151617天數(shù)4039383736不規(guī)則熱-多見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱1234567891011121314151617天數(shù)℃發(fā)熱常見(jiàn)疾病-病毒感染病毒性感染兒童發(fā)熱首位原因：常伴隨咳嗽、流涕；腹瀉、嘔吐等；熱退后精神反應(yīng)好；重癥病毒感染：手足口：柯薩奇A16或EV71引起，腦膜腦炎、腦干腦炎；神經(jīng)源性肺水腫及交感N興奮表現(xiàn)；甲流：H5N1亞型引起，持續(xù)高熱、結(jié)膜炎，呼吸道及消化道癥狀，迅速發(fā)展為ARDS；EB病毒：兒童長(zhǎng)期發(fā)熱；多系統(tǒng)累及；有惡性病變傾向腺病毒：稽留熱伴有呼吸道癥狀，呼吸困難、皮疹發(fā)熱常見(jiàn)疾病-其他重癥感染發(fā)熱伴呼吸功能障礙發(fā)熱伴循環(huán)障礙：休克嚴(yán)重膿毒癥：葡萄球菌、肺炎鏈球菌、綠膿桿菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：細(xì)菌、病毒、結(jié)核感染性心肌炎泌尿道感染：大腸埃希菌發(fā)熱-病毒/細(xì)菌感染鑒別細(xì)菌感染病毒感染臨床評(píng)估年齡越小，嚴(yán)重感染危險(xiǎn)性越高；可有中毒癥狀，嬰幼兒明顯體溫常>38.5℃占發(fā)熱兒童60%一般情況大都良好體溫常中度發(fā)熱自限性WBC（*109/L）<5或>15-17.14-12中性粒細(xì)胞（*109/L）>9.6-10.6CRP(mg/L)>40;>100嚴(yán)重常<40PCT(ug/L)>0.5;>2嚴(yán)重<0.5體液指標(biāo)尿沉渣>10/HP糞WBC>10/HPFCSF-WBC>8*106/L尿WBC<5/HPF糞WBC<5/HPFCSF-WBC<8*106/L嚴(yán)重細(xì)菌感染1.T>41℃，細(xì)菌性腦膜炎或膿毒癥可能性較高2.新生兒發(fā)熱或1-3月發(fā)熱且一般情況不佳、WBC<5或>15建議腰穿除外化腦發(fā)熱伴隨癥狀-皮疹感染性皮疹：1.發(fā)疹性傳染病：D1：風(fēng)疹、水痘；D2：猩紅熱；D3：麻疹D5：幼兒急疹；D6：斑疹傷寒；D7：傷寒2.膿毒癥：綠膿桿菌特征性壞疽3.寄生蟲(chóng)感染：蕁麻疹4.出血性皮疹：流腦、心內(nèi)膜炎非感染性皮疹：1.川崎病2.朗格罕組織細(xì)胞增生癥3.結(jié)締組織疾病、血液系統(tǒng)疾病發(fā)熱伴有LN腫大淋巴結(jié)炎：紅腫熱痛川崎?。浩つw黏膜累及傳染性單核細(xì)胞增生癥：皮疹、肝脾大，長(zhǎng)期發(fā)熱，血涂片異常淋巴細(xì)胞幼年型全身型類風(fēng)關(guān)：關(guān)節(jié)癥狀，多臟器累及血液系統(tǒng)疾?。焊纹⒛[大，縱膈及腹腔占位，外周血象及骨髓象改變發(fā)熱伴有貧血血液系統(tǒng)疾病:肝脾大，血象WBC及PLT改變結(jié)締組織疾?。憾嘞到y(tǒng)累及DIC、流腦：出血傾向，軀干皮膚黏膜出血點(diǎn)川崎?。浩つw-黏膜-淋巴結(jié)感染性心內(nèi)膜炎：黏膜、甲床瘀點(diǎn)，心臟雜音非功能性疾病功能性疾病結(jié)核病、膿毒癥、感染性心內(nèi)膜炎、細(xì)菌性肝膿瘍（膈下膿腫）、傷寒、寄生蟲(chóng)感染、真菌（念珠菌）感染、慢病毒感染（EBV、CMV）腫瘤性：急性白血病、惡性淋巴瘤、組織細(xì)胞增生癥結(jié)締組織性疾?。?/p>

SLE、JIA、皮肌炎變態(tài)反應(yīng)性：斯瓊綜合征、過(guò)敏性紫癜遺傳?。簾o(wú)汗性外胚層發(fā)育不良感染非感染暑熱癥：多飲多尿、少汗、一般情況好、檢驗(yàn)正常，歷時(shí)1-2月甲亢、植物神經(jīng)紊亂、中樞性、癲癇持續(xù)狀態(tài)兒童長(zhǎng)期發(fā)熱鑒別診斷--------------兒科疾病癥狀鑒別診斷學(xué)長(zhǎng)期發(fā)熱定義：體溫>38℃，持續(xù)2-3周以上不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規(guī)律6歲以下：感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14歲：結(jié)締組織性疾病和小腸炎癥性疾病為最常見(jiàn)的病因；14歲以上及成人：感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高退熱目的-我們應(yīng)知道的熱限退熱目的不僅僅是降溫，最主要是緩解患兒因發(fā)熱引起不適；發(fā)熱對(duì)機(jī)體影響多方面（有益亦有害）過(guò)高或持久發(fā)熱可嚴(yán)重?fù)p傷機(jī)體：

40℃可致驚厥、昏迷；

41℃可致永久性腦損傷、線粒體功能損傷、休克；

腦細(xì)胞所能耐受極限溫度41.7℃43℃可致死亡；物理降溫-中低度發(fā)熱，輔助退熱我國(guó)在急性發(fā)熱時(shí)仍使用，國(guó)外已不推薦物理降溫物理降溫方法：降低室內(nèi)溫度：22-24℃頭部冷敷：濕毛巾稍擰干放于前額，每5min更換小兒退熱貼：凝膠氣化冰袋：冷敷頭部及腋下，不推薦冷水浴：室溫水，每次5-10min，不推薦溫水擦浴/濕敷：溫度要求低于體溫1℃或37-40℃，每次20-30/10-15min酒精擦?。壕凭珴舛葹?0-50%，溫度為32℃，檫雙側(cè)頸部、腹股溝等大血管流經(jīng)部位，至皮膚發(fā)紅轉(zhuǎn)溫，每次10-20min不推薦冷鹽水灌腸：4-6℃NS保留10min，不提倡，除非超高熱物理降溫原則：推薦溫?zé)岵辽怼p少衣物<3月嬰兒：一般不用退熱藥松包散熱，置22-24℃室內(nèi)，溫水搽浴嬰幼兒：四肢涼可飲溫開(kāi)水，暫時(shí)保暖

不要包裹過(guò)多衣物，溫水浴兒童：臥床休息，多飲水

溫水擦浴，去除過(guò)多衣物藥物降溫

肛溫>38.5或明顯不適癥狀適應(yīng)癥作用機(jī)制劑量不良反應(yīng)對(duì)乙酰氨基酚兒童急性發(fā)熱首選非那西丁代謝物，抑制COX10-15mg/kg(<3歲不超過(guò)250mg/次)4-6hrprn24hr<5次PLT減少黃疸、氮質(zhì)血癥；過(guò)量肝功能衰竭布洛芬兒童退熱常規(guī)用藥，可首選環(huán)氧化酶抑制劑5-10mg/kg6-8hrprn24hr<4次水鈉潴留，低容量下易急性腎衰阿司匹林不推薦兒童作為退熱應(yīng)用使下丘腦體溫調(diào)定點(diǎn)恢復(fù)5-10mg/kg6-8hrprn消化道出血瑞氏綜合征皮疹尼美舒利常規(guī)藥物效果不佳可考慮選擇性COX2抑制劑1.5-2.5mg/kg24hr<3次低體溫肝功能損害消化道出血<12歲禁用藥物降溫-2適應(yīng)癥作用機(jī)理劑量不良反應(yīng)皮質(zhì)激素非常規(guī)使用，超高熱其他退熱藥無(wú)效抑制致熱源生成釋放，降低下丘腦敏感性甲強(qiáng)龍0.5-1mg/kg免疫抑制，掩蓋病情，依賴性安乃近淘汰，不推薦使用作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，使皮膚血管擴(kuò)張10-20mg/kg,q8-12hr致死性粒細(xì)胞缺乏退熱處理-冬眠療法冬眠療法：藥物無(wú)法控制的超高熱

常見(jiàn)于嚴(yán)重中樞感染伴腦水腫方法：異丙嗪+氯丙嗪0.5-1mg/kgim,q4-6hprn+

物理降溫+控溫毯

鎮(zhèn)靜劑注意：容量補(bǔ)充

體位性低血壓

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)、體溫監(jiān)護(hù)

呼吸管理

護(hù)理加強(qiáng)控溫毯應(yīng)用持續(xù)體溫監(jiān)護(hù)物理降溫:溫水浴，解除衣物退熱藥物1.中低度發(fā)熱2.退熱藥物輔助

T>=38.5℃(R)或不適癥狀首選對(duì)乙酰氨基酚可選擇布洛芬上兩藥物交替使用間隔4-6hr，<3d使用無(wú)效超高熱T>41℃考慮尼美舒利出現(xiàn)超高熱：T>41.5℃抗感染基礎(chǔ)上考慮糖皮質(zhì)激素退熱治療的流程考慮控溫毯+冬眠合劑體溫不退退熱具體問(wèn)題中低熱可以常規(guī)應(yīng)用退熱貼，高熱無(wú)效所有退熱藥起效時(shí)間約45min部分病人使用后體溫不降，可以交替使用對(duì)乙酰氨基酚及布洛芬安乃近因影響白細(xì)胞臨床已淘汰降溫治療個(gè)