如何做好危重癥患者的觀察與護(hù)理

如何做好危重癥患者的病情觀察和護(hù)理重癥醫(yī)學(xué)科湖南省第二人民醫(yī)院病情觀察的意義A觀察的內(nèi)容、方法B危重癥患者的支持性護(hù)理C案例分析D目錄Content病情觀察的意義01

湖南省第二人民醫(yī)院什么是危重癥？

湖南省第二人民醫(yī)院預(yù)后難料發(fā)病急驟病情危急ACB預(yù)見病情變化、及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為治療提供依據(jù)，為搶救贏得時間一定全面仔細(xì)觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放過任何蛛絲馬跡，要為不典型尋找合理的解釋。一些病情突變---可能源于我們的疏忽病情觀察的意義

湖南省第二人民醫(yī)院敢于懷疑學(xué)會問“為什么”

勤于思考整合患者

各方面信息

善于總結(jié)掌握解決

問題的能力

護(hù)士應(yīng)做到要讓觀察和思考成為一種習(xí)慣知道并且發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)并且處理

湖南省第二人民醫(yī)院觀察的內(nèi)容、方法02

湖南省第二人民醫(yī)院0102快速評估體溫T脈搏P呼吸R血壓BP血氧飽和度Spo2血糖BS系統(tǒng)評估（“ABCDE“法）氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢查（exposure）危重癥患者的觀察

湖南省第二人民醫(yī)院快速評估---生命體征T體溫低于35℃或突然升高達(dá)39℃以上脈搏<60次/分，或>140次/分出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等PR出現(xiàn)點頭樣呼吸或嘆息樣呼吸BP血壓持續(xù)>160

/90mmHg以上或血壓持續(xù)<90

/60mmHg以下或血壓時高時低Spo2BS血氧飽和度測值下降低于<90%低血糖危象：低于2.8mmol/L高血糖危象：高于16.7mmol/L

湖南省第二人民醫(yī)院氣道梗阻的特征系統(tǒng)評估---A：氣道◆打鼾◆喘鳴◆吸氣性呼吸困難◆輔助呼吸機(jī)運動◆譫妄（低氧）◆發(fā)紺

湖南省第二人民醫(yī)院評估方法系統(tǒng)評估---B：呼吸◆床旁觀察評估◆儀器分析評估床旁觀察內(nèi)容◆呼吸運動◆呼吸頻率◆呼吸節(jié)律◆呼吸音

湖南省第二人民醫(yī)院異常呼吸的觀察---節(jié)律異常系統(tǒng)評估---B：呼吸◆點頭呼吸：在呼吸時，頭隨呼吸上下移動，是呼吸中樞衰竭的表現(xiàn)。◆嘆氣式呼吸：間斷一段時間后做一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸的觀察---聲音異常◆蟬鳴樣呼吸：由于細(xì)支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音?！赭暫粑河捎跉夤芑虼笾夤軆?nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲。

湖南省第二人民醫(yī)院循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)系統(tǒng)評估---C：循環(huán)◆血壓◆中心靜脈壓◆周圍循環(huán)評估◆失血量的評估

湖南省第二人民醫(yī)院血壓的測量系統(tǒng)評估---C：循環(huán)（血壓）◆血壓：正常收縮壓>90mmHg或平均動脈壓>70mmHg，一旦血壓低于此數(shù)值，即考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過90mmHg，則稱之為高血壓。快速而有效判讀血壓◆橈動脈---SBP>80mmHg◆股動脈---SBP>70mmHg◆頸動脈---SBP>60mmHg

湖南省第二人民醫(yī)院中心靜脈壓系統(tǒng)評估---C：循環(huán)（中心靜脈壓）◆目的：1.區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致2.作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo)監(jiān)測數(shù)值◆正常值：5-10cmH2O◆CVP<2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足◆CVP>15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷

湖南省第二人民醫(yī)院01020304毛細(xì)血管再充盈（>2-3S）末梢溫度（指端發(fā)冷）尿量（<17ml/h即為少尿）末梢顏色（蒼白、青紫）系統(tǒng)評估---C：循環(huán)（周圍循環(huán)）

湖南省第二人民醫(yī)院

提示周圍循環(huán)差出血的綜合判斷系統(tǒng)評估---C：循環(huán)（失血量的評估）◆引流管：判斷傷口有無活動性出血；

溫度---引流管內(nèi)液體溫?zé)幔?/p>

性質(zhì)---鮮紅色、血性；

量---每小時>100ml;傷口敷料---有無滲血滲液?！羯w征：P、BP監(jiān)測---首先P上升，BP開始或有輕微上升，再下降；CVP監(jiān)測---CVP低，血容量不足。

湖南省第二人民醫(yī)院◆末梢循環(huán)：面頰、嘴唇、甲床由紅潤轉(zhuǎn)為蒼白、紫紺；手足發(fā)涼、毛細(xì)血管充盈時間延長；尿量減少。系統(tǒng)評估---D：神經(jīng)功能

湖南省第二人民醫(yī)院

瞳孔

意識清醒程度神經(jīng)功能瞳孔檢查系統(tǒng)評估---D：神經(jīng)功能（瞳孔）◆正常直徑為2-5mm，雙側(cè)等大等圓，對光反射靈敏◆瞳孔散大并固定提示心跳停止；◆瞳孔縮小提示氯丙嗪、嗎啡等中毒；◆一大一小為腦疝形成；◆雙側(cè)散大見于顱內(nèi)壓增高或瀕死狀態(tài)。檢查重點◆性狀、大小和對稱性◆對光反應(yīng)（瞳孔的大小、形態(tài)變化及對光反應(yīng)是疾病病情變化的一個重要指標(biāo)。）

湖南省第二人民醫(yī)院嗜睡意識模糊昏睡昏迷系統(tǒng)評估---D：神經(jīng)功能（意識狀態(tài)）

湖南省第二人民醫(yī)院意識障礙：是指個體對內(nèi)外環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。按其程度可分為嗜睡、意識模糊、昏睡和昏迷。系統(tǒng)評估---D：神經(jīng)功能（意識狀態(tài)）

湖南省第二人民醫(yī)院格拉斯哥昏迷評分法（GCS,GlasgowComaScale）是顱腦損傷神經(jīng)系統(tǒng)的意識評分?；杳猿潭纫匀叻?jǐn)?shù)相加來評估，得分值越高，提示意識狀態(tài)越好。全身檢查內(nèi)容系統(tǒng)評估---E：全身檢查◆表情與面容★◆皮膚與粘膜★◆飲食與營養(yǎng)◆體位◆嘔吐物與排泄物★◆睡眠

湖南省第二人民醫(yī)院全身檢查重點系統(tǒng)評估---E：全身檢查◆表情與面容：病危面容，表現(xiàn)為面肌消瘦，表情淡漠，雙目無神，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水等嚴(yán)重疾病患者。

貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌色淡，見于各種貧血患者?！羝つw與粘膜：應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下硬結(jié)、囊腫、壓瘡等情況。

湖南省第二人民醫(yī)院◆嘔吐物：應(yīng)觀察嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量；觀察患者嘔吐時的時間與方式。危重癥患者的支持性護(hù)理03

湖南省第二人民醫(yī)院EDCBA病情觀察與記錄提供心理護(hù)理加強(qiáng)臨床護(hù)理確保病人安全保持呼吸道通暢支持性護(hù)理

湖南省第二人民醫(yī)院危重癥患者的支持性護(hù)理病情觀察與記錄危重癥患者的支持性護(hù)理及時觀察、準(zhǔn)確判斷危重病人的病情變化，是搶救危重病人的重要環(huán)節(jié)。要注意病人病情及生命體征的動態(tài)變化，準(zhǔn)確及時做好各項護(hù)理記錄。如病人出現(xiàn)呼吸、心跳停止等危急情況，要立即報告醫(yī)生，并做好應(yīng)急處理。

湖南省第二人民醫(yī)院保持呼吸道通暢危重癥患者的支持性護(hù)理昏迷病人頭偏向一側(cè)，及時清理呼吸道分泌物，防止誤吸；舌后墜者，用舌鉗拉出，保持功能位；人工氣道者應(yīng)及時霧化、吸痰；如病情允許，及時為病人翻身、叩背，促進(jìn)病人咳嗽、排痰，改善通氣，預(yù)防繼發(fā)感染。

湖南省第二人民醫(yī)院確保病人安全危重癥患者的支持性護(hù)理對意識喪失、譫妄或昏迷的病人要保證其安全，必要時可使用保護(hù)具。對牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布，放于上下臼齒之間，以免咬傷舌。室內(nèi)光線宜柔和，工作人員動作要輕穩(wěn)，避免引起病人抽搐。及時、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保醫(yī)療安全。

湖南省第二人民醫(yī)院EDCBA補(bǔ)充營養(yǎng)與水分維持排泄功能保持各種管道通暢維持肢體功能注意眼、口、鼻及皮膚的護(hù)理加強(qiáng)患者臨床護(hù)理

湖南省第二人民醫(yī)院危重癥患者的支持性護(hù)理提供心理護(hù)理危重癥患者的支持性護(hù)理注意觀察清醒病人的心理變化，及時滿足病人的需求，尊重病人的權(quán)利，保護(hù)病人的自尊。及時鼓勵、安慰、疏導(dǎo)病人，解釋說明各種搶救措施的目的，關(guān)心理解病人，緩解病人的心理壓力。

湖南省第二人民醫(yī)院案例分析04

湖南省第二人民醫(yī)院案例分析患者男性，年齡68歲，診斷為右肺占位，術(shù)后入ICU?；颊卟∏槠椒€(wěn)，血壓維持在121-132/62-76mmHg,夜間患者出現(xiàn)譫妄，護(hù)士告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予患者間斷靜注丙泊酚后，癥狀好轉(zhuǎn)，晨間患者意識不清，及時告知醫(yī)生，后行CT檢查提示：大面積腦梗。處理：護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，通知醫(yī)生也給予了相應(yīng)的處理。

湖南省第二人民醫(yī)院案例分析解析相關(guān)影響因素：

老年患者，術(shù)前檢查完善，符合手術(shù)指證。既往有高血壓病史，口服降壓藥后，血壓控制在143-158/86-92mmHg，術(shù)后患者未給予任何干預(yù)措施，血壓均低于日常血壓水平。

湖南省第二人民醫(yī)院案例分析

護(hù)理過程中需注意的問題：1.患者基礎(chǔ)病情的掌握