Binder綜合征的診斷和治療

Binder綜合征的診斷和治療Binder綜合征(bindersyndrome),又稱為上頜竇-鼻發(fā)育異常，是以鼻上頜部發(fā)育不良為主要特征的面中部發(fā)育障礙。1882年，Zuckerkandl最先對(duì)這類患者進(jìn)行了描述。1962年，Binder通過(guò)對(duì)3例具有扁平面型的患者進(jìn)行臨床觀察與研究，將這一疾病確立為一類綜合征，以自己的名字進(jìn)行命名。Binder認(rèn)為該類綜合征具有六種特殊的臨床表現(xiàn)，即：扁平臉、鼻骨位置異常、上頜中部發(fā)育不全并錯(cuò)頜畸形、前鼻嵴短小或缺失、鼻粘膜萎縮及上頜竇缺失(后一項(xiàng)并不是必備的)。隨著研究的進(jìn)一步發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)Binder綜合征的患者還可伴有脊柱等其他方面的發(fā)育異常，目前在新生兒中的發(fā)病率尚無(wú)確切數(shù)字。本文擬對(duì)其臨床表現(xiàn)、診斷和治療綜述如下。病因?qū)W研究Binder綜合征的病因目前尚無(wú)定論，主要考慮與以下四種因素有關(guān)：1.1胚胎學(xué)：Binder綜合征的病因通常與胚胎發(fā)育過(guò)程中前腦區(qū)誘導(dǎo)發(fā)育中心受到干擾相關(guān)。但人們發(fā)現(xiàn)患者存在面中部發(fā)育異常的同時(shí)還可伴有脊柱異常，因此有人提出前腦及脊椎存在共同的誘導(dǎo)發(fā)育過(guò)程。Holmstrom發(fā)現(xiàn)孕期的第5?6周，梨狀孔側(cè)方及下緣的骨化中心受到抑制，可出現(xiàn)上頜的發(fā)育障礙，表現(xiàn)出鼻小柱、鼻尖、鼻唇角等的異常；同時(shí)此期亦是椎體系統(tǒng)的分化時(shí)間。Barnes進(jìn)一步闡明，雖然發(fā)育過(guò)程中面部和脊柱分屬兩區(qū)，即鼻額突區(qū)和軸旁中胚層區(qū)，但從基因及發(fā)生學(xué)上來(lái)說(shuō)，一個(gè)區(qū)域受累將會(huì)影響到另一個(gè)區(qū)域，因此，胎兒兩個(gè)部位可同時(shí)出現(xiàn)畸形。1.2遺傳學(xué)：Binder綜合征通常散發(fā)，少有家族性報(bào)道。但Ferguson和Thompson則認(rèn)為該疾病的發(fā)生具有一定遺傳傾向。Horswell等對(duì)24例患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)有5例患者家族中存在類似病例。Olow-Nordeam對(duì)97例Binder綜合征的患兒進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)存在確切家族史的患者比率高達(dá)36%。目前疾病的遺傳形式并不清楚，考慮應(yīng)涉及多基因、多表現(xiàn)型，但與性別無(wú)關(guān)。1.3維生素K的缺乏：任何影響維生素K攝入和吸收的因素均可增加患病風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重程度取決于暴露的時(shí)間長(zhǎng)短。孕期接觸鋰、乙醇等化學(xué)元素及治療性應(yīng)用華法令或苯妥英鈉均可導(dǎo)致維生素K缺乏。如華法令很容易通過(guò)胎盤(pán)，孕期治療性應(yīng)用華法令，可致嚴(yán)重的維生素K缺乏，并影響維生素K依賴性蛋白的合成及維生素K的循環(huán)利用。在早期妊娠過(guò)程中可影響血清骨鈣素(boneGiaprotein,BGP)和谷氨酸蛋白(matrixGiaprotein,MGP)的合成(MGP存在于軟骨、骨和其他組織中，BGP存在于骨組織中)，其中功能性的MGP缺失或減少可致很多軟骨發(fā)生易位骨化，嚴(yán)重影響鼻中隔軟骨的發(fā)育。中晚期對(duì)凝血酶（II，VII,IX,X）的影響可致產(chǎn)前及產(chǎn)后出血。且實(shí)驗(yàn)證明，減少大鼠維生素K的攝入，可致大鼠吻部縮短，鼻上頜部發(fā)育不良，組織學(xué)則顯示鼻中隔鈣化。Binder文獻(xiàn)中報(bào)道的3例患者母親孕期也存在類似情況,一位是應(yīng)用華法令藥物治療、一位是苯妥英鈉藥物治療,另一位則酗酒。但該病因缺乏人口流行病學(xué)資料,故需做進(jìn)一步研究與評(píng)估。1.4產(chǎn)傷：同樣可能為一個(gè)潛在的致病因素,但目前尚未得到明確的證實(shí)。臨床表現(xiàn)Binder綜合征主要表現(xiàn)為顱面部及其他系統(tǒng)方面的異常。2.1顱面部：Binder綜合征患者面中部扁平，典型患者具有一系列臨床表現(xiàn)特征,包括額部扁平,額鼻角消失,鼻部短小,鼻背低平，鼻尖下垂，鼻小柱短縮，鼻粘膜萎縮，新月形鼻孔，銳性鼻唇角，梨狀孔周圍凹陷。40%?50%的患者可出現(xiàn)額竇發(fā)育不全或是缺失。人中過(guò)長(zhǎng)，上頜發(fā)育不全及安氏三類錯(cuò)頜畸形等，其中安氏三類錯(cuò)頜的發(fā)生率高達(dá)54%。Akeredolu等還報(bào)道，嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)前頜骨、鼻骨和鼻中隔的完全缺失。前鼻嵴的位置較正常更靠后下方，在側(cè)位頭顱X線片中有時(shí)很難看到。顱骨方面，前顱底及垂直和水平方向的上頜骨均縮窄，下頜骨表現(xiàn)假性的或真性的下頜前突[12-13]。有些患者還可合并輕度的眶距增寬。2.2其他系統(tǒng)：除顱面部異常外，還可合并各類脊椎畸形，如：齒突分離、隱形脊柱裂、脊椎后弓短小及阻滯椎。研究發(fā)現(xiàn)50%的患者可出現(xiàn)頸椎畸形，6%的患者可出現(xiàn)胸腰椎畸形，5%的患者可存在聽(tīng)力下降，5%的患者還可并發(fā)非特異性的心臟病變，嗅覺(jué)一般正常。偶爾還可出現(xiàn)斜視及輕度的智力障礙。Sheffield等還發(fā)現(xiàn)該綜合征早期還可合并手指、末端足趾短小及影像學(xué)上的軟組織發(fā)育異常，但這一現(xiàn)象可隨著年齡增長(zhǎng)而消失。診斷與鑒別診斷3.1診斷和產(chǎn)前診斷：臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查對(duì)Binder綜合征具有很好的診斷價(jià)值?？扇☆^顱正側(cè)位、投影測(cè)量片、下頜骨曲面斷層來(lái)進(jìn)行檢查。正側(cè)位X線片測(cè)量可顯示以下特點(diǎn)：面中部高度小于正常，梨狀孔縮小，前鼻嵴短小或缺失，SNA角度減小，SNB角度正?；蛏源?，角ANB為0度或負(fù)值。前顱底的前后相距離縮小，上頜骨后縮，下頜骨發(fā)育不良。多數(shù)患者可表現(xiàn)安氏三類錯(cuò)頜畸形，除了下頜切牙突出外，還可出現(xiàn)深覆頜和深覆蓋。CT和三維重建可以更加逼真地顯示Binder綜合征的顱面骨組織的解剖學(xué)改變，更有利于治療。目前產(chǎn)前診斷較為困難，妊娠20周進(jìn)行超聲檢查，可發(fā)現(xiàn)胎兒鼻部的發(fā)育異常，如扁平寬闊的鼻背，但還需要通過(guò)核型檢查來(lái)進(jìn)一步明確診斷。產(chǎn)前診斷在一定程度上可以提示胎兒出生后的嚴(yán)重程度，對(duì)于正常核型且只表現(xiàn)鼻部扁平的患者，術(shù)后效果一般較好。3.2鑒別診斷：Binder綜合典型的臨床表現(xiàn)為面中部發(fā)育不全，主要可與以下幾種疾病