根除幽門螺桿菌課件

根除幽門螺桿菌

根除幽門螺桿菌

1Hp感染的情況Hp感染了世界范圍內(nèi)一半以上的人口;與國家的經(jīng)濟(jì)水平、環(huán)境衛(wèi)生相關(guān)；我國成人感染率達(dá)到40%-60%；其傳播途徑主要是口-口、糞-口Hp感染的情況Hp感染了世界范圍內(nèi)一半以上的人口;22019年諾貝爾醫(yī)學(xué)生理獎(jiǎng)Marshall

/Warren1979年1982年1984年。。。。。病理醫(yī)生Warren在慢性胃炎患者胃竇黏膜觀察到一種彎曲狀細(xì)菌Marshall與Warren合作，成功培養(yǎng)細(xì)菌并進(jìn)行臨床驗(yàn)證在柳葉刀發(fā)表論文中國70年代我國鄭芝田用呋喃唑酮治療消化性潰瘍，取得較好療效，卻與諾貝爾獎(jiǎng)失之交臂2019年諾貝爾醫(yī)學(xué)生理獎(jiǎng)Marshall/3Hp是一種革蘭氏陰性桿菌，微需氧定居在胃粘膜上皮層（粘液層）“漏屋頂學(xué)說”Hp在pH4-8可存活，但其生長和分裂的環(huán)境是pH6-8，處于繁殖狀態(tài)的細(xì)菌對(duì)抗生素敏感；Hp是一種革蘭氏陰性桿菌，微需氧4Hp的致病因子與Hp定植有關(guān)：鞭毛、尿素酶損傷胃粘膜：VacA、CagA、尿素酶A炎癥與免疫相關(guān)：脂多糖、CagA、尿素酶AHp的致病因子與Hp定植有關(guān)：鞭毛、尿素酶5研究Hp的意義Hp是慢性胃炎、消化性潰瘍、胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤、胃癌的主要病因；Hp的致病機(jī)制并不完全清楚；Hp難以根除，治療共識(shí)定期更新研究Hp的意義Hp是慢性胃炎、消化性潰瘍、胃粘膜相關(guān)淋巴組織62019年2000年2019年2019年

歐洲Maastricht共識(shí)1990年2019年2019年2019年海南安徽桐城江西廬山江西井岡山中國Hp感染處理共識(shí)2019年2000年2019年2017Hp的檢測(cè)方法Hp的檢測(cè)方法8Hp根除治療現(xiàn)狀全球普遍存在Hp對(duì)甲硝唑、克拉霉素的耐藥標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)根除率逐年下降中國人口多，感染率高醫(yī)生人數(shù)多、治療難規(guī)范耐藥尤為突出，甲硝唑（60%-70%）、克拉霉素（20%-38%）、左氧氟沙星（30%-38%）Hp的根除治療越來越差Hp根除治療現(xiàn)狀全球9歐洲MaastrichtIV克拉霉素低耐藥地區(qū)（耐藥率<20%）

克拉霉素高耐藥地區(qū)（耐藥率>20%）鉍劑能獲得鉍劑不能獲得或標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案鉍劑四聯(lián)方案序貫療法伴同療法歐洲MaastrichtIV克拉霉素低耐藥地區(qū)（耐藥率<210根除幽門螺桿菌課件11序貫療法

sequential

therapy

療法前5天PPI+阿莫西林后5天PPI+克拉霉素+甲硝唑共10天評(píng)價(jià)多數(shù)來自歐美研究報(bào)道其有較高的根除率亞洲研究報(bào)道結(jié)果不盡相同我國多中心研究結(jié)果不甚理想亞太共識(shí)：現(xiàn)有數(shù)據(jù)不足推薦序貫療法作為根除Hp的一線治療方案序貫療法

sequential

therapy療法前512伴同療法的評(píng)價(jià)方案組成：PPI+三種抗生素伴同療法的評(píng)價(jià)方案組成：PPI+三種抗生素13尋求國情的Hp根除方案發(fā)展中國家克拉霉素、甲硝唑、喹諾酮類耐藥率高阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素耐藥率低鉍劑可獲得……根除率高、價(jià)廉、患者依從性好的治療方案尋求國情的Hp根除方案發(fā)展中國家根除率高、價(jià)廉、患者依從性好14我國2019井岡山共識(shí)意見根除方案組成的調(diào)整推薦鉍劑四聯(lián)案療程延長至10d或14d取消一、二線方案劃分改為初次治療、補(bǔ)救方案我國2019井岡山共識(shí)意見根除方案組成的調(diào)整15第三屆全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告Hp陽性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍病√胃MALT淋巴瘤√早期胃癌術(shù)后√慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛√計(jì)劃長期使用NSAIDs√慢性胃炎伴消化不良癥狀√胃癌家族史√特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP)√不明原因的缺鐵性貧血（IDA)√其他Hp相關(guān)性胃?。ㄈ缌馨图?xì)胞性胃炎、胃增生性息肉、Menetrier)√個(gè)人強(qiáng)烈要求治療者√第三屆全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告Hp陽性的下列疾病必須支16第四屆全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告第四屆全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告17

推薦的四聯(lián)方案中抗生素劑量和用法2019井岡山共識(shí)推薦的四聯(lián)方案中抗生素劑量和用法2019井岡山共識(shí)18青霉素過敏青霉素過敏19鉍劑臨床使用注意事項(xiàng)鉍劑為非處方用藥告知患者避免將其胃黏膜保護(hù)劑長期使用無特殊需要，避免延長療程或超劑量使用注意個(gè)體化用藥（過敏史，孕婦….）注意藥物間相互作用（如四環(huán)素、丙磺舒、甲氨喋呤、華法林…）鉍劑臨床使用注意事項(xiàng)鉍劑為非處方用藥20呋喃唑酮的安全性呋喃唑酮:100mgBid日劑量超過0.4g，可引起精神障礙或多發(fā)性神經(jīng)炎服藥期間禁止飲酒，否則出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)推薦劑量注意事項(xiàng)不要超劑量用呋喃唑酮的安全性推薦劑量注意事項(xiàng)不要超劑量用21療程10天或14天放棄7天方案療程10天或14天22初次治療和補(bǔ)救治療根據(jù)藥品的獲得性、費(fèi)用、不良反應(yīng)，選擇其中的一種方案為初次治療初次治療失敗，在剩余的方案中再選擇1種方案地行補(bǔ)救治療標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI呋喃唑酮四環(huán)素阿莫西林左氧氟沙星甲硝唑克拉霉素初次治療和補(bǔ)救治療根據(jù)藥品的獲得性、費(fèi)用、不良反應(yīng)，選擇其23如何選擇補(bǔ)救治療方案含鉍劑、呋喃唑酮四聯(lián)方案（喹諾酮耐藥率高地區(qū)）左氧氟沙星三聯(lián)方案（喹諾酮耐藥率低地區(qū)）有條件地區(qū)可行藥敏試驗(yàn)制定個(gè)體化治療方案（方案、劑量、給藥間隔、療程….）如何選擇補(bǔ)救治療方案含鉍劑、呋喃唑酮四聯(lián)方案（喹諾酮耐藥率高24兩次治療失敗后的再治療經(jīng)過兩次正規(guī)治療后，再次治療失敗后可能性很大風(fēng)險(xiǎn)獲益兩次治療失敗后的再治療經(jīng)過兩次正規(guī)治療后，再次治療失敗后可能25實(shí)施中需注意的問題強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療根除前停用PPI、抗生素、鉍劑PPI不少于2周，停服抗菌藥物、鉍劑不少于4周如是補(bǔ)救治療，建議間隔2-3個(gè)月。告知根除方案潛在不良反應(yīng)和服藥依從性的重要性實(shí)施中需注意的問題強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療26PPI對(duì)根除方案的影響Hp在pH4-8可存活，但其生長和分裂的環(huán)境是pH6-8，處于繁殖狀態(tài)的細(xì)菌對(duì)抗生素敏感；PPI提高胃內(nèi)pH值增加抗生素對(duì)Hp的敏感性PPI抑酸作用受藥物作用強(qiáng)度、宿主參與PPI代謝的CYP2C19基因多態(tài)性等影響。PPI對(duì)根除方案的影響Hp在pH4-8可存活，但其生長和分裂27根除幽門螺桿菌課件28根除幽門螺桿菌課件29根除幽門螺桿菌課件30根除幽門螺桿菌課件31根除幽門螺桿菌課件32根除幽門螺桿菌課件33CYP2C19-基因多態(tài)性細(xì)胞色素P4502C19（CYP2C19）參與代謝奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑的酶CYP2C19具有基因多態(tài)性HomEM（純合子強(qiáng)代謝）HetEM（雜合子強(qiáng)代謝）PM（弱代謝）在人群中有>1%的人群發(fā)生基因變異即為基因態(tài)性CYP2C19-基因多態(tài)性細(xì)胞色素P4502C19（CYP234根除幽門螺桿菌課件35CYP2C19基因多態(tài)性的人種差異白種人純合子比例高，可解釋白種人比亞洲人需要更高劑量的PPICYP2C19基因多態(tài)性的人種差異白種人純合子比例高，可解釋36根除幽門螺桿菌課件37根除幽門螺桿菌課件38根除幽門螺桿菌課件39根除幽門螺桿菌課件40根除幽門螺桿菌課件41根除幽門螺桿菌課件42根除幽門螺桿菌課件43根除幽門螺桿菌課件44根除幽門螺桿菌課件45根除幽門螺桿菌課件46根除幽門螺桿菌課件47根除幽門螺桿菌課件48Hp根除面臨的問題Hp根除面臨的問題49小結(jié)我國Hp感染率高達(dá)40%-60%根除6種Hp抗生素中，對(duì)甲硝唑、克拉霉素、喹諾酮類的耐藥增加，影響療效嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，“無意治療，就不要檢測(cè)”分為初次治療、補(bǔ)救治療以鉍劑四聯(lián)方案作為初次治療，突出鉍劑和呋喃唑酮的作用，療程10-14天；PPI在根除方案中起重要作用療效高作用穩(wěn)定受CYP2C19基因多態(tài)性影響小的PPI小結(jié)我國Hp感染率高達(dá)40%-60%50根除幽門螺桿菌課件51謝謝大家！謝謝大家！52根除幽門螺桿菌

根除幽門螺桿菌

53Hp感染的情況Hp感染了世界范圍內(nèi)一半以上的人口;與國家的經(jīng)濟(jì)水平、環(huán)境衛(wèi)生相關(guān)；我國成人感染率達(dá)到40%-60%；其傳播途徑主要是口-口、糞-口Hp感染的情況Hp感染了世界范圍內(nèi)一半以上的人口;542019年諾貝爾醫(yī)學(xué)生理獎(jiǎng)Marshall

/Warren1979年1982年1984年。。。。。病理醫(yī)生Warren在慢性胃炎患者胃竇黏膜觀察到一種彎曲狀細(xì)菌Marshall與Warren合作，成功培養(yǎng)細(xì)菌并進(jìn)行臨床驗(yàn)證在柳葉刀發(fā)表論文中國70年代我國鄭芝田用呋喃唑酮治療消化性潰瘍，取得較好療效，卻與諾貝爾獎(jiǎng)失之交臂2019年諾貝爾醫(yī)學(xué)生理獎(jiǎng)Marshall/55Hp是一種革蘭氏陰性桿菌，微需氧定居在胃粘膜上皮層（粘液層）“漏屋頂學(xué)說”Hp在pH4-8可存活，但其生長和分裂的環(huán)境是pH6-8，處于繁殖狀態(tài)的細(xì)菌對(duì)抗生素敏感；Hp是一種革蘭氏陰性桿菌，微需氧56Hp的致病因子與Hp定植有關(guān)：鞭毛、尿素酶損傷胃粘膜：VacA、CagA、尿素酶A炎癥與免疫相關(guān)：脂多糖、CagA、尿素酶AHp的致病因子與Hp定植有關(guān)：鞭毛、尿素酶57研究Hp的意義Hp是慢性胃炎、消化性潰瘍、胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤、胃癌的主要病因；Hp的致病機(jī)制并不完全清楚；Hp難以根除，治療共識(shí)定期更新研究Hp的意義Hp是慢性胃炎、消化性潰瘍、胃粘膜相關(guān)淋巴組織582019年2000年2019年2019年

歐洲Maastricht共識(shí)1990年2019年2019年2019年海南安徽桐城江西廬山江西井岡山中國Hp感染處理共識(shí)2019年2000年2019年20159Hp的檢測(cè)方法Hp的檢測(cè)方法60Hp根除治療現(xiàn)狀全球普遍存在Hp對(duì)甲硝唑、克拉霉素的耐藥標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)根除率逐年下降中國人口多，感染率高醫(yī)生人數(shù)多、治療難規(guī)范耐藥尤為突出，甲硝唑（60%-70%）、克拉霉素（20%-38%）、左氧氟沙星（30%-38%）Hp的根除治療越來越差Hp根除治療現(xiàn)狀全球61歐洲MaastrichtIV克拉霉素低耐藥地區(qū)（耐藥率<20%）

克拉霉素高耐藥地區(qū)（耐藥率>20%）鉍劑能獲得鉍劑不能獲得或標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案鉍劑四聯(lián)方案序貫療法伴同療法歐洲MaastrichtIV克拉霉素低耐藥地區(qū)（耐藥率<262根除幽門螺桿菌課件63序貫療法

sequential

therapy

療法前5天PPI+阿莫西林后5天PPI+克拉霉素+甲硝唑共10天評(píng)價(jià)多數(shù)來自歐美研究報(bào)道其有較高的根除率亞洲研究報(bào)道結(jié)果不盡相同我國多中心研究結(jié)果不甚理想亞太共識(shí)：現(xiàn)有數(shù)據(jù)不足推薦序貫療法作為根除Hp的一線治療方案序貫療法

sequential

therapy療法前564伴同療法的評(píng)價(jià)方案組成：PPI+三種抗生素伴同療法的評(píng)價(jià)方案組成：PPI+三種抗生素65尋求國情的Hp根除方案發(fā)展中國家克拉霉素、甲硝唑、喹諾酮類耐藥率高阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素耐藥率低鉍劑可獲得……根除率高、價(jià)廉、患者依從性好的治療方案尋求國情的Hp根除方案發(fā)展中國家根除率高、價(jià)廉、患者依從性好66我國2019井岡山共識(shí)意見根除方案組成的調(diào)整推薦鉍劑四聯(lián)案療程延長至10d或14d取消一、二線方案劃分改為初次治療、補(bǔ)救方案我國2019井岡山共識(shí)意見根除方案組成的調(diào)整67第三屆全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告Hp陽性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍病√胃MALT淋巴瘤√早期胃癌術(shù)后√慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛√計(jì)劃長期使用NSAIDs√慢性胃炎伴消化不良癥狀√胃癌家族史√特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP)√不明原因的缺鐵性貧血（IDA)√其他Hp相關(guān)性胃?。ㄈ缌馨图?xì)胞性胃炎、胃增生性息肉、Menetrier)√個(gè)人強(qiáng)烈要求治療者√第三屆全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告Hp陽性的下列疾病必須支68第四屆全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告第四屆全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告69

推薦的四聯(lián)方案中抗生素劑量和用法2019井岡山共識(shí)推薦的四聯(lián)方案中抗生素劑量和用法2019井岡山共識(shí)70青霉素過敏青霉素過敏71鉍劑臨床使用注意事項(xiàng)鉍劑為非處方用藥告知患者避免將其胃黏膜保護(hù)劑長期使用無特殊需要，避免延長療程或超劑量使用注意個(gè)體化用藥（過敏史，孕婦….）注意藥物間相互作用（如四環(huán)素、丙磺舒、甲氨喋呤、華法林…）鉍劑臨床使用注意事項(xiàng)鉍劑為非處方用藥72呋喃唑酮的安全性呋喃唑酮:100mgBid日劑量超過0.4g，可引起精神障礙或多發(fā)性神經(jīng)炎服藥期間禁止飲酒，否則出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)推薦劑量注意事項(xiàng)不要超劑量用呋喃唑酮的安全性推薦劑量注意事項(xiàng)不要超劑量用73療程10天或14天放棄7天方案療程10天或14天74初次治療和補(bǔ)救治療根據(jù)藥品的獲得性、費(fèi)用、不良反應(yīng)，選擇其中的一種方案為初次治療初次治療失敗，在剩余的方案中再選擇1種方案地行補(bǔ)救治療標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI呋喃唑酮四環(huán)素阿莫西林左氧氟沙星甲硝唑克拉霉素初次治療和補(bǔ)救治療根據(jù)藥品的獲得性、費(fèi)用、不良反應(yīng)，選擇其75如何選擇補(bǔ)救治療方案含鉍劑、呋喃唑酮四聯(lián)方案（喹諾酮耐藥率高地區(qū)）左氧氟沙星三聯(lián)方案（喹諾酮耐藥率低地區(qū)）有條件地區(qū)可行藥敏試驗(yàn)制定個(gè)體化治療方案（方案、劑量、給藥間隔、療程….）如何選擇補(bǔ)救治療方案含鉍劑、呋喃唑酮四聯(lián)方案（喹諾酮耐藥率高76兩次治療失敗后的再治療經(jīng)過兩次正規(guī)治療后，再次治療失敗后可能性很大風(fēng)險(xiǎn)獲益兩次治療失敗后的再治療經(jīng)過兩次正規(guī)治療后，再次治療失敗后可能77實(shí)施中需注意的問題強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療根除前停用PPI、抗生素、鉍劑PPI不少于2周，停服抗菌藥物、鉍劑不少于4周如是補(bǔ)救治療，建議間隔2-3個(gè)月。告知根除方案潛在不良反應(yīng)和服藥依從性的重要性實(shí)施中需注意的問題強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療78PPI對(duì)根除方案的影響Hp在pH4-8可存活，但其生長和分裂的環(huán)境是pH6-8，處于繁殖狀態(tài)的細(xì)菌對(duì)抗生素敏感；PPI提高胃內(nèi)pH值增加抗生素對(duì)Hp的敏感性PPI抑酸作用受藥物作用強(qiáng)度、宿主參與PPI代謝的CYP2C19基因多態(tài)性等影響。PPI對(duì)根除方案的影響Hp在pH4-8