急性腎衰竭KEJIANppt參考課件

急性腎衰竭主要內(nèi)容概述病因和分類發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷治療概述定義

急性腎衰竭是指各種原因引起的腎功能在短時(shí)間內(nèi)(幾小時(shí)至幾天)內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征病因和分類/分類廣義的急性腎衰竭

腎前性腎性腎后性狹義的急性腎衰竭

急性腎小管壞死

病因和分類/病因腎前性因素

1、有效循環(huán)血量減少細(xì)胞外液大量丟失a.出血：創(chuàng)傷、外科手術(shù)、消化道出血、產(chǎn)后大出血等b.胃腸道丟失：劇烈的嘔吐、腹瀉、胃腸引流等c.腎丟失：糖尿病、利尿劑使用不當(dāng)、腎上腺皮質(zhì)功能不全等d.皮膚丟失：大量出汗、大面積燒傷等心輸出量減少：嚴(yán)重心力衰竭、心肌梗塞、嚴(yán)重心律失常、心包填塞血管床容積擴(kuò)張：敗血癥、過敏性休克、麻*醉、應(yīng)用降壓藥物2、腎血流動力學(xué)改變

前列腺素合成抑制劑：阿司匹林和其他NSAIDS出球小A擴(kuò)張：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如卡托普利血管收縮藥物：α-腎上腺素制劑（如去甲腎上腺素）肝腎綜合征急性腎小管壞死

持續(xù)腎缺血腎中毒1.外源性性腎毒物a.抗生素：磺胺類、氨基苷類、四環(huán)素、＊＊霉素、一代和二代頭孢菌素b.碘造影劑c.重金屬：汞、砷、鉍、鉛等d.有機(jī)毒物：四氯化碳、四氯乙烯、乙二醇、甲醇等e.生物毒素：蛇毒、蕈毒、生魚膽等2.內(nèi)源性腎毒物：血紅蛋白、肌紅蛋白、尿酸鹽結(jié)晶等腎小球或腎血管疾病：急性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎炎、惡性小動脈腎硬化癥急性間質(zhì)性病變過敏性：磺胺類、頭孢菌素、吲哚美辛等感染性：急性腎盂腎炎

病因和分類/病因腎后性因素

尿路阻塞：結(jié)石、腫瘤等，常為雙側(cè)阻塞

膀胱出口阻塞：前列腺肥大、輸尿管狹窄等

病因和分類/病因發(fā)病機(jī)制腎血流動力學(xué)異常、腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙腎小管上皮細(xì)胞脫落，管腔中管型形成病理學(xué)改變臨床表現(xiàn)一、起始期二、維持期三、恢復(fù)期

臨床表現(xiàn)/起始期起始期

遭受導(dǎo)致ATN的病因：低血壓、缺血、膿毒血癥和腎毒素等，但尚未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷

此階段ARF是可以預(yù)防的臨床表現(xiàn)/維持期維持期

典型的為7-14天，長至4-6周多出現(xiàn)少尿，尿量<400ml/d臨床表現(xiàn)/維持期（一）全身并發(fā)癥

消化系統(tǒng)惡心、嘔吐呼吸系統(tǒng)呼吸困難、憋氣循環(huán)系統(tǒng)高血壓、心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng)意識障礙、抽搐血液系統(tǒng)出血傾向感染多器官功能衰竭死亡率高達(dá)70%臨床表現(xiàn)/維持期（二）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

1.代謝性酸中毒原因結(jié)果腎小球?yàn)V過率降低酸性產(chǎn)物排出減少腎小管泌H+及泌NH3能力降低NaHCO3重吸收障礙分解代謝增強(qiáng)固定酸產(chǎn)生增加具有進(jìn)行性、不易糾正的特點(diǎn)，可抑制心血管系統(tǒng)和CNS系統(tǒng)，并能促進(jìn)高鉀血癥的發(fā)生臨床表現(xiàn)/維持期（二）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

2.低鈉血癥（稀釋性低鈉血癥）ARI患者發(fā)生水中毒的原因：少尿或無尿；機(jī)體分解代謝增強(qiáng)、內(nèi)生水增加；攝入或輸入液體過多。水中毒使細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)，水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移引起細(xì)胞內(nèi)水腫，嚴(yán)重時(shí)患者可出現(xiàn)心功能不全、腦水腫和肺水腫。臨床表現(xiàn)/維持期（二）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

3.高鉀血癥--少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要死因之一原因結(jié)果少尿、無尿排鉀減少使用保鉀利尿劑攝入含鉀過多的藥物、食物攝鉀增多輸入庫存血組織損傷和分解代謝增強(qiáng)鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出臨床表現(xiàn)/維持期（三）氮質(zhì)血癥

腎功能不全時(shí)，由于腎小球?yàn)V過率下降，含氮的代謝終產(chǎn)物如尿素、肌酐、尿酸等在體內(nèi)堆積，使血中非蛋白質(zhì)氮(nonproteinnitrogen,NPN)的含量顯著升高(>28.6mmol/L，相當(dāng)于>40mg/dl)，稱為氮質(zhì)血癥(azotemia)。正常人血中有九種非蛋白含氮化合物，其中尿素、尿酸和肌酐必須通過腎排出體外。當(dāng)腎功能不全時(shí)，這三種化合物特別是尿素和肌酐在血中濃度升高，故臨床上常用血尿素氮和血肌酐濃度作為氮質(zhì)血癥的指標(biāo)。ARF少尿期一開始，血中NPN即明顯增高，如合并感染、中毒、燒傷、創(chuàng)傷或攝入過多高蛋白飲食時(shí)，可加重氮質(zhì)血癥。臨床表現(xiàn)/恢復(fù)期恢復(fù)期

及時(shí)正確的治療，腎小管上皮細(xì)胞再生、修復(fù)，出現(xiàn)多尿，晝夜排尿3-5L在多尿期早期，因GFR仍下降，因此仍存在氮質(zhì)血癥、酸中毒、高鉀血癥；后期尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀和低鈉臨床表現(xiàn)/恢復(fù)期恢復(fù)期多尿的可能機(jī)制：腎小管濾過功能逐漸恢復(fù)受損的腎小管上皮細(xì)胞開始修復(fù)，腎小管內(nèi)阻塞的濾過液從小管細(xì)胞反漏基本停止?jié)B透性利尿腎間質(zhì)水腫消退，小管阻塞解除實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血液檢查輕、中度貧血血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升，血肌酐平均增加>=44.2umol/L血清鉀>=5.5mmol/L血pH值<7.35血HCO3-<20mmol/L實(shí)驗(yàn)室檢查（二）尿液檢查尿蛋白1+~2+尿沉渣可見腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型尿比重降低，多<1.015尿滲透濃度<350mmol/L尿鈉增高，20-60mmol/L實(shí)驗(yàn)室檢查（三）影像學(xué)檢查尿路超聲：對排除尿路梗阻和CRF很有幫助IVPCT、MRI放射性核素檢查腎血管造影實(shí)驗(yàn)室檢查（四）腎活檢在排除了腎前性和腎后性原因外，沒有明確致病原因的腎性ARF均有腎活檢指征診斷與鑒別診斷ARF診斷標(biāo)準(zhǔn)：

血肌酐絕對值每日平均增加44.2umol/L，或88.4umol/L；或在24-72小時(shí)內(nèi)相對增加25%-100%。急性腎小管壞死原發(fā)病因（腎缺血、腎毒素）腎功能進(jìn)行性減退臨床表想及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷

功能性急性腎功能不全器質(zhì)性急性腎功能不全機(jī)制尿比重>1.020<1.015功能性ARI時(shí)，腎小管對水的重吸收增加；器質(zhì)性ARI時(shí)，腎小管對水的重吸收功能降低尿滲透壓(mmol/L)>700<250

尿鈉含量(mmol/L)<20>40器質(zhì)性ARI時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞受損，對原尿中Na+重吸收障礙尿肌酐/血肌酐>40<10

腎衰指數(shù)<1>1尿沉渣透明管型棕色顆粒管型ARF時(shí)腎小球?yàn)V過功能障礙和腎小管上皮壞死脫落補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)?zāi)蛄吭黾幽蛄坎辉黾?/p>

輸液原則充分?jǐn)U容量出為入ATN與腎前性少尿鑒別：鑒別診斷ATN與腎后性尿路梗阻鑒別：腎后性尿路梗阻特點(diǎn)導(dǎo)致梗阻的原發(fā)?。ńY(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等）突發(fā)尿量減少或無尿交替腎絞痛、肋腹或下腹部疼痛腎區(qū)叩擊痛陽性超聲顯像和X線檢查等可幫助確診鑒別診斷ATN與其它腎性ARF鑒別：急進(jìn)行腎小球腎炎急性間質(zhì)性腎炎狼瘡腎炎微血管病等治療措施（一）糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷積極治療原發(fā)病，消除導(dǎo)致或加重ARF的因素快速準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量，維持足夠的有效循環(huán)血量防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物（二）維持體液平衡補(bǔ)液量=顯性失液量+非顯性失液量-內(nèi)生水量估算：進(jìn)液量=尿量+500ml治療措施（三）飲食和營養(yǎng)碳水化合物、脂肪為主蛋白質(zhì)限制在0.8g/Kg/d盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量（四）高鉀血癥

血鉀>6.5mmol/L時(shí)10%葡萄糖酸鈣20ml稀釋后IV5%碳酸氫鈉100mlivgtt50%葡萄糖50ml+普通胰島素10uivgtt口服離子交換樹脂透析治療措施（五）代謝性酸中毒HCO3-<15mmol/L時(shí)，給予5%碳酸氫鈉100-250ml靜點(diǎn)嚴(yán)重代謝性酸中毒應(yīng)透析治療治療措施（六）感染盡早使用抗生素根據(jù)藥敏選用腎毒性小的藥物按內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整用藥劑量（七）心力衰竭對利尿劑反應(yīng)差，對洋地黃效果差，易致洋地黃中毒藥物治療以擴(kuò)血管為主，減輕前負(fù)荷容量負(fù)荷過重者盡早透析治療措施（八）透析療法