中醫(yī)內(nèi)科住院病歷范文

創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日住院病歷之馬矢奏春創(chuàng)作創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日性別：女常住地址：慶符年齡：52民族：漢入院時間：2013225婚況：已病史收集時間：2013225職業(yè)：務(wù)農(nóng)病史陳說者：患者身份證號：未帶聯(lián)系德律風(fēng)：無發(fā)病節(jié)氣：清明前可靠水平：基本可靠11現(xiàn)病史：患者于1年前無明顯誘因呈現(xiàn)呈現(xiàn)雙手腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)、腰背部疼痛,伴晨僵,每天繼續(xù)約1小時,活動后有所緩解,但無皮疹、寒戰(zhàn),無口腔潰瘍,未引起患者及家屬重視,未系統(tǒng)正規(guī)治療,病情控制欠安.之后上述癥狀逐漸加重隨就診本地醫(yī)院給予中藥等對癥治療（具體不詳）,癥狀稍有緩解,之后未堅(jiān)持服藥,癥狀時好時壞.近1月因受涼后上述癥狀加重伴雙下肢麻木,以晨起明顯,口服藥物后緩解不明顯,嚴(yán)重影響生活.今日為求進(jìn)一步治療遂來我院,根據(jù)病情我科以"1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、2.腰椎退行性改變"收住.患者自入院以來患者神志清,精神尚可,食欲及睡眠良好,年夜小便正常,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈弦數(shù).既往史：慢性萎縮性胃炎病史3月；體檢婦科黑色B超示：宮頸囊腫,婦科門診行宮頸刮片病檢示：（宮頸）慢性宮頸炎并腺上皮細(xì)胞磷化CIN-I級.否認(rèn)肝炎、結(jié)核等沾染病史.無手術(shù)、外傷及輸血史史.否認(rèn)高血壓、糖尿病、慢性腎炎病史,預(yù)防接種史不詳.體格檢查：T36.5℃,P80次/分,R16次/分,BP140/80mmHg,W74kg整體狀況：望神：神志清楚,精神疲倦,臉色正常.望色：正常面容,色澤偏白.望形：發(fā)育正常,營養(yǎng)一般,體型偏瘦.望態(tài)：體位正常,姿勢自然,步態(tài)正常.聲音：語言清晰,語言強(qiáng)弱適中,咳嗽,無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音望態(tài)：體位正常,姿勢自然,步態(tài)正常.望態(tài)：體位正常,然,步態(tài)正常.氣味：無特殊氣味.氣味：無特殊氣味.皮膚、粘膜及淋湊趣：

姿勢自皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染,紋理、彈性等均正常,皮膚稍熱,無汗,無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物,無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素冷靜等,無皮膚劃痕征.淋湊趣：雙頜下未淋湊趣.頭面部：頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛,頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常,無癤、癬、疤痕.眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常,眼結(jié)膜輕微充血,鞏膜無黃染,角膜清晰,雙瞳孔等年夜等圓,直徑2.5mm,對光反應(yīng)靈敏.耳：耳廓正常無畸形,外耳道通暢,無異常分泌物,乳突無壓痛,聽力正常.鼻：無畸形、鼻中隔居中,無穿孔,無鼻甲肥年夜或阻塞,無鼻腔異常分泌物,副鼻竇無壓痛,嗅覺正常.口腔：口唇紅,無皰疹、皸裂、潰瘍,牙齒正常,齒齦無出血或腫脹,口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍,腭垂居中.頸部：形：對稱,無異常腫塊.態(tài)：無抵當(dāng)強(qiáng)直、壓痛,活動無受限.氣管：位置居中.甲狀腺：無腫年夜或結(jié)節(jié).頸脈：無異常搏動及雜音,頸靜脈無怒張,無肝頸回流征.胸部：胸廓：外觀對稱,無畸形,肋間隙正常,無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛,無水腫、皮下氣腫、腫塊,靜脈無怒張及回流異常.乳房：年夜小正常,無紅腫壓痛.肺：呼吸正常,雙側(cè)呼吸活動度正常,語顫正常,雙肺叩診清音,450.5cm,無負(fù)性心尖搏動及心前區(qū)彌散性搏動,無震顫或摩擦感,心臟左右濁音界如92/分,心音正常,各瓣膜聽診區(qū)血管：動脈：橈動脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常,無奇脈.股動脈及肱動脈無搶擊音.周圍血管：無毛細(xì)血管搏動征,無射槍音,無水沖脈,無動脈異常搏動,Duroziez腹部：視診：腹部對稱,年夜小正常,呼吸運(yùn)動正常,無膨隆、凹陷,無皮疹、色素冷靜、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波.觸診：腹部柔軟,無壓痛、反跳痛,不拒按.叩診：鼓音,無移動性濁音和包塊.聽診：腸鳴音正常,無氣過水聲,無血管雜音.膽囊：未觸及,膽囊區(qū)無壓痛.腎臟：雙腎無叩擊痛,無腰酸痛.膀胱：未觸及,輸尿管無壓痛點(diǎn).二陰及排泄物：二陰：前后二陰正常.排泄物：未查.脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在,無畸形、強(qiáng)直、叩壓痛,運(yùn)動度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛.腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼,活動度正常,無畸形,下肢無水指趾甲：指趾甲紅潤,光澤,形狀正常.神經(jīng)系統(tǒng)：及步態(tài)正常.淺反射：腹壁反射、跖反射正常,提睪反射和肛門反射未查.深反射：二、三頭肌反射,橈骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常.病理反射：Hoffmann(－),Babinski(－),Gordon(－),Chaddock(－),Kernig(－).?？茩z查：黑色B超顯示宮頸囊腫實(shí)驗(yàn)室檢查：：宮頸刮片病檢顯示：（宮頸）慢性宮頸炎并腺上皮細(xì)胞磷化CIN-I級.腰椎CR示：1.腰椎退行性改變；L4-5、L5-S1中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者全身多關(guān)節(jié)及腰背部疼痛1年余,加重1月.故辯為痹證,多由于感受風(fēng)寒濕邪,因寒邪偏盛,寒主收引,其性凝滯,氣血痹阻欠亨,故見肢體關(guān)于疼痛,痛勢較重,痛有定處；遇寒則血愈凝澀,故痛增甚；得熱則寒散,氣血運(yùn)行較為流暢,故其痛減；風(fēng)寒濕邪留著肌肉、關(guān)節(jié),則關(guān)節(jié)曲伸晦氣,寒為陰邪,故局部皮膚不紅,觸之不熱；舌質(zhì)淡,苔薄白,舌苔白為寒象脈弦緊為屬寒主痛之證.西醫(yī)診斷依據(jù)：1雙手腕,2-5掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)對稱性腫痛；1胃鏡：慢性萎縮性胃炎；婦科黑色B超示：宮頸囊腫,宮頸刮片病檢示：（宮頸）慢性宮頸炎并腺上皮細(xì)胞磷化CIN-ICR：1.腰椎退行性改變；2.L4-5、L5-S13.左右膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病.入院診斷：中醫(yī)診斷：痹證（風(fēng)寒濕痹-痛痹）西醫(yī)診斷：1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（早期）見習(xí)醫(yī)師：彭猶皓經(jīng)治醫(yī)師：首次病程記錄201322510張××女52歲 高縣慶符鎮(zhèn)XX村因全身多關(guān)節(jié)及腰背部痛1年余,加重1月,門診"類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)"收治入.患者于1年前無明顯誘因呈現(xiàn)呈現(xiàn)雙手腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)、腰背部疼痛,伴晨僵,每天繼續(xù)約1小時,活動后有所緩解,但無皮疹、寒戰(zhàn),無口腔潰瘍,未引起患者及家屬重視,未系統(tǒng)正規(guī)治療,病情控制欠安.之后上述癥狀逐漸加重隨就診本地醫(yī)院給予中藥等對癥治療（具體不詳）,癥狀稍有緩解,之后未堅(jiān)持服藥,癥狀時好時壞.近1月因受涼后上述癥狀加重伴雙下肢麻木,以晨起明顯,口服藥物后緩解不明顯,嚴(yán)重影響生活.今日為求進(jìn)一步治療遂來我院,根據(jù)病情我科以"1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、2.腰椎退行性改變"收住.病例特點(diǎn)；T36.5℃,P80次/分,R16次/分,BP140/80mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神志清楚,步入病室,查體合作,應(yīng)答切題.全身皮膚粘膜未見黃染,無出血點(diǎn)、皮疹及蜘蛛痣,毛發(fā)分布正常.全身淺表淋湊趣未觸及腫年夜,眼瞼及顏面無浮腫,結(jié)膜無蒼白,鞏膜無黃染,角膜透明,雙側(cè)瞳孔年夜小正常,等年夜等圓,對光反射靈敏,調(diào)節(jié)反射存在.耳廓無畸形,外耳道無分泌物,乳突無壓痛.鼻無畸形,無鼻翼煽動,鼻通氣良好,中隔無彎曲,鼻粘膜正常,無出血及膿性分泌物,鼻旁竇區(qū)無壓痛.口唇無發(fā)紺,頰粘膜無出血點(diǎn)、潰瘍,無口臭.齒齦無紅腫溢膿,無鉛線,舌體年夜小正常、居中、咽部無充血,扁桃體無腫年夜,無濃性分泌物.兩側(cè)腮腺不腫年夜,無壓痛.頸軟,兩側(cè)對稱,無頸靜脈怒張,氣管居中,甲狀腺未觸及,未聞及血管雜音.兩側(cè)胸廓對稱,運(yùn)動規(guī)則,兩肺呼吸活動均稱,語顫無異常,無胸膜摩擦感.叩診兩肺呈清音,兩肺下界在鎖骨中線第6肋間,腋中線第8肋間,肩胛下角線第10肋間,肺下緣動度3cm,兩肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音.心前區(qū)無隆起,心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm,搏動范圍直徑約1.5cm,心尖部無無震顫、摩擦感,抬舉樣搏動.叩診心界不年夜,心率：80次/分,律齊,心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音,未聞及心包摩擦音.腹部平坦,兩側(cè)對稱,無腹壁靜脈曲張,未見腸型及蠕動波,腹軟,上腹輕壓痛,無反跳痛及腹肌緊張,肝脾肋下未觸及,Murphy征陰性,未觸及包塊.叩診呈鼓音,移動性濁音陰性,雙腎區(qū)無叩擊痛.腸鳴音5次/分,無血管雜音.無肛裂、痔瘡,直腸指診未查及異常.全身未見凹陷性水腫.脊柱無側(cè)彎,各棘突無壓痛,雙手腕、2-5掌指關(guān)節(jié)可見明顯腫脹及壓痛,未見明顯畸形,雙肘關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)、雙足掌趾關(guān)節(jié)、近端趾間關(guān)節(jié)壓痛（+）未見明顯畸形,其余各關(guān)節(jié)未見明顯異常.四肢肌力、肌張力正常,生理反射存在,病理征未引出.肛門及外生殖器未查.診斷依據(jù):中醫(yī)辨病辨證：患者全身多關(guān)節(jié)及腰背部疼痛1年余,加重1月.故辯為痹證,多由于感受風(fēng)寒濕邪,因寒邪偏盛,寒主收引,其性凝滯,氣血痹阻欠亨,故見肢體關(guān)于疼痛,痛勢較重,痛有定處；遇寒則血愈凝澀,故痛增甚；得熱則寒散,氣血運(yùn)行較為流暢,故其痛減；風(fēng)寒濕邪留著肌肉、關(guān)節(jié),