核心制度與醫(yī)療安全課件

2022/10/28核心制度與醫(yī)療安全2022/10/22核心制度與醫(yī)療安全1核心制度是確保醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范診療行為，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)院重點制度，也是醫(yī)務(wù)人員日常醫(yī)療活動中必須遵守的工作規(guī)則。

核心制度是確保醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范診療行為，杜絕醫(yī)療事故發(fā)2

1、首診負(fù)責(zé)制度：

是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。

1、首診負(fù)責(zé)制度：是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接32、三級醫(yī)師查房制度

即科主任、副主任醫(yī)師每周查房1—2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加，節(jié)假日必須有副主任及以上職稱醫(yī)生堅持查房；主治醫(yī)師每日查房一次，應(yīng)有本病房住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加；住院醫(yī)師對所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。

2、三級醫(yī)師查房制度即科主任、副主任醫(yī)師每周查房1—2次，43、疑難病例討論制度

凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論，通知有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論分析，爭取盡早明確診斷，并提出治療方案。3、疑難病例討論制度凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持5

4、術(shù)前病例討論制度

對重大、疑難或新開展的手術(shù)，必須嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前病例討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項以及護(hù)理要求等。討論情況詳細(xì)記入病歷。一般手術(shù)，也要求進(jìn)行相應(yīng)術(shù)前病例討論。

4、術(shù)前病例討論制度對重大、疑難或新開展的手術(shù)，必須嚴(yán)格65、死亡病例討論制度

凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時組織討論。已進(jìn)行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報告后進(jìn)行，但一般不超過二周。死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時，醫(yī)務(wù)辦派人參加。死亡病例討論必須設(shè)專門記錄本記錄，并摘要記入病歷。

5、死亡病例討論制度凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后76、危重病人搶救制度

危重病人的搶救工作應(yīng)由住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護(hù)士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。6、危重病人搶救制度危重病人的搶救工作應(yīng)由住院醫(yī)師或主治醫(yī)87、會診制度

凡疑難病例，均應(yīng)及時申請科內(nèi)或科間會診?？崎g會診包括：門診、病房、急診、院內(nèi)大會診、院外會診及外出會診。申請會診醫(yī)師應(yīng)做好必要的準(zhǔn)備，如化驗、X光片……等相關(guān)資料，填好會診申請單。

7、會診制度凡疑難病例，均應(yīng)及時申請科內(nèi)或科間會診?？崎g會98、查對制度

臨床科室開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。8、查對制度臨床科室開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病人姓10

9、病歷書寫規(guī)范與管理制度

病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。9、病歷書寫規(guī)范與管理制度病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書寫，11

10、交接班制度

各病室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班集體交接班，每晨由負(fù)責(zé)主治醫(yī)師(或住院醫(yī)師)或護(hù)士長召集全病室醫(yī)護(hù)人員開晨會，由夜班護(hù)士報告晚夜班情況，醫(yī)師或護(hù)士長報告病房工作重點和注意事項，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點病人之診療、手術(shù)及護(hù)理要點。交接班時必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危、急、重病人病情和處理事項記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對危重病人應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。10、交接班制度各病室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實1211、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等國家有關(guān)法律法規(guī)，凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項目，均應(yīng)按照規(guī)定經(jīng)相關(guān)部門審核批準(zhǔn)。11、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等國家有關(guān)法1312、手術(shù)分級管理制度

根據(jù)國家新版教材，參照國際、國內(nèi)專業(yè)會議建議，按照手術(shù)的難易程度、大小、是否已經(jīng)開展情況將手術(shù)分為一、二、三、四類，各級人員參加手術(shù)范圍，根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平、從事專業(yè)工作時間與職責(zé)限定參加手術(shù)人員。12、手術(shù)分級管理制度根據(jù)國家新版教材，參照國際、國內(nèi)專業(yè)14

13、醫(yī)患溝通制度

為了強(qiáng)化病人對疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識，以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，主管醫(yī)生對住院一周以上的病人在住院期間應(yīng)進(jìn)行不少于3次（入院、診療、出院）的溝通，以及術(shù)前的溝通告知。

13、醫(yī)患溝通制度為了強(qiáng)化病人對疾病知情權(quán)及治療方案選15

14、臨床輸血管理制度

病人輸血前應(yīng)做血型、輸血四項、血型血清學(xué)檢查。報告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計劃，報主治醫(yī)師審批后，逐項填寫好《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前由相關(guān)人員交輸血科備血。14、臨床輸血管理制度病人輸血前應(yīng)做血型、輸血四項、血型16如何認(rèn)真嚴(yán)格執(zhí)行、落實各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)以及各類人員崗位職責(zé)安全行醫(yī)是最基本的措施，就是嚴(yán)格執(zhí)行、認(rèn)真落實各項規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的技術(shù)操作常規(guī)，也是防范醫(yī)療差錯乃至醫(yī)療事故的有效措施。臨床醫(yī)學(xué)是應(yīng)用科學(xué)，而這些制度、職責(zé)和常規(guī)是行醫(yī)過程中不斷探索總結(jié)出來的，是用無數(shù)的生命換來的，任何人都不能按照自己的想象，自己的意志來違反這些制度、職責(zé)和常規(guī)，更不能存有僥幸心理而不嚴(yán)格執(zhí)行制度、職責(zé)和常規(guī)。

如何認(rèn)真嚴(yán)格執(zhí)行、落實各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)以及各類人員17（一）手術(shù)室1、人員管理：手術(shù)人員不得擅自換崗、換臺、離臺，禁止術(shù)中離臺接電話、打電話，手機(jī)、呼機(jī)禁止帶入手術(shù)間，禁止在手術(shù)間內(nèi)談笑風(fēng)生，高聲喧鬧。手術(shù)期間要嚴(yán)肅認(rèn)真，有條不紊，謹(jǐn)慎言語。（一）手術(shù)室1、人員管理：手術(shù)人員不得擅自換崗、換臺、離臺，182、手術(shù)室無菌物品必須標(biāo)簽清晰，注明失效期，并按效期先后使用。無菌物品與非無菌物品必須分室存放，有專人定期檢查失效期和藥品存放情況。

2、手術(shù)室無菌物品必須標(biāo)簽清晰，注明失效期，19

3、手術(shù)室、麻醉科內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)分柜存放，藥品標(biāo)簽必需醒目，藥品必須定位、定量。特殊麻醉藥品應(yīng)有專人保管，柜內(nèi)上銷。參加手術(shù)的科室一般不應(yīng)將其它藥品帶進(jìn)手術(shù)室，如遇個別特殊情況（如術(shù)中需用的抗癌藥等）也應(yīng)將帶入的藥品妥善保管，并提醒麻醉醫(yī)師和手術(shù)護(hù)士以免誤用。

3、手術(shù)室、麻醉科內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)分柜存放，204、要加強(qiáng)手術(shù)標(biāo)本管理，術(shù)中取下和各種標(biāo)本，未經(jīng)手術(shù)主刀醫(yī)師同意，任何人不得丟棄。應(yīng)由手術(shù)護(hù)士將標(biāo)本固定好，妥善放置，醫(yī)師填好病檢申請單，作好登記，指定專人送病理科。4、要加強(qiáng)手術(shù)標(biāo)本管理，術(shù)中取下和各種標(biāo)本，未經(jīng)手術(shù)主刀醫(yī)師215、手術(shù)室清點制度：手術(shù)室必須認(rèn)真執(zhí)行清點制度，防范醫(yī)療差錯事故發(fā)生。任何手術(shù)術(shù)后均由手術(shù)者、洗手、巡回護(hù)士認(rèn)真清點手術(shù)用品（包括器械、沙布、縫針、刀片等），并在登記本上作好記錄，方可關(guān)閉手術(shù)體腔。如發(fā)現(xiàn)異常情況，一定要認(rèn)真查找原因，在原因未明確前，不得關(guān)閉手術(shù)體腔。嚴(yán)禁任何人私自在備用的手術(shù)包內(nèi)拿取部分器械，若情況特殊，急需部份器械也應(yīng)報告手術(shù)室護(hù)士長同意。對違規(guī)者要停止其半年參加手術(shù)和資格。

5、手術(shù)室清點制度：手術(shù)室必須認(rèn)真執(zhí)行清點制度，防范醫(yī)療差錯226、要注意有感染手術(shù)的處理。無論受術(shù)者一般感染，特殊感染或乙肝陽性等感染者，術(shù)前都盡量備齊、備足用品，所有感染手術(shù)用品都應(yīng)在手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行清理，然后進(jìn)行手術(shù)間的消毒。6、要注意有感染手術(shù)的處理。無論受術(shù)者一般感染，特殊感染或乙237、手術(shù)室護(hù)士責(zé)任重大，要認(rèn)真執(zhí)行查對制度，術(shù)前再核對病人姓名、性別、年齡、手術(shù)部位和術(shù)式，手術(shù)用品與特殊器械要齊全，隨時了解病人生命體征和手術(shù)進(jìn)展情況，掌握好輸液速度，對手術(shù)時間較大或術(shù)中變換體位的患者要注意管道、電刀情況。7、手術(shù)室護(hù)士責(zé)任重大，要認(rèn)真執(zhí)行查對制度，術(shù)前再核對病人姓24（二）急診科1、急診科醫(yī)師必須熟練掌握急癥搶救常規(guī)和專業(yè)急危重病的診斷及治療原則，掌握心肺復(fù)蘇的搶救操作方法，在搶救病人時要做到及時、準(zhǔn)確、不忙亂。

（二）急診科1、急診科醫(yī)師必須熟練掌握急癥搶救常規(guī)和專業(yè)急危252、對診斷困難、病情判斷不清，處理不易的疑重病人或涉及多?？频牟∪?，急診科醫(yī)師必須請相關(guān)科室會診、協(xié)助診治。急診科醫(yī)師禁止將危重病人先檢查后搶救，而致危重病人死于檢查途中。各?？漆t(yī)師不得以任何理由拒絕急診科醫(yī)師的會診請求，違者進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

2、對診斷困難、病情判斷不清，處理不易的疑重病人或涉及多專科26

（三）門診部1、門診各專科醫(yī)生對來本診斷室就診的病人要分清輕、重、緩、急，對需搶救病人應(yīng)做到及時就地、就近搶救，同時通知有關(guān)人員協(xié)助搶救，禁止叫危重病人自行到搶救地點。

（三）門診部272、導(dǎo)醫(yī)對來院就診的病人，就進(jìn)行就醫(yī)指導(dǎo)，對危重病協(xié)助?？漆t(yī)師進(jìn)行搶救，負(fù)責(zé)門診大廳的秩序。

3、對在本科就診的診斷不清或非本專科疾病病人，應(yīng)及時會診、轉(zhuǎn)診，不得隱瞞病情，延誤病人治療，造成后果者，按有關(guān)規(guī)定處理。

4、門診部應(yīng)作好管理及各科之間協(xié)調(diào)工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理；對門診處方進(jìn)行抽查、監(jiān)控，對不合格的處方應(yīng)堅決予以處理。2、導(dǎo)醫(yī)對來院就診的病人，就進(jìn)行就醫(yī)指導(dǎo)，對危重病協(xié)助?？漆t(yī)285、門診各科醫(yī)師要注意執(zhí)行門診病人三級負(fù)責(zé)制度，對凡三次不能確診者要請?？苹蛏霞夅t(yī)師會診，對確診仍有困難者收入住院觀察治療，對拒絕入院病人要作好記錄，以免引起糾紛。

6、門診各科醫(yī)師、檢驗、放射、病理、B超、心電圖等各科人員都要執(zhí)行三級醫(yī)（技）師制度，較為疑難病例均交請上級醫(yī)（技）師或經(jīng)驗豐富的同志會診，自覺提高診斷正確率，減少失誤。5、門診各科醫(yī)師要注意執(zhí)行門診病人三級負(fù)責(zé)制度，對凡三次不能29（四）外科1、認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前審批和討論制度，不得弄虛作假、敷衍了事，認(rèn)真詢問病史，全面細(xì)致體檢，周到全面的輔助檢查是作好術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)，減少漏診、誤診及失誤。認(rèn)真仔細(xì)的術(shù)前討論，充分估計手術(shù)困難、可能出現(xiàn)的問題、相應(yīng)情況，采取何種措施，把手術(shù)風(fēng)險降到最低。2、正確估計手術(shù)耐受力，嚴(yán)格掌握手術(shù)時機(jī)、手術(shù)指征，全面分析病人的身體狀況、病情進(jìn)展程度。充分估計病人所能耐受手術(shù)的方式、范圍、時機(jī)。（四）外科1、認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前審批和討論制度，不得弄虛作假、敷衍303、手術(shù)者必須懂得各類疾病的術(shù)式和規(guī)范，要恪守法規(guī)，不得隨意“創(chuàng)新”。術(shù)中必須遵循以下原則；準(zhǔn)確地確定病變部位，選擇合理術(shù)式，以不增加病員痛苦，減少組織損傷，穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、敏地進(jìn)行操作，使手術(shù)達(dá)到良好的效果。

手術(shù)主刀，要根據(jù)自己的實力、手術(shù)難易程度，決定是否請上級醫(yī)師在臺上或臺下指導(dǎo)。術(shù)中若遇到特殊困難，應(yīng)立即請示科室負(fù)責(zé)人或上級醫(yī)師，若遇重大問題呈報醫(yī)務(wù)科和分管院長。違反上述規(guī)定，造成糾紛或事故者要嚴(yán)肅處理。3、手術(shù)者必須懂得各類疾病的術(shù)式和規(guī)范，要恪守法314、術(shù)后應(yīng)密切觀察病人的生命體征，手術(shù)切口情況、引流管是否通暢、引流物的性質(zhì)、預(yù)防傷口感染，堅持無菌操作，嚴(yán)格掌握抗生素的用藥指征，防止并發(fā)癥發(fā)生。如需進(jìn)行第二次手術(shù)必須向主管院長、醫(yī)務(wù)科報告。

4、術(shù)后應(yīng)密切觀察病人的生命體征，手術(shù)切口情況、引流管是否通32（六）內(nèi)科（1）進(jìn)一步加強(qiáng)三級醫(yī)師查房制度，提高查房質(zhì)量和病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量，對危重病人和疑難病人，要認(rèn)真作好記錄，保證資料完整。要學(xué)會保護(hù)病人，也要保護(hù)自己。

（六）內(nèi)科（1）進(jìn)一步加強(qiáng)三級醫(yī)師查房制度，提高查房質(zhì)量和病33

（2）樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、關(guān)心病人，耐心傾聽病人的要求，細(xì)致直觀地作好解釋工作，尊重病人和家屬的自尊心，防止態(tài)度生硬引發(fā)的糾紛。

（3）要有學(xué)者風(fēng)度，堅持合理用藥、合理檢查，努力提高科室和醫(yī)院的聲譽(yù)，使科室對病員更具有吸引力，為內(nèi)科進(jìn)一步發(fā)展奠定良好基礎(chǔ)。（2）樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、關(guān)心病人，耐心傾聽病人34（七）婦產(chǎn)科1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度，術(shù)前審批和討論制度。充分估手術(shù)風(fēng)險、難度，減少漏診、誤診及失誤。2、婦產(chǎn)科特別是產(chǎn)科，涉及母嬰雙方的生命安全，為婦產(chǎn)科醫(yī)、護(hù)、助產(chǎn)人員提出了更高的要求，因此，科內(nèi)人員應(yīng)當(dāng)團(tuán)結(jié)協(xié)作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。（七）婦產(chǎn)科1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度，術(shù)前審批和討論制度。充353、樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，耐心傾聽病人的陳述，做好解釋工作，尊重病人及家屬的意見，防止因服務(wù)態(tài)度不好引發(fā)的糾紛。

4、認(rèn)真學(xué)習(xí)嬰兒生理、病理知識，提高新生兒疾病的診治能力。嬰兒查房應(yīng)當(dāng)規(guī)范、有記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時向家長說明情況，及時救治。3、樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，耐心傾聽病人的陳述，36（八）藥劑科1、藥房、庫房管理人員，要隨時清查庫房藥物的有效期，發(fā)藥、領(lǐng)藥人員更要注意藥品的失效期。2、窗口藥劑人員發(fā)藥時，要認(rèn)真核對姓名、性別、年齡、藥品劑量、服法，嚴(yán)禁把不同藥物裝在同一個藥盒內(nèi)，嚴(yán)防發(fā)錯藥品，發(fā)藥人員發(fā)藥后要認(rèn)真簽上姓名。3、窗口藥劑人員有責(zé)任監(jiān)督處方質(zhì)量，對不合格處方堅決拒絕發(fā)藥，待修改核對后，方可發(fā)藥。（八）藥劑科1、藥房、庫房管理人員，要隨時清查庫房藥物的有效37（1）做好入院時的溝通：讓患者及其家屬了解患者目前的病情，危重患者?？漆t(yī)師要詳細(xì)交代病情，必要時簽署?。ㄎ＃┲赝ㄖ獣?。要讓患者和家屬了解主管醫(yī)師和主管護(hù)士的名字，并知道病情溝通的時間。（2）住院時的溝通：病情的變化、檢查結(jié)果、治療方案；特別是診斷和治療出現(xiàn)重大變更時，更要及時溝通。對于白天不能及時來院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫(yī)師，讓患者家屬跟值班醫(yī)師了解病情。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，增進(jìn)醫(yī)患理解

加強(qiáng)醫(yī)患溝通，增進(jìn)醫(yī)患理解

38（3）出院前的溝通：疾病的診斷和治療結(jié)果，門診隨診的時間和藥物可能出現(xiàn)的副作用，病情可能出現(xiàn)變化時的處理方法，需要復(fù)查的檢查項目等。（4）門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時間等。（5）醫(yī)護(hù)之間的溝通：落實醫(yī)療行為的及時到位，各種檢查是否及時進(jìn)行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。

（3）出院前的溝通：疾病的診斷和治療結(jié)果，門診隨診的時間和藥39（1）對于?？频挠袆?chuàng)檢查和治療，必須由?？浦髦位蛞陨先藛T與家屬和患者進(jìn)行當(dāng)面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應(yīng)癥、可能出現(xiàn)的風(fēng)險和并發(fā)癥、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。（2）對于有創(chuàng)性或介入性操作和治療，必須做好術(shù)前的準(zhǔn)備。明確各種穿刺的安全操作流程，設(shè)立各種急救搶救流程和規(guī)范。認(rèn)真落實知情同意書的簽署認(rèn)真落實知情同意書的簽署40（3）進(jìn)行有創(chuàng)性或介入性操作和治療后，必須設(shè)立嚴(yán)格的操作規(guī)程，做好交接班工作。（4）對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時設(shè)立專職陪護(hù)人員，并做好交接班工作。核心制度與醫(yī)療安全課件412022/10/28核心制度與醫(yī)療安全2022/10/22核心制度與醫(yī)療安全42核心制度是確保醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范診療行為，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)院重點制度，也是醫(yī)務(wù)人員日常醫(yī)療活動中必須遵守的工作規(guī)則。

核心制度是確保醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范診療行為，杜絕醫(yī)療事故發(fā)43

1、首診負(fù)責(zé)制度：

是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。

1、首診負(fù)責(zé)制度：是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接442、三級醫(yī)師查房制度

即科主任、副主任醫(yī)師每周查房1—2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加，節(jié)假日必須有副主任及以上職稱醫(yī)生堅持查房；主治醫(yī)師每日查房一次，應(yīng)有本病房住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加；住院醫(yī)師對所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。

2、三級醫(yī)師查房制度即科主任、副主任醫(yī)師每周查房1—2次，453、疑難病例討論制度

凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論，通知有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論分析，爭取盡早明確診斷，并提出治療方案。3、疑難病例討論制度凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持46

4、術(shù)前病例討論制度

對重大、疑難或新開展的手術(shù)，必須嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前病例討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項以及護(hù)理要求等。討論情況詳細(xì)記入病歷。一般手術(shù)，也要求進(jìn)行相應(yīng)術(shù)前病例討論。

4、術(shù)前病例討論制度對重大、疑難或新開展的手術(shù)，必須嚴(yán)格475、死亡病例討論制度

凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時組織討論。已進(jìn)行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報告后進(jìn)行，但一般不超過二周。死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時，醫(yī)務(wù)辦派人參加。死亡病例討論必須設(shè)專門記錄本記錄，并摘要記入病歷。

5、死亡病例討論制度凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后486、危重病人搶救制度

危重病人的搶救工作應(yīng)由住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護(hù)士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。6、危重病人搶救制度危重病人的搶救工作應(yīng)由住院醫(yī)師或主治醫(yī)497、會診制度

凡疑難病例，均應(yīng)及時申請科內(nèi)或科間會診?？崎g會診包括：門診、病房、急診、院內(nèi)大會診、院外會診及外出會診。申請會診醫(yī)師應(yīng)做好必要的準(zhǔn)備，如化驗、X光片……等相關(guān)資料，填好會診申請單。

7、會診制度凡疑難病例，均應(yīng)及時申請科內(nèi)或科間會診?？崎g會508、查對制度

臨床科室開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。8、查對制度臨床科室開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病人姓51

9、病歷書寫規(guī)范與管理制度

病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。9、病歷書寫規(guī)范與管理制度病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書寫，52

10、交接班制度

各病室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班集體交接班，每晨由負(fù)責(zé)主治醫(yī)師(或住院醫(yī)師)或護(hù)士長召集全病室醫(yī)護(hù)人員開晨會，由夜班護(hù)士報告晚夜班情況，醫(yī)師或護(hù)士長報告病房工作重點和注意事項，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點病人之診療、手術(shù)及護(hù)理要點。交接班時必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危、急、重病人病情和處理事項記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對危重病人應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。10、交接班制度各病室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實5311、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等國家有關(guān)法律法規(guī)，凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項目，均應(yīng)按照規(guī)定經(jīng)相關(guān)部門審核批準(zhǔn)。11、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等國家有關(guān)法5412、手術(shù)分級管理制度

根據(jù)國家新版教材，參照國際、國內(nèi)專業(yè)會議建議，按照手術(shù)的難易程度、大小、是否已經(jīng)開展情況將手術(shù)分為一、二、三、四類，各級人員參加手術(shù)范圍，根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平、從事專業(yè)工作時間與職責(zé)限定參加手術(shù)人員。12、手術(shù)分級管理制度根據(jù)國家新版教材，參照國際、國內(nèi)專業(yè)55

13、醫(yī)患溝通制度

為了強(qiáng)化病人對疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識，以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，主管醫(yī)生對住院一周以上的病人在住院期間應(yīng)進(jìn)行不少于3次（入院、診療、出院）的溝通，以及術(shù)前的溝通告知。

13、醫(yī)患溝通制度為了強(qiáng)化病人對疾病知情權(quán)及治療方案選56

14、臨床輸血管理制度

病人輸血前應(yīng)做血型、輸血四項、血型血清學(xué)檢查。報告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計劃，報主治醫(yī)師審批后，逐項填寫好《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前由相關(guān)人員交輸血科備血。14、臨床輸血管理制度病人輸血前應(yīng)做血型、輸血四項、血型57如何認(rèn)真嚴(yán)格執(zhí)行、落實各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)以及各類人員崗位職責(zé)安全行醫(yī)是最基本的措施，就是嚴(yán)格執(zhí)行、認(rèn)真落實各項規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的技術(shù)操作常規(guī)，也是防范醫(yī)療差錯乃至醫(yī)療事故的有效措施。臨床醫(yī)學(xué)是應(yīng)用科學(xué)，而這些制度、職責(zé)和常規(guī)是行醫(yī)過程中不斷探索總結(jié)出來的，是用無數(shù)的生命換來的，任何人都不能按照自己的想象，自己的意志來違反這些制度、職責(zé)和常規(guī)，更不能存有僥幸心理而不嚴(yán)格執(zhí)行制度、職責(zé)和常規(guī)。

如何認(rèn)真嚴(yán)格執(zhí)行、落實各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)以及各類人員58（一）手術(shù)室1、人員管理：手術(shù)人員不得擅自換崗、換臺、離臺，禁止術(shù)中離臺接電話、打電話，手機(jī)、呼機(jī)禁止帶入手術(shù)間，禁止在手術(shù)間內(nèi)談笑風(fēng)生，高聲喧鬧。手術(shù)期間要嚴(yán)肅認(rèn)真，有條不紊，謹(jǐn)慎言語。（一）手術(shù)室1、人員管理：手術(shù)人員不得擅自換崗、換臺、離臺，592、手術(shù)室無菌物品必須標(biāo)簽清晰，注明失效期，并按效期先后使用。無菌物品與非無菌物品必須分室存放，有專人定期檢查失效期和藥品存放情況。

2、手術(shù)室無菌物品必須標(biāo)簽清晰，注明失效期，60

3、手術(shù)室、麻醉科內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)分柜存放，藥品標(biāo)簽必需醒目，藥品必須定位、定量。特殊麻醉藥品應(yīng)有專人保管，柜內(nèi)上銷。參加手術(shù)的科室一般不應(yīng)將其它藥品帶進(jìn)手術(shù)室，如遇個別特殊情況（如術(shù)中需用的抗癌藥等）也應(yīng)將帶入的藥品妥善保管，并提醒麻醉醫(yī)師和手術(shù)護(hù)士以免誤用。

3、手術(shù)室、麻醉科內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)分柜存放，614、要加強(qiáng)手術(shù)標(biāo)本管理，術(shù)中取下和各種標(biāo)本，未經(jīng)手術(shù)主刀醫(yī)師同意，任何人不得丟棄。應(yīng)由手術(shù)護(hù)士將標(biāo)本固定好，妥善放置，醫(yī)師填好病檢申請單，作好登記，指定專人送病理科。4、要加強(qiáng)手術(shù)標(biāo)本管理，術(shù)中取下和各種標(biāo)本，未經(jīng)手術(shù)主刀醫(yī)師625、手術(shù)室清點制度：手術(shù)室必須認(rèn)真執(zhí)行清點制度，防范醫(yī)療差錯事故發(fā)生。任何手術(shù)術(shù)后均由手術(shù)者、洗手、巡回護(hù)士認(rèn)真清點手術(shù)用品（包括器械、沙布、縫針、刀片等），并在登記本上作好記錄，方可關(guān)閉手術(shù)體腔。如發(fā)現(xiàn)異常情況，一定要認(rèn)真查找原因，在原因未明確前，不得關(guān)閉手術(shù)體腔。嚴(yán)禁任何人私自在備用的手術(shù)包內(nèi)拿取部分器械，若情況特殊，急需部份器械也應(yīng)報告手術(shù)室護(hù)士長同意。對違規(guī)者要停止其半年參加手術(shù)和資格。

5、手術(shù)室清點制度：手術(shù)室必須認(rèn)真執(zhí)行清點制度，防范醫(yī)療差錯636、要注意有感染手術(shù)的處理。無論受術(shù)者一般感染，特殊感染或乙肝陽性等感染者，術(shù)前都盡量備齊、備足用品，所有感染手術(shù)用品都應(yīng)在手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行清理，然后進(jìn)行手術(shù)間的消毒。6、要注意有感染手術(shù)的處理。無論受術(shù)者一般感染，特殊感染或乙647、手術(shù)室護(hù)士責(zé)任重大，要認(rèn)真執(zhí)行查對制度，術(shù)前再核對病人姓名、性別、年齡、手術(shù)部位和術(shù)式，手術(shù)用品與特殊器械要齊全，隨時了解病人生命體征和手術(shù)進(jìn)展情況，掌握好輸液速度，對手術(shù)時間較大或術(shù)中變換體位的患者要注意管道、電刀情況。7、手術(shù)室護(hù)士責(zé)任重大，要認(rèn)真執(zhí)行查對制度，術(shù)前再核對病人姓65（二）急診科1、急診科醫(yī)師必須熟練掌握急癥搶救常規(guī)和專業(yè)急危重病的診斷及治療原則，掌握心肺復(fù)蘇的搶救操作方法，在搶救病人時要做到及時、準(zhǔn)確、不忙亂。

（二）急診科1、急診科醫(yī)師必須熟練掌握急癥搶救常規(guī)和專業(yè)急危662、對診斷困難、病情判斷不清，處理不易的疑重病人或涉及多專科的病人，急診科醫(yī)師必須請相關(guān)科室會診、協(xié)助診治。急診科醫(yī)師禁止將危重病人先檢查后搶救，而致危重病人死于檢查途中。各?？漆t(yī)師不得以任何理由拒絕急診科醫(yī)師的會診請求，違者進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

2、對診斷困難、病情判斷不清，處理不易的疑重病人或涉及多?？?7

（三）門診部1、門診各?？漆t(yī)生對來本診斷室就診的病人要分清輕、重、緩、急，對需搶救病人應(yīng)做到及時就地、就近搶救，同時通知有關(guān)人員協(xié)助搶救，禁止叫危重病人自行到搶救地點。

（三）門診部682、導(dǎo)醫(yī)對來院就診的病人，就進(jìn)行就醫(yī)指導(dǎo)，對危重病協(xié)助?？漆t(yī)師進(jìn)行搶救，負(fù)責(zé)門診大廳的秩序。

3、對在本科就診的診斷不清或非本?？萍膊〔∪?，應(yīng)及時會診、轉(zhuǎn)診，不得隱瞞病情，延誤病人治療，造成后果者，按有關(guān)規(guī)定處理。

4、門診部應(yīng)作好管理及各科之間協(xié)調(diào)工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理；對門診處方進(jìn)行抽查、監(jiān)控，對不合格的處方應(yīng)堅決予以處理。2、導(dǎo)醫(yī)對來院就診的病人，就進(jìn)行就醫(yī)指導(dǎo)，對危重病協(xié)助?？漆t(yī)695、門診各科醫(yī)師要注意執(zhí)行門診病人三級負(fù)責(zé)制度，對凡三次不能確診者要請?？苹蛏霞夅t(yī)師會診，對確診仍有困難者收入住院觀察治療，對拒絕入院病人要作好記錄，以免引起糾紛。

6、門診各科醫(yī)師、檢驗、放射、病理、B超、心電圖等各科人員都要執(zhí)行三級醫(yī)（技）師制度，較為疑難病例均交請上級醫(yī)（技）師或經(jīng)驗豐富的同志會診，自覺提高診斷正確率，減少失誤。5、門診各科醫(yī)師要注意執(zhí)行門診病人三級負(fù)責(zé)制度，對凡三次不能70（四）外科1、認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前審批和討論制度，不得弄虛作假、敷衍了事，認(rèn)真詢問病史，全面細(xì)致體檢，周到全面的輔助檢查是作好術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)，減少漏診、誤診及失誤。認(rèn)真仔細(xì)的術(shù)前討論，充分估計手術(shù)困難、可能出現(xiàn)的問題、相應(yīng)情況，采取何種措施，把手術(shù)風(fēng)險降到最低。2、正確估計手術(shù)耐受力，嚴(yán)格掌握手術(shù)時機(jī)、手術(shù)指征，全面分析病人的身體狀況、病情進(jìn)展程度。充分估計病人所能耐受手術(shù)的方式、范圍、時機(jī)。（四）外科1、認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前審批和討論制度，不得弄虛作假、敷衍713、手術(shù)者必須懂得各類疾病的術(shù)式和規(guī)范，要恪守法規(guī)，不得隨意“創(chuàng)新”。術(shù)中必須遵循以下原則；準(zhǔn)確地確定病變部位，選擇合理術(shù)式，以不增加病員痛苦，減少組織損傷，穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、敏地進(jìn)行操作，使手術(shù)達(dá)到良好的效果。

手術(shù)主刀，要根據(jù)自己的實力、手術(shù)難易程度，決定是否請上級醫(yī)師在臺上或臺下指導(dǎo)。術(shù)中若遇到特殊困難，應(yīng)立即請示科室負(fù)責(zé)人或上級醫(yī)師，若遇重大問題呈報醫(yī)務(wù)科和分管院長。違反上述規(guī)定，造成糾紛或事故者要嚴(yán)肅處理。3、手術(shù)者必須懂得各類疾病的術(shù)式和規(guī)范，要恪守法724、術(shù)后應(yīng)密切觀察病人的生命體征，手術(shù)切口情況、引流管是否通暢、引流物的性質(zhì)、預(yù)防傷口感染，堅持無菌操作，嚴(yán)格掌握抗生素的用藥指征，防止并發(fā)癥發(fā)生。如需進(jìn)行第二次手術(shù)必須向主管院長、醫(yī)務(wù)科報告。

4、術(shù)后應(yīng)密切觀察病人的生命體征，手術(shù)切口情況、引流管是否通73（六）內(nèi)科（1）進(jìn)一步加強(qiáng)三級醫(yī)師查房制度，提高查房質(zhì)量和病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量，對危重病人和疑難病人，要認(rèn)真作好記錄，保證資料完整。要學(xué)會保護(hù)病人，也要保護(hù)自己。

（六）內(nèi)科（1）進(jìn)一步加強(qiáng)三級醫(yī)師查房制度，提高查房質(zhì)量和病74

（2）樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、關(guān)心病人，耐心傾聽病人的要求，細(xì)致直觀地作好解釋工作，尊重病人和家屬的自尊心，防止態(tài)度生硬引發(fā)的糾紛。

（3）要有學(xué)者風(fēng)度，堅持合理用藥、合理檢查，努力提高科室和醫(yī)院的聲譽(yù)，使科室對病員更具有吸引力，為內(nèi)科進(jìn)一步發(fā)展奠定良好基礎(chǔ)。（2）樹立良好的