氣道高反應(yīng)性患者的麻醉

關(guān)于氣道高反應(yīng)性患者的麻醉第1頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)42分，星期五

氣道高反應(yīng)性

（airwayhyperresponsiveness，AHR)

氣管、支氣管敏感狀態(tài)異常增高，對于在正常人反應(yīng)程度相對較輕或無反應(yīng)某種刺激，表現(xiàn)出過強(qiáng)或/和過早出現(xiàn)的反應(yīng)第2頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)42分，星期五何為氣道高反應(yīng)性疾病哮喘慢性支氣管炎或肺氣腫上下呼吸道感染過敏性鼻炎第3頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)42分，星期五主要內(nèi)容相關(guān)病理生理基礎(chǔ)

麻醉前評估及準(zhǔn)備

麻醉手術(shù)期間支氣管痙攣的誘因

麻醉方法和藥物選擇

圍術(shù)期支氣管痙攣的防治

第4頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)42分，星期五氣道高反應(yīng)性的機(jī)制

氣道上皮完整性的破壞或功能紊亂，使得氣道平滑肌對機(jī)械、抗原、化學(xué)物質(zhì)或內(nèi)源性神經(jīng)體液因子的反應(yīng)過敏，易產(chǎn)生收縮和痙攣，是氣道高反應(yīng)性疾病的病理基礎(chǔ)第5頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)42分，星期五氣道平滑肌張力的調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)（優(yōu)勢）：釋放乙酰膽堿，使M受體激動(dòng)，引起平滑肌收縮、粘膜和腺體分泌增加交感神經(jīng)：起源于脊髓胸段，可作用于α受體和β2

受體。肺內(nèi)α受體數(shù)量少，主要為β2受體的效應(yīng)

β2受體激動(dòng)，使平滑肌松弛

α受體激動(dòng)，使平滑肌收縮Η1受體：接受肥大細(xì)胞釋放的組織胺，其興奮使支氣管痙攣和粘膜水腫第6頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)42分，星期五主要內(nèi)容相關(guān)病理生理基礎(chǔ)

麻醉前評估及準(zhǔn)備

麻醉手術(shù)期間支氣管痙攣的誘因

麻醉方法和藥物選擇

圍術(shù)期支氣管痙攣的防治

第7頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)42分，星期五術(shù)前準(zhǔn)備和治療

控制感染：慢性支氣管炎的急性發(fā)作期和呼吸系統(tǒng)的急性感染應(yīng)視為擇期手術(shù)的禁忌；術(shù)前充分控制感染可顯著降低氣道的反應(yīng)性、降低術(shù)中支氣管痙攣的發(fā)生、降低呼吸系統(tǒng)圍術(shù)期各類并發(fā)癥的發(fā)生充分時(shí)段的戒煙：3天-1周以上時(shí)間的戒煙對降低氣道反應(yīng)性，恢復(fù)支氣管纖毛的運(yùn)動(dòng)功能是很有必要的術(shù)前加強(qiáng)肺功能鍛煉

第8頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)42分，星期五術(shù)前評估

發(fā)作史：過敏原、頻率、癥狀、體征、最近一次發(fā)作時(shí)間用藥：品種、時(shí)間、是否用激素近期有無上感（近期上呼吸道感染是圍術(shù)期支氣管痙攣的主要危險(xiǎn)因素）既往有無麻醉史、藥物過敏史查體：雙肺聽診檢查：胸片、肺功能、血?dú)獾?頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)42分，星期五術(shù)前評估

無癥狀或癥狀緩解：如2年內(nèi)沒有支氣管痙攣癥狀，可不服用抗哮喘藥哮喘處于活動(dòng)期，2年內(nèi)間斷或長期使用抗哮喘藥，但術(shù)前檢查沒有聽到肺哮鳴音：擇期手術(shù)應(yīng)根據(jù)季節(jié)性變應(yīng)原的散播安排最適的手術(shù)時(shí)機(jī)，成人推薦手術(shù)前給予全身糖皮質(zhì)激素治療3天（強(qiáng)的松1.0-1.5mg/kgpo），術(shù)后24h停藥。如果發(fā)生上呼吸道感染，手術(shù)應(yīng)延期4-6周患者有哮喘癥狀：擇期手術(shù)應(yīng)延期第10頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)42分，星期五術(shù)前準(zhǔn)備（1）戒煙

戒煙后4周左右－減少氣道分泌，降低氣道反應(yīng)性，增加纖毛運(yùn)動(dòng)

2個(gè)月－提高粘膜纖毛排痰，減少痰量抗生素預(yù)防感染物理治療：充分排痰哮喘病人的麻醉處理應(yīng)將預(yù)防哮喘發(fā)作放在首位

第11頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)42分，星期五術(shù)前準(zhǔn)備（2）預(yù)防性吸入色甘酸鈉至手術(shù)前解除支氣管痙攣：全麻前1-2h應(yīng)用β2興奮劑氣霧劑(單獨(dú)使用沙丁胺醇?xì)忪F劑可改善肺功能，但不能降低氣管插管誘發(fā)支氣管痙攣；與激素聯(lián)用，可最大限度降低氣道痙攣的發(fā)生)用激素者不能停藥入手術(shù)間前，提前呼吸道內(nèi)局部激素類吸入，誘導(dǎo)時(shí)適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素消除焦慮：尤其是小兒，避免哭鬧第12頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)42分，星期五主要內(nèi)容相關(guān)病理生理基礎(chǔ)

麻醉前評估及準(zhǔn)備

麻醉手術(shù)期間支氣管痙攣的誘因

麻醉方法和藥物選擇

圍術(shù)期支氣管痙攣的防治

第13頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)42分，星期五支氣管痙攣的誘因氣道刺激：特別是導(dǎo)管位置偏深，刺激氣管隆突部的膽堿能受體，誘發(fā)神經(jīng)纖維釋放乙酰膽堿，是支氣管痙攣的重要誘發(fā)因素麻醉偏淺，不能有效抑制各類刺激引起的神經(jīng)體液反射；淺麻醉下氣管插管、拔管、吸痰也易誘發(fā)痙攣的發(fā)作

第14頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)42分，星期五支氣管痙攣的誘因分泌物等對氣道的刺激手術(shù)刺激，特別是迷走神經(jīng)分布較密集區(qū)域的手術(shù)，可引起反射性氣道痙攣，胸部和腹部手術(shù)高于其他部位硬膜外麻醉平面過廣，迷走張力升高第15頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)42分，星期五藥物因素硫賁妥鈉--交感抑制，副交感興奮嗎啡、杜冷丁--組胺釋放琥珀膽堿--組胺釋放阿曲庫銨--明顯組胺釋放美維庫銨--組胺、白三烯釋放新斯的明--氣道收縮低分子右旋糖苷--激惹肥大細(xì)胞釋放組織胺β-受體阻滯劑第16頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)42分，星期五主要內(nèi)容相關(guān)病理生理基礎(chǔ)

麻醉前評估及準(zhǔn)備

麻醉手術(shù)期間支氣管痙攣的誘因

麻醉方法和藥物選擇

圍術(shù)期支氣管痙攣的防治

第17頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)42分，星期五麻醉選擇局麻仍是此類病人首選的麻醉方法硬膜外低位(平面低于T6)

：可減少圍術(shù)期呼吸道并發(fā)癥高位：減少呼吸肌作功，通氣儲備降低，阻滯胸１－５交感神經(jīng)，致使副交感神經(jīng)相對占優(yōu)勢，可能誘發(fā)支氣管痙攣第18頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)42分，星期五麻醉選擇全麻：全麻尤其是誘導(dǎo)期支氣管痙攣發(fā)生率高氣管插管全麻術(shù)中，支氣管痙攣發(fā)生率8-10%，而非插管全麻的發(fā)生率為2%與局麻手術(shù)哮喘發(fā)生率相同若麻醉深度不夠，咽喉部的刺激能誘發(fā)支氣管痙攣有報(bào)道喉罩比氣管導(dǎo)管更有利于降低呼吸道反應(yīng)性，更適合哮喘病人的麻醉

第19頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)42分，星期五術(shù)前用藥阿托品：有爭議降低氣道阻力、降低氣道反應(yīng)性解除插管誘發(fā)的心動(dòng)過緩和支氣管痙攣使分泌物干燥，排出困難杜冷?。嚎捎?忌用組胺釋放嗎啡：慎用/忌用組胺釋放迷走神經(jīng)興奮，支氣管平滑肌張力增加異丙嗪：鎮(zhèn)靜，抗組胺第20頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)42分，星期五全麻誘導(dǎo)原則平穩(wěn)，達(dá)到足夠深度避免在淺麻醉下刺激氣道抑制氣道反射插管前靜脈注射利多卡因，或氣管內(nèi)使用沙丁胺醇避免機(jī)械性刺激誘發(fā)哮喘盡量避免組胺釋放的藥物如果痙攣發(fā)生了，判斷原因與解痙同樣重要第21頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)42分，星期五靜脈麻醉藥

異丙酚：

確切的氣道保護(hù)作用，1-2mg/kg，舒張氣管平滑肌臨床使用范圍主要通過抑制迷走神經(jīng)間接舒張氣管平滑肌高濃度具有直接舒張氣管平滑肌作用特點(diǎn)----作用確切、可靠，起效迅速，可反復(fù)給藥，抑制反射性支氣管痙攣，也可用于拔管期間氣道痙攣的預(yù)防與處理缺點(diǎn)：劑量過大循環(huán)抑制第22頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)42分，星期五

靜脈麻醉藥硫噴妥鈉：組胺釋放，誘發(fā)支氣管痙攣依托咪酯：抑制氣道反射的作用較弱，不能避免喉鏡置入及氣管插管刺激引起的支氣管痙攣，可能更適合循環(huán)功能不穩(wěn)定患者氯胺酮：臨床相關(guān)劑量的氯胺酮具有明顯氣道保護(hù)作用，顯著抑制氣道反應(yīng)性和氣道炎癥，舒張各種刺激因素誘發(fā)的氣道平滑肌收縮。機(jī)制：興奮交感神經(jīng)，抑制迷走，大劑量直接舒張氣管平滑?。阂种齐妷阂蕾囆遭}通道、開放鉀通道、增加cAMP濃度

快速誘導(dǎo)時(shí)氯胺酮或異丙酚優(yōu)于硫賁妥鈉和依托咪酯第23頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)42分，星期五靜脈用藥

利多卡因：靜脈注射可預(yù)防支氣管痙攣機(jī)制：直接作用于氣道平滑肌，降低其對乙酰膽堿的反應(yīng)性誘導(dǎo)前，1-1.5mg/kg，iv

拔管前應(yīng)用第24頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)42分，星期五麻醉維持藥物（1）吸入麻醉藥直接作用于氣道，臨床使用濃度范圍就有直接擴(kuò)張氣道平滑肌的作用作用機(jī)制：抑制電壓依賴性鈣通道“滲漏”降低肌漿網(wǎng)鈣池中鈣濃度抑制氣管平滑肌細(xì)胞對鈣的敏感化促進(jìn)氣管平滑肌超極化

地氟醚>氟烷>異氟醚>安氟醚>七氟醚

第25頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)42分，星期五麻醉維持用藥（２）肌松藥琥珀膽堿：組胺釋放阿曲庫銨：組胺釋放有研究發(fā)現(xiàn)在75s內(nèi)靜注阿曲庫銨0.6mg/kg并不引起血漿中組胺增加，可能原因：組胺從肥大細(xì)胞緩慢釋放，迅速被二胺氧化酶和組胺－甲基轉(zhuǎn)移酶所代謝，不會有血漿組胺濃度的上升；肥大細(xì)胞周圍的阿曲庫銨必須達(dá)到一定濃度才能引起組胺釋放，如緩慢靜注，達(dá)不到此臨界濃度。潘庫溴銨、萬可松、愛可松、哌庫溴銨：極少組胺釋放順式阿曲庫銨：臨床用藥劑量無組胺釋放作用，無明顯血流動(dòng)力學(xué)改變第26頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)42分，星期五麻醉維持用藥（３）嗎啡：抑制小支氣管纖毛活動(dòng)；釋放組胺，使支氣管收縮芬太尼：肌強(qiáng)直作用，使呼吸阻力增加無組胺釋放作用，但胸壁僵直可減少肺的順應(yīng)性文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)：通過迷走神經(jīng)介導(dǎo)支氣管收縮，阿托品可部分逆轉(zhuǎn)瑞芬：無組胺釋放舒芬：無組胺釋放第27頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)42分，星期五主要內(nèi)容相關(guān)病理生理基礎(chǔ)

麻醉前評估及準(zhǔn)備

麻醉手術(shù)期間支氣管痙攣的誘因

麻醉方法和藥物選擇

圍術(shù)期支氣管痙攣的防治

第28頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)42分，星期五術(shù)中支氣管痙攣的臨床表現(xiàn)聽診：雙肺哮鳴音或呼吸音消失（沉默肺、寂靜肺）氣道：阻力增加，峰壓升高，出現(xiàn)自身PEEPSpO2：持續(xù)性下降PaCO2：升高而PETCO2下降、波形改變麻醉期間哮喘發(fā)作應(yīng)與導(dǎo)管扭折、貼壁分泌物，肺水腫、誤吸、肺栓塞鑒別第29頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)42分，星期五圍麻醉期氣道痙攣的預(yù)防要點(diǎn)氣道高反應(yīng)患者的支氣管收縮與舒張功能處于一種脆弱的平衡，預(yù)防圍術(shù)期氣道痙攣的要點(diǎn)是保持這種平衡氣管插管、吸痰、淺麻醉、不合理的藥物選擇、神經(jīng)反射是最常見的誘發(fā)因素

應(yīng)對措施：合理選擇麻醉藥物充分氣道內(nèi)表麻降低氣道粘膜敏感性有目的選擇擴(kuò)張氣道的藥物足量抗膽堿能藥物第30頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)42分，星期五圍麻醉期氣道痙攣的預(yù)防要點(diǎn)應(yīng)對措施：足夠的麻醉深度避免氣管插管過深、缺氧、二氧化碳蓄積等低級錯(cuò)誤注意氣體加溫、保濕拔管前靜注利多卡因不合時(shí)宜及過度吸痰是拔管期間重要的誘發(fā)因素第31頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)42分，星期五麻醉期間氣道痙攣的處理原則去除誘發(fā)因素（導(dǎo)管位置、麻醉深度、暫停刺激操作）解痙藥物治療輔助或控制呼吸

對于非插管患者或已拔除氣管導(dǎo)管患者，提高吸氧濃度、面罩加壓給氧、必要時(shí)重新插管對癥支持治療糾正缺氧和二氧化碳蓄積，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡等支氣管灌洗

目的去除刺激因素，但在急性期可能加重缺氧，不建議常規(guī)采用第32頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)42分，星期五術(shù)中支氣管痙攣的藥物治療（1）選擇性短效β2

受體激動(dòng)劑

首選沙丁胺醇（舒喘靈）氣霧劑

應(yīng)用最廣，每撳約100ug，一般用量為2撳，吸入后5-6min起效，30-60min達(dá)到最大作用，持續(xù)約3-4h

少有β1受體興奮心血管反應(yīng)經(jīng)氣管導(dǎo)管給藥大部分藥物沉積在氣管導(dǎo)管內(nèi)壁，到達(dá)氣道的劑量不足10％，所以需要5-10撳（15撳效果最好）第33頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)42分，星期五術(shù)中支氣管痙攣的藥物治療（2）

異丙腎上腺素、腎上腺素：年齡>40歲，注意增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)氣管內(nèi)給藥：不推薦靜脈注射：首量5-10ug，根據(jù)病情追加酚妥拉明：0.1mg/kg入500ml液體中靜滴

a-受體阻滯劑，增加平滑肌內(nèi)cAMP含量而致氣道平滑肌松弛第34頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)42分，星期五藥物β1β2沙丁胺醇（舒喘靈）++++特布他林++++沙美特羅(粉)+++++比托特羅(片)+++++腎上腺素+++++異丙腎上腺素++常用β-受體激動(dòng)劑及其效應(yīng)++第35頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)42分，星期五術(shù)中支氣管痙攣的藥物治療（3）糖皮質(zhì)激素：氫化可的松：200mg靜注，維持劑量最初24h可達(dá)400-800mg/天甲基強(qiáng)的松龍：40-80mg靜注，1-2次/天;如果更大劑量，最好每6h一次，連用2-3天地塞米松抗炎作用較強(qiáng)，但因血漿及組織中的半衰期較長，對垂體—腎上腺軸抑制較強(qiáng)，僅適合于短期使用第36頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)42分，星期五糖皮質(zhì)激素機(jī)制抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化減少白三稀與前列腺素合成,抑制活性物質(zhì)釋放抑制細(xì)胞因子合成,減輕氣道炎癥反應(yīng)抑制粘膜分泌減少微血管滲漏,減輕水腫延長?2-受體激動(dòng)藥作用時(shí)效第37頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)42分，星期五術(shù)中支氣管痙攣的藥物治療（4）黃嘌呤類氨茶堿：負(fù)荷量：4mg/kg；15min

維持量：0.3－0.9mg/kg/h（0.25-0.5g加入5％葡萄糖靜滴極量1g/天），氨茶堿治療劑量和中毒劑量很接近，血漿濃度大于20mg/L可產(chǎn)生心律失常及抽搐，不推薦和β受體激動(dòng)藥同時(shí)使用

喘定：0.25-0.75g靜滴，一日總量<2g，作用強(qiáng)度為安茶堿1/10，副作用小，適合老年人及兒童使用第38頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)42分，星期五抗膽堿藥物靜脈效果有限副作用：口干、視覺模糊、心動(dòng)過速氣霧劑：吸收少，副作用小，作用好，降低迷走張力異丙托溴銨：對支氣管平滑肌有高選擇性的強(qiáng)效抗膽堿藥，氣霧吸入，5min起效，持續(xù)4－6hr格隆溴胺（胃長寧）：靜脈或吸入，抑制腺體分泌，降低氣道阻力，不進(jìn)入CNS，無神經(jīng)系統(tǒng)副作用。對M1－R作用輕，幾乎無心動(dòng)過速副作用。有效抑制氣道分泌物，解除氣道痙攣比阿托品實(shí)效長。起效慢（20－30min)，故作為預(yù)防用藥

術(shù)中支氣管痙攣的藥物治療（5）第39頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)42分，星期五術(shù)中哮喘發(fā)作的通氣管理要達(dá)到充分的肺泡充盈壓又避免過高的氣道峰壓－增加呼氣時(shí)間－增加呼氣量，否則肺過分膨脹，有可能出現(xiàn)壓力性損傷或循環(huán)抑制。解決方法：降低呼吸頻率－<10次/分為佳，吸/呼比1：2-3對于機(jī)械通氣的方式，目前多主張低通氣、低頻率、容許性高碳酸血癥（PaCO2<90mmHg）的通氣方式。盡管PEEP可產(chǎn)生機(jī)械性氣道擴(kuò)張效應(yīng)，對抗內(nèi)源性PEEP，但是對嚴(yán)重肺氣流受阻者，應(yīng)用PEEP可使吸氣末肺容積明顯增加，加重肺過度膨脹甚至造成氣壓傷第40頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)42分，星期五支氣管痙攣引起通氣血流比降低，導(dǎo)致低氧血癥，一些支氣管擴(kuò)張藥舒張肺動(dòng)脈，加重其比例失調(diào)。因此在全麻病人，提高吸入氧濃度至100%是必須的在手術(shù)室無法正常通氣的重癥痙攣患者應(yīng)進(jìn)入ICU治療，因?yàn)槭中g(shù)室的麻醉呼吸機(jī)浪費(fèi)的通氣量約7-10ml/cmH2O，當(dāng)氣道壓上升至60cmH2O時(shí)，每次機(jī)械通氣約有0.5L氣體未進(jìn)入患者肺內(nèi)，使高阻抗患者得不到足夠通氣量。ICU呼吸機(jī)壓力可達(dá)120cmH2O，回路中浪費(fèi)的通氣量很少。高流量不僅使吸氣時(shí)間縮短，呼氣時(shí)間延長而且可降低患者自身PEEP，有利于改善循環(huán)術(shù)中哮喘發(fā)作的通氣管理第41頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)42分，星期五小結(jié)充分的重視認(rèn)真細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備避免有可能誘發(fā)支氣管痙攣的誘發(fā)因素合理