氣管插管及氣道管理

關(guān)于氣管插管及氣道管理第1頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五氣管插管－目的和意義建立通暢穩(wěn)定的氣道以便通氣。而建立和確保通暢的氣道（Airway）是所有急救措施的首要步驟。氣管插管技術(shù)被廣泛地應(yīng)用在急診科、各種ＩＣＵ、麻醉科、各種病房以及院外的各種急救現(xiàn)場(chǎng)。因此每位臨床醫(yī)師都應(yīng)當(dāng)掌握這項(xiàng)技術(shù)。第2頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五氣管插管涉及的內(nèi)容術(shù)前估計(jì)設(shè)備條件誘導(dǎo)方法插管技術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防困難氣道的處理第3頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五復(fù)習(xí):識(shí)別喉部開(kāi)口的后壁－即由杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起，是最重要的解剖標(biāo)記。第4頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五正確的插管體位在頸部屈曲和寰椎關(guān)節(jié)伸展的體位下最易實(shí)施喉鏡檢查。第5頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五氣管導(dǎo)管的深度導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。男性：門(mén)齒不超過(guò)22cm；女性：21cm。兒童：雙唇12cm+(年齡/2)。第6頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五氣管插管需要的條件給氧和通氣的設(shè)備或裝置簡(jiǎn)易的，流動(dòng)的－呼吸皮囊和面罩完備的，固定的－麻醉機(jī)（呼吸機(jī)）和高壓氧源監(jiān)測(cè)通氣和氧合的設(shè)備脈氧儀，呼末二氧化碳?xì)夤懿骞艿脑O(shè)備第7頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五氣管插管的設(shè)備喉鏡和多種鏡片（充足的電源）各種氣管內(nèi)導(dǎo)管氣管內(nèi)導(dǎo)管的引導(dǎo)器（管芯或插管探條）口咽或鼻咽通氣道，開(kāi)口器及插管鉗可靠的吸引裝置訓(xùn)練有素的助手第8頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五病人的準(zhǔn)備－預(yù)充氧在誘導(dǎo)和插管之前給病人預(yù)充氧能提高喉鏡操作時(shí)的安全性。麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)確保在任何時(shí)候都給病人吸氧。第9頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五通氣和氧合通氣和氧合是目的氣管插管是達(dá)到目的的手段通氣比插管更重要第10頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五監(jiān)測(cè)呼吸：頻率、幅度、方式口唇、甲床、皮膚粘膜的色澤血壓、脈搏氧飽和度：SaPO2呼末二氧化碳：ETCO2第11頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五麻醉誘導(dǎo)與氣管插管咽喉和氣管粘膜分布有豐富的植物神經(jīng)易產(chǎn)生不良反射：高血壓、心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩甚至心跳驟停。病人因缺氧、插管刺激而產(chǎn)生痛苦和掙扎，牙關(guān)緊逼。給插管帶來(lái)了困難。強(qiáng)行插管對(duì)呼吸道的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。麻醉誘導(dǎo)是氣管插管的必須步驟。第12頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五麻醉誘導(dǎo)的方法表面麻醉及清醒插管：充分的解釋、得到病人的合作。適度地鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛?？?、咽、喉、氣管的表面麻醉。全麻誘導(dǎo)：（在術(shù)前用藥的基礎(chǔ)上）快速誘導(dǎo)：全麻藥、肌松藥。慢速誘導(dǎo)：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、表面麻醉。第13頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五三種誘導(dǎo)方法的特點(diǎn)表面麻醉神志清醒，保持了呼吸道的張力（通暢），維持了自主呼吸。安全，有回旋余地。病人痛苦，不易合作，插管較困難?？焖僬T導(dǎo)神志消失，呼吸停止，失去了維持氣道的張力。有發(fā)生誤吸的可能。病人無(wú)痛苦，插管較容易。慢速誘導(dǎo)介于兩者之間：神志不清但有自主呼吸。第14頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五誘導(dǎo)方法的選擇正常的氣道全麻誘導(dǎo)有誤吸可能的病人快速誘導(dǎo)，選擇短效的全麻藥和肌松藥；或表面麻醉和清醒插管困難氣管插管表面麻醉和清醒插管第15頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五全麻誘導(dǎo)步驟①預(yù)充氧:②鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥：病人鎮(zhèn)靜、呼之能應(yīng)，自主呼吸平穩(wěn)③試驗(yàn)劑量的全麻藥:使病人意識(shí)消失、呼吸輕度抑制④測(cè)試氣道：面罩通氣，壓力不要過(guò)大，只要證實(shí)氣道通暢即可.⑤全麻藥和肌松藥：靜注全量的全麻藥和肌松藥。⑥氣管插管：肌松藥起效即可插管。第16頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟：

病人頭后仰雙手向前、向上托起下頜右手輔助打開(kāi)口腔左手持喉鏡自右口角放入口腔，將舌推向左方，然后徐徐向前推進(jìn)顯露懸雍垂，這時(shí)，以右手提起下頜，并將喉鏡繼續(xù)向前推進(jìn)，直至看見(jiàn)會(huì)厭為止。第17頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟：左手稍用力將喉鏡略向前推進(jìn)，使窺視片前端進(jìn)入舌根與會(huì)厭角內(nèi)，然后將喉鏡向上、向前提起，即可顯露聲門(mén)。右手執(zhí)氣管導(dǎo)管后端，使其前端自口右角進(jìn)入口腔，對(duì)著聲門(mén)，以一旋轉(zhuǎn)的力量輕輕經(jīng)聲門(mén)插入氣管。第18頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟：安置牙墊，退出喉鏡，氣囊充氣連接回路，手控氣囊、呼吸機(jī)、麻醉機(jī)壓入氧氣，觀察胸部有無(wú)起伏運(yùn)動(dòng)，并用聽(tīng)診器聽(tīng)呼吸音，以確定導(dǎo)管位置是否正確（過(guò)深？）。導(dǎo)管外端和牙墊一并固定。第19頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五減輕插管反應(yīng)的措施誘導(dǎo)方法和深度輔助用藥表面麻醉加強(qiáng)鎮(zhèn)痛擴(kuò)張血管減慢心率降低血壓插管技術(shù)第20頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五有誤吸危險(xiǎn)病人的插管抗膽堿能藥物以及抑制胃酸分泌的藥物事先插入胃管引流快速誘導(dǎo)插管（排除困難插管）給氧祛氮：吸入高流量氧氣，避免加壓通氣快速起效的靜脈麻醉藥和肌松藥（琥珀酰膽堿）壓迫環(huán)狀軟骨（Sellick手法）封閉食道第21頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五清醒拔管是在明確判斷病人具有保護(hù)和保持氣道的能力后的拔管。如果病人對(duì)聲音指令沒(méi)反應(yīng)、眼睛偏斜、屏氣，說(shuō)明病人還處于清醒和麻醉之間，此時(shí)拔管最易誘發(fā)喉痙攣?？人哉f(shuō)明氣道已經(jīng)有保護(hù)能力，但清醒拔管的時(shí)機(jī)還需結(jié)合臨床進(jìn)一步判斷。利多卡因和阿片類(lèi)藥物可以使拔管過(guò)程平穩(wěn)，但會(huì)延長(zhǎng)清醒時(shí)間。第22頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五早拔管—深”麻醉下定義：是在肌松完全被逆轉(zhuǎn)，病人保持可接受的呼吸頻率和深度的條件下完成的。方法：隨著麻醉的減淺，給病人吸痰。在用呼吸囊給予一次正壓后拔管，這樣氣管內(nèi)的分泌物可以隨著呼氣噴出聲門(mén)。拔管后，病人保持平臥位或側(cè)臥位，口咽或鼻咽通氣道要留在原位，直到病人不能耐受，在此期間要注意嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。必須牢記：通過(guò)氣管導(dǎo)管能夠進(jìn)行足夠的通氣不等于肌肉本身的力量也能保持氣道通暢。第23頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五早拔管優(yōu)點(diǎn)減少導(dǎo)管刺激引起的咳嗽減少喉氣管損傷減輕心血管反應(yīng)注意：拔管后要注意維持氣道，因?yàn)檫€有可能發(fā)生梗阻和誤吸。禁忌癥面罩通氣或氣管插管困難有誤吸危險(xiǎn)手術(shù)引發(fā)氣道水腫或氣道難以維持第24頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五氣管插管并發(fā)癥：插管時(shí)動(dòng)作粗暴可致牙齒脫落，或損傷口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血。用力過(guò)猛尚可造成下頜關(guān)節(jié)脫位。所以，氣管插管時(shí)忌用暴力。第25頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五氣管插管并發(fā)癥：淺麻醉下進(jìn)行氣管插管可引起劇烈咳嗽、憋氣或喉支氣管痙攣。有時(shí)由于迷走神經(jīng)過(guò)度興奮而產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)緩、心律失常，甚至心跳驟停；有時(shí)會(huì)引起血壓劇升。預(yù)防的方法可先將麻醉加深，或應(yīng)用肌松藥，或插管前作喉頭和氣管表面麻醉，以減少反射。需要時(shí)可用降壓藥。這些預(yù)防措施對(duì)患有高血壓和心臟病者尤為重要。第26頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五氣管插管并發(fā)癥：氣管過(guò)細(xì)則內(nèi)徑過(guò)小，過(guò)軟則易變形，其結(jié)果都使呼吸阻力增加，甚至因壓迫、扭曲而使導(dǎo)管堵塞。導(dǎo)管過(guò)粗過(guò)硬，容易引起喉頭水腫，甚至引起喉頭肉芽腫。插管過(guò)深誤入支氣管內(nèi)，可引起缺氧和一側(cè)肺不張。導(dǎo)管消毒不嚴(yán)，可引起術(shù)后并發(fā)癥。第27頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五GEB—插管探條樹(shù)膠彈性導(dǎo)管探條（gumelasticbougieGEB）插管探條第28頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五小結(jié)1、術(shù)前估計(jì)應(yīng)當(dāng)從多個(gè)指標(biāo)綜合判斷；既應(yīng)估計(jì)解剖異常也要估計(jì)病理生理改變。2、術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)包括：齊全的插管通氣設(shè)備；按照ASA“規(guī)則”預(yù)定的困難氣道方案；病人的準(zhǔn)備（預(yù)充氧）以及訓(xùn)練有素的麻醉醫(yī)師和助手。第29頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五小結(jié)3、準(zhǔn)確、輕柔和有技巧的操作能減少并發(fā)癥。