循證護理與傳統(tǒng)護理的區(qū)別課件

C區(qū)：李洪波循證護理與傳統(tǒng)護理的區(qū)別 C區(qū)：李洪波循證護理與傳統(tǒng)護理的區(qū)別1內(nèi)容1.循證護理概況2.循證護理概念和內(nèi)涵3.循證護理的意義與環(huán)節(jié)

4.循證護理理解中的誤區(qū)內(nèi)容1.循證護理概況2.循證護理概念和內(nèi)涵3.循證護2循證護理概況theSurveyof

Evidence-basedNursing循證護理概況theSurveyof

Evidence-3疑問當(dāng)病人滿懷虔誠走進醫(yī)院的時候，手持一大摞檢驗單在醫(yī)院里上下奔波，進行各種各樣檢查的時候，按“謹(jǐn)遵醫(yī)囑”打針輸液，或把各種藥物吞進肚中的時候，當(dāng)心驚膽戰(zhàn)地接過一大張醫(yī)院分項收費匯總表的時候，不知他是否產(chǎn)生過這樣的問題：醫(yī)務(wù)人員為我們所做的一切都是最好的嗎？有效的嗎？是有所值的嗎？摘自--“健康報”?疑問當(dāng)病人滿懷虔誠走進醫(yī)院的時候，手持一大摞檢4經(jīng)驗醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗非常重要、非常有用，但經(jīng)不起檢驗；護理被看成是學(xué)徒關(guān)系，很少關(guān)注以研究為基礎(chǔ)的實踐，傳統(tǒng)的“傳-幫-帶”在臨床工作中起著非常重要的作用。經(jīng)驗醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗非常重要、非常有用，但經(jīng)不5在臨床護理工作中,大多數(shù)護理人員遇到問題是向年資深、經(jīng)驗豐富的臨床人員請教或查閱教材,經(jīng)驗式、直覺式的護理仍然占主導(dǎo)地位。臨床護理工作中遇到問題怎么辦？在臨床護理工作中,大多數(shù)護理人員遇到問題是向年資深、經(jīng)驗豐富61989年一項震驚整個醫(yī)學(xué)界的研究在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗證明：

20%有效的，即療效大于副作用

30%有害或療效可疑

50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)

伊恩.查默斯(IainChalmers)1989年一項震驚整個醫(yī)學(xué)界的研究在產(chǎn)科使用的226種方法，7“二十世紀(jì)人類最重大的發(fā)現(xiàn)就是發(fā)現(xiàn)了人類有多么無知”---科學(xué)日報臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該學(xué)會輕松而自信地說：“我不知道”“Knowledgeisenemyofdisease”---MuirGray“二十世紀(jì)人類最重大的發(fā)現(xiàn)就是發(fā)現(xiàn)了人類有多么無知”8為什么需要循證醫(yī)學(xué)?一些有效的療法長期得不到推廣

一些無效或有害的療法卻廣泛使用

高額的醫(yī)療費用買來的卻是沒有證據(jù)證明有效的療法(eg.ICU/急診）病人得到的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并不令人滿意為什么需要循證醫(yī)學(xué)?一些有效的療法長期得不到推廣

9循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)是從二十世紀(jì)九十年代在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)迅速發(fā)展起來的一門新興學(xué)科，是一門遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)，核心思想是“任何醫(yī)療衛(wèi)生方案、決策的確定都應(yīng)遵循客觀的臨床科學(xué)研究產(chǎn)生的最佳證據(jù)”，從而制訂出科學(xué)的預(yù)防對策和措施，達到預(yù)防疾病、促進健康和提高生命質(zhì)量的目的。

循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)是從二十世紀(jì)九十年代在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)迅速發(fā)展10循證醫(yī)學(xué)的提出和發(fā)展（1）1948年：第一篇臨床對照試驗結(jié)果在英國發(fā)表。1972年Cochrane：應(yīng)用隨機對照試驗（Randomizedcontrolledtrials）

的證據(jù)之所以重要，是它比任何證據(jù)更為可靠。1976年Glass：匯總分析（Meta-analysis，MA）1987年Cochrane：系統(tǒng)評價(systemicreview,SR)循證醫(yī)學(xué)的提出和發(fā)展（1）1948年：第一篇臨床對照試驗結(jié)果11循證醫(yī)學(xué)的提出和發(fā)展（2）1991年Guyatt：最先使用循證醫(yī)學(xué)這一術(shù)語；（Evidence-basedmedicine，EBM）1992年Sackett:正式提出循證醫(yī)學(xué)的概念核心思想：“是審慎地、明確地、明智地應(yīng)用當(dāng)代最佳證據(jù)，對個體病人醫(yī)療做出決策?！?993年Cochrane：

英國成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)，對醫(yī)學(xué)文獻進行系統(tǒng)評價。循證醫(yī)學(xué)的提出和發(fā)展（2）1991年Guyatt：最先使用循12阿奇.考克蘭

(ArchieCochrane,1909-1988)英國著名流行病學(xué)家英國著名流行病學(xué)家阿奇.考克蘭醫(yī)生看到了這些研究證據(jù)對臨床實踐的巨大的潛在意義和價值，尖銳地指出了整個醫(yī)學(xué)界對這些研究成果的忽視，從而喚起了社會對系統(tǒng)總結(jié)、傳播和利用臨床研究證據(jù)的極大重視。阿奇.考克蘭13大衛(wèi).薩基特(DavidSackett)加拿大臨床流行病學(xué)家循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心首任主任大衛(wèi).薩基特14網(wǎng)址：http://網(wǎng)址：http://15中國Cochrane中心中國Cochrane中心于1998年在成都華西醫(yī)科大學(xué)成立。它是目前亞洲唯一的Cochrane中心。中國Cochrane中心的成立，標(biāo)志著我國臨床醫(yī)學(xué)正在走近EBM。中國Cochrane中心中國Cochrane中心于1998年16網(wǎng)址：http://網(wǎng)址：http://17循證護理的提出和發(fā)展（1）加拿大McMaster大學(xué)護理系A(chǔ)lbaDicenso教授1991年提出循證護理時，其觀點迅速得到廣泛的關(guān)注和發(fā)展；“遵循證據(jù)的護理學(xué)”循證護理的提出和發(fā)展（1）加拿大McMaster大學(xué)護理系18AprofessorintheschoolofNursingandintheDepartmentofClinicalEpidemiologyandBiostatisticsatMcMasterUniversity.SheisacareerscientistoftheOntarioMinistryofHealthandco-editoroftheJournaladvancednursing.Aprofessorintheschool19《NursingStandard》雜志1996年開始組織全球第一個“循證護理”中心該中心組織進行護理有關(guān)實踐活動的專題文獻系統(tǒng)綜述，并發(fā)表其結(jié)果循證護理的提出和發(fā)展（2）《NursingStandard》雜志1996年開始組織全201996年澳大利亞的JoannaBriggs“循證護理”中心（JoannaBriggsInstitute,JBI）成立，JBI是目前全球最大的循證護理中心，在全球有64個協(xié)作中心，遍布大洋洲、歐洲、亞洲和非洲。中國有3個JBI循證實踐分中心：香港中文大學(xué)JBI循證護理分中心（1997年）復(fù)旦大學(xué)JBI循證護理分中心（2004年）臺灣國立陽明大學(xué)JBI循證護理分中心（2006年）

循證護理的提出和發(fā)展（3）1996年澳大利亞的JoannaBriggs“循證護理”中21復(fù)旦大學(xué)JBI循證護理分中心國內(nèi)第一個循證護理中心（2004年11月28日）致力于推廣循證護理實踐，進行證據(jù)轉(zhuǎn)化、證據(jù)傳播、證據(jù)應(yīng)用、翻譯并傳播“最佳護理實踐臨床指南”標(biāo)志我國循證護理已步入一個新階段復(fù)旦大學(xué)JBI循證護理分中心國內(nèi)第一個循證護理中心（200422復(fù)旦大學(xué)JBI循證護理分中心復(fù)旦大學(xué)JBI循證護理分中心23網(wǎng)址：/xzzx/Index.asp網(wǎng)址：24目前，循證醫(yī)學(xué)已發(fā)展為循證衛(wèi)生保健（Evidence-basedhealthcare，EBHC），不僅在醫(yī)療領(lǐng)域，而且在護理、公共衛(wèi)生領(lǐng)域也發(fā)展了依據(jù)實證來決策的新理念。

循證護理（Evidence-basednursing，EBN）是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的新的護理觀念,它既是循證醫(yī)學(xué)重要的組成部分，又是一獨立的實踐和研究領(lǐng)域。循證醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢目前，循證醫(yī)學(xué)已發(fā)展為循證衛(wèi)生保健循證醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢25循證護理發(fā)生的基礎(chǔ)在過去幾十年里，護理學(xué)科發(fā)生了巨大變化：開展以病人為中心的整體護理用評判性思維（臨床思維）尋求最佳護理行為實施全面護理質(zhì)量改進程序以最低的成本提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)有關(guān)臨床實踐和健康服務(wù)的護理研究論文增多護士掌握了計算機文獻檢索方法……促進了循證護理的發(fā)展循證護理發(fā)生的基礎(chǔ)在過去幾十年里，護理學(xué)科發(fā)生了巨大變化26循證護理的概念和內(nèi)涵theConceptandConnotationofEvidence-basedNursing循證護理的概念和內(nèi)涵theConceptandConn27概念（1）護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與其臨床經(jīng)驗及病人愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護理決策的依據(jù)的過程。（Ingersoll2000,Cullum1998）概念（1）護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎地、明確地、28概念（2）循證護理是循證醫(yī)學(xué)在護理學(xué)領(lǐng)域的重要應(yīng)用,是護理研究和護理實踐的有機結(jié)合,是遵循證據(jù)的護理科學(xué),根據(jù)現(xiàn)有的、最好的研究結(jié)果，為臨床實踐制定出完整的護理方案,是一種科學(xué)、有效地提高護理實踐的方法。（王丹丹2010）概念（2）循證護理是循證醫(yī)學(xué)在護理學(xué)領(lǐng)域的重要應(yīng)用,是護理29最佳證據(jù)最佳的臨床研究證據(jù)是指對臨床研究的文獻，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法以及有關(guān)質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過認(rèn)真分析與評價獲得的新近最真實可靠，且具有臨床重要應(yīng)用價值的研究成果或稱證據(jù)。（王家良）最佳證據(jù)最佳的臨床研究證據(jù)是指對臨床研究的文獻，應(yīng)用臨床流行30什么是實證？實證：可以證明或推翻某一結(jié)論的證據(jù)、事實或信念。---《辭海》特點：可探知、可認(rèn)同實證必須首先是可以被公眾了解的現(xiàn)象，同時它還必須是獲得公眾的認(rèn)同和接受。什么是實證？實證：可以證明或推翻某一結(jié)論的證據(jù)、31●尋—尋找證據(jù)●審—評審證據(jù)●合—綜合證據(jù)●傳—總結(jié)傳播證據(jù)●循—遵循證據(jù)循證護理的核心●尋—尋找證據(jù)循證護理的核心32實踐循證護理的要點使用高質(zhì)量的證據(jù)：在臨床實踐中使用當(dāng)前可得到的最好證據(jù)提供高質(zhì)量的證據(jù)：在臨床研究中開展當(dāng)前可進行的最好研究

實踐循證護理的要點使用高質(zhì)量的證據(jù)：在臨床實踐中使用當(dāng)前可33級別證據(jù)來源實用性一類實證系統(tǒng)文獻回顧（systematicliteraturereview）研究趨勢分析（Meta-analysis）可推薦給所有醫(yī)院二類實證至少一項隨機控制的實驗性科研可推薦給醫(yī)院三類實證類實驗性科研可推薦給符合條件的醫(yī)院四類實證定性研究或描述性研究護理專家的臨床經(jīng)驗專家組的報告可供醫(yī)院參考臨床實證的分類（AHCPR1992）

級別證據(jù)來源實用性系統(tǒng)文獻回顧二類至少一項隨機控制34如何評價原始文獻的質(zhì)量？JBI，2004評價：0分不符合要求1分只是提到，但沒有詳細描述或描述不全面2分詳細全面描述且恰當(dāng)如何評價原始文獻的質(zhì)量？JBI，200435對RCT論文的評價1.研究目的是否清晰、特定、明確？立題依據(jù)是否充分？2.樣本是否被隨機分配到實驗組和對照組？3.資料收集過程是否遵循盲法？4.樣本是否足夠大？5.實驗組和對照組在基線時是否具有可比性？6.是否描述樣本量的流失？7.資料收集的工具是否合適？8.對所有研究對象進行資料收集和隨訪的方式是否一致？9.是否正確的描述所應(yīng)用的統(tǒng)計方法？10.對研究結(jié)果的陳述是否恰當(dāng)、準(zhǔn)確？11.是否所有的重要研究結(jié)果均被討論？12.該研究的結(jié)果是否與其它相關(guān)證據(jù)相符合？對RCT論文的評價1.研究目的是否清晰、特定、明確？立題依36對病例對照研究的評價1.該研究的研究目的是否明確？立題依據(jù)是否充分？（研究人群、危險因素、可能的受益和危害）2.回答研究問題的方式是否合適？3.選擇病例組的方式是否合適？（代表性、實間跨度、樣本量、把握度的計算）4.對照組的選擇方式是否合適？（應(yīng)答率、匹配的方式）5.是否準(zhǔn)確測量暴露因素以減少偏倚？6.作者考慮了哪些混雜因素？（例如疾病嚴(yán)重程度、合并癥）7.研究結(jié)果如何？（分析方法是否正確？OR值為多少？8.研究的精確度如何？對估計發(fā)生Ⅰ，Ⅱ錯誤的精確度如何？（P值和可信區(qū)間）9.結(jié)果是否可信？10.結(jié)果是否應(yīng)用于當(dāng)?shù)厝巳海?1.研究結(jié)果與其它證據(jù)是否符合？對病例對照研究的評價1.該研究的研究目的是否明確？立題依據(jù)37對案例分析文章的評價標(biāo)準(zhǔn)1.該文章的來源是否清晰標(biāo)注？2.撰寫該文章的目的是否清晰描述？3.作者在該領(lǐng)域是否具有影響力？4.所推薦的觀點或建議是否是以病人的利益為中心的？5.所推薦的觀點或建議的分析是否具有邏輯性？6.對觀點或建議的分析是否合適？7.支持所推薦的觀點或建議的文獻是否充分？8.所推薦的觀點或建議與以往的文獻是否有不一致的地方？對案例分析文章的評價標(biāo)準(zhǔn)1.該文章的來源是否清晰標(biāo)注？38循證護理基本要素可利用的最適宜的護理研究依據(jù)護理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗病人的實際情況、價值觀和愿望

臨床循證護理決策模式包括:基于臨床經(jīng)驗的知識技能、病人的需要、最佳的研究證據(jù)以及可利用和獲取的資源。（DicensoA，1998）循證護理基本要素可利用的最適宜的護理研究依據(jù)39循證護理臨床決策模式最佳證據(jù)臨床經(jīng)驗和技能病人參與臨床決策誤區(qū)循證護理臨床決策模式最佳證據(jù)臨床經(jīng)驗病人參與臨床決策誤區(qū)40三者完美結(jié)合英國里滋大學(xué)的Closs和Cheater認(rèn)為，有必要對目前廣泛倡導(dǎo)的循證護理概念進行澄清，特別值得一提的是大家普遍只重視實證，忽略了從業(yè)人員的技能和病人的個體條件，實證不等于隨機對照實驗，提醒護理人員應(yīng)注意實證的本質(zhì)。三者完美結(jié)合英國里滋大學(xué)的Closs和Cheater認(rèn)為，有41（三）為什么強調(diào)實踐循證護理？

1.21世紀(jì)護理學(xué)面臨多種挑戰(zhàn)疾病譜改變：單因素疾病→多因素疾病醫(yī)療資源有限：衛(wèi)生資源的合理配置和高效使用證據(jù)結(jié)論不一致：同一疾病、同一干預(yù)措施，多個RCT結(jié)果不同時，怎樣判效，如何選擇醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變：以疾病為中心→以病人為中心（三）為什么強調(diào)實踐循證護理？

1.21世紀(jì)護理學(xué)面臨多42（三）為什么強調(diào)實踐循證護理？

2.相關(guān)學(xué)科與技術(shù)的飛速發(fā)展臨床流行病學(xué)和Cochrane協(xié)作網(wǎng)（有證可循）衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、社會醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、信息檢索技術(shù)3.因為護理研究提出了許多新的科學(xué)證據(jù)，這些有用的科學(xué)證據(jù)需要臨床護理工作者了解和掌握，才能提高和改善我們的護理水平（三）為什么強調(diào)實踐循證護理？

2.相關(guān)學(xué)科與技術(shù)的飛速發(fā)展43（三）為什么強調(diào)實踐循證護理？

4.雖然日常的臨床實踐需要這些新的科學(xué)證據(jù)，可是我們往往不能及時獲得由于時間所限教科書的知識陳舊和手頭的醫(yī)學(xué)期刊不足5.25000種生物醫(yī)學(xué)雜志，醫(yī)學(xué)文獻的年增長率為6～7%，每年約有2百多萬篇，其真實性，可靠性，臨床重要性和實用性？（三）為什么強調(diào)實踐循證護理？

4.雖然日常的臨床實踐需要這44（三）為什么強調(diào)實踐循證護理？英國醫(yī)學(xué)雜志的編輯對出版的臨床證據(jù)專輯12期中，提供的數(shù)十種頂級醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的質(zhì)量較高的治療性醫(yī)學(xué)文獻2329篇進行統(tǒng)計，其中真正有益的證據(jù)15%，可能無效或有害的4%，介于有益和有害之間的7%，可能有益21%，無益5%，48%的結(jié)果不知道有益還是有害。（三）為什么強調(diào)實踐循證護理？英國醫(yī)學(xué)雜志的編輯45（四）傳統(tǒng)護理與循證護理差異

傳統(tǒng)護理循證護理證據(jù)來源經(jīng)驗總結(jié)、常規(guī)臨床試驗收集證據(jù)不系統(tǒng)、不全面系統(tǒng)、全面評價證據(jù)不重視重視護理模式疾病/醫(yī)生為中心患者為中心（四）傳統(tǒng)護理與循證護理差異 傳統(tǒng)護理循證護理證據(jù)來源46循證護理的意義和程序theSignificanceandProcessofEvidence-basedNursing循證護理的意義和程序theSignificanceand47開展循證護理的意義（1）對護理學(xué)而言：循證護理將護理研究和護理實踐有機結(jié)合起來，有利于護理專業(yè)的發(fā)展，加強了護理科學(xué)性。對病人而言：循證護理可以為病人提供標(biāo)準(zhǔn)的、經(jīng)濟的、當(dāng)前最好的、最有效的護理服務(wù)，即使在邊遠山區(qū)或者護理發(fā)展落后的國家也同樣如此。開展循證護理的意義（1）對護理學(xué)而言：48對醫(yī)療而言：目前循證醫(yī)學(xué)已成為醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展的主流，循證護理使護理人員以最新最科學(xué)的方法實施治療方案，加強了醫(yī)護間的協(xié)調(diào)。對社會而言：為成本-效益核算提供依據(jù)，節(jié)約醫(yī)療資源。開展循證護理的意義（2）對醫(yī)療而言：開展循證護理的意義（2）49循證護理實踐程序循證問題（Evidencetriggered）循證支持（Evidencesupported）循證觀察（Evidence

observed）循證應(yīng)用（Evidence

based）

循證護理實踐程序循證問題（Evidencetriggere50循證問題實踐問題和理論問題

實踐問題:由護理實踐提出的對護理行為模式的疑問如：靜脈留置針的封管使用肝素好還是生理鹽水好對特殊人群的疼痛管理方法

理論問題是指與實踐有關(guān)的前瞻性的理論發(fā)展通常這兩方面的問題難以截然區(qū)分循證問題實踐問題和理論問題51“提出一個好的問題，用可靠的方法回答這個問題”是提高臨床研究質(zhì)量的關(guān)鍵研究的設(shè)計時，提出的問題是否恰當(dāng)，關(guān)系到其研究課題是否有重要的臨床意義及決定著整個研究設(shè)計方案的制定問題的重要性？“提出一個好的問題，用可靠的方法回答這個問題”是提高臨床研究52干預(yù)措施病人類型臨床結(jié)局病人類型對照措施干預(yù)措施1.構(gòu)建不好的問題：2.構(gòu)建良好的問題：問題1：心理護理對抑郁癥病人有效嗎？問題2：團體治療法與個體心理輔導(dǎo)相比能改善產(chǎn)后抑郁病人的臨床預(yù)后嗎？如何構(gòu)建一個良好的問題干預(yù)措施病人類型臨床結(jié)局病人類型對照措施干預(yù)措施1.構(gòu)建不53循證支持針對問題進行實證文獻檢索，得到與臨床、經(jīng)濟、決策制定相關(guān)的證據(jù)。

循證支持針對問題進行實證文獻檢索，得到與臨床、經(jīng)濟、決策制定54檢索循證資源中文文獻：

CBMDisc

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫CNKI，清華同方

中文科技期刊數(shù)據(jù)庫VIP，維普

萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)英文文獻：

Medline

PubMed

EMBASE

CINAHL

Ovid檢索循證資源中文文獻：英文文獻：55循證觀察設(shè)計合適的觀察方法并在小范圍內(nèi)實施試圖改變的實踐模式如：臨床研究、特殊人群的試驗性調(diào)查、模式改變后的影響和穩(wěn)定性的調(diào)查，護理新產(chǎn)品的評估、成本效益分析、病人或工作人員問卷調(diào)查等循證觀察設(shè)計合適的觀察方法并在小范圍內(nèi)實施試圖改變的實踐模式56要求：護士應(yīng)熟練掌握醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)中有關(guān)實驗方法的設(shè)計與實踐知識,才能具備觀察方法的設(shè)計與實施素質(zhì),更好的完成EBN模式中個性化的循證觀察。要求：護士應(yīng)熟練掌握醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)中有關(guān)實驗方法的設(shè)計與實踐知識57循證應(yīng)用在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎(chǔ)上，對所要改變的護理干預(yù)或行為進行批判性的分析。如“是否是最佳的護理行為方式？它基于什么證據(jù)”這一階段，護理人員有責(zé)任將結(jié)果及時在醫(yī)院內(nèi)部或在國家和地區(qū)間交流，也可以出版相關(guān)文獻的方式進行交流與推廣。循證應(yīng)用在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎(chǔ)上，對所要改變的58theMisunderstandingofEvidence-basedNursing循證護理理解中的誤區(qū)theMisunderstandingofEviden59誤區(qū)一將循證護理等同于開展原始研究

原始研究：是指護理人員組成研究小組，根據(jù)事先確定的研究問題，設(shè)計科研方案、收集資料、分析資料，并將該研究結(jié)果應(yīng)用到臨床護理工作中，指導(dǎo)臨床護理實踐。

循證護理：“利用來自研究的外部資料”，是二次研究。誤區(qū)一將循證護理等同于開展原始研究60誤區(qū)二將證據(jù)等同于隨機對照試驗定量研究和定性研究誤區(qū)二將證據(jù)等同于隨機對照試驗61定量研究和定性研究（1）定量研究中隨機控制的實驗性研究結(jié)果能提供最有力的實證，是衛(wèi)生保健系統(tǒng)實踐活動中設(shè)計最精密的、最能科學(xué)地反映干預(yù)效果的實證，被稱為“最佳實證”。

定量研究和定性研究（1）定量研究中隨機控制的實驗性研究結(jié)果能62留置導(dǎo)尿管病人更換導(dǎo)尿管時間

（定量研究實證）臨床現(xiàn)狀：對留置導(dǎo)尿管病人，一般臨床更換導(dǎo)尿管常規(guī)是每2周1次，某些醫(yī)院是每周更換1次。臨床護理問題：更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時間是多少？查詢文獻：

①美國CDC推薦的實踐原則：應(yīng)盡量減少更換導(dǎo)尿管的次數(shù)，以避免尿路感染，導(dǎo)尿管只是在發(fā)生堵塞時才更換。（硅膠管的硬化的時間是3-4周）留置導(dǎo)尿管病人更換導(dǎo)尿管時間

（定量研究實證）臨床現(xiàn)狀：63查詢文獻：

②科研實證：隨機控制設(shè)計的實驗性研究結(jié)果表明，留置導(dǎo)尿管的病人可根據(jù)尿液pH值分為高危堵塞類（pH＞6.8）和非堵塞類（pH＜6.7）兩種，高危堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是2周，非堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是4周。（尿液pH值大于6.8者發(fā)生堵塞的機率比尿液pH值小于6.7者高10倍）推薦做法：動態(tài)監(jiān)測留置導(dǎo)尿病人尿液pH值，根據(jù)尿液pH值把病人分類，對高危堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的時間為2周，對非堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的間隔時間為4周甚至更長。查詢文獻：64Cullum曾查尋目前世界上最大的護理文獻數(shù)據(jù)庫CINAHL，結(jié)果發(fā)現(xiàn)一年中有1908篇研究文章采用定性研究的方法，只有195篇研究采用隨機控制的定量設(shè)計方法。定性研究在發(fā)展護理專業(yè)的理論基礎(chǔ)和學(xué)術(shù)內(nèi)涵方面有著不可估量的作用

定量研究和定性研究（2）Cullum曾查尋目前世界上最大的護理文獻數(shù)據(jù)庫CINAHL65臨床現(xiàn)狀：在產(chǎn)科，產(chǎn)婦分娩時胎兒死亡的發(fā)生率為5‰，這類產(chǎn)婦分娩后經(jīng)歷著極大的悲痛。

臨床護理問題：對分娩過程中胎兒死亡的母親如何進行喪親護理？查閱文獻：發(fā)現(xiàn)在這個領(lǐng)域有相當(dāng)?shù)亩ㄐ匝芯俊视H護理措施一般包括鼓勵母親與死去的嬰兒告別、讓母親擁抱死去的嬰兒、留下嬰兒的足印等，但這些措施往往臨床效果變異性極大。研究結(jié)果提示，對某些產(chǎn)婦這類措施反而產(chǎn)生消極作用，其中文化習(xí)俗是決定因素。對分娩過程中胎兒死亡產(chǎn)婦的喪親護理

（定性研究實證）臨床現(xiàn)狀：對分娩過程中胎兒死亡產(chǎn)婦的喪親護理

（定性研究實證66查詢文獻：一項現(xiàn)象學(xué)研究訪談了喪親的母親、產(chǎn)房護士、醫(yī)生，并對訪談記錄進行內(nèi)容分析，主要結(jié)論為：東方文化習(xí)俗并不拒絕擁抱死去的嬰兒，母親和護士均主張?zhí)峁C會讓母親與死去的嬰兒告別；母親還認(rèn)為應(yīng)根據(jù)母親的情感反應(yīng)，并期望醫(yī)生和護士更多地給予情感支持，而不希望醫(yī)生和護士回避；醫(yī)生則往往認(rèn)為這種情形很棘手，常常會處理不當(dāng)。推薦做法：由此獲得的護理實證啟動了醫(yī)院產(chǎn)房的喪親護理項目，包括制定制度，讓母親與嬰兒告別、讓母親有機會擁抱嬰兒、給嬰兒拍照、留下嬰兒的足印等，并通過過程評價反饋和改進該項目。

查詢文獻：67循證護理實踐強調(diào)證據(jù)的多元性，只要是經(jīng)過規(guī)范的、嚴(yán)格的評鑒，無論是RCT還是質(zhì)性研究提供的證據(jù)對臨床實踐都具有重要的指導(dǎo)意義。循證護理實踐強調(diào)證據(jù)的多元性，只要是經(jīng)過規(guī)范的、嚴(yán)格的評鑒，68誤區(qū)三簡單的將循證護理等同于文獻綜述后的結(jié)果應(yīng)用于臨床實踐

有些護理人員在確立了研究題目后，進行相關(guān)的文獻綜述，采用文獻中獲得的科研結(jié)果指導(dǎo)臨床變革，簡單的認(rèn)為就是開展循證護理，這是對循證護理簡單化的認(rèn)識。在循證護理過程中必須對證據(jù)進行系統(tǒng)評價，這不同于一般意義上的文獻綜述。誤區(qū)三簡單的將循證護理等同于文獻綜述后的結(jié)果應(yīng)用于臨床實踐69循證護理與整體護理的共同點1、人本觀一致性2、整體觀一致性3、護理原則一致性(1)最優(yōu)化原則（2）動態(tài)連續(xù)性原則（3）個體化原則（4）效果評價原則循證護理與整體護理的共同點1、人本觀一致性70循證護理與整體護理的相互關(guān)系1、整體護理指導(dǎo)思想——以循證護理思想為指導(dǎo)2、循證護理促使整體護理深化1）循證護理推動整體護理發(fā)展2）循證護理加速醫(yī)療改革步伐3）循證護理是對傳統(tǒng)護理的挑戰(zhàn)4）循證護理實踐是實現(xiàn)整體護理的有效途徑3、整體護理的深入發(fā)展是實施循證護理的機遇，對護理實踐起著重大作用循證護理與整體護理的相互關(guān)系1、整體護理指導(dǎo)思想——以循證護71循證護理的SWOT分析1、實施循證護理的優(yōu)勢（S）2、循證護理存在的問題與實施中不足（W）3、實踐循證護理的機遇（O）4、實施循證護理面臨的挑戰(zhàn)（T）循證護理的SWOT分析1、實施循證護理的優(yōu)勢（S）72循證護理實踐使護理學(xué)科面臨了一個嶄新的時代，即將護理研究與護理實踐有機結(jié)合起來，使護理真正成為一門以研究為基礎(chǔ)的學(xué)科。循證護理的發(fā)展趨勢和展望循證護理實踐使護理學(xué)科面臨了一個嶄新的時代，即將護理研究與護73小結(jié)循證護理不僅僅是一種理念，它是高科技時代，護理順應(yīng)時代發(fā)展的必然產(chǎn)物，是新的醫(yī)學(xué)模式下護理實踐的工作模式。臨床護理工作者都是循證護理的實踐者，在循證護理實踐的每一個環(huán)節(jié)，都需要應(yīng)用批判性的思維模式對資料的準(zhǔn)確性、證據(jù)的科學(xué)性、有效性、實用性進行充分的評價，并不斷反思自己和他人的思路，以期取得適合病者個體的最有效的實證，以提高循證護理實踐的科學(xué)性、有效性、安全性，促進護理專業(yè)的發(fā)展。小結(jié)循證護理不僅僅是一種理念，它是高科技時代，護理順應(yīng)時代發(fā)74ThankYouThankYou75

C區(qū)：李洪波循證護理與傳統(tǒng)護理的區(qū)別 C區(qū)：李洪波循證護理與傳統(tǒng)護理的區(qū)別76內(nèi)容1.循證護理概況2.循證護理概念和內(nèi)涵3.循證護理的意義與環(huán)節(jié)

4.循證護理理解中的誤區(qū)內(nèi)容1.循證護理概況2.循證護理概念和內(nèi)涵3.循證護77循證護理概況theSurveyof

Evidence-basedNursing循證護理概況theSurveyof

Evidence-78疑問當(dāng)病人滿懷虔誠走進醫(yī)院的時候，手持一大摞檢驗單在醫(yī)院里上下奔波，進行各種各樣檢查的時候，按“謹(jǐn)遵醫(yī)囑”打針輸液，或把各種藥物吞進肚中的時候，當(dāng)心驚膽戰(zhàn)地接過一大張醫(yī)院分項收費匯總表的時候，不知他是否產(chǎn)生過這樣的問題：醫(yī)務(wù)人員為我們所做的一切都是最好的嗎？有效的嗎？是有所值的嗎？摘自--“健康報”?疑問當(dāng)病人滿懷虔誠走進醫(yī)院的時候，手持一大摞檢79經(jīng)驗醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗非常重要、非常有用，但經(jīng)不起檢驗；護理被看成是學(xué)徒關(guān)系，很少關(guān)注以研究為基礎(chǔ)的實踐，傳統(tǒng)的“傳-幫-帶”在臨床工作中起著非常重要的作用。經(jīng)驗醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗非常重要、非常有用，但經(jīng)不80在臨床護理工作中,大多數(shù)護理人員遇到問題是向年資深、經(jīng)驗豐富的臨床人員請教或查閱教材,經(jīng)驗式、直覺式的護理仍然占主導(dǎo)地位。臨床護理工作中遇到問題怎么辦？在臨床護理工作中,大多數(shù)護理人員遇到問題是向年資深、經(jīng)驗豐富811989年一項震驚整個醫(yī)學(xué)界的研究在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗證明：

20%有效的，即療效大于副作用

30%有害或療效可疑

50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)

伊恩.查默斯(IainChalmers)1989年一項震驚整個醫(yī)學(xué)界的研究在產(chǎn)科使用的226種方法，82“二十世紀(jì)人類最重大的發(fā)現(xiàn)就是發(fā)現(xiàn)了人類有多么無知”---科學(xué)日報臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該學(xué)會輕松而自信地說：“我不知道”“Knowledgeisenemyofdisease”---MuirGray“二十世紀(jì)人類最重大的發(fā)現(xiàn)就是發(fā)現(xiàn)了人類有多么無知”83為什么需要循證醫(yī)學(xué)?一些有效的療法長期得不到推廣

一些無效或有害的療法卻廣泛使用

高額的醫(yī)療費用買來的卻是沒有證據(jù)證明有效的療法(eg.ICU/急診）病人得到的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并不令人滿意為什么需要循證醫(yī)學(xué)?一些有效的療法長期得不到推廣

84循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)是從二十世紀(jì)九十年代在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)迅速發(fā)展起來的一門新興學(xué)科，是一門遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)，核心思想是“任何醫(yī)療衛(wèi)生方案、決策的確定都應(yīng)遵循客觀的臨床科學(xué)研究產(chǎn)生的最佳證據(jù)”，從而制訂出科學(xué)的預(yù)防對策和措施，達到預(yù)防疾病、促進健康和提高生命質(zhì)量的目的。

循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)是從二十世紀(jì)九十年代在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)迅速發(fā)展85循證醫(yī)學(xué)的提出和發(fā)展（1）1948年：第一篇臨床對照試驗結(jié)果在英國發(fā)表。1972年Cochrane：應(yīng)用隨機對照試驗（Randomizedcontrolledtrials）

的證據(jù)之所以重要，是它比任何證據(jù)更為可靠。1976年Glass：匯總分析（Meta-analysis，MA）1987年Cochrane：系統(tǒng)評價(systemicreview,SR)循證醫(yī)學(xué)的提出和發(fā)展（1）1948年：第一篇臨床對照試驗結(jié)果86循證醫(yī)學(xué)的提出和發(fā)展（2）1991年Guyatt：最先使用循證醫(yī)學(xué)這一術(shù)語；（Evidence-basedmedicine，EBM）1992年Sackett:正式提出循證醫(yī)學(xué)的概念核心思想：“是審慎地、明確地、明智地應(yīng)用當(dāng)代最佳證據(jù)，對個體病人醫(yī)療做出決策。”1993年Cochrane：

英國成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)，對醫(yī)學(xué)文獻進行系統(tǒng)評價。循證醫(yī)學(xué)的提出和發(fā)展（2）1991年Guyatt：最先使用循87阿奇.考克蘭

(ArchieCochrane,1909-1988)英國著名流行病學(xué)家英國著名流行病學(xué)家阿奇.考克蘭醫(yī)生看到了這些研究證據(jù)對臨床實踐的巨大的潛在意義和價值，尖銳地指出了整個醫(yī)學(xué)界對這些研究成果的忽視，從而喚起了社會對系統(tǒng)總結(jié)、傳播和利用臨床研究證據(jù)的極大重視。阿奇.考克蘭88大衛(wèi).薩基特(DavidSackett)加拿大臨床流行病學(xué)家循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心首任主任大衛(wèi).薩基特89網(wǎng)址：http://網(wǎng)址：http://90中國Cochrane中心中國Cochrane中心于1998年在成都華西醫(yī)科大學(xué)成立。它是目前亞洲唯一的Cochrane中心。中國Cochrane中心的成立，標(biāo)志著我國臨床醫(yī)學(xué)正在走近EBM。中國Cochrane中心中國Cochrane中心于1998年91網(wǎng)址：http://網(wǎng)址：http://92循證護理的提出和發(fā)展（1）加拿大McMaster大學(xué)護理系A(chǔ)lbaDicenso教授1991年提出循證護理時，其觀點迅速得到廣泛的關(guān)注和發(fā)展；“遵循證據(jù)的護理學(xué)”循證護理的提出和發(fā)展（1）加拿大McMaster大學(xué)護理系93AprofessorintheschoolofNursingandintheDepartmentofClinicalEpidemiologyandBiostatisticsatMcMasterUniversity.SheisacareerscientistoftheOntarioMinistryofHealthandco-editoroftheJournaladvancednursing.Aprofessorintheschool94《NursingStandard》雜志1996年開始組織全球第一個“循證護理”中心該中心組織進行護理有關(guān)實踐活動的專題文獻系統(tǒng)綜述，并發(fā)表其結(jié)果循證護理的提出和發(fā)展（2）《NursingStandard》雜志1996年開始組織全951996年澳大利亞的JoannaBriggs“循證護理”中心（JoannaBriggsInstitute,JBI）成立，JBI是目前全球最大的循證護理中心，在全球有64個協(xié)作中心，遍布大洋洲、歐洲、亞洲和非洲。中國有3個JBI循證實踐分中心：香港中文大學(xué)JBI循證護理分中心（1997年）復(fù)旦大學(xué)JBI循證護理分中心（2004年）臺灣國立陽明大學(xué)JBI循證護理分中心（2006年）

循證護理的提出和發(fā)展（3）1996年澳大利亞的JoannaBriggs“循證護理”中96復(fù)旦大學(xué)JBI循證護理分中心國內(nèi)第一個循證護理中心（2004年11月28日）致力于推廣循證護理實踐，進行證據(jù)轉(zhuǎn)化、證據(jù)傳播、證據(jù)應(yīng)用、翻譯并傳播“最佳護理實踐臨床指南”標(biāo)志我國循證護理已步入一個新階段復(fù)旦大學(xué)JBI循證護理分中心國內(nèi)第一個循證護理中心（200497復(fù)旦大學(xué)JBI循證護理分中心復(fù)旦大學(xué)JBI循證護理分中心98網(wǎng)址：/xzzx/Index.asp網(wǎng)址：99目前，循證醫(yī)學(xué)已發(fā)展為循證衛(wèi)生保?。‥vidence-basedhealthcare，EBHC），不僅在醫(yī)療領(lǐng)域，而且在護理、公共衛(wèi)生領(lǐng)域也發(fā)展了依據(jù)實證來決策的新理念。

循證護理（Evidence-basednursing，EBN）是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的新的護理觀念,它既是循證醫(yī)學(xué)重要的組成部分，又是一獨立的實踐和研究領(lǐng)域。循證醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢目前，循證醫(yī)學(xué)已發(fā)展為循證衛(wèi)生保健循證醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢100循證護理發(fā)生的基礎(chǔ)在過去幾十年里，護理學(xué)科發(fā)生了巨大變化：開展以病人為中心的整體護理用評判性思維（臨床思維）尋求最佳護理行為實施全面護理質(zhì)量改進程序以最低的成本提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)有關(guān)臨床實踐和健康服務(wù)的護理研究論文增多護士掌握了計算機文獻檢索方法……促進了循證護理的發(fā)展循證護理發(fā)生的基礎(chǔ)在過去幾十年里，護理學(xué)科發(fā)生了巨大變化101循證護理的概念和內(nèi)涵theConceptandConnotationofEvidence-basedNursing循證護理的概念和內(nèi)涵theConceptandConn102概念（1）護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與其臨床經(jīng)驗及病人愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護理決策的依據(jù)的過程。（Ingersoll2000,Cullum1998）概念（1）護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎地、明確地、103概念（2）循證護理是循證醫(yī)學(xué)在護理學(xué)領(lǐng)域的重要應(yīng)用,是護理研究和護理實踐的有機結(jié)合,是遵循證據(jù)的護理科學(xué),根據(jù)現(xiàn)有的、最好的研究結(jié)果，為臨床實踐制定出完整的護理方案,是一種科學(xué)、有效地提高護理實踐的方法。（王丹丹2010）概念（2）循證護理是循證醫(yī)學(xué)在護理學(xué)領(lǐng)域的重要應(yīng)用,是護理104最佳證據(jù)最佳的臨床研究證據(jù)是指對臨床研究的文獻，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法以及有關(guān)質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過認(rèn)真分析與評價獲得的新近最真實可靠，且具有臨床重要應(yīng)用價值的研究成果或稱證據(jù)。（王家良）最佳證據(jù)最佳的臨床研究證據(jù)是指對臨床研究的文獻，應(yīng)用臨床流行105什么是實證？實證：可以證明或推翻某一結(jié)論的證據(jù)、事實或信念。---《辭海》特點：可探知、可認(rèn)同實證必須首先是可以被公眾了解的現(xiàn)象，同時它還必須是獲得公眾的認(rèn)同和接受。什么是實證？實證：可以證明或推翻某一結(jié)論的證據(jù)、106●尋—尋找證據(jù)●審—評審證據(jù)●合—綜合證據(jù)●傳—總結(jié)傳播證據(jù)●循—遵循證據(jù)循證護理的核心●尋—尋找證據(jù)循證護理的核心107實踐循證護理的要點使用高質(zhì)量的證據(jù)：在臨床實踐中使用當(dāng)前可得到的最好證據(jù)提供高質(zhì)量的證據(jù)：在臨床研究中開展當(dāng)前可進行的最好研究

實踐循證護理的要點使用高質(zhì)量的證據(jù)：在臨床實踐中使用當(dāng)前可108級別證據(jù)來源實用性一類實證系統(tǒng)文獻回顧（systematicliteraturereview）研究趨勢分析（Meta-analysis）可推薦給所有醫(yī)院二類實證至少一項隨機控制的實驗性科研可推薦給醫(yī)院三類實證類實驗性科研可推薦給符合條件的醫(yī)院四類實證定性研究或描述性研究護理專家的臨床經(jīng)驗專家組的報告可供醫(yī)院參考臨床實證的分類（AHCPR1992）

級別證據(jù)來源實用性系統(tǒng)文獻回顧二類至少一項隨機控制109如何評價原始文獻的質(zhì)量？JBI，2004評價：0分不符合要求1分只是提到，但沒有詳細描述或描述不全面2分詳細全面描述且恰當(dāng)如何評價原始文獻的質(zhì)量？JBI，2004110對RCT論文的評價1.研究目的是否清晰、特定、明確？立題依據(jù)是否充分？2.樣本是否被隨機分配到實驗組和對照組？3.資料收集過程是否遵循盲法？4.樣本是否足夠大？5.實驗組和對照組在基線時是否具有可比性？6.是否描述樣本量的流失？7.資料收集的工具是否合適？8.對所有研究對象進行資料收集和隨訪的方式是否一致？9.是否正確的描述所應(yīng)用的統(tǒng)計方法？10.對研究結(jié)果的陳述是否恰當(dāng)、準(zhǔn)確？11.是否所有的重要研究結(jié)果均被討論？12.該研究的結(jié)果是否與其它相關(guān)證據(jù)相符合？對RCT論文的評價1.研究目的是否清晰、特定、明確？立題依111對病例對照研究的評價1.該研究的研究目的是否明確？立題依據(jù)是否充分？（研究人群、危險因素、可能的受益和危害）2.回答研究問題的方式是否合適？3.選擇病例組的方式是否合適？（代表性、實間跨度、樣本量、把握度的計算）4.對照組的選擇方式是否合適？（應(yīng)答率、匹配的方式）5.是否準(zhǔn)確測量暴露因素以減少偏倚？6.作者考慮了哪些混雜因素？（例如疾病嚴(yán)重程度、合并癥）7.研究結(jié)果如何？（分析方法是否正確？OR值為多少？8.研究的精確度如何？對估計發(fā)生Ⅰ，Ⅱ錯誤的精確度如何？（P值和可信區(qū)間）9.結(jié)果是否可信？10.結(jié)果是否應(yīng)用于當(dāng)?shù)厝巳海?1.研究結(jié)果與其它證據(jù)是否符合？對病例對照研究的評價1.該研究的研究目的是否明確？立題依據(jù)112對案例分析文章的評價標(biāo)準(zhǔn)1.該文章的來源是否清晰標(biāo)注？2.撰寫該文章的目的是否清晰描述？3.作者在該領(lǐng)域是否具有影響力？4.所推薦的觀點或建議是否是以病人的利益為中心的？5.所推薦的觀點或建議的分析是否具有邏輯性？6.對觀點或建議的分析是否合適？7.支持所推薦的觀點或建議的文獻是否充分？8.所推薦的觀點或建議與以往的文獻是否有不一致的地方？對案例分析文章的評價標(biāo)準(zhǔn)1.該文章的來源是否清晰標(biāo)注？113循證護理基本要素可利用的最適宜的護理研究依據(jù)護理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗病人的實際情況、價值觀和愿望

臨床循證護理決策模式包括:基于臨床經(jīng)驗的知識技能、病人的需要、最佳的研究證據(jù)以及可利用和獲取的資源。（DicensoA，1998）循證護理基本要素可利用的最適宜的護理研究依據(jù)114循證護理臨床決策模式最佳證據(jù)臨床經(jīng)驗和技能病人參與臨床決策誤區(qū)循證護理臨床決策模式最佳證據(jù)臨床經(jīng)驗病人參與臨床決策誤區(qū)115三者完美結(jié)合英國里滋大學(xué)的Closs和Cheater認(rèn)為，有必要對目前廣泛倡導(dǎo)的循證護理概念進行澄清，特別值得一提的是大家普遍只重視實證，忽略了從業(yè)人員的技能和病人的個體條件，實證不等于隨機對照實驗，提醒護理人員應(yīng)注意實證的本質(zhì)。三者完美結(jié)合英國里滋大學(xué)的Closs和Cheater認(rèn)為，有116（三）為什么強調(diào)實踐循證護理？

1.21世紀(jì)護理學(xué)面臨多種挑戰(zhàn)疾病譜改變：單因素疾病→多因素疾病醫(yī)療資源有限：衛(wèi)生資源的合理配置和高效使用證據(jù)結(jié)論不一致：同一疾病、同一干預(yù)措施，多個RCT結(jié)果不同時，怎樣判效，如何選擇醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變：以疾病為中心→以病人為中心（三）為什么強調(diào)實踐循證護理？

1.21世紀(jì)護理學(xué)面臨多117（三）為什么強調(diào)實踐循證護理？

2.相關(guān)學(xué)科與技術(shù)的飛速發(fā)展臨床流行病學(xué)和Cochrane協(xié)作網(wǎng)（有證可循）衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、社會醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、信息檢索技術(shù)3.因為護理研究提出了許多新的科學(xué)證據(jù)，這些有用的科學(xué)證據(jù)需要臨床護理工作者了解和掌握，才能提高和改善我們的護理水平（三）為什么強調(diào)實踐循證護理？

2.相關(guān)學(xué)科與技術(shù)的飛速發(fā)展118（三）為什么強調(diào)實踐循證護理？

4.雖然日常的臨床實踐需要這些新的科學(xué)證據(jù)，可是我們往往不能及時獲得由于時間所限教科書的知識陳舊和手頭的醫(yī)學(xué)期刊不足5.25000種生物醫(yī)學(xué)雜志，醫(yī)學(xué)文獻的年增長率為6～7%，每年約有2百多萬篇，其真實性，可靠性，臨床重要性和實用性？（三）為什么強調(diào)實踐循證護理？

4.雖然日常的臨床實踐需要這119（三）為什么強調(diào)實踐循證護理？英國醫(yī)學(xué)雜志的編輯對出版的臨床證據(jù)專輯12期中，提供的數(shù)十種頂級醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的質(zhì)量較高的治療性醫(yī)學(xué)文獻2329篇進行統(tǒng)計，其中真正有益的證據(jù)15%，可能無效或有害的4%，介于有益和有害之間的7%，可能有益21%，無益5%，48%的結(jié)果不知道有益還是有害。（三）為什么強調(diào)實踐循證護理？英國醫(yī)學(xué)雜志的編輯120（四）傳統(tǒng)護理與循證護理差異

傳統(tǒng)護理循證護理證據(jù)來源經(jīng)驗總結(jié)、常規(guī)臨床試驗收集證據(jù)不系統(tǒng)、不全面系統(tǒng)、全面評價證據(jù)不重視重視護理模式疾病/醫(yī)生為中心患者為中心（四）傳統(tǒng)護理與循證護理差異 傳統(tǒng)護理循證護理證據(jù)來源121循證護理的意義和程序theSignificanceandProcessofEvidence-basedNursing循證護理的意義和程序theSignificanceand122開展循證護理的意義（1）對護理學(xué)而言：循證護理將護理研究和護理實踐有機結(jié)合起來，有利于護理專業(yè)的發(fā)展，加強了護理科學(xué)性。對病人而言：循證護理可以為病人提供標(biāo)準(zhǔn)的、經(jīng)濟的、當(dāng)前最好的、最有效的護理服務(wù)，即使在邊遠山區(qū)或者護理發(fā)展落后的國家也同樣如此。開展循證護理的意義（1）對護理學(xué)而言：123對醫(yī)療而言：目前循證醫(yī)學(xué)已成為醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展的主流，循證護理使護理人員以最新最科學(xué)的方法實施治療方案，加強了醫(yī)護間的協(xié)調(diào)。對社會而言：為成本-效益核算提供依據(jù)，節(jié)約醫(yī)療資源。開展循證護理的意義（2）對醫(yī)療而言：開展循證護理的意義（2）124循證護理實踐程序循證問題（Evidencetriggered）循證支持（Evidencesupported）循證觀察（Evidence

observed）循證應(yīng)用（Evidence

based）

循證護理實踐程序循證問題（Evidencetriggere125循證問題實踐問題和理論問題

實踐問題:由護理實踐提出的對護理行為模式的疑問如：靜脈留置針的封管使用肝素好還是生理鹽水好對特殊人群的疼痛管理方法

理論問題是指與實踐有關(guān)的前瞻性的理論發(fā)展通常這兩方面的問題難以截然區(qū)分循證問題實踐問題和理論問題126“提出一個好的問題，用可靠的方法回答這個問題”是提高臨床研究質(zhì)量的關(guān)鍵研究的設(shè)計時，提出的問題是否恰當(dāng)，關(guān)系到其研究課題是否有重要的臨床意義及決定著整個研究設(shè)計方案的制定問題的重要性？“提出一個好的問題，用可靠的方法回答這個問題”是提高臨床研究127干預(yù)措施病人類型臨床結(jié)局病人類型對照措施干預(yù)措施1.構(gòu)建不好的問題：2.構(gòu)建良好的問題：問題1：心理護理對抑郁癥病人有效嗎？問題2：團體治療法與個體心理輔導(dǎo)相比能改善產(chǎn)后抑郁病人的臨床預(yù)后嗎？如何構(gòu)建一個良好的問題干預(yù)措施病人類型臨床結(jié)局病人類型對照措施干預(yù)措施1.構(gòu)建不128循證支持針對問題進行實證文獻檢索，得到與臨床、經(jīng)濟、決策制定相關(guān)的證據(jù)。

循證支持針對問題進行實證文獻檢索，得到與臨床、經(jīng)濟、決策制定129檢索循證資源中文文獻：

CBMDisc

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫CNKI，清華同方

中文科技期刊數(shù)據(jù)庫VIP，維普

萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)英文文獻：

Medline

PubMed

EMBASE

CINAHL

Ovid檢索循證資源中文文獻：英文文獻：130循證觀察設(shè)計合適的觀察方法并在小范圍內(nèi)實施試圖改變的實踐模式如：臨床研究、特殊人群的試驗性調(diào)查、模式改變后的影響和穩(wěn)定性的調(diào)查，護理新產(chǎn)品的評估、成本效益分析、病人或工作人員問卷調(diào)查等循證觀察設(shè)計合適的觀察方法并在小范圍內(nèi)實施試圖改變的實踐模式131要求：護士應(yīng)熟練掌握醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)中有關(guān)實驗方法的設(shè)計與實踐知識,才能具備觀察方法的設(shè)計與實施素質(zhì),更好的完成EBN模式中個性化的循證觀察。要求：護士應(yīng)熟練掌握醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)中有關(guān)實驗方法的設(shè)計與實踐知識132循證應(yīng)用在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎(chǔ)上，對所要改變的護理干預(yù)或行為進行批判性的分析。如“是否是最佳的護理行為方式？它基于什么證據(jù)”這一階段，護理人員有責(zé)任將結(jié)果及時在醫(yī)院內(nèi)部或在國家和地區(qū)間交流，也可以出版相關(guān)文獻的方式進行交流與推廣。循證應(yīng)用在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎(chǔ)上，對所要改變的133theMisunderstandingofEvidence-basedNursing循證護理理解中的誤區(qū)theMisunderstandingofEviden134誤區(qū)一將循證護理等同于開展原始研究

原始研究：是指護理人員組成研究小組，根據(jù)事先確定的研究問題，設(shè)計科研方案、收集資料、分析資料，并將該研究結(jié)果應(yīng)用到臨床護理工作中，指導(dǎo)臨床護理實踐。

循證護理：“利用來自研究的外部資料”，是二次研究。誤區(qū)一將循證護理等同于開展原始研究135誤區(qū)二將證據(jù)等同于隨機對照試驗定量研究和定性研究誤區(qū)二將證據(jù)等同于隨機對照試驗136定量研究和定性研究（1）定量研究中隨機控制的實驗性研究結(jié)果能提供最有力的實證，是衛(wèi)生保健系統(tǒng)實踐活動中設(shè)計最精密的、最能科學(xué)地反映干預(yù)效果的實證，被稱為“最佳實證”。

定量研究和定性研究（1）定量研究中隨機控制的實驗性研究結(jié)果能137留置導(dǎo)尿管病人更換導(dǎo)尿管時間

（定量研究實