醫(yī)院怎么開住院證明

醫(yī)院怎么開住院證明醫(yī)院怎么開住院證明與患者關(guān)系??:主訴:現(xiàn)病史既往史:平素健康狀況口:1.良好2.一般3.較差疾病史:血壓mm??Hg一般狀況:發(fā)育口:1.正常2.不良3:超常營(yíng)養(yǎng)??口:1.良好2.中等3.不良4.惡病質(zhì)表情口:1.自如2.??其他檢查合作口:1.是2.否體型口:1.無(wú)力型2.正力型??3.超力型步態(tài)口:1.正常2.不正常體位口:1.自動(dòng)體位2.被動(dòng)體位3.強(qiáng)迫體位神志口:1.清楚2.嗜睡3.模糊4.昏睡5.淺昏迷6.中度昏迷7.深昏迷8.譫妄皮膚、黏膜:色澤口:??1.正常2.蒼白3.潮紅4.發(fā)紺5.黃疸6.色素沉著??皮疹類型及分布:皮下出血類型及分布:水腫部位及程度:肝掌口:1.無(wú)2.有蜘蛛痣??口:1.無(wú)2.有部位其他淋巴結(jié):淺表淋巴結(jié)腫大口:1.無(wú)2.有描述頭部:頭顱大小口??:1.正常2.異常形態(tài)??口:1.正常2.畸形3.消失耳:耳郭口:1.正常2.畸形3.其他:前正中線左3.壓痛4.杵狀指趾5.肌肉萎縮神經(jīng)系統(tǒng)口:l.正常2.異常門診及??院外重要輔助檢查結(jié)果:病史小結(jié):初步診斷??:記錄醫(yī)師簽名:審閱醫(yī)師簽名:病程記錄主要記錄病人在住院期間的病情變化，診療經(jīng)過??及其轉(zhuǎn)歸。首次病程記錄1.對(duì)主要病史進(jìn)行系統(tǒng)歸納、整理。2.記錄重要的陽(yáng)性體征與有鑒別意義的陰性體??征。3.提出初步的診斷并擬定下一步診療計(jì)劃。一般病程記錄1.記錄內(nèi)容患者原有癥狀的變化，新癥狀的出現(xiàn)?；颊叩纳w征及各種體征的消長(zhǎng)。上級(jí)醫(yī)師查房意見及各種會(huì)診意見、結(jié)論?；?yàn)及特殊檢查結(jié)果??的分析判斷。更改醫(yī)囑的理由。特殊診療操作??的經(jīng)過、體會(huì)。修改、更正、補(bǔ)充診斷并闡述其理由。與家屬及單位領(lǐng)導(dǎo)交待病隋及其對(duì)醫(yī)療工作的??意見和要求。對(duì)疾病可能發(fā)生的情況進(jìn)行分析和預(yù)測(cè)。住院在1個(gè)月以上的患者應(yīng)有階段小結(jié)。2.注意事項(xiàng)，每次記錄均應(yīng)標(biāo)明記錄時(shí)間。??不應(yīng)空格、空行和涂改。簡(jiǎn)明、扼要，重點(diǎn)突??出，層次清晰，反映患者真實(shí)情況及病情變化。首次病程記錄應(yīng)立即完成。慢性病及疾病的恢復(fù)期應(yīng)3天記錄1次。一般患者天天記錄。危重患者隨時(shí)記錄。最后一次病程記錄應(yīng)記明出院及??死亡時(shí)的情況??。交班小結(jié)于交-班前分別由交班者完成。1.一般項(xiàng)目、入院日期、住院天數(shù)??。2.摘錄本次住院的癥狀、陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征和有診斷意義的輔助檢查。3.入院診斷。4.住院經(jīng)過，總結(jié)本次住院過程中主要??的治療方法及療效，交-班時(shí)的主要病情和診斷。5.存在的問題及今后的建議。階段小結(jié)住院1個(gè)月的患者，要進(jìn)行階段小結(jié)，以對(duì)患者進(jìn)行??回顧性分??析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)一步完善診療措??施。書寫內(nèi)容同于交-班小結(jié)。出院記錄出院記錄是患者住院的扼要小結(jié)。1.一般項(xiàng)目。2.入院時(shí)的情況及診斷。3.住院經(jīng)過。4.主要的檢查與診斷經(jīng)??過。5.主要的治療方法及療效。6.出院時(shí)的情況及診