心血管病不同危險(xiǎn)分層患者的血糖管理課件

心血管病不同危險(xiǎn)分層患者的血糖管理

ManagementofGlucoseinCVDPatientswithDifferentRiskStratifications心血管病不同危險(xiǎn)分層患者的血糖管理

Managemento1心血管疾病和糖尿病的關(guān)系DiabetesCare2003;26:2433–41..T2DM心血管并發(fā)癥腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2-4倍心衰風(fēng)險(xiǎn)增加2-4倍冠心病死亡增加2-4倍65%的死亡是由心血管疾病引起心血管疾病和糖尿病的關(guān)系DiabetesCare20032糖尿病與心血管疾病密切相關(guān)，危險(xiǎn)程度等同于冠心病ScottM.Grundy,IvorJ.Benjamin,GregoryL.Burke,etal.Circulation1999,100:1134-1146從心內(nèi)科的角度來看，糖尿病可以被視為一種心血管疾病NEnglJMed1998;339:229-34.)EAST-WEST研究結(jié)果表明：糖尿病是冠心病的等危癥糖尿病與心血管疾病密切相關(guān)，危險(xiǎn)程度等同于冠心病Scott3UKPDS十年隨訪：隨病程延長糖尿病患者心肌梗死發(fā)生數(shù)逐年上升年心肌梗死事件發(fā)生數(shù)RuryR.Holman,SanjoyK.Paul,AngelynBethel,etal.NEnglJMed2008;359:1577-89.UKPDS十年隨訪：隨病程延長糖尿病患者心肌梗死發(fā)生數(shù)逐年上4控制血糖與并發(fā)癥關(guān)系的

探索與實(shí)踐RECORD(N=5447)PROactive(N=5238)20052007PioglitazoneRosiglitazone特定的藥物能否降低大血管并發(fā)癥？1970199020002010UGDP(N=600)1970首次探討“控制血糖能否預(yù)防糖尿病并發(fā)癥？”DCCT(N=1441)1993控制血糖可減少1型糖尿病患者微血管并發(fā)癥UKPDS(N=5012)1998控制血糖可減少2型糖尿病微血管并發(fā)癥ACCORD(N=10251)VADT(N=1791)2008設(shè)定具體血糖控制目標(biāo)，能否降低大血管并發(fā)癥？ADVANCE(N=11140)特定降糖藥，特定血糖目標(biāo)是否降低大血管并發(fā)癥？控制血糖與并發(fā)癥關(guān)系的

探索與實(shí)踐RECORD(N=5445DCCT/EDIC：強(qiáng)化降糖組患者

大血管/微血管并發(fā)癥均顯著降低NEnglJMed1993;329:977-986NEnglJMed.2005;353:2643-53.76%微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥34%42%57%視網(wǎng)膜病變微量白蛋白尿任一心血管事件風(fēng)險(xiǎn)*心血管死亡，非致死性心梗,卒中*DCCT/EDIC：強(qiáng)化降糖組患者

大血管/微血管并發(fā)癥均顯6UKPDS研究證實(shí)：微血管和大血管并發(fā)癥（心肌梗死）均與HbA1c呈線性相關(guān)0%10%20%30%40%50%60%70%80%567891011心肌梗死微血管事件UpdatedmeanA1c(%)BMJ

2000;321:405–412.UKPDS：并發(fā)癥與HbA1c線性相關(guān)校正后每1000患者年事件發(fā)生率UKPDS研究證實(shí)：微血管和大血管并發(fā)癥（心肌梗死）均與Hb7*p<0.0001vs

基線;?p=0.035

?下肢截肢或致死性外周血管疾病AdaptedfromStrattonIM,etal.

BMJ2000;321:405–412.UKPDS超過10年數(shù)據(jù)：HbA1c每降低1%，相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低情況HbA1c每降低1%相對風(fēng)險(xiǎn)降低(%)

–50–45–40–35–30–25–20–15–10–5021%*任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)21%*糖尿病相關(guān)死亡14%*全因死亡率14%*心肌梗死12%?卒中43%*外周血管疾病?37%*微血管疾病19%*白內(nèi)障摘除*p<0.0001vs基線;?p=0.035

?下肢截8UKPDS：

早期血糖控制帶來長久收益Aftermedian8.5yearspost-trialfollow-up主要終點(diǎn)19972007任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)RRR:P:12%0.0299%0.040微血管病變RRR:P:25%0.009924%0.001心肌梗死RRR:P:16%0.05215%0.014全因死亡率RRR:P:6%0.4413%0.007RRR=RelativeRiskReduction(相對風(fēng)險(xiǎn)下降)P=logRankUKPDS80.NEngJMed2008;359.UKPDS：

早期血糖控制帶來長久收益Aftermedia9但近期多項(xiàng)大規(guī)模強(qiáng)化降糖研究均未取得預(yù)期結(jié)果：ACCORD、ADVANCE和VADT特征ACCORDADVANCEVADT研究樣本量10251111401791平均年齡626660.4T2DM病程10年8年11.5年CVD病史35%32%40%BMI322831基線A1c8.3%7.5%9.4%A1c達(dá)標(biāo)6.4%vs.7.5%6.5%vs.7.3%6.9%vs.8.4%CVD事件相對降低0.90(0.78-1.04)0.94(0.84-1.06)0.88(0.74-1.05)死亡率相對降低1.22(1.01-1.46)0.93(0.83-1.06)1.07(0.80-1.42)NEnglJMed2008;358:2545-59.NEngJMed2008;358(24):2560-72NEnglJMed.2009;360(2):129-139.但近期多項(xiàng)大規(guī)模強(qiáng)化降糖研究均未取得預(yù)期結(jié)果：ACCORD、10NICE-SUGAR試驗(yàn)：重癥患者強(qiáng)化降糖未能獲得臨床收益NEnglJMed2009;360:1283-97.強(qiáng)化降糖組常規(guī)降糖組0309060隨訪時間（天）生存概率1.00.70.80.90P=0.03強(qiáng)化治療組829人（27.5%）死亡，常規(guī)治療組751人（24.9%）死亡結(jié)論：強(qiáng)化降糖治療增加了ICU患者的死亡率注：亞組分析中，病人是否手術(shù)、是否糖尿病、是否嚴(yán)重膿毒血癥、是否有創(chuàng)傷與治療結(jié)果均沒有顯著差異。強(qiáng)化降糖治療增加了ICU患者的死亡率NICE-SUGAR試驗(yàn)：重癥患者強(qiáng)化降糖未能獲得臨床收益N11強(qiáng)化降糖對糖尿病的影響：

大型研究概括研究微血管病CVD死亡率UKPDS1↓↓↓↓DCCT/EDIC2↓↓↓ACCORD3尚無結(jié)果↑ADVANCE4↓VADT51UKPDSGroup.Lancet1998;352:837–853.2ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:2560–2572.3ACCORDStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2545–2559.4MeyersC,etal.

AmJCardiol2006;98:63–65.初始研究長期隨訪強(qiáng)化降糖對糖尿病的影響：

大型研究概括研究微血管病CVD死亡12“一刀切”的血糖控制目標(biāo)

不適合所有患者ACCORD1ADVANCE2VADT3患者年齡626660病程10811.5合并心血管病史35%32%40%HbA1c控制目標(biāo)（%）強(qiáng)化vs.常規(guī)<6.0vs.7.0-7.9≤6.5vs.依據(jù)當(dāng)?shù)刂改稀?.0vs.與強(qiáng)化組相差1.51ACCORDStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2545–2559.2ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:2560–2572.3MeyersC,etal.

AmJCardiol2006;98:63–65.“一刀切”的血糖控制目標(biāo)

不適合所有患者ACCORD1ADV13YESNODCCT/EDICADVANCEUKPDSACCORDUKPDS

10年隨訪……VADT……為何同為強(qiáng)化降糖的策略，

但得出不同的結(jié)果？強(qiáng)化血糖控制會不會帶來心血管獲益？？YESNODCCT/EDICADVANCEUKPDSACCO14強(qiáng)化血糖控制我們忽略了什么？心血管風(fēng)險(xiǎn)分層？糖尿病病程？????強(qiáng)化血糖控制我們忽略了什么？心血管風(fēng)險(xiǎn)分層？糖尿病病程？??15UKPDS1(n=3867)ADVANCE2(n=11,140)ACCORD3(n=10,251)VADT4(n=1791)糖尿病持續(xù)時間(年)0*81011.5平均基線HbA1c(%)7.17.58.39.4平均基線FPG(mmol/L)8.08.59.711.4平均年齡(歲)536662601UKPDSGroup.Lancet1998;352:837–853.2ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:2560–2572.3ACCORDStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2545–2559.4MeyersC,etal.

AmJCardiol2006;98:63–65.疾病進(jìn)展*新診斷患者FPG:空腹血糖早期

vs

較晚血糖干預(yù)：

UKPDS研究入選的新診斷患者UKPDS1ADVANCE2ACCORD3VADT4糖尿病持16隨著糖尿病病情進(jìn)展，低血糖發(fā)生頻次逐漸升高，可能是影響降糖獲益的另一原因RohanaJ.et,al.DiabetesMetabResRev.2008;24:353-63.糖尿病病程（年）血管并發(fā)癥的發(fā)病率低血糖頻率的風(fēng)險(xiǎn)增加T2DM隨著病情的進(jìn)展，出現(xiàn)內(nèi)源性胰島素絕對減少時，胰島素和胰高血糖素對血糖的下降不再產(chǎn)生反應(yīng)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)逐步增高，出現(xiàn)自主神經(jīng)功能減退（HAAF）T2DM病程發(fā)展到后期時，患者的低血糖風(fēng)險(xiǎn)大大增高JClinEndocrinolMetab.2009Mar;94(3):709-28.隨著糖尿病病情進(jìn)展，低血糖發(fā)生頻次逐漸升高，可能是影響降糖獲17干預(yù)時間與控制血糖產(chǎn)生的大血管益處之間是否存在聯(lián)系？AdaptedfromVADTdatapresentedatADAJune2008.控制血糖使得CV風(fēng)險(xiǎn)相對風(fēng)險(xiǎn)降低210診斷T2DM后時間(年)36912151821概念模型早期Vs較晚血糖干預(yù)的益處CV風(fēng)險(xiǎn)CV益處0干預(yù)時間與控制血糖產(chǎn)生的大血管益處之間是否存在聯(lián)系？Adap18終點(diǎn)受益的前提——把握干預(yù)時機(jī)0UKPDS平均病程(年)811.510ADVANCEACCORDVADT隨訪30年后，與常規(guī)組相比顯著降低心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)化降糖與常規(guī)治療對心血管并發(fā)癥無顯著差異強(qiáng)化降糖較常規(guī)治療死亡率增加強(qiáng)化降糖與常規(guī)治療對心血管并發(fā)癥無顯著差異盡管降糖藥物相似，病程越長強(qiáng)化治療的收益越低終點(diǎn)受益的前提——把握干預(yù)時機(jī)0UKPDS平均病程(年)8119入選患者已發(fā)生心血并發(fā)癥可能是強(qiáng)化降糖未能顯效的另一個原因1UKPDSGroup.Lancet1998;352:837–853.2DCCT/EDICStudyResearchGroup.NEnglJMed.2005;353:2643-53.3ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:2560–2572.4ACCORDStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2545–2559.5MeyersC,etal.

AmJCardiol2006;98:63–65.入選患者已發(fā)生心血并發(fā)癥可能是強(qiáng)化降糖未能顯效的另一個原因120

Circulation.2008;118:1558-1566.前瞻性隊(duì)列研究，中國30個省市自治區(qū)入選169577名年齡≥40歲的受試者，血壓正常者122612名，接受治療或未治療的高血壓患者46965名正常血壓未經(jīng)治療的高血壓經(jīng)治療的高血壓SDHISHIDH<140/90mmHg≥140/90mmHg患者數(shù)目1226121831017849614011213545CVD發(fā)生率1.02.73(2.60–2.86)1.59(1.43–1.76)1.78(1.69–1.87)2.01(1.64–2.48)3.37(3.07–3.69)CVD死亡率1.02.53(2.39–2.68)1.45(1.27–1.65)1.68(1.58–1.78)1.61(1.28–2.03)2.88(2.60–3.19)CHD發(fā)生率1.01.93(1.71–2.18)1.55(1.23–1.94)1.62(1.43–1.84)2.20(1.46–3.32)2.44(1.95–3.06)CHD死亡率1.01.85(1.60–2.14)1.47(1.09–1.99)1.55(1.34–1.79)2.06(1.23–3.47)2.61(2.00–3.40)卒中發(fā)生率1.03.74(3.52–3.97)1.85(1.63–2.09)2.20(2.06–2.35)2.47(1.92–3.17)4.50(4.03–5.03)卒中死亡率1.04.19(3.87–4.53)1.89(1.57–2.28)2.26(2.07–2.46)2.29(1.69–3.09)4.38(3.83–4.99)單一風(fēng)險(xiǎn)因素干預(yù)后，已發(fā)生心血管并發(fā)癥患者仍存在明顯“殘余心血管風(fēng)險(xiǎn)”最新的中國流行病學(xué)研究：即使降壓達(dá)標(biāo)，高血壓人群殘留心血管危險(xiǎn)仍遠(yuǎn)高于血壓正常人群。單純降壓仍不足以充分預(yù)防CVDCirculation.2008;118:1558-1521對于已發(fā)生心血管并發(fā)癥的糖尿病患者，降糖治療只是綜合風(fēng)險(xiǎn)管理中的一部分臨床試驗(yàn)顯示，多重危險(xiǎn)因素干預(yù)對于預(yù)防心血管疾病的價(jià)值卒中危險(xiǎn)減少56%冠心病減少37%降壓舒張壓每下降10mmHg全因死亡率降低9%嚴(yán)重心血管事件降低21%LDL-C每下降1mmol/L調(diào)脂Lancet，1990，335：765-74.Lancet，2008，371：117-25.UKPDS35,BMJ2000;321:405-12.卒中風(fēng)險(xiǎn)下降12%心梗風(fēng)險(xiǎn)下降14%糖化血紅蛋白每降低1%降糖風(fēng)險(xiǎn)下降？？%其他尿酸？同型半胱氨酸？…對于已發(fā)生心血管并發(fā)癥的糖尿病患者，降糖治療只是綜合風(fēng)險(xiǎn)管理22Steno-2研究：綜合干預(yù)危險(xiǎn)因素降低糖尿病患者終點(diǎn)事件NEJM348:383-393,2003012243648607284960102030405060P=0.007常規(guī)降糖組強(qiáng)化降糖組隨訪時間（月）主要復(fù)合事件發(fā)生概率%常規(guī)治療組：35例患者發(fā)生85次事件多因素干預(yù)組：19例患者發(fā)生33次事件n=160研究結(jié)果表明，綜合控制糖尿病患者的多重危險(xiǎn)因素是患者獲益的重要保障Steno-2研究：綜合干預(yù)危險(xiǎn)因素降低糖尿病患者終點(diǎn)事件N23T2DM患者的血糖管理策略需個體化

應(yīng)評估患者的危險(xiǎn)分層AnnInternMed.2011;154:554-559.制定HbA1c需要考慮多方面因素：包括評估患者高血糖事件并發(fā)癥的危險(xiǎn)和治療的危險(xiǎn)，以及共病、精神狀態(tài)和經(jīng)濟(jì)狀況等T2DM患者的血糖管理策略需個體化

應(yīng)評估患者的危險(xiǎn)分層An24ADVANCE,ACCORD和VADT研究:

血糖目標(biāo)值的意義一般來說，HbA1c

適當(dāng)?shù)哪繕?biāo)值為<7%

一些患者應(yīng)該采用個體化的血糖目標(biāo)值:HbA1c

目標(biāo)值低于7%：T2DM病程短、預(yù)期壽命長并且不伴有明顯心血管疾病的患者，可能能夠從中獲得更多微血管益處HbA1c

目標(biāo)值>7%：具有嚴(yán)重低血糖病史，預(yù)期壽命短、T2DM病程長，具有更多微血管和大血管并發(fā)癥的患者平衡益處和風(fēng)險(xiǎn)：當(dāng)設(shè)立個體化的血糖目標(biāo)值后應(yīng)長期維持血糖控制DiabetesCare2009;32:187–192. ADA,AHA和ACC三大學(xué)會通過對ADVANCE,ACCORD以及VADT研究結(jié)果的審核，提出建議：ADA:美國糖尿病學(xué)會AHA:美國心臟學(xué)會ACC:美國心臟病學(xué)會ADVANCE,ACCORD和VADT研究:

血糖目標(biāo)值的252011年ADA指南：同樣在降糖目標(biāo)值后列出了補(bǔ)充說明血糖項(xiàng)目目標(biāo)值A(chǔ)1C7.0%*餐前毛細(xì)血管血漿葡萄糖水平70–130mg/dl*(3.9–7.2mmol/l)餐后毛細(xì)血管血漿葡萄糖峰值?180mg/dl*(10.0mmol/l)*應(yīng)根據(jù)患者具體情況不同選擇合適的降糖目標(biāo)值：糖尿病病程長短無意識低血糖預(yù)期年齡/壽命個別患者的自我要求共病情況根據(jù)患者具體情況不同，可以選擇相對嚴(yán)格或?qū)捤傻难悄繕?biāo)值已知CVD或微血管并發(fā)癥進(jìn)展情況如A1C未達(dá)目標(biāo)值，可選擇餐后血糖作為治療目標(biāo)?餐后血糖應(yīng)該在開始經(jīng)進(jìn)餐后1-2h測量，這通常是糖尿病患者血糖的峰值。AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2011Jan;34Suppl1:S11-61.2011年ADA指南：同樣在降糖目標(biāo)值后列出了補(bǔ)充說明血糖項(xiàng)26降糖目標(biāo)應(yīng)結(jié)合患者的危險(xiǎn)分級AnnInternMed.2011;154:554-559.降糖目標(biāo)應(yīng)結(jié)合患者的危險(xiǎn)分級AnnInternMed.27個人觀點(diǎn)：

根據(jù)危險(xiǎn)分層確定個體化血糖目標(biāo)值早期嚴(yán)格強(qiáng)化降糖治療（A1c目標(biāo)值<6.0%?）：無心血管并發(fā)癥，僅有高血糖、高血壓、高血脂等CVD高危因素、糖尿病病程短，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小者中期標(biāo)準(zhǔn)降糖治療（A1c<7.0%）：有較輕的心血管并發(fā)癥（如穩(wěn)定冠心?。?、糖尿病病程10年以內(nèi)，有一定的低血糖風(fēng)險(xiǎn)者晚期較寬松降糖目標(biāo)值（A1c目標(biāo)值<8.0%）：糖尿病病程長、預(yù)期壽命短、有重要臟器功能的嚴(yán)重?fù)p害、出現(xiàn)過嚴(yán)重心血管事件或嚴(yán)重低血糖事件，或低血糖風(fēng)險(xiǎn)高且危害大者個人觀點(diǎn)：

根據(jù)危險(xiǎn)分層確定個體化血糖目標(biāo)值早期嚴(yán)格強(qiáng)化降糖28心血管病不同危險(xiǎn)分層患者的血糖管理

ManagementofGlucoseinCVDPatientswithDifferentRiskStratifications心血管病不同危險(xiǎn)分層患者的血糖管理

Managemento29心血管疾病和糖尿病的關(guān)系DiabetesCare2003;26:2433–41..T2DM心血管并發(fā)癥腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2-4倍心衰風(fēng)險(xiǎn)增加2-4倍冠心病死亡增加2-4倍65%的死亡是由心血管疾病引起心血管疾病和糖尿病的關(guān)系DiabetesCare200330糖尿病與心血管疾病密切相關(guān)，危險(xiǎn)程度等同于冠心病ScottM.Grundy,IvorJ.Benjamin,GregoryL.Burke,etal.Circulation1999,100:1134-1146從心內(nèi)科的角度來看，糖尿病可以被視為一種心血管疾病NEnglJMed1998;339:229-34.)EAST-WEST研究結(jié)果表明：糖尿病是冠心病的等危癥糖尿病與心血管疾病密切相關(guān)，危險(xiǎn)程度等同于冠心病Scott31UKPDS十年隨訪：隨病程延長糖尿病患者心肌梗死發(fā)生數(shù)逐年上升年心肌梗死事件發(fā)生數(shù)RuryR.Holman,SanjoyK.Paul,AngelynBethel,etal.NEnglJMed2008;359:1577-89.UKPDS十年隨訪：隨病程延長糖尿病患者心肌梗死發(fā)生數(shù)逐年上32控制血糖與并發(fā)癥關(guān)系的

探索與實(shí)踐RECORD(N=5447)PROactive(N=5238)20052007PioglitazoneRosiglitazone特定的藥物能否降低大血管并發(fā)癥？1970199020002010UGDP(N=600)1970首次探討“控制血糖能否預(yù)防糖尿病并發(fā)癥？”DCCT(N=1441)1993控制血糖可減少1型糖尿病患者微血管并發(fā)癥UKPDS(N=5012)1998控制血糖可減少2型糖尿病微血管并發(fā)癥ACCORD(N=10251)VADT(N=1791)2008設(shè)定具體血糖控制目標(biāo)，能否降低大血管并發(fā)癥？ADVANCE(N=11140)特定降糖藥，特定血糖目標(biāo)是否降低大血管并發(fā)癥？控制血糖與并發(fā)癥關(guān)系的

探索與實(shí)踐RECORD(N=54433DCCT/EDIC：強(qiáng)化降糖組患者

大血管/微血管并發(fā)癥均顯著降低NEnglJMed1993;329:977-986NEnglJMed.2005;353:2643-53.76%微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥34%42%57%視網(wǎng)膜病變微量白蛋白尿任一心血管事件風(fēng)險(xiǎn)*心血管死亡，非致死性心梗,卒中*DCCT/EDIC：強(qiáng)化降糖組患者

大血管/微血管并發(fā)癥均顯34UKPDS研究證實(shí)：微血管和大血管并發(fā)癥（心肌梗死）均與HbA1c呈線性相關(guān)0%10%20%30%40%50%60%70%80%567891011心肌梗死微血管事件UpdatedmeanA1c(%)BMJ

2000;321:405–412.UKPDS：并發(fā)癥與HbA1c線性相關(guān)校正后每1000患者年事件發(fā)生率UKPDS研究證實(shí)：微血管和大血管并發(fā)癥（心肌梗死）均與Hb35*p<0.0001vs

基線;?p=0.035

?下肢截肢或致死性外周血管疾病AdaptedfromStrattonIM,etal.

BMJ2000;321:405–412.UKPDS超過10年數(shù)據(jù)：HbA1c每降低1%，相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低情況HbA1c每降低1%相對風(fēng)險(xiǎn)降低(%)

–50–45–40–35–30–25–20–15–10–5021%*任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)21%*糖尿病相關(guān)死亡14%*全因死亡率14%*心肌梗死12%?卒中43%*外周血管疾病?37%*微血管疾病19%*白內(nèi)障摘除*p<0.0001vs基線;?p=0.035

?下肢截36UKPDS：

早期血糖控制帶來長久收益Aftermedian8.5yearspost-trialfollow-up主要終點(diǎn)19972007任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)RRR:P:12%0.0299%0.040微血管病變RRR:P:25%0.009924%0.001心肌梗死RRR:P:16%0.05215%0.014全因死亡率RRR:P:6%0.4413%0.007RRR=RelativeRiskReduction(相對風(fēng)險(xiǎn)下降)P=logRankUKPDS80.NEngJMed2008;359.UKPDS：

早期血糖控制帶來長久收益Aftermedia37但近期多項(xiàng)大規(guī)模強(qiáng)化降糖研究均未取得預(yù)期結(jié)果：ACCORD、ADVANCE和VADT特征ACCORDADVANCEVADT研究樣本量10251111401791平均年齡626660.4T2DM病程10年8年11.5年CVD病史35%32%40%BMI322831基線A1c8.3%7.5%9.4%A1c達(dá)標(biāo)6.4%vs.7.5%6.5%vs.7.3%6.9%vs.8.4%CVD事件相對降低0.90(0.78-1.04)0.94(0.84-1.06)0.88(0.74-1.05)死亡率相對降低1.22(1.01-1.46)0.93(0.83-1.06)1.07(0.80-1.42)NEnglJMed2008;358:2545-59.NEngJMed2008;358(24):2560-72NEnglJMed.2009;360(2):129-139.但近期多項(xiàng)大規(guī)模強(qiáng)化降糖研究均未取得預(yù)期結(jié)果：ACCORD、38NICE-SUGAR試驗(yàn)：重癥患者強(qiáng)化降糖未能獲得臨床收益NEnglJMed2009;360:1283-97.強(qiáng)化降糖組常規(guī)降糖組0309060隨訪時間（天）生存概率1.00.70.80.90P=0.03強(qiáng)化治療組829人（27.5%）死亡，常規(guī)治療組751人（24.9%）死亡結(jié)論：強(qiáng)化降糖治療增加了ICU患者的死亡率注：亞組分析中，病人是否手術(shù)、是否糖尿病、是否嚴(yán)重膿毒血癥、是否有創(chuàng)傷與治療結(jié)果均沒有顯著差異。強(qiáng)化降糖治療增加了ICU患者的死亡率NICE-SUGAR試驗(yàn)：重癥患者強(qiáng)化降糖未能獲得臨床收益N39強(qiáng)化降糖對糖尿病的影響：

大型研究概括研究微血管病CVD死亡率UKPDS1↓↓↓↓DCCT/EDIC2↓↓↓ACCORD3尚無結(jié)果↑ADVANCE4↓VADT51UKPDSGroup.Lancet1998;352:837–853.2ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:2560–2572.3ACCORDStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2545–2559.4MeyersC,etal.

AmJCardiol2006;98:63–65.初始研究長期隨訪強(qiáng)化降糖對糖尿病的影響：

大型研究概括研究微血管病CVD死亡40“一刀切”的血糖控制目標(biāo)

不適合所有患者ACCORD1ADVANCE2VADT3患者年齡626660病程10811.5合并心血管病史35%32%40%HbA1c控制目標(biāo)（%）強(qiáng)化vs.常規(guī)<6.0vs.7.0-7.9≤6.5vs.依據(jù)當(dāng)?shù)刂改稀?.0vs.與強(qiáng)化組相差1.51ACCORDStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2545–2559.2ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:2560–2572.3MeyersC,etal.

AmJCardiol2006;98:63–65.“一刀切”的血糖控制目標(biāo)

不適合所有患者ACCORD1ADV41YESNODCCT/EDICADVANCEUKPDSACCORDUKPDS

10年隨訪……VADT……為何同為強(qiáng)化降糖的策略，

但得出不同的結(jié)果？強(qiáng)化血糖控制會不會帶來心血管獲益？？YESNODCCT/EDICADVANCEUKPDSACCO42強(qiáng)化血糖控制我們忽略了什么？心血管風(fēng)險(xiǎn)分層？糖尿病病程？????強(qiáng)化血糖控制我們忽略了什么？心血管風(fēng)險(xiǎn)分層？糖尿病病程？??43UKPDS1(n=3867)ADVANCE2(n=11,140)ACCORD3(n=10,251)VADT4(n=1791)糖尿病持續(xù)時間(年)0*81011.5平均基線HbA1c(%)7.17.58.39.4平均基線FPG(mmol/L)8.08.59.711.4平均年齡(歲)536662601UKPDSGroup.Lancet1998;352:837–853.2ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:2560–2572.3ACCORDStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2545–2559.4MeyersC,etal.

AmJCardiol2006;98:63–65.疾病進(jìn)展*新診斷患者FPG:空腹血糖早期

vs

較晚血糖干預(yù)：

UKPDS研究入選的新診斷患者UKPDS1ADVANCE2ACCORD3VADT4糖尿病持44隨著糖尿病病情進(jìn)展，低血糖發(fā)生頻次逐漸升高，可能是影響降糖獲益的另一原因RohanaJ.et,al.DiabetesMetabResRev.2008;24:353-63.糖尿病病程（年）血管并發(fā)癥的發(fā)病率低血糖頻率的風(fēng)險(xiǎn)增加T2DM隨著病情的進(jìn)展，出現(xiàn)內(nèi)源性胰島素絕對減少時，胰島素和胰高血糖素對血糖的下降不再產(chǎn)生反應(yīng)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)逐步增高，出現(xiàn)自主神經(jīng)功能減退（HAAF）T2DM病程發(fā)展到后期時，患者的低血糖風(fēng)險(xiǎn)大大增高JClinEndocrinolMetab.2009Mar;94(3):709-28.隨著糖尿病病情進(jìn)展，低血糖發(fā)生頻次逐漸升高，可能是影響降糖獲45干預(yù)時間與控制血糖產(chǎn)生的大血管益處之間是否存在聯(lián)系？AdaptedfromVADTdatapresentedatADAJune2008.控制血糖使得CV風(fēng)險(xiǎn)相對風(fēng)險(xiǎn)降低210診斷T2DM后時間(年)36912151821概念模型早期Vs較晚血糖干預(yù)的益處CV風(fēng)險(xiǎn)CV益處0干預(yù)時間與控制血糖產(chǎn)生的大血管益處之間是否存在聯(lián)系？Adap46終點(diǎn)受益的前提——把握干預(yù)時機(jī)0UKPDS平均病程(年)811.510ADVANCEACCORDVADT隨訪30年后，與常規(guī)組相比顯著降低心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)化降糖與常規(guī)治療對心血管并發(fā)癥無顯著差異強(qiáng)化降糖較常規(guī)治療死亡率增加強(qiáng)化降糖與常規(guī)治療對心血管并發(fā)癥無顯著差異盡管降糖藥物相似，病程越長強(qiáng)化治療的收益越低終點(diǎn)受益的前提——把握干預(yù)時機(jī)0UKPDS平均病程(年)8147入選患者已發(fā)生心血并發(fā)癥可能是強(qiáng)化降糖未能顯效的另一個原因1UKPDSGroup.Lancet1998;352:837–853.2DCCT/EDICStudyResearchGroup.NEnglJMed.2005;353:2643-53.3ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:2560–2572.4ACCORDStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2545–2559.5MeyersC,etal.

AmJCardiol2006;98:63–65.入選患者已發(fā)生心血并發(fā)癥可能是強(qiáng)化降糖未能顯效的另一個原因148

Circulation.2008;118:1558-1566.前瞻性隊(duì)列研究，中國30個省市自治區(qū)入選169577名年齡≥40歲的受試者，血壓正常者122612名，接受治療或未治療的高血壓患者46965名正常血壓未經(jīng)治療的高血壓經(jīng)治療的高血壓SDHISHIDH<140/90mmHg≥140/90mmHg患者數(shù)目1226121831017849614011213545CVD發(fā)生率1.02.73(2.60–2.86)1.59(1.43–1.76)1.78(1.69–1.87)2.01(1.64–2.48)3.37(3.07–3.69)CVD死亡率1.02.53(2.39–2.68)1.45(1.27–1.65)1.68(1.58–1.78)1.61(1.28–2.03)2.88(2.60–3.19)CHD發(fā)生率1.01.93(1.71–2.18)1.55(1.23–1.94)1.62(1.43–1.84)2.20(1.46–3.32)2.44(1.95–3.06)CHD死亡率1.01.85(1.60–2.14)1.47(1.09–1.99)1.55(1.34–1.79)2.06(1.23–3.47)2.61(2.00–3.40)卒中發(fā)生率1.03.74(3.52–3.97)1.85(1.63–2.09)2.20(2.06–2.35)2.47(1.92–3.17)4.50(4.03–5.03)卒中死亡率1.04.19(3.87–4.53)1.89(1.57–2.28)2.26(2.07–2.46)2.29(1.69–3.09)4.38(3.83–4.99)單一風(fēng)險(xiǎn)因素干預(yù)后，已發(fā)生心血管并發(fā)癥患者仍存在明顯“殘余心血管風(fēng)險(xiǎn)”最新的中國流行病學(xué)研究：即使降壓達(dá)標(biāo)，高血壓人群殘留心血管危險(xiǎn)仍遠(yuǎn)高于血壓正常人群。單純降壓仍不足以充分預(yù)防CVDCirculation.2008;118:1558-1549對于已發(fā)生心血管并發(fā)癥的糖尿病患者，降糖治療只是綜合風(fēng)險(xiǎn)管理中的一部分臨床試驗(yàn)顯示，多重危險(xiǎn)因素干預(yù)對于預(yù)防心血管疾病的價(jià)值卒中危險(xiǎn)減少56%冠心病減少37%降壓舒張壓每下降10mmHg全因死亡率降低9%嚴(yán)重心血管事件降低21%LDL-C每下降1mmol/L調(diào)脂Lancet，1990，335：765-74.Lancet，2008，371：117-25.UKPDS35,BMJ2000;321:405-12.卒中風(fēng)險(xiǎn)下降12%心梗風(fēng)險(xiǎn)下降14%糖化血紅蛋白每降低1%降糖風(fēng)險(xiǎn)下