惡性腸梗阻專(zhuān)家共識(shí)課件

惡性腸梗阻專(zhuān)家共識(shí)

惡性腸梗阻專(zhuān)家共識(shí)

1

惡性腸梗阻（MalignantBowelObstruction，簡(jiǎn)稱(chēng)MBO）是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻，是晚期癌癥患者的常見(jiàn)并發(fā)癥。對(duì)于常規(guī)手術(shù)無(wú)法解除梗阻及去除病因的晚期及終末期癌癥的惡性腸梗阻患者，不僅要承受?chē)I吐、腹痛、腹脹、無(wú)法進(jìn)食等病痛的折磨，而且可能還要承受因臨床放棄治療，或持消極態(tài)度所致的精神痛苦。惡性腸梗阻（Malignant2重要觀點(diǎn)以患者為中心評(píng)價(jià)姑息治療，重視患者的感受對(duì)原來(lái)認(rèn)為外科治療是首選的觀點(diǎn)有所轉(zhuǎn)變，趨向更謹(jǐn)慎地采用手術(shù)治療藥物治療，尤其是阿片類(lèi)和奧曲肽藥物治療的選擇有重要地位重要觀點(diǎn)以患者為中心評(píng)價(jià)姑息治療，重視患者的感受3內(nèi)容MBO的決策M(jìn)BO的外科治療胃十二指腸梗阻的內(nèi)鏡治療惡性結(jié)直腸梗阻的內(nèi)鏡治療藥物對(duì)癥治療內(nèi)容MBO的決策4相關(guān)共識(shí)對(duì)

MBO

的界定[1]腸梗阻的臨床表現(xiàn)（病史/查體/影像學(xué)檢查）難治性腹腔內(nèi)腫瘤或非腹腔內(nèi)原發(fā)腫瘤伴有明確腹膜內(nèi)病灶，出現(xiàn)

Treitz

韌帶以下部位的腸梗阻1.AnthonyT,BaronT,MercadanteS,etal.Reportoftheclinicalprotocolcommittee:developmentofrandomizedtrialsformalignantbowelobstruction.JPainSymptomManage2019;34:S49–59相關(guān)共識(shí)對(duì)MBO的界定[1]腸梗阻的臨床表現(xiàn)（病史/查體5導(dǎo)致

MBO

的常見(jiàn)惡性腫瘤結(jié)直腸癌患者中有10%～28%會(huì)在病程中出現(xiàn)MBO[1]卵巢癌患者中有20%～50%有腸梗阻癥狀[1]乳腺癌或黑色素瘤是引起惡性腸梗阻的最常見(jiàn)的非腸道腫瘤[2]

另?yè)?jù)報(bào)道胃癌引發(fā)惡性腸梗阻約占30％

[3]

1.RipamontiC,BrueraE.Palliativemanagementofmalignantbowelobstruction.IntJGynecolCancer2019;12:135–43.2.KrouseRS.Theinternationalconferenceonmalignantbowelobstruction:ameetingofthemindstoadvancepalliativecareresearch.JPainSymptomManage2019;34:S1–6.3。Alisidgiqui，etal：deseaseandsciences201952（1）276－281EJC導(dǎo)致MBO的常見(jiàn)惡性腫瘤結(jié)直腸癌患者中有10%～28%會(huì)6MBO

的病生理機(jī)制

機(jī)械性腸梗阻腸腔外占位性病變導(dǎo)致梗阻：原發(fā)腫瘤增大或復(fù)發(fā)，腸系膜和網(wǎng)膜腫物，腹腔或盆腔粘連、放療后纖維化等壓迫腸壁。腸腔內(nèi)占位性病變導(dǎo)致梗阻：腫瘤在腸腔內(nèi)生長(zhǎng)所致。腸壁內(nèi)占位性病變導(dǎo)致梗阻：皮革腸，腫瘤在腸壁內(nèi)生長(zhǎng)導(dǎo)致腸運(yùn)動(dòng)障礙。

MBO的病生理機(jī)制機(jī)械性腸梗阻7MBO

的病生理機(jī)制動(dòng)力性腸梗阻/功能性腸梗阻腫瘤浸潤(rùn)腸系膜或腸壁肌肉和神經(jīng)、或惡性累及腹腔神經(jīng)叢假性腸梗阻（CIP）:化療藥物所致的神經(jīng)損害、副癌綜合征性神經(jīng)病變（尤其多見(jiàn)于肺癌患者）、副癌性假性腸梗阻

MBO的病生理機(jī)制動(dòng)力性腸梗阻/功能性腸梗阻8MBO

的臨床表現(xiàn)腹部痙攣性痛、惡心、嘔吐和腹脹癥狀漸進(jìn)性的加重：頻率漸增，持續(xù)時(shí)間漸長(zhǎng)排便或排氣后緩解MBO的臨床表現(xiàn)腹部痙攣性痛、惡心、嘔吐和腹脹9MBO

初步判斷和治療仔細(xì)排除急腹癥的可能初步判斷梗阻的部位和性質(zhì)補(bǔ)液治療鼻胃管引流減壓MBO初步判斷和治療仔細(xì)排除急腹癥的可能10根據(jù)病史和癥狀判斷腸梗阻的部位

癥狀胃或近端小腸遠(yuǎn)端小腸或大腸嘔吐膽汁樣，稀薄，量大，無(wú)或稍有氣味顆粒狀，體積小，惡臭，也可能無(wú)嘔吐腹痛出現(xiàn)早，集中在臍周，痙攣性痛，發(fā)作間隔短出現(xiàn)晚，局限，深部?jī)?nèi)臟性痛，痙攣性痛發(fā)作間隔長(zhǎng)，患者多描述為絞痛腹脹可能不出現(xiàn)出現(xiàn)食欲減退經(jīng)常出現(xiàn)可能不出現(xiàn)根據(jù)病史和癥狀判斷腸梗阻的部位癥狀胃或近端小腸遠(yuǎn)端小11影像學(xué)檢查腹部平片：直立位+仰臥位胃腸道對(duì)比造影：建議使用泛影葡胺腹部CT內(nèi)鏡檢查影像學(xué)檢查腹部平片：直立位+仰臥位12評(píng)價(jià)和治療惡性腸梗阻患者的流程圖

有腫瘤病史的患者出現(xiàn)腸梗阻癥狀影像學(xué)檢查CT/MRI

臨床評(píng)估患者因素臨床決策技術(shù)因素

與患者及家屬商定最終治療方案評(píng)價(jià)和治療惡性腸梗阻患者的流程圖有腫瘤病史的患者影像13MBO

臨床決策

——影響治療效果的因素梗阻程度病變類(lèi)型腫瘤臨床分期及總體預(yù)后之前和未來(lái)可能進(jìn)行的抗腫瘤治療患者的健康和體力狀況MBO臨床決策

——影響治療效果的因素梗阻14MBO

臨床決策

－強(qiáng)調(diào)以患者為中心評(píng)價(jià)姑息治療癥狀的緩解：腹痛、腹脹、惡心、嘔吐生活質(zhì)量的改善：有限進(jìn)食、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善、不良心理狀態(tài)改善、回歸社會(huì)家庭等臨終前的生活質(zhì)量：家庭護(hù)理負(fù)擔(dān)減輕等MBO臨床決策

－強(qiáng)調(diào)以患者為中心評(píng)價(jià)姑息治療癥狀的緩解：15MBO

臨床決策－通常并非急癥醫(yī)生有必要也有條件以提高患者的生存質(zhì)量為目標(biāo)，權(quán)衡各種治療方案的利弊對(duì)癥治療手術(shù)治療胃十二指腸梗阻的內(nèi)鏡治療結(jié)直腸梗阻的內(nèi)鏡治療經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺引流術(shù)治療腸梗阻MBO臨床決策－通常并非急癥醫(yī)生有必要也有條件以提高患者的16內(nèi)容MBO的決策M(jìn)BO的外科治療胃十二指腸梗阻的內(nèi)鏡治療惡性結(jié)直腸梗阻的內(nèi)鏡治療藥物對(duì)癥治療內(nèi)容MBO的決策17MBO

手術(shù)治療

——

是否選擇手術(shù)患者、家屬和醫(yī)生首先應(yīng)建立實(shí)際的治療預(yù)期，避免無(wú)用的和可能傷害患者的治療手段告知患者所有可以選擇的治療方案：手術(shù)vs非手術(shù)治療告知患者手術(shù)治療現(xiàn)實(shí)的預(yù)期收益和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)MBO手術(shù)治療

——是否選擇手18MBO

手術(shù)治療

——

嚴(yán)格把握適應(yīng)癥粘連引起的機(jī)械性梗阻局限腫瘤造成的單一部位梗阻對(duì)進(jìn)一步化療可能會(huì)有較好療效的患者（化療敏感者）MBO手術(shù)治療

——嚴(yán)格把握適19MBO

手術(shù)治療

——

絕對(duì)禁忌癥近期開(kāi)腹手術(shù)證實(shí)無(wú)法進(jìn)一步手術(shù)既往腹部手術(shù)顯示腫瘤彌漫性轉(zhuǎn)移累及胃近端影像學(xué)檢查證實(shí)腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，并且造影發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的胃運(yùn)動(dòng)功能障礙觸及彌漫性腹腔內(nèi)腫物大量腹水，引流后復(fù)發(fā)MBO手術(shù)治療

——絕對(duì)禁20MBO

手術(shù)治療

——

相對(duì)禁忌癥高齡一般情況差有腹腔外轉(zhuǎn)移產(chǎn)生難以控制的癥狀（如呼吸困難）腹腔外疾?。ㄈ鐝V泛轉(zhuǎn)移、胸水）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差（如體重明顯下降，甚至出現(xiàn)惡液質(zhì)，明顯低蛋白血癥）既往腹腔或盆腔放療

MBO手術(shù)治療

——相對(duì)禁21MBO

手術(shù)治療

-手術(shù)方案松解粘連腸段切除腸段吻合腸造瘺MBO手術(shù)治療

22NCCN腫瘤實(shí)踐指南2009年版

數(shù)周－數(shù)日（瀕臨死亡）與手術(shù)相比，藥物治療是更適宜的選擇評(píng)估治療目標(biāo)有助于指導(dǎo)干預(yù)方案（例如：減少惡心、嘔吐，允許患者進(jìn)食，減輕疼痛，允許患者回家或接受家庭護(hù)理）藥物治療靜脈或者皮下補(bǔ)液內(nèi)鏡治療鼻胃管引流

僅當(dāng)其他措施無(wú)法減輕嘔吐時(shí)方考慮

預(yù)計(jì)生存期

MBO姑息治療數(shù)年數(shù)年－數(shù)月數(shù)月數(shù)周綜合評(píng)估NCCN腫瘤實(shí)踐指南2009年版數(shù)周－數(shù)日與手術(shù)相比，23MBO

手術(shù)治療小結(jié)：

應(yīng)更加慎重地選擇手術(shù)治療，手術(shù)治療只對(duì)某些有選擇的MBO患者有益MBO手術(shù)治療的指征、方法選擇等并無(wú)定論，存在高度的經(jīng)驗(yàn)性和選擇性手術(shù)存在很多禁忌－手術(shù)未必是最好的選擇消除腫瘤，降低腫瘤負(fù)荷是手術(shù)的首要目標(biāo)，對(duì)患者生存預(yù)期、生活質(zhì)量的判斷尚缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)更加慎重地選擇手術(shù)治療，手術(shù)治療只對(duì)某些有選擇的MBO的患者有益。

MBO手術(shù)治療小結(jié)：

應(yīng)更加慎重地選擇手術(shù)治療，手術(shù)治療只24內(nèi)容MBO的決策M(jìn)BO的外科治療胃十二指腸梗阻的內(nèi)鏡治療惡性結(jié)直腸梗阻的內(nèi)鏡治療藥物對(duì)癥治療內(nèi)容MBO的決策25胃十二指腸惡性梗阻的內(nèi)鏡治療胃出口梗阻（GOO）和近端小腸梗阻

腹腔、盆腔惡性腫瘤：胰腺癌、遠(yuǎn)端胃癌、膽囊癌、膽管癌、卵巢癌腹腔外惡性腫瘤：肺癌、乳腺癌

胃十二指腸惡性梗阻的內(nèi)鏡治療胃出口梗阻（GOO）和近端小腸梗26用于胃和小腸近段梗阻治療的內(nèi)鏡技術(shù)植入自張性金屬支架（SEMS）來(lái)解除梗阻，緩解患者的癥狀經(jīng)皮行胃造瘺（PEG）引流術(shù)

＊適于預(yù)后不佳、生存時(shí)間有限的患者

用于胃和小腸近段梗阻治療的內(nèi)鏡技術(shù)植入自張性金屬支架（SEM27循證醫(yī)學(xué)

——

內(nèi)鏡治療的優(yōu)勢(shì)支架植入技術(shù)的成功率>90%，支架植入后惡心、嘔吐的緩解率和耐受經(jīng)口進(jìn)食的成功率大于75%

[1-4]內(nèi)鏡下支架植入技術(shù)能縮短胰腺癌繼發(fā)胃出口梗阻患者的住院時(shí)間，減低圍手術(shù)期死亡率

[5,6]

內(nèi)鏡術(shù)后開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間短于胃腸旁路手術(shù)

[5,7]1.LoweAS,BeckettCG,JowettS,etal.Self-expandablemetalstentplacementforthepalliationofmalignantgastroduodenalobstruction:experienceinalarge,single,UKcentre.ClinRadiol2019;62:738–44.2.TelfordJJ,Carr-LockeDL,BaronTH,etal.PalliationofpatientswithmalignantgastricoutletobstructionwiththeenteralWallstent:outcomesfromamulticenterstudy.GastrointestEndosc2019;60:916–20.3.DormannA,MeisnerS,VerinN,etal.Self-expandingmetalstentsforgastroduodenalmalignancies:systematicreviewoftheirclinicaleffectiveness.Endoscopy2019;36:543–50.4.NassifT,PratF,MeduriB,etal.Endoscopicpalliationofmalignantgastricoutletobstructionusingself-expandablemetallicstents:resultsofamulticenterstudy.Endoscopy2019;35:483–9.5.EspinelJ,SanzO,VivasS,etal.Malignantgastrointestinalobstruction:endoscopicstentingversussurgicalpalliation.SurgEndosc2019;20:1083–7.6.LillemoeKD,CameronJL,HardacreJM,etal.Isprophylacticgastrojejunostomyindicatedforunresectableperiampullarycancer?Aprospectiverandomizedtrial.AnnSurg2019;230:322–8.discussion328-30.7.JeurninkSM,SteyerbergEW,HofGV,etal.Gastrojejunostomyversusstentplacementinpatientswithmalignantgastricoutletobstruction:acomparisonin95patients.JSurgOncol2019.循證醫(yī)學(xué)

——內(nèi)鏡治療的優(yōu)勢(shì)支架植入技術(shù)28循證醫(yī)學(xué)

——

內(nèi)鏡治療的并發(fā)癥再梗阻：食物嵌頓導(dǎo)致的支架梗阻和腫瘤生長(zhǎng)造成[1]支架移位：可能由治療過(guò)程中腫瘤體積減小造成[1]再次行介入治療的比例高于手術(shù)治療的患者[2,3]1.HoltAP,PatelM,AhmedMM.Palliationofpatientswithmalignantgastroduodenalobstructionwithself-expandingmetallicstents:thetreatmentofchoice?GastrointestEndosc2019;60:1010–72.JeurninkSM,SteyerbergEW,HofGV,etal.Gastrojejunostomyversusstentplacementinpatientswithmalignantgastricoutletobstruction:acomparisonin95patients.JSurgOncol2019.3.WongYT,BramsDM,MunsonL,etal.Gastricoutletobstructionsecondarytopancreaticcancer:surgicalvsendoscopicpalliation.SurgEndosc2019;16:310–2.循證醫(yī)學(xué)

——內(nèi)鏡治療的并發(fā)癥再梗阻：食29內(nèi)鏡治療胃十二指腸惡性梗阻的適應(yīng)癥腫瘤累及腸段長(zhǎng)度短梗阻部位單一位于幽門(mén)或近端十二指腸一般狀況中等或良好預(yù)期生存時(shí)間大于30天內(nèi)鏡治療胃十二指腸惡性梗阻的適應(yīng)癥腫瘤累及腸段長(zhǎng)度短30胃十二指腸支架植入術(shù)后再梗阻的處理[1]植入另外一枚支架激應(yīng)用Nd:YAG激光清掃氬等離子凝固器治療

1.HoltAP,PatelM,AhmedMM.Palliationofpatientswithmalignantgastroduodenalobstructionwithself-expandingmetallicstents:thetreatmentofchoice?GastrointestEndosc2019;60:1010–7.胃十二指腸支架植入術(shù)后再梗阻的處理[1]植入另外一枚支架131內(nèi)容MBO的決策M(jìn)BO的外科治療胃十二指腸梗阻的內(nèi)鏡治療惡性結(jié)直腸梗阻的內(nèi)鏡治療藥物對(duì)癥治療內(nèi)容MBO的決策32惡性結(jié)直腸梗阻的內(nèi)鏡治療

療效及安全性的系統(tǒng)性回顧

Khotetal.[1]

Sebastianetal.[2]成功應(yīng)用技術(shù)551（92%）1198（94%）臨床成功525（88%）1198（91%）姑息治療成功301/336（90%）791（93%）死亡3（1%）7（0.6%）穿孔22（4%）45（3.8%）支架移位54（10%）132（11.8%）再梗阻53（10%）82（7.3%）1.KhotUP,WenkLangA,MuraliK,etal.Systematicreviewoftheefficacyandsafetyofcolorectalstents.BrJSurg2019;89:1096–102.2.SebastianS,JohnstonS,GeogheganT,etal.Pooledanalysisoftheefficacyandsafetyofself-expandingmetalstentinginmalignantcolorectalobstruction.AmJGastro2019;99:2051–7.惡性結(jié)直腸梗阻的內(nèi)鏡治療療效及安全性的系統(tǒng)性回顧Khot33結(jié)直腸支架植入術(shù)后再梗阻的處理[1-4]植入另外一枚支架內(nèi)鏡下行擴(kuò)張術(shù)

激應(yīng)用Nd:YAG激光清掃1.CamunezF,EchenagusiaA,SimoG,etal.Malignantcolorectalobstructiontreatedbymeansofself-expandingmetallicstents:Effectivenessbeforesurgeryandinpalliation.Radiology2000;216:492–7.2.LawWL,ChuKW,HoJW,etal.Self-expandingmetallicstentinthetreatmentofcolonicobstructioncausedbyadvancedmalignancies.DisColonRectum2000;43:1522–7.3.NashCL,MarkowitzAJ,SchattnerM,etal.Colorectalstentsforthemanagementofmalignantlargebowelobstruction.GastrointestEndo2019;55:AB216.4.PothuriB,GuiguisA,GerdesH,etal.Theuseofcolorectalstentsforpalliationoflargebowelobstructionduetorecurrentgynecologiccancer.GynecolOncol2019;95:513–7.結(jié)直腸支架植入術(shù)后再梗阻的處理[1-4]1.Camune34經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）引流術(shù)長(zhǎng)期留置鼻胃管引流的缺點(diǎn)：●干擾咳嗽，患者無(wú)法通過(guò)咳嗽排出肺內(nèi)分泌物●長(zhǎng)期留置患者會(huì)越來(lái)越不舒服●影響美觀，使患者無(wú)法外出

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）引流術(shù)長(zhǎng)期留置鼻胃管引流的缺點(diǎn)：35PEG置管的優(yōu)勢(shì)安全快捷地緩解癥狀避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)避免留置鼻胃管的不便PEG置管的優(yōu)勢(shì)安全快捷地緩解癥狀36PEG

置管術(shù)的相關(guān)研究Campagnutta等[1]報(bào)道了34名應(yīng)用PEG引流術(shù)姑息治療婦科腫瘤所致腸梗阻的患者，使用15號(hào)和20號(hào)胃管，94%患者PEG置管成功，84.4%患者癥狀緩解，耐受經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)或軟食的中位時(shí)間為術(shù)后74天。Pothuri等[2]的回顧性研究顯示，98%進(jìn)展期復(fù)發(fā)性卵巢癌患者留置28號(hào)PEG胃管是可行的，即使腫瘤已包裹胃、廣泛播散和形成腹水。1.CampagnuttaE,CannizzaroR,GalloA,ZarrelliA,ValentiniM,DeCiccoM,etal.PalliativeTreatmentofUpperIntestinalObstructionbyGynecologicalMalignancy:TheUsefulnessofPercutaneousEndoscopicGastrostomy.GynecologicOncology2019;62:103–5.2.PothuriB,MontemaranoM,GerardiM,ShikeM,Ben-PoratL,SabbatininP,etal.Percutaneousendoscopicgastrostomytubeplacementinpatientswithmalignantbowelobstructionduetoovariancarcinoma.GynecologicOncology2019;96:330–4.PEG置管術(shù)的相關(guān)研究Campagnutta等[1]報(bào)道了37內(nèi)容MBO的決策M(jìn)BO的外科治療胃十二指腸梗阻的內(nèi)鏡治療惡性結(jié)直腸梗阻的內(nèi)鏡治療藥物對(duì)癥治療內(nèi)容MBO的決策38歐洲姑息治療協(xié)會(huì)工作組

晚期腫瘤患者M(jìn)BO藥物治療建議

鎮(zhèn)痛藥根據(jù)WHO指南強(qiáng)烈推薦抗膽堿能藥物丁溴東莨菪堿氫溴酸東莨菪堿持續(xù)疼痛絞痛給藥方式持續(xù)皮下給藥（CSI）持續(xù)靜脈給藥CIV）經(jīng)皮膚給藥減少胃腸道分泌1、抗膽堿能藥物丁溴東莨菪堿（40-120mg/d）甘羅溴銨（0.1-0.2mg，tid，sc或iv）氫溴酸東莨菪堿（0.8-2.0mg/d）和/或2、生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物奧曲肽0.2-0.9mg/d，civ或csi止吐治療胃復(fù)安（僅用于不全腸梗阻及沒(méi)有絞痛的患者）氟哌啶醇（5-15mg/dCSI）甲氧異丁嗪（50-150mg/dCSI）鎮(zhèn)靜藥氯吡嗪（25-75mg/d直腸給藥）氯丙嗪（50-100mg/d直腸給藥/皮下）抗組胺藥－鹽酸嗎嗪（100-150mg/d皮下或直腸給藥）惡心嘔吐歐洲姑息治療協(xié)會(huì)工作組

晚期腫瘤患者M(jìn)BO藥物治療建議鎮(zhèn)痛39MBO的藥物對(duì)癥治療－控制腹痛、減少惡心嘔吐、改善臨終生存質(zhì)量緩解持續(xù)性的腹痛和腸絞痛在不使用鼻胃管的情況下將患者的嘔吐減輕到可接受程度（如1～2次/24小時(shí)）減輕惡心嘔吐能夠出院，以便在家里或臨終關(guān)懷醫(yī)院接受治療MBO的藥物對(duì)癥治療－控制腹痛、減少惡心嘔吐、改善臨終生存質(zhì)40阿片類(lèi)、奧曲肽和莨菪堿類(lèi)藥物被重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)阿片類(lèi)、奧曲肽和莨菪堿類(lèi)藥物被重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)41鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用根據(jù)WHO指南[1]應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，主要為強(qiáng)效阿片類(lèi)藥阿片類(lèi)藥物的劑量須根據(jù)需要滴定調(diào)節(jié)，通常腸外給藥若使用阿片類(lèi)藥物后絞痛依然存在，應(yīng)考慮聯(lián)用丁溴東莨菪堿或氫溴東莨菪堿[2-7]

1.WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.Seconded.Geneve:WHO;2019.2.HofmannB,HaheimLL,SoreideJA.Ethicsofpalliativesurgeryinpatientswithcancer.BrJSurg2019;92:802–9.3.PothuriB,GuiguisA,GerdesH,etal.Theuseofcolorectalstentsforpalliationoflargebowelobstructionduetorecurrentgynecologiccancer.GynecolOncol2019;95:513–7.4.FainsingerRL,SpachynskiK,HansonJ,etal.Symptomcontrolinterminallyillpatientswithmalignantbowelobstruction.JPainSymptomManage1994;9:12–8.5.VentafriddaV,RipamontiC,CaraceniA,etal.Themanagementofinoperablegastrointestinalobstructioninterminalcancerpatients.Tumouri1990;76:389–93.6.MercadanteS.Painininoperablebowelobstruction.PainDigest2019;5:9–13.7.DeConnoF,CaraceniA,ZeccaE,SpoldiE,VentafriddaV.Continuoussubcutaneousinfusionofhyoscinebutylbromidereducessecretionsinpatientswithgastrointestinalobstruction.JPainSymptManage1991;6:484–6.鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用根據(jù)WHO指南[1]應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，主要為強(qiáng)效阿片類(lèi)42阿片類(lèi)藥物治療MBO的多種適宜的給藥途徑

皮下給藥?kù)o脈給藥經(jīng)皮給藥阿片類(lèi)藥物治療MBO的多種適宜的給藥途徑皮下給藥43惡心、嘔吐的藥物治療能夠減少胃腸道（GI）分泌的藥物：如抗膽堿藥（丁溴東莨菪堿、氫溴東莨菪堿、格隆溴銨）和/或生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物（奧曲肽）[1-4]中樞性止吐藥：可單用，也可與減少GI分泌的藥物聯(lián)用VentafriddaV,RipamontiC,CaraceniA,etal.Themanagementofinoperablegastrointestinalobstructioninterminalcancerpatients.Tumouri1990;76:389–93.2.DeConnoF,CaraceniA,ZeccaE,SpoldiE,VentafriddaV.Continuoussubcutaneousinfusionofhyoscinebutylbromidereducessecretionsinpatientswithgastrointestinalobstruction.JPainSymptManage1991;6:484–6.3.RipamontiC,MercadanteS,GroffL,ZeccaE,DeConnoF,CasuccioA.Roleofoctreotide,scopolaminebutylbromideandhydrationinsymptomcontrolofpatientswithinoperablebowelobstructionhavinganasogastrictube.Aprospective,randomizedclinicaltrial.JPainSymptomManage2000;19:23–34.4.MercadanteS,RipamontiC,CasuccioA,ZeccaE,GroffL.Comparisonofoctreotideandhyoscinebutylbromideincontrollinggastrointestinalsymptomsduetomalignantinoperablebowelobstruction.SupportiveCareinCancer2000;8:188–91.惡心、嘔吐的藥物治療能夠減少胃腸道（GI）分泌的藥物：如抗膽44關(guān)于奧曲肽：是一種合成的生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物，特異性較強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)關(guān)于奧曲肽：是一種合成的生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物，特異性較強(qiáng)，作用時(shí)間45奧曲肽

－抑制惡心嘔吐的作用機(jī)制抑制GI激素的釋放和活性通過(guò)減少胃酸分泌、減緩腸蠕動(dòng)、減少膽汁量、增加粘膜分泌量和減少內(nèi)臟血流量調(diào)控GI功能減少GI內(nèi)容物，提高細(xì)胞間隙內(nèi)水和電解質(zhì)的吸收量

1.RipamontiC,PanzeriC,GroffL,GaleazziG,BoffiR.Theroleofsomatostatinandoctreotideinbowelobstruction:pre-clinicalandclinicalresults.Tumouri2019;87:1–9.2.AnthoneGJ,BastidasJA,OrlandleMS,YeoCJ.Directproabsorptiveeffectofoctreotideonionictransportinthesmallintestine.Surgery1990;108:1136–42.奧曲肽

－抑制惡心嘔吐的作用機(jī)制抑制GI激素的釋放和活性1.46奧曲肽

－有效緩解部分性腸梗阻的機(jī)制

降低腸腔內(nèi)的高張力阻斷高張力狀態(tài)所造成的“擴(kuò)張-分泌-擴(kuò)張”的惡性循環(huán)奧曲肽

－有效緩解部分性腸梗阻的機(jī)制降低腸腔內(nèi)的高張力47奧曲肽和丁溴東莨菪堿藥效比較兩項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究結(jié)果顯示[1,2]：奧曲肽能顯著減少GI分泌量和每天嘔吐的次數(shù)，緩解惡心，效果優(yōu)于丁溴東莨菪堿當(dāng)兩種藥物之一無(wú)法奏效，聯(lián)合用藥可能改善GI分泌1.RipamontiC,MercadanteS,GroffL,ZeccaE,DeConnoF,CasuccioA.Roleofoctreotide,scopolaminebutylbromideandhydrationinsymptomcontrolofpatientswithinoperablebowelobstructionhavinganasogastrictube.Aprospective,randomizedclinicaltrial.JPainSymptomManage2000;19:23–34.2.MercadanteS,RipamontiC,CasuccioA,ZeccaE,GroffL.Comparisonofoctreotideandhyoscinebutylbromideincontrollinggastrointestinalsymptomsduetomalignantinoperablebowelobstruction.SupportiveCareinCancer2000;8:188–91.奧曲肽和丁溴東莨菪堿藥效比較兩項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究結(jié)果顯示[1,48其他奧曲肽相關(guān)研究結(jié)果最近一項(xiàng)進(jìn)展期癌癥患者的研究顯示[1]：奧曲肽與甲氧氯普胺、地塞米松和早期推注泛影酸聯(lián)合應(yīng)用。絕大部分患者在1～5天內(nèi)即可恢復(fù)胃腸道通暢并預(yù)防腸梗阻再發(fā)生，直到死亡

腸梗阻患者可在圍手術(shù)期應(yīng)用奧曲肽來(lái)改善患者的一般狀況，然后聯(lián)合靜脈補(bǔ)充水和電解質(zhì)、留置鼻胃管和使用抗生素[2,3]

1.MercadanteS,AvolaG,MaddaloniS,etal.Octreotidepreventsthepathologicalalterationsofbowelobstructionincancerpatients.SupportCareCancer2019;4:393–4.MercadanteS,KargarJ,NicolosiG.Octreotidemaypreventdefinitiveintestinalobstruction.JPainSymptomManage2019;13:352–5.3.SunX,LiX,LiH.Managementofintestinalobstructioninadvancedovariancancer:ananalysisof57cases[inChinese].ZhonghuaZhongLiuZaZhi2019;17:39–42.其他奧曲肽相關(guān)研究結(jié)果最近一項(xiàng)進(jìn)展期癌癥患者的研究顯示[1]49奧曲肽在

MBO

治療中的意義用于術(shù)前腸道準(zhǔn)備，縮短準(zhǔn)備時(shí)間，提高準(zhǔn)備質(zhì)量用于圍手術(shù)期管理，減少術(shù)后并發(fā)癥保守治療，減輕或緩解不完全性梗阻的癥狀用于喪失手術(shù)機(jī)會(huì)的患者，緩解梗阻癥狀，提高其生活質(zhì)量奧曲肽在MBO治療中的意義用于術(shù)前腸道準(zhǔn)備，縮短準(zhǔn)備時(shí)間50全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）

無(wú)法手術(shù)的腸梗阻患者中

TPN

的作用，須從多方面認(rèn)真考慮，應(yīng)避免常規(guī)使用需要根據(jù)其可能給患者帶來(lái)的收益而作出判斷[1]TPN

只能選擇性使用[2]1.CozzaglioLetal.Outcomeofcancerpatientsreceivinghomeparenteralnutrition.JParenteralEnteralNutrition2019;21:339–42.2.HodaD,JatoiA,BurnesJ,LoprinziC,KellyD.Shouldpatientswithadvanced,incurablecancerseverbesenthomewithTotalparenteralnutrition?Cancer2019;103:863–8.全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）無(wú)法手術(shù)的腸梗阻患者中TPN的作51口干、口渴癥狀的治療糾正脫水并不能緩解口干和口渴[1-3]大量補(bǔ)水可能導(dǎo)致腸分泌更多[2,4]用嘴少量啜飲、經(jīng)常性的口腔護(hù)理、吮食冰塊等都是非常重要的緩解口干的方法，常聯(lián)用抗膽堿藥[1,5]1.RipamontiC,TwycrossR,BainesM,etal.Clinical-practicerecommendationsforthemanagementofbowelobstructioninpatientswithend-stagecancer.SupportCareCancer2019;9:223–33.2.RipamontiC,MercadanteS,GroffL,ZeccaE,DeConnoF,CasuccioA.Roleofoctreotide,scopolaminebutylbromideandhydrationinsymptomcontrolofpatientswithinoperablebowelobstructionhavinganasogastrictube.Aprospective,randomizedclinicaltrial.JPainSymptomManage2000;19:23–34.3.BurgeFI.Dehydrationsymptomsofpalliativecarecancerpatients.JPainSymptomManage1993;8:454–64.4.MercadanteS,RipamontiC,CasuccioA,ZeccaE,GroffL.Comparisonofoctreotideandhyoscinebutylbromideincontrollinggastrointestinalsymptomsduetomalignantinoperablebowelobstruction.SupportiveCareinCancer2000;8:188–91.5.Ventafriddaetal.(2019)Mouthcare.In:DoyleD,HanksGWC,ChernyN,etal.,editors.OxfordTextbookofpalliativemedicine,3rded.Oxford:OxfordUniversityPress;2019.口干、口渴癥狀的治療糾正脫水并不能緩解口干和口渴[1-3]52結(jié)論MBO

治療需要經(jīng)過(guò)有經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科小組的認(rèn)真評(píng)估MBO

通常并非急癥，在決策過(guò)程花費(fèi)時(shí)間是值得的，以制定最適宜的治療方案藥物治療的價(jià)值應(yīng)該被充分認(rèn)識(shí)到結(jié)論MBO治療需要經(jīng)過(guò)有經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科小組的認(rèn)真評(píng)估53感謝聆聽(tīng)！感謝聆聽(tīng)！54惡性腸梗阻專(zhuān)家共識(shí)

惡性腸梗阻專(zhuān)家共識(shí)

55

惡性腸梗阻（MalignantBowelObstruction，簡(jiǎn)稱(chēng)MBO）是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻，是晚期癌癥患者的常見(jiàn)并發(fā)癥。對(duì)于常規(guī)手術(shù)無(wú)法解除梗阻及去除病因的晚期及終末期癌癥的惡性腸梗阻患者，不僅要承受?chē)I吐、腹痛、腹脹、無(wú)法進(jìn)食等病痛的折磨，而且可能還要承受因臨床放棄治療，或持消極態(tài)度所致的精神痛苦。惡性腸梗阻（Malignant56重要觀點(diǎn)以患者為中心評(píng)價(jià)姑息治療，重視患者的感受對(duì)原來(lái)認(rèn)為外科治療是首選的觀點(diǎn)有所轉(zhuǎn)變，趨向更謹(jǐn)慎地采用手術(shù)治療藥物治療，尤其是阿片類(lèi)和奧曲肽藥物治療的選擇有重要地位重要觀點(diǎn)以患者為中心評(píng)價(jià)姑息治療，重視患者的感受57內(nèi)容MBO的決策M(jìn)BO的外科治療胃十二指腸梗阻的內(nèi)鏡治療惡性結(jié)直腸梗阻的內(nèi)鏡治療藥物對(duì)癥治療內(nèi)容MBO的決策58相關(guān)共識(shí)對(duì)

MBO

的界定[1]腸梗阻的臨床表現(xiàn)（病史/查體/影像學(xué)檢查）難治性腹腔內(nèi)腫瘤或非腹腔內(nèi)原發(fā)腫瘤伴有明確腹膜內(nèi)病灶，出現(xiàn)

Treitz

韌帶以下部位的腸梗阻1.AnthonyT,BaronT,MercadanteS,etal.Reportoftheclinicalprotocolcommittee:developmentofrandomizedtrialsformalignantbowelobstruction.JPainSymptomManage2019;34:S49–59相關(guān)共識(shí)對(duì)MBO的界定[1]腸梗阻的臨床表現(xiàn)（病史/查體59導(dǎo)致

MBO

的常見(jiàn)惡性腫瘤結(jié)直腸癌患者中有10%～28%會(huì)在病程中出現(xiàn)MBO[1]卵巢癌患者中有20%～50%有腸梗阻癥狀[1]乳腺癌或黑色素瘤是引起惡性腸梗阻的最常見(jiàn)的非腸道腫瘤[2]

另?yè)?jù)報(bào)道胃癌引發(fā)惡性腸梗阻約占30％

[3]

1.RipamontiC,BrueraE.Palliativemanagementofmalignantbowelobstruction.IntJGynecolCancer2019;12:135–43.2.KrouseRS.Theinternationalconferenceonmalignantbowelobstruction:ameetingofthemindstoadvancepalliativecareresearch.JPainSymptomManage2019;34:S1–6.3。Alisidgiqui，etal：deseaseandsciences201952（1）276－281EJC導(dǎo)致MBO的常見(jiàn)惡性腫瘤結(jié)直腸癌患者中有10%～28%會(huì)60MBO

的病生理機(jī)制

機(jī)械性腸梗阻腸腔外占位性病變導(dǎo)致梗阻：原發(fā)腫瘤增大或復(fù)發(fā)，腸系膜和網(wǎng)膜腫物，腹腔或盆腔粘連、放療后纖維化等壓迫腸壁。腸腔內(nèi)占位性病變導(dǎo)致梗阻：腫瘤在腸腔內(nèi)生長(zhǎng)所致。腸壁內(nèi)占位性病變導(dǎo)致梗阻：皮革腸，腫瘤在腸壁內(nèi)生長(zhǎng)導(dǎo)致腸運(yùn)動(dòng)障礙。

MBO的病生理機(jī)制機(jī)械性腸梗阻61MBO

的病生理機(jī)制動(dòng)力性腸梗阻/功能性腸梗阻腫瘤浸潤(rùn)腸系膜或腸壁肌肉和神經(jīng)、或惡性累及腹腔神經(jīng)叢假性腸梗阻（CIP）:化療藥物所致的神經(jīng)損害、副癌綜合征性神經(jīng)病變（尤其多見(jiàn)于肺癌患者）、副癌性假性腸梗阻

MBO的病生理機(jī)制動(dòng)力性腸梗阻/功能性腸梗阻62MBO

的臨床表現(xiàn)腹部痙攣性痛、惡心、嘔吐和腹脹癥狀漸進(jìn)性的加重：頻率漸增，持續(xù)時(shí)間漸長(zhǎng)排便或排氣后緩解MBO的臨床表現(xiàn)腹部痙攣性痛、惡心、嘔吐和腹脹63MBO

初步判斷和治療仔細(xì)排除急腹癥的可能初步判斷梗阻的部位和性質(zhì)補(bǔ)液治療鼻胃管引流減壓MBO初步判斷和治療仔細(xì)排除急腹癥的可能64根據(jù)病史和癥狀判斷腸梗阻的部位

癥狀胃或近端小腸遠(yuǎn)端小腸或大腸嘔吐膽汁樣，稀薄，量大，無(wú)或稍有氣味顆粒狀，體積小，惡臭，也可能無(wú)嘔吐腹痛出現(xiàn)早，集中在臍周，痙攣性痛，發(fā)作間隔短出現(xiàn)晚，局限，深部?jī)?nèi)臟性痛，痙攣性痛發(fā)作間隔長(zhǎng)，患者多描述為絞痛腹脹可能不出現(xiàn)出現(xiàn)食欲減退經(jīng)常出現(xiàn)可能不出現(xiàn)根據(jù)病史和癥狀判斷腸梗阻的部位癥狀胃或近端小腸遠(yuǎn)端小65影像學(xué)檢查腹部平片：直立位+仰臥位胃腸道對(duì)比造影：建議使用泛影葡胺腹部CT內(nèi)鏡檢查影像學(xué)檢查腹部平片：直立位+仰臥位66評(píng)價(jià)和治療惡性腸梗阻患者的流程圖

有腫瘤病史的患者出現(xiàn)腸梗阻癥狀影像學(xué)檢查CT/MRI

臨床評(píng)估患者因素臨床決策技術(shù)因素

與患者及家屬商定最終治療方案評(píng)價(jià)和治療惡性腸梗阻患者的流程圖有腫瘤病史的患者影像67MBO

臨床決策

——影響治療效果的因素梗阻程度病變類(lèi)型腫瘤臨床分期及總體預(yù)后之前和未來(lái)可能進(jìn)行的抗腫瘤治療患者的健康和體力狀況MBO臨床決策

——影響治療效果的因素梗阻68MBO

臨床決策

－強(qiáng)調(diào)以患者為中心評(píng)價(jià)姑息治療癥狀的緩解：腹痛、腹脹、惡心、嘔吐生活質(zhì)量的改善：有限進(jìn)食、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善、不良心理狀態(tài)改善、回歸社會(huì)家庭等臨終前的生活質(zhì)量：家庭護(hù)理負(fù)擔(dān)減輕等MBO臨床決策

－強(qiáng)調(diào)以患者為中心評(píng)價(jià)姑息治療癥狀的緩解：69MBO

臨床決策－通常并非急癥醫(yī)生有必要也有條件以提高患者的生存質(zhì)量為目標(biāo)，權(quán)衡各種治療方案的利弊對(duì)癥治療手術(shù)治療胃十二指腸梗阻的內(nèi)鏡治療結(jié)直腸梗阻的內(nèi)鏡治療經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺引流術(shù)治療腸梗阻MBO臨床決策－通常并非急癥醫(yī)生有必要也有條件以提高患者的70內(nèi)容MBO的決策M(jìn)BO的外科治療胃十二指腸梗阻的內(nèi)鏡治療惡性結(jié)直腸梗阻的內(nèi)鏡治療藥物對(duì)癥治療內(nèi)容MBO的決策71MBO

手術(shù)治療

——

是否選擇手術(shù)患者、家屬和醫(yī)生首先應(yīng)建立實(shí)際的治療預(yù)期，避免無(wú)用的和可能傷害患者的治療手段告知患者所有可以選擇的治療方案：手術(shù)vs非手術(shù)治療告知患者手術(shù)治療現(xiàn)實(shí)的預(yù)期收益和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)MBO手術(shù)治療

——是否選擇手72MBO

手術(shù)治療

——

嚴(yán)格把握適應(yīng)癥粘連引起的機(jī)械性梗阻局限腫瘤造成的單一部位梗阻對(duì)進(jìn)一步化療可能會(huì)有較好療效的患者（化療敏感者）MBO手術(shù)治療

——嚴(yán)格把握適73MBO

手術(shù)治療

——

絕對(duì)禁忌癥近期開(kāi)腹手術(shù)證實(shí)無(wú)法進(jìn)一步手術(shù)既往腹部手術(shù)顯示腫瘤彌漫性轉(zhuǎn)移累及胃近端影像學(xué)檢查證實(shí)腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，并且造影發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的胃運(yùn)動(dòng)功能障礙觸及彌漫性腹腔內(nèi)腫物大量腹水，引流后復(fù)發(fā)MBO手術(shù)治療

——絕對(duì)禁74MBO

手術(shù)治療

——

相對(duì)禁忌癥高齡一般情況差有腹腔外轉(zhuǎn)移產(chǎn)生難以控制的癥狀（如呼吸困難）腹腔外疾病（如廣泛轉(zhuǎn)移、胸水）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差（如體重明顯下降，甚至出現(xiàn)惡液質(zhì)，明顯低蛋白血癥）既往腹腔或盆腔放療

MBO手術(shù)治療

——相對(duì)禁75MBO

手術(shù)治療

-手術(shù)方案松解粘連腸段切除腸段吻合腸造瘺MBO手術(shù)治療

76NCCN腫瘤實(shí)踐指南2009年版

數(shù)周－數(shù)日（瀕臨死亡）與手術(shù)相比，藥物治療是更適宜的選擇評(píng)估治療目標(biāo)有助于指導(dǎo)干預(yù)方案（例如：減少惡心、嘔吐，允許患者進(jìn)食，減輕疼痛，允許患者回家或接受家庭護(hù)理）藥物治療靜脈或者皮下補(bǔ)液內(nèi)鏡治療鼻胃管引流

僅當(dāng)其他措施無(wú)法減輕嘔吐時(shí)方考慮

預(yù)計(jì)生存期

MBO姑息治療數(shù)年數(shù)年－數(shù)月數(shù)月數(shù)周綜合評(píng)估NCCN腫瘤實(shí)踐指南2009年版數(shù)周－數(shù)日與手術(shù)相比，77MBO

手術(shù)治療小結(jié)：

應(yīng)更加慎重地選擇手術(shù)治療，手術(shù)治療只對(duì)某些有選擇的MBO患者有益MBO手術(shù)治療的指征、方法選擇等并無(wú)定論，存在高度的經(jīng)驗(yàn)性和選擇性手術(shù)存在很多禁忌－手術(shù)未必是最好的選擇消除腫瘤，降低腫瘤負(fù)荷是手術(shù)的首要目標(biāo)，對(duì)患者生存預(yù)期、生活質(zhì)量的判斷尚缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)更加慎重地選擇手術(shù)治療，手術(shù)治療只對(duì)某些有選擇的MBO的患者有益。

MBO手術(shù)治療小結(jié)：

應(yīng)更加慎重地選擇手術(shù)治療，手術(shù)治療只78內(nèi)容MBO的決策M(jìn)BO的外科治療胃十二指腸梗阻的內(nèi)鏡治療惡性結(jié)直腸梗阻的內(nèi)鏡治療藥物對(duì)癥治療內(nèi)容MBO的決策79胃十二指腸惡性梗阻的內(nèi)鏡治療胃出口梗阻（GOO）和近端小腸梗阻

腹腔、盆腔惡性腫瘤：胰腺癌、遠(yuǎn)端胃癌、膽囊癌、膽管癌、卵巢癌腹腔外惡性腫瘤：肺癌、乳腺癌

胃十二指腸惡性梗阻的內(nèi)鏡治療胃出口梗阻（GOO）和近端小腸梗80用于胃和小腸近段梗阻治療的內(nèi)鏡技術(shù)植入自張性金屬支架（SEMS）來(lái)解除梗阻，緩解患者的癥狀經(jīng)皮行胃造瘺（PEG）引流術(shù)

＊適于預(yù)后不佳、生存時(shí)間有限的患者

用于胃和小腸近段梗阻治療的內(nèi)鏡技術(shù)植入自張性金屬支架（SEM81循證醫(yī)學(xué)

——

內(nèi)鏡治療的優(yōu)勢(shì)支架植入技術(shù)的成功率>90%，支架植入后惡心、嘔吐的緩解率和耐受經(jīng)口進(jìn)食的成功率大于75%

[1-4]內(nèi)鏡下支架植入技術(shù)能縮短胰腺癌繼發(fā)胃出口梗阻患者的住院時(shí)間，減低圍手術(shù)期死亡率

[5,6]

內(nèi)鏡術(shù)后開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間短于胃腸旁路手術(shù)

[5,7]1.LoweAS,BeckettCG,JowettS,etal.Self-expandablemetalstentplacementforthepalliationofmalignantgastroduodenalobstruction:experienceinalarge,single,UKcentre.ClinRadiol2019;62:738–44.2.TelfordJJ,Carr-LockeDL,BaronTH,etal.PalliationofpatientswithmalignantgastricoutletobstructionwiththeenteralWallstent:outcomesfromamulticenterstudy.GastrointestEndosc2019;60:916–20.3.DormannA,MeisnerS,VerinN,etal.Self-expandingmetalstentsforgastroduodenalmalignancies:systematicreviewoftheirclinicaleffectiveness.Endoscopy2019;36:543–50.4.NassifT,PratF,MeduriB,etal.Endoscopicpalliationofmalignantgastricoutletobstructionusingself-expandablemetallicstents:resultsofamulticenterstudy.Endoscopy2019;35:483–9.5.EspinelJ,SanzO,VivasS,etal.Malignantgastrointestinalobstruction:endoscopicstentingversussurgicalpalliation.SurgEndosc2019;20:1083–7.6.LillemoeKD,CameronJL,HardacreJM,etal.Isprophylacticgastrojejunostomyindicatedforunresectableperiampullarycancer?Aprospectiverandomizedtrial.AnnSurg2019;230:322–8.discussion328-30.7.JeurninkSM,SteyerbergEW,HofGV,etal.Gastrojejunostomyversusstentplacementinpatientswithmalignantgastricoutletobstruction:acomparisonin95patients.JSurgOncol2019.循證醫(yī)學(xué)

——內(nèi)鏡治療的優(yōu)勢(shì)支架植入技術(shù)82循證醫(yī)學(xué)

——

內(nèi)鏡治療的并發(fā)癥再梗阻：食物嵌頓導(dǎo)致的支架梗阻和腫瘤生長(zhǎng)造成[1]支架移位：可能由治療過(guò)程中腫瘤體積減小造成[1]再次行介入治療的比例高于手術(shù)治療的患者[2,3]1.HoltAP,PatelM,AhmedMM.Palliationofpatientswithmalignantgastroduodenalobstructionwithself-expandingmetallicstents:thetreatmentofchoice?GastrointestEndosc2019;60:1010–72.JeurninkSM,SteyerbergEW,HofGV,etal.Gastrojejunostomyversusstentplacementinpatientswithmalignantgastricoutletobstruction:acomparisonin95patients.JSurgOncol2019.3.WongYT,BramsDM,MunsonL,etal.Gastricoutletobstructionsecondarytopancreaticcancer:surgicalvsendoscopicpalliation.SurgEndosc2019;16:310–2.循證醫(yī)學(xué)

——內(nèi)鏡治療的并發(fā)癥再梗阻：食83內(nèi)鏡治療胃十二指腸惡性梗阻的適應(yīng)癥腫瘤累及腸段長(zhǎng)度短梗阻部位單一位于幽門(mén)或近端十二指腸一般狀況中等或良好預(yù)期生存時(shí)間大于30天內(nèi)鏡治療胃十二指腸惡性梗阻的適應(yīng)癥腫瘤累及腸段長(zhǎng)度短84胃十二指腸支架植入術(shù)后再梗阻的處理[1]植入另外一枚支架激應(yīng)用Nd:YAG激光清掃氬等離子凝固器治療

1.HoltAP,PatelM,AhmedMM.Palliationofpatientswithmalignantgastroduodenalobstructionwithself-expandingmetallicstents:thetreatmentofchoice?GastrointestEndosc2019;60:1010–7.胃十二指腸支架植入術(shù)后再梗阻的處理[1]植入另外一枚支架185內(nèi)容MBO的決策M(jìn)BO的外科治療胃十二指腸梗阻的內(nèi)鏡治療惡性結(jié)直腸梗阻的內(nèi)鏡治療藥物對(duì)癥治療內(nèi)容MBO的決策86惡性結(jié)直腸梗阻的內(nèi)鏡治療

療效及安全性的系統(tǒng)性回顧

Khotetal.[1]

Sebastianetal.[2]成功應(yīng)用技術(shù)551（92%）1198（94%）臨床成功525（88%）1198（91%）姑息治療成功301/336（90%）791（93%）死亡3（1%）7（0.6%）穿孔22（4%）45（3.8%）支架移位54（10%）132（11.8%）再梗阻53（10%）82（7.3%）1.KhotUP,WenkLangA,MuraliK,etal.Systematicreviewoftheefficacyandsafetyofcolorectalstents.BrJSurg2019;89:1096–102.2.SebastianS,JohnstonS,GeogheganT,etal.Pooledanalysisoftheefficacyandsafetyofself-expandingmetalstentinginmalignantcolorectalobstruction.AmJGastro2019;99:2051–7.惡性結(jié)直腸梗阻的內(nèi)鏡治療療效及安全性的系統(tǒng)性回顧Khot87結(jié)直腸支架植入術(shù)后再梗阻的處理[1-4]植入另外一枚支架內(nèi)鏡下行擴(kuò)張術(shù)

激應(yīng)用Nd:YAG激光清掃1.CamunezF,EchenagusiaA,SimoG,etal.Malignantcolorectalobstructiontreatedbymeansofself-expandingmetallicstents:Effectivenessbeforesurgeryandinpalliation.Radiology2000;216:492–7.2.LawWL,ChuKW,HoJW,etal.Self-expandingmetallicstentinthetreatmentofcolonicobstructioncausedbyadvancedmalignancies.DisColonRectum2000;43:1522–7.3.NashCL,MarkowitzAJ,SchattnerM,etal.Colorectalstentsforthemanagementofmalignantlargebowelobstruction.GastrointestEndo2019;55:AB216.4.PothuriB,GuiguisA,GerdesH,etal.Theuseofcolorectalstentsforpalliationoflargebowelobstructionduetorecurrentgynecologiccancer.GynecolOncol2019;95:513–7.結(jié)直腸支架植入術(shù)后再梗阻的處理[1-4]1.Camune88經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）引流術(shù)長(zhǎng)期留置鼻胃管引流的缺點(diǎn)：●干擾咳嗽，患者無(wú)法通過(guò)咳嗽排出肺內(nèi)分泌物●長(zhǎng)期留置患者會(huì)越來(lái)越不舒服●影響美觀，使患者無(wú)法外出

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）引流術(shù)長(zhǎng)期留置鼻胃管引流的缺點(diǎn)：89PEG置管的優(yōu)勢(shì)安全快捷地緩解癥狀避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)避免留置鼻胃管的不便PEG置管的優(yōu)勢(shì)安全快捷地緩解癥狀90PEG

置管術(shù)的相關(guān)研究Campagnutta等[1]報(bào)道了34名應(yīng)用PEG引流術(shù)姑息治療婦科腫瘤所致腸梗阻的患者，使用15號(hào)和20號(hào)胃管，94%患者PEG置管成功，84.4%患者癥狀緩解，耐受經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)或軟食的中位時(shí)間為術(shù)后74天。Pothuri等[2]的回顧性研究顯示，98%進(jìn)展期復(fù)發(fā)性卵巢癌患者留置28號(hào)PEG胃管是可行的，即使腫瘤已包裹胃、廣泛播散和形成腹水。1.CampagnuttaE,CannizzaroR,GalloA,ZarrelliA,ValentiniM,DeCiccoM,etal.PalliativeTreatmentofUpperIntestinalObstructionbyGynecologicalMalignancy:TheUsefulnessofPercutaneousEndoscopicGastrostomy.GynecologicOncology2019;62:103–5.2.PothuriB,MontemaranoM,GerardiM,ShikeM,Ben-PoratL,SabbatininP,etal.Percutaneousendoscopicgastrostomytubeplacementinpatientswithmalignantbowelobstructionduetoovariancarcinoma.GynecologicOncology2019;96:330–4.PEG置管術(shù)的相關(guān)研究Campagnutta等[1]報(bào)道了91內(nèi)容MBO的決策M(jìn)BO的外科治療胃十二指腸梗阻的內(nèi)鏡治療惡性結(jié)直腸梗阻的內(nèi)鏡治療藥物對(duì)癥治療內(nèi)容MBO的決策92歐洲姑息治療協(xié)會(huì)工作組

晚期腫瘤患者M(jìn)BO藥物治療建議

鎮(zhèn)痛藥根據(jù)WHO指南強(qiáng)烈推薦抗膽堿能藥物丁溴東莨菪堿氫溴酸東莨菪堿持續(xù)疼痛絞痛給藥方式持續(xù)皮下給藥（CSI）持續(xù)靜脈給藥CIV）經(jīng)皮膚給藥減少胃腸道分泌1、抗膽堿能藥物丁溴東莨菪堿（40-120mg/d）甘羅溴銨（0.1-0.2mg，tid，sc或iv）氫溴酸東莨菪堿（0.8-2.0mg/d）和/或2、生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物奧曲肽0.2-0.9mg/d，civ或csi止吐治療胃復(fù)安（僅用于不全腸梗阻及沒(méi)有絞痛的患者）氟哌啶醇（5-15mg/dCSI）甲氧異丁嗪（50-150mg/dCSI）鎮(zhèn)靜藥氯吡嗪（25-75mg/d直腸給藥）氯丙嗪（50-100mg/d直腸給藥/皮下）抗組胺藥－鹽酸嗎嗪（100-150mg/d皮下或直腸給藥）惡心嘔吐歐洲姑息治療協(xié)會(huì)工作組

晚期腫瘤患者M(jìn)BO藥物治療建議鎮(zhèn)痛93MBO的藥物對(duì)癥治療－控制腹痛、減少惡心嘔吐、改善臨終生存質(zhì)量緩解持續(xù)性的腹痛和腸絞痛在不使用鼻胃管的情況下將患者的嘔吐減輕到可接受程度（如1～2次/24小時(shí)）減輕惡心嘔吐能夠出院，以便在家里或臨終關(guān)懷醫(yī)院接受治療MBO的藥物對(duì)癥治療－控制腹痛、減少惡心嘔吐、改善臨終生存質(zhì)94阿片類(lèi)、奧曲肽和莨菪堿類(lèi)藥物被重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)阿片類(lèi)、奧曲肽和莨菪堿類(lèi)藥物被重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)95鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用根據(jù)WHO指南[1]應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，主要為強(qiáng)效阿片類(lèi)藥阿片類(lèi)藥物的劑量須根據(jù)需要滴定調(diào)節(jié)，通常腸外給藥若使用阿片類(lèi)藥物后絞痛依然存在，應(yīng)考慮聯(lián)用丁溴東莨菪堿或氫溴東莨菪堿[2-7]

1.WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.Seconded.Geneve:WHO;2019.2.HofmannB,HaheimLL,SoreideJA.Ethicsofpalliativesurgeryinpatientswithcancer.BrJSurg2019;92:802–9.3.PothuriB,GuiguisA,GerdesH,etal.Theuseofcolorectalstentsforpalliationoflargebowelobstructionduetorecurrentgynecologiccancer.GynecolOncol2019;95:513–7.4.FainsingerRL,SpachynskiK,HansonJ,etal.Symptomcontrolint