毒蛇咬傷的診斷與治療

關(guān)于毒蛇咬傷的診斷與治療第1頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五毒牙可分為前溝牙，后溝牙和管牙。不同類型的毒蛇，毒牙亦不一樣，因而在分類學(xué)上，毒蛇分為前溝牙類，如眼鏡蛇科和海蛇科蛇，其牙屬前溝牙；如蝰科（包括蝰亞科和蝮亞科）其牙屬管牙類；游蛇科的毒蛇其牙屬后溝牙類。第2頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五毒牙種類第3頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五

我國常見有哪些毒蛇？它們分布情況怎樣？

現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，我國現(xiàn)有蛇類200多種，有毒的占48種，其中常見的主要毒蛇有11種。大部分蛇種集中于長江以南、西南各省，現(xiàn)將常見的主要10種毒蛇的形態(tài)及其分布介紹如下。按所含毒素分類可分為三類：一類為神經(jīng)毒蛇：銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇、海蛇；二類為血循毒蛇：尖吻蝮蛇（五步蛇）、蝰蛇、烙鐵頭蛇、竹葉青蛇；第三類為混合毒蛇：眼鏡蛇、眼鏡王蛇、蝮蛇。第4頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五1）銀環(huán)蛇：俗稱過基峽、白節(jié)黑、金錢白花蛇、銀甲帶、銀包鐵等。主要含有神經(jīng)毒素（損害人的外周神經(jīng)系統(tǒng)）。頭橢圓形，全身體背有白環(huán)和黑環(huán)相間排列，白環(huán)較窄，尾細(xì)長，體長１米左右。分布在安徽、淅江、福建、臺灣、湖北、湖南、廣東、廣西、海南、貴州、云南。棲息於平原、丘陵的多水地帶或山坡、田野、路旁。

第5頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五第6頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五2）金環(huán)蛇：俗稱金甲帶、鐵包金、國公棍、佛蛇等。其毒素為神經(jīng)毒素。頭橢圓形，全身體背有黃環(huán)和黑環(huán)相間排列，兩環(huán)寬窄大致相等，尾短圓鈍，體長1.2-1.5米。分布在福建、江西、廣東、廣西、海南和云南。活動于平原、丘陵、山地叢林、塘邊、溪溝邊和住宅附近。第7頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五第8頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五3）海蛇：本科蛇終生棲于海中，尾扁似槳，與眼鏡蛇科同屬前溝牙類毒蛇，系神經(jīng)毒類。我國海域有１６種，分布較廣、數(shù)量較多的有如下幾種：（1）青環(huán)海蛇；（2）環(huán)紋海蛇；（3）平頦海蛇；（4）小頭海蛇；（5）長吻海蛇；（6）海蝰。第9頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五第10頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五第11頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五第12頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五4）眼鏡蛇：俗稱飯鏟頭、吹風(fēng)蛇、飯匙頭等。含有混合性毒素（即有神經(jīng)毒素又有血循毒素）。頭橢圓形，頸部背面有白色眼鏡架狀斑紋，激怒時其前身1/3豎起，頸部膨扁，發(fā)″呼呼″之聲，體背黑褐色，間有十多個黃白色橫斑，體長可達(dá)２米。分布於安徽、淅江、江西、福建、臺灣、湖北、湖南、廣東、海南、廣西、貴州、云南、四川。生活于平原、丘陵、山區(qū)的山野、田邊和住宅附近。第13頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五第14頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五5）眼鏡蛇孟加拉亞種（Najanajakaouthia）：該蛇頸背的眼鏡斑只有單個圓圈，體長在２米以上，其排毒量大，蛇毒毒性較強(qiáng)，主要含有混合毒，但以神經(jīng)毒為主。分布於云南、四川、和廣西，近年來，該蛇從泰國等地流入廣西、廣東，廣東地區(qū)稱該蛇為″泰國眼鏡蛇″或“泰猛”。第15頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五泰國眼鏡蛇第16頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五6）眼鏡王蛇：俗稱過山峰、大眼鏡蛇等，主要含有混合毒，但以神經(jīng)毒為主。外形似眼鏡蛇，體更長，可達(dá)５米，頸部膨扁時有白色的倒寫V字形斑，體背有窄白色帶斑紋40-50個，激怒時其前身1/2豎起，性兇猛，會主動攻擊人畜。分布於淅江、江南、福建、廣東、海南、廣西、四川、貴州、云南和西藏。生活于平原至海拔1000米的山區(qū)。第17頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五第18頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五7）蝮蛇：是劇毒蛇，分泌的毒液為混合毒，其中以血循毒表現(xiàn)為主。全國除廣東、海南、廣西外、均有分布。在江浙一帶較多見。俗稱：麻七寸、小五步、土公蛇、狗屎扒等。頭略呈三角形，體粗短，尾短，全背呈暗褐色，體側(cè)各有深褐色圓形斑紋一行。有較強(qiáng)耐寒性。多棲息于平原、丘陵地帶、荒野、田邊和路旁。第19頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五蝮蛇第20頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五8）蝰蛇：為管牙類毒蛇，分泌的毒液以血循毒為主，因頰窩的有無而分為蝮亞科和蝰亞科。蝰亞科還有白頭蝰、北極蝰、草原蝰等，最常見者是蝰蛇。蝰蛇俗稱圓斑蝰、金錢斑、百步金錢豹等。頭呈三角形，體粗尾短，頭背有三塊圓斑，體背有三縱行大圓斑，背脊一行圓斑與兩側(cè)交錯排列，圓斑中央紫褐色，四周黑色，鑲以黃白色邊，性兇猛。分布於福建、廣東、廣西，生活在平原、丘陵和山區(qū)，多棲息于田野中。臺灣產(chǎn)臺灣亞種。東南亞也有蝰蛇分布。近年來，大量的蝰蛇從緬甸、泰國流入我國。第21頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五白頭蝰第22頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五草原蝰第23頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五極北蝰第24頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五蝰蛇第25頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五緬甸蝰蛇第26頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五9）尖吻蝮：俗稱五步蛇、蘄蛇、棋盤蛇、百步蛇、翹鼻蛇等。頭呈三角形，吻端突出且向上翹起，體背灰褐色，布有灰白色菱形方斑，腹面白色，有多個明顯黑色圓斑，體長可達(dá)1.5米。分布于安徽、淅江、江西、福建、臺灣、湖北、湖南、廣東、廣西、。生活在海拔100-1300米的山區(qū)、丘陵地帶。是劇毒蛇，分泌的毒液以血循毒為主。第27頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五第28頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五五步蛇第29頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五10）烙鐵頭蛇：俗稱烙鐵頭（因形似舊式烙鐵）、龜殼花蛇、金錢斑等，頭部三角形，頸細(xì)，吻較窄，體長１米余，體背棕褐色，有鑲淺黃色邊的紫棕色斑塊，體長約１米。分布於安徽、淅江、江西、福建、臺灣、河南、湖北、湖南、廣東、海南、廣西、陜西、甘肅、四川、貴州。生活在海拔100米以上的丘陵、山區(qū)的灌木叢、溪邊或山區(qū)住宅附近草堆或石縫中。分泌的毒液以血循毒為主。第30頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五菜花烙鐵頭蛇第31頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五烙鐵頭蛇第32頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五莽山烙鐵頭蛇第33頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五山烙鐵頭第34頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五11）竹葉青：俗稱青竹蛇、刁竹青、青竹標(biāo)。分泌的毒液以血循毒為主，頭呈三角形，頸細(xì)，眼紅色，體背呈草綠色，自頸部以后形成左右各一條白色縱線，或為紅白色側(cè)線，或為黃色側(cè)線，尾焦黃色，體長60-90厘米。廣泛分布於安徽、淅江、江西、福建、臺灣、河南、湖北、湖南、廣東、海南、廣西、甘肅、四川、貴州、云南。生活于山區(qū)樹叢或竹林，常棲息於溪澗邊灌木雜草或山區(qū)稻田田埂雜草，或宅旁柴堆、瓜棚。第35頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五白唇竹葉青蛇第36頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五竹葉青第37頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五蛇毒是怎樣造成人體損害或死亡的？蛇毒隨被咬者的傷口進(jìn)入其血液系統(tǒng)或淋巴系統(tǒng)后，迅速地擴(kuò)散至全身，并按其毒性的不同而損害人的心血管系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)或兩個以上的系統(tǒng)組織，甚至引起多器官功能衰竭而死亡。這11種毒蛇按其毒性可分為三大類，一類是含神經(jīng)毒素，另一類是含血循毒素，第三類是含混合毒素（即有神經(jīng)毒素又有血循毒素）。第38頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五病因病機(jī)神經(jīng)毒素（中醫(yī)認(rèn)為屬風(fēng)毒）主要作用于人體外周神經(jīng)系統(tǒng)，如銀環(huán)蛇毒素，是包含突觸后神經(jīng)毒素（-毒素）和突觸前神經(jīng)毒素（-毒素）兩種。具有對神經(jīng)-肌肉接頭有雙重抑制作用，阻斷橫紋肌上的神經(jīng)肌肉接頭的神經(jīng)傳導(dǎo)，主要引起呼吸肌的弛緩性麻痹，最后引起呼吸麻痹，甚至發(fā)展為缺氧性腦病，窒息死亡。常見含有神經(jīng)毒素的有銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇、海蛇、眼鏡王蛇、泰國眼鏡蛇、蝮蛇。第39頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五眼鏡蛇毒是另一種作用，對乙酰膽堿受體的功能無影響，但有抑制運動神經(jīng)未梢釋放遞質(zhì)的作用，對這種呼吸麻痹病人，用新斯的明有一定作用。血循毒素（中醫(yī)認(rèn)為屬火毒）：包含心臟毒素、出血毒素、溶血毒素、各種酶（蛋白水解酶、磷脂酶A、透明質(zhì)酸酶、三磷酸腺苷酶等）。第40頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五血循毒素主要損害人的血液循環(huán)系統(tǒng)，可損害心肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、血細(xì)胞、而引起內(nèi)臟出血、溶血、凝血、中毒性休克、心肌損害和腎臟損害，可因心衰或腎衰或全身廣泛血管內(nèi)凝血而致死。主要含有血循毒素的蛇有尖吻蝮蛇、蝰蛇、烙鐵頭蛇、竹葉青蛇。第41頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五血循毒，對心血管和血液系統(tǒng)產(chǎn)生多方面的毒性作用，分述如下：1.心臟毒：毒性極強(qiáng)，可損害心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能。2.出血毒素：是一種血管毒，作用于細(xì)胞的粘合物質(zhì)，使其通透性增加，而形態(tài)仍然完整，沒有損害細(xì)胞作用，如尖吻蝮蛇、蝰蛇等含有出血毒素，可以引起廣泛血液外滲，導(dǎo)致顯著的全身出血，甚至多發(fā)內(nèi)臟出血而死亡。第42頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五3.溶血毒素：有直接和間接溶血因子。間接溶血因子為磷脂酶A，把卵磷脂水解分出脂肪酸而成溶血卵磷脂。直接溶血因子在眼鏡蛇、蝰蛇的蛇毒中，能直接溶解紅細(xì)胞。直接溶血因子與間接溶血因子有協(xié)同作用。4．細(xì)胞毒素（膜毒素）：能對多種細(xì)胞引起變性及溶解，其作用可能是由于它對膜受體起作用，導(dǎo)致膜結(jié)構(gòu)釋放出細(xì)胞內(nèi)容物。第43頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五5．酶蛇毒含有豐富的酶，現(xiàn)將與毒性關(guān)系較大的介紹如下：1）蛋白水解酶：多種蛇毒都有水解蛋白作用，隨蛇種而異?？扇芙饧∪饨M織和損害血管壁，引起蛇傷局部肌肉壞死、出血、水腫，甚至深部組織潰爛。2）磷脂酶A：其毒作用是間接溶血作用，它使毛細(xì)血管通透性增加而引起出血。釋放組織胺、5-羥色胺、腎上腺素、緩動素等，間接干擾心血管系統(tǒng)功能，對于神經(jīng)系統(tǒng)功能也受影響。

第44頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五

3）透明質(zhì)酸酶：可以破壞結(jié)締組織的完整性，促使蛇毒從咬傷局部向其周圍迅速擴(kuò)散、吸收。4）三磷酸腺苷酶：可以破壞三磷酸腺苷而減少體內(nèi)能量供給，影響體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)、蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致各系統(tǒng)的生理功能障礙。

5）類凝血酶：當(dāng)進(jìn)入血液后直接作用于纖維蛋白原，促其變?yōu)槔w維蛋白而加速血液凝固，造成彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），并引起消耗性凝血障礙和繼發(fā)纖維蛋白溶解癥，以致血液失凝及廣泛性出血，而且此作用不受肝素對抗。第45頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五混合毒素（中醫(yī)認(rèn)為屬風(fēng)火毒）：具有以上兩種蛇毒的作用。這類蛇包括有蝮蛇、眼鏡蛇、眼鏡王蛇、泰國眼鏡蛇。而臨床表現(xiàn)上蝮蛇、眼鏡王蛇、泰國眼鏡蛇是以神經(jīng)毒素?fù)p害為主，眼鏡王蛇和泰國眼鏡蛇含有劇烈的心臟毒素，可引起心臟損害或驟停。眼鏡蛇則表現(xiàn)以血循毒為主要表現(xiàn)，常見有傷口組織潰瘍壞死。第46頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五中醫(yī)辨證神經(jīng)毒屬風(fēng)毒，認(rèn)為風(fēng)性主動，善行數(shù)變，形容銀環(huán)蛇咬傷變化多端。《素問·至真要大論》指出“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，風(fēng)毒入肝，上擾清竅，則頭暈，目眩，視物不清。肺與皮膚相表里，肺主咽喉，風(fēng)毒阻肺，則肺氣失宣，氣機(jī)不利則水濕停留，痰濕內(nèi)生，上壅于咽喉，則喉中痰鳴，吞咽困難、呼吸急促、甚至呼吸困難。氣行則血行，氣滯則血瘀，故見口唇發(fā)紺。肝風(fēng)內(nèi)動，則四肢抽搐。風(fēng)痰蒙閉清竅則神志昏迷。第47頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五血循毒為火毒?；鸲鞠店枱嶂?，其性炎上，傷陰耗津，蛇之毒入侵肌膚，灼傷血絡(luò)，迫血妄行，則見傷口流血不止，甚則七竅出血和內(nèi)臟出血。邪熱滯留，氣血受阻，故見傷口灼熱，局部迅速紅腫痛疼，并起水皰、血皰、瘀斑。邪熱郁而化熱，熱盛肉腐，故見傷口潰爛。若火毒內(nèi)陷于心則脈結(jié)代、四肢厥冷，脈微欲絕；損于脾則便血、衄血；損于肺則呼吸促、咳血。損于肝則面目發(fā)黃，胸脅脹滿；損于腎則血尿、尿少或尿閉、全身浮腫；重者可因心陽暴脫而昏厥，腎陽虛衰陰陽離絕。第48頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五混合毒屬風(fēng)火毒，其火毒內(nèi)侵肌膚，留于肉中，入于營血，內(nèi)傳五臟而發(fā)病。其風(fēng)毒入肝，上擾清竅，則頭暈，目眩，視物不清、復(fù)視。風(fēng)毒在肝郁而化熱，熱極生風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動，則四肢抽搐。風(fēng)痰蒙清竅則神志昏迷。風(fēng)毒阻肺則水濕停留，痰濕內(nèi)生，上壅于咽喉，則喉中痰鳴，吞咽困難、呼吸急促、甚至呼吸困難。氣行則血行，肺氣阻滯則血瘀，故見口唇發(fā)紺。第49頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五其火毒入侵肌膚，灼傷血絡(luò)，迫血妄行，則見傷口流血不止，甚則七竅出血或內(nèi)臟出血。邪熱滯留，氣血受阻不通，故見傷口灼熱，局部迅速紅腫疼痛，并起水皰、血皰、瘀斑。邪熱郁而化熱，熱盛肉腐，故見傷口潰爛。若火毒內(nèi)陷臟腑，損于心則脈結(jié)代、四肢厥冷，脈微欲絕；內(nèi)陷心包，則神昏譫語；損于脾則便血、衄血；損于肺則呼吸促、咳血；損于肝則面目發(fā)黃，胸脅脹滿；損于腎則血尿、尿少或尿閉、全身浮腫；重者可因心陽暴脫而昏厥，腎陽虛衰陰陽離絕。第50頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五[臨床表現(xiàn)]

一、局部體征1、神經(jīng)毒蛇咬傷者，局部癥狀較輕，傷口一般不紅不腫，無滲液，微痛，甚至麻木，常被病人忽視而不及時處理，所導(dǎo)向的淋巴結(jié)腫大和觸痛。2、血循毒蛇咬傷者，局部癥狀明顯，患者一般都有較粗大而深的毒牙痕，傷口劇痛、腫脹、起水皰，瘀斑、或出血不止，所屬淋巴結(jié)紅腫壓痛，傷口常形成潰瘍。第51頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五五步蛇咬傷局部腫脹，水泡，血泡。第52頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五蝰蛇咬傷局部肢體瘀黑、腫脹。第53頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五蝰蛇咬傷肢體瘀斑，全身DIC：第54頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五混合毒蛇咬傷者，局部癥狀明顯，咬傷后即感疼痛，逐漸加重，有麻木感，傷口周圍皮膚迅速紅腫?？蓴U(kuò)展到整個肢體，常有水皰；嚴(yán)重者，傷口迅速變黑壞死，形成潰瘍，所導(dǎo)向淋巴結(jié)腫大和觸痛。第55頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五眼鏡蛇咬傷患處潰瘍：第56頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五二、全身癥狀：1、神經(jīng)毒癥狀：一般咬后無明顯不適，在1～4h后可出現(xiàn)全身中毒癥狀，開始有頭暈，頭重，眼花，四肢乏力，肌肉酸痛，繼而出現(xiàn)眼瞼下垂，咽痛、吞咽困難、流涎、舌僵難言、四肢癱軟，肌張力下降，反射減弱，胸悶、呼吸急促由快變慢淺。呼吸無力、呼吸道有大量分泌物，伴痰鳴音。由于呼吸困難而出現(xiàn)全身缺氧，表現(xiàn)為紫紺，血壓短暫升高，心跳加快，四肢變涼，自汗等。第57頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五因呼吸肌麻痹很快出現(xiàn)呼吸衰竭，繼而呼吸停止。呼吸停止后，如能立即給予人工輔助呼吸時，病人神志可保持清醒，但全身癱瘓，各種反射消失，無腸鳴音。一般經(jīng)人工維持呼吸3～14天可恢復(fù)自主呼吸和肌張力。第58頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五呼吸肌麻痹氣管插管：第59頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五呼吸肌麻痹氣管插管：第60頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五

2、血循毒癥狀：全身癥狀可在１～２４h出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為血液系統(tǒng)受損害，有寒戰(zhàn)發(fā)熱、全身肌肉痠痛、嘔吐，皮下或內(nèi)臟出血（尿血、血紅蛋白尿、便血、衄血和吐血），繼而發(fā)生貧血、黃疸；嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、血小板嚴(yán)重下降或DIC、急性腎功能衰竭、心衰、心臟驟停等。3、混合毒癥狀：全身癥狀主要表現(xiàn)為神經(jīng)和血循環(huán)系統(tǒng)的損害，有頭暈頭痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、四肢無力、惡心嘔吐、全身肌肉痠痛、肝大、黃疸、嚴(yán)重者可出現(xiàn)心功能衰竭、呼吸停止。第61頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五

[實驗室和其他輔助檢查]

一、血常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù)可呈反應(yīng)性增高。早期無明顯貧血表現(xiàn)，如被血循毒蛇咬傷，伴全身出血者，可有貧血表現(xiàn)，或出血時間和凝血時間延長。二、血生化檢查：血循毒蛇咬傷者，血清SGPT、SGOT、LDH、CPK可增高，心五酶異常。如有急性腎功能衰竭者，BUN、Cr異常升高。三、心電圖檢查：血循毒蛇或混合毒蛇咬傷者，心電圖可有心律失常，出現(xiàn)竇性心動過速、傳導(dǎo)阻滯、早搏等。第62頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五三、血氣分析：在出現(xiàn)呼吸衰竭時或嚴(yán)重缺氧時，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒；如PaO2<8kPa，PaCO2>6.67kPa則提示有呼吸衰竭。四、尿分析：血循毒或混合毒蛇咬傷者，可見血尿，血紅蛋白尿。第63頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五

[診斷要點]

一、被咬時看見毒蛇或?qū)⒍旧叽蛩?。二、局部?個牙痕的傷口，但局部癥狀因不同的致傷毒蛇種類，而有不同的局部癥狀。詳見臨床表現(xiàn)中的局部癥狀。三、出現(xiàn)全身的中毒癥狀，因致傷毒蛇種類不同，其全身癥狀亦不同，詳見臨床癥狀。第64頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五

[鑒別診斷]

一、有毒蛇與無毒蛇咬傷癥狀的鑒別表1： 毒蛇咬傷 無毒蛇咬傷 疼痛劇烈、灼熱、疼痛不明顯疼痛明顯加劇（神經(jīng)毒蛇除外） 出血傷口常出血不止，出血少或不出血周圍皮膚有瘀斑無瘀斑或血泡或血泡（神經(jīng)毒蛇除外） 第65頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五

毒蛇咬傷 無毒蛇咬傷 腫脹腫脹嚴(yán)重，無腫脹或稍腫迅速擴(kuò)展無擴(kuò)大（神經(jīng)毒蛇除外） 淋巴附近淋巴結(jié)腫不腫大無觸痛結(jié)觸痛 組織局部皮膚發(fā)紫、傷口有時感染壞死壞死甚至潰瘍無壞死（神經(jīng)毒蛇除外） 第66頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五

毒蛇咬傷 無毒蛇咬傷全身頭暈，視力模糊除精神緊張，癥狀復(fù)視，疲倦，胸悶出現(xiàn)虛脫外廣泛內(nèi)外出血，其它無癥狀休克，昏迷，甚至“三衰” ， 第67頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五毒蛇咬傷與蜂螫傷如何鑒別？蜂毒毒液主要成分為蟻酸、神經(jīng)毒素、組織胺。有些蜂毒可致溶血和出血。主要表現(xiàn)為螫傷后傷口局部紅、腫、痛。有時可有發(fā)熱、頭痛等。對蜂毒過敏時可出現(xiàn)全身蕁麻疹，過敏休克、喉頭痙攣等，但局部無牙痕可見。結(jié)合受傷環(huán)境或病史可與毒蛇咬傷鑒別。第68頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五毒蛇咬傷與蜈蚣咬傷如何鑒別？蜈蚣毒液含有類似蜂毒的有毒成分，如組織胺樣物質(zhì)、溶血蛋白質(zhì)等，臨床表現(xiàn)有局部紅、腫、痛，或局部淋巴管炎和組織壞死，全身可有發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等，或有過敏休克等發(fā)生。無局部牙痕，可與毒蛇咬傷相區(qū)別。第69頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五毒蛇咬傷與蝎子螫傷如何鑒別？我國東北毒蝎其毒力近于眼鏡蛇毒，可致命。有毒成分主要為神經(jīng)毒素、溶血毒素、出血毒素等。螫傷后局部疼痛，無紅腫，被大蝎螫傷后，表現(xiàn)為呼吸加快、流涎、出汗。全身疼痛，口及舌肌強(qiáng)直，累及心肌則發(fā)生低血壓、肺水腫等，主要根據(jù)局部無牙痕和受傷環(huán)境，不難和毒蛇咬傷相鑒別。第70頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五

[治療]毒蛇咬傷是一種起病急、變化快的外傷急癥，由于致傷毒蛇引起的中毒機(jī)理不同，其臨床表現(xiàn)各有不同，錯綜復(fù)雜，所以治療應(yīng)按不同的毒蛇種類、不同的臨床表現(xiàn)、不同的病情階段進(jìn)行。發(fā)病早期應(yīng)先局部傷口排毒，及早應(yīng)用抗蛇毒血清。對輕、重癥可單純用中醫(yī)藥進(jìn)行治療，但對病情危重，有并發(fā)癥出現(xiàn)或多臟器功能衰竭等應(yīng)強(qiáng)調(diào)以中西醫(yī)結(jié)合治療，待病情緩解之后再用中藥進(jìn)行調(diào)理以鞏固療效。第71頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五

一、外治法

局部處理：早期局部有效的去毒處理非常重要。原則是盡快對傷口作排毒，破壞蛇毒和阻止蛇毒吸收。1．排毒：⑴擴(kuò)創(chuàng)法：常規(guī)皮膚消毒后，沿牙痕作縱行切口1.5cm，深達(dá)皮下，或作“十字形”切口，并用手由近心端向遠(yuǎn)心端傷口的周圍擠壓，使毒血排出，并用1/5000的高錳酸鉀溶液反復(fù)多次沖洗，使蛇毒在傷口破壞，減少播散及全身中毒。注意：五步蛇、蝰蛇、蝮蛇因含有出血毒素，禁用切排法。第72頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五⑵燒灼法：如當(dāng)時在野外被毒蛇咬傷，可用火柴頭5～7個放在傷口上點燃燒灼1～2次，局部高溫可使蛇毒蛋白凝固喪失毒性。⑶吮吸法：用口吮、拔火罐或抽吸器等方法，將傷口毒血吸出，也可加用擴(kuò)創(chuàng)法。如吮吸者口腔粘膜有炎癥或破損時，不宜作吮吸法，以免引起中毒。具體采取何種措施，應(yīng)根據(jù)當(dāng)時環(huán)境及條件決定。第73頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五2．破壞蛇毒：⑴胰蛋白酶注射法：因胰蛋白酶能直接破壞蛇毒，方法是，胰蛋白酶2000u加0.5%普魯卡因5～20ml，在牙痕中心周圍注射達(dá)肌肉層或結(jié)扎上端進(jìn)行套式封閉；根據(jù)病情，12h后仍可重復(fù)注射。早期局部用藥，可獲較高的療效，注射時需注意，勿注入血管內(nèi)，為預(yù)防胰蛋白酶的過敏反應(yīng)，在用藥前可肌注地塞米松5mg。此法對各種毒蛇咬傷均有效。如無胰蛋白酶可用糜蛋白酶替代。第74頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五⑵依地酸二鈉注射液：2％依地酸二鈉25ml加入1％普魯卡因25ml作局部封閉和環(huán)狀封閉。⑶局部注射高錳酸鉀溶液：1‰高錳酸鉀溶液1～2ml沿牙痕傷口局部注射。高錳酸鉀是很強(qiáng)的氧化劑，對各種蛇毒有直接破壞作用。溶液必須現(xiàn)配現(xiàn)用，早期應(yīng)用可收到較好效果。高錳酸鉀對傷口有刺激性疼痛，但對局部組織損害輕微。它不能與普魯卡因混合使用，因混合后高錳酸鉀已起了反應(yīng)，如再用于注射，則它就失去破壞蛇毒作用。第75頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五3．結(jié)扎法：減緩蛇毒吸收和擴(kuò)散。在毒蛇咬傷早期有效，在咬傷后應(yīng)就地取材，于傷口的近心端縛扎，以阻斷靜脈回血而不妨礙動脈血流為原則。被咬傷后不宜奔跑，以免加速血流和蛇毒吸收。縛扎時間不要太長，應(yīng)每隔15～30min稍放松1次。每次1～2min，一般在傷口排毒或服藥后1h可解除縛扎。咬傷已超過12h則不宜縛扎。第76頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五

4．傷口處理：如患肢腫脹疼痛，可根據(jù)肢體腫脹范圍選用雙柏散，按適當(dāng)?shù)牧?，用熱水調(diào)為糊狀，外敷患處，能活血化瘀，清熱消腫。如患潰爛，早期滲液多，可選用1/5000的呋喃西林溶液濕敷。如壞死組織多，則可清創(chuàng)，剪除壞死組織。傷口后期，肉芽新鮮，則用生肌膏外敷。

如出現(xiàn)患肢腫脹有波動感，可切開減壓。當(dāng)傷口創(chuàng)面巨大，難以自行修復(fù)，或肌腱外露、斷損，肢體末端壞死，需行植皮術(shù)或截肢（指）術(shù)。第77頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五

二、綜合治療

1、抗蛇毒血清：2、激素：腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：3、莨菪類藥：4、呼吸興奮劑的應(yīng)用：5、抗生素和清熱解毒中藥：6、破傷風(fēng)抗毒素：7、支持療法8、烏司他?。ㄌ炱章灏?，UlinastatinForInjection）:是一種蛋白酶抑制劑第78頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五一）抗蛇毒血清：抗蛇毒血清特異性較高，效果確切，應(yīng)用越早，療效越好，但對腦、心、腎、等實質(zhì)器官已發(fā)生器質(zhì)性改變時，則效果較差。我國現(xiàn)已研制成功6種抗蛇毒血清，它們是抗眼鏡蛇毒血清、抗銀環(huán)蛇毒血清、抗金環(huán)蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清、抗蝰蛇毒血清、抗五步蛇毒血清。它們都是單價精制抗蛇毒血清，可迅速中和進(jìn)入體內(nèi)游離的蛇毒，使其失去毒性，越早用，效果越好。第79頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五使用注意：1）皮試問題：按精制抗蛇毒血清的使用說明書是要在用前做皮試。2）若皮試陽性或陽性可疑者，需行脫敏注射法。3)分段稀釋靜滴法：具體操作如下：把一個劑量的抗蛇毒血清混合于5%葡萄糖溶液250ml內(nèi)，并另入地塞米松10～20mg，靜滴前肌注撲爾敏10mg，用輸液泵控制滴速，開始以10～15滴/分速度滴入，病人無不良反應(yīng)可加快滴速于2h內(nèi)滴完全劑量。注射前應(yīng)備好抗休克、抗過敏及升壓藥物，以備搶救之用。第80頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五4）如皮試陽性，但病情危重，需用抗蛇毒血清者，需告知病人有過敏反應(yīng)的意外情況，在征得病人同意并簽名后，并在注射前應(yīng)備好抗休克、抗過敏及升壓藥物，吸氧等措施搶救下給予治療。5）如已明確致傷蛇種，可選擇其相應(yīng)的抗蛇毒血清。6）對已經(jīng)明確致傷蛇種，但無相應(yīng)抗蛇毒血清的選擇：如對竹葉青蛇或烙鐵頭蛇咬傷者，可選擇抗蝮蛇毒血清，抗五步蛇毒血清或兩者聯(lián)合使用。對眼鏡王蛇咬傷者，可選擇抗眼鏡蛇毒血清和抗銀環(huán)蛇毒血清聯(lián)合使用，用量應(yīng)大，各用5～8支劑量。第81頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五7）對外國的毒蛇如泰國眼鏡蛇，可按我國的眼鏡王蛇傷選擇抗銀環(huán)蛇毒血清+抗眼鏡蛇血清。8）對致傷蛇種不明者，應(yīng)根據(jù)其局部癥狀和全身癥狀判斷出其含何種毒素成份，選擇相應(yīng)的抗蛇毒血清：如以神經(jīng)毒癥狀為主者，可用抗銀環(huán)蛇毒血清。以血循毒癥狀為主者，可用抗五步蛇毒血清或抗蝮蛇毒血清。以混合毒癥狀為主者，可用抗眼鏡蛇毒血清與抗銀環(huán)蛇毒血清聯(lián)合使用。第82頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五9）使用劑量及時限。使用劑量可參照常用劑量列表，但在臨床上，其劑量應(yīng)取決于毒蛇咬傷時注入人體的蛇毒量，而一般來說，中毒越重，癥狀也越重。當(dāng)臨床上觀察的病情屬嚴(yán)重者，劑量可超出使用說明的2～6倍。時限：許多臨床報導(dǎo)毒蛇咬傷后24h才出現(xiàn)較明顯的全身癥狀，而用了抗蛇毒血清后，臨床癥狀即有所好轉(zhuǎn)，提示抗蛇毒血清使用時限可超過24h。第83頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五二）激素：腎上腺皮質(zhì)激素雖不是蛇毒特效解毒藥，但它具有顯著的抗炎、抗過敏反應(yīng)、抗毒血癥、抗休克和穩(wěn)定溶酶體膜的作用，因而對蛇毒中毒有一定的療效，可以減輕病人對蛇毒的過敏反應(yīng)，增加機(jī)體對蛇毒的耐受力，從而減輕中毒癥狀，減輕炎癥反應(yīng)。有助于預(yù)防和治療休克及腦水腫。應(yīng)早期大量應(yīng)用。一般成人用地塞米松20～60mg，靜注，連續(xù)應(yīng)用2～3天，病情穩(wěn)定后漸減量至停藥。靜滴地塞米松20～40mg/天，一般用3天后停用。第84頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五三）莨菪類藥：山茛菪堿（654-2）每天可用30～60mg，靜脈點滴或肌注，有減少呼吸道分泌物，改善微循環(huán)作用。四）呼吸興奮劑的應(yīng)用：在應(yīng)和抗蛇毒血清的同時，若病人出現(xiàn)呼吸困難，盡早應(yīng)用呼吸興奮劑是有幫助的，而對呼吸肌麻痹已停止自主呼吸的病人，則無效，不應(yīng)使用，否則弊在于利。被神經(jīng)毒素蛇咬傷者常規(guī)給予吸氧，一般可給予鼻導(dǎo)管，取好用面罩給氧，氧流量3～4升/min。第85頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五五）抗生素和清熱解毒中藥：可選用廣譜的抗菌素，口服或靜滴，中藥制劑如清開靈、醒腦凈等靜滴，治療或預(yù)防感染。六）破傷風(fēng)抗毒素：對所有毒蛇咬傷病人有條件都可常規(guī)肌注1500u。七）支持療法：重病人由于腸麻痹，不能進(jìn)食，可適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充水、電解質(zhì)、能量和維生素。糾正酸中毒。第86頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五八）烏司他?。ㄌ炱章灏?，UlinastatinForInjection）:是一種蛋白酶抑制劑，能抑制胰蛋白酶等多種水解酶的作用，還有穩(wěn)定溶酶體膜和抑制溶酶體酶的釋放、抑制心肌抑制因子產(chǎn)生和炎癥介質(zhì)的釋放等作用。此藥在治療血循毒素和混合毒素引起的機(jī)體嚴(yán)重炎癥反應(yīng)時療效較明顯。（用法：5～20萬單位溶于5%葡萄糖注射液靜滴。）對神經(jīng)毒素類無明顯作用。第87頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五（一）辨證治療對毒蛇咬傷的治療，根據(jù)不同類型毒蛇咬傷后出現(xiàn)不同癥狀，進(jìn)行辨證立法，處方用藥。凡風(fēng)毒（神經(jīng)毒）者，宜活血祛風(fēng)為主；火毒（血循毒）者，宜清熱解毒、涼血止血為主；風(fēng)火毒（混合毒）者，則活血祛風(fēng)、清熱解毒和涼血止血合用。第88頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五1．風(fēng)毒（以銀環(huán)蛇為例）：主證：早期見頭暈，頭重，視物昏花，四肢乏力，肌肉酸痛，心悸，繼而出現(xiàn)眼瞼下垂，咽痛、張口伸舌及吞咽困難、喉間痰鳴、流涎、舌僵難言、胸悶、煩躁，呼吸促而無力、紫紺。局部傷口不紅不腫，無滲液，微痛或麻木。舌淡，脈略數(shù)。治則：祛風(fēng)解毒，活血化痰解痙方藥：活血祛風(fēng)解毒湯川芎10g，白芷10g，細(xì)辛3g，吳茱萸6g，威靈仙12g，桂枝10g，半邊蓮30g，七星劍15g，兩面針15g，寮刁竹15g，青木香12g，竹瀝10g，每日1～2劑，水煎服。第89頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五2．火毒（以五步蛇咬傷為例）（1）火熱滯留肌膚證候：傷肢紅赤、腫脹、疼痛，并出現(xiàn)水泡、血泡、瘀斑，傷口出血不止，甚至潰爛、壞死。常伴有畏冷發(fā)熱，頭痛頭暈等。脈數(shù)、舌質(zhì)紅、苔薄黃，治法：清熱解毒、清營涼血止血。方藥：清熱解毒湯：半邊蓮30g，蒲公英30g，鬼針草15g，黃芩10g，梔子12g，鮮茅根30g，生大黃10g（后下）。第90頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五（2）經(jīng)脈氣血阻滯證候：患肢硬腫不退，疼痛劇烈；或出現(xiàn)患肢組織壞死，局部皮膚黑紫不溫，甚至化膿生蛆。治法：清熱解毒、理氣活血化瘀。方藥：桃紅四物湯加減：桃仁10g，紅花6g，當(dāng)歸15g，川芎10g、生地15g，赤芍15g，丹參15g，蒲公英30g，半邊蓮30g。第91頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五（3）血熱妄行癥候：傷口出血不止，患肢見血泡、全身皮膚瘀斑，口、鼻、眼、二陰等七竅出血。脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)，舌質(zhì)絳而少苔，后期脈細(xì)弱，舌質(zhì)淡。治法：涼血止血，解毒益陰。方藥：加味犀角（水牛角）地黃湯：水牛角粉30g（沖服），生地30g，赤芍15g，丹皮12g，旱蓮草30g，白茅根30g，半邊蓮30g，綠豆衣10g。有高熱者或神昏者用安宮牛黃丸或至寶丹服用。第92頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五3．風(fēng)火毒（以蝮蛇為例）兼見風(fēng)火毒癥狀。具體癥狀見臨床表現(xiàn)。治則：（1）偏于風(fēng)毒者，宜清熱解毒，活血化瘀，行氣止痛，鎮(zhèn)驚熄風(fēng)，芳香開竅。方藥：半邊蓮30g、黃芩12g、蒲公英30g、虎杖15g、赤芍12g、甘草6g，全蝎5g、蜈蚣3條、蟬衣6g、僵蠶12g、白芷10g、木香6g、川芎、石菖蒲9g。必要時加服安宮牛黃丸，紫雪丹、羚羊角粉。代表方為羚羊鉤藤湯、牽正散加減。第93頁，共102頁，2022年，5月20日，4點24分，星期五（2）偏于火毒者，宜清熱解毒，涼血止血。方用犀角（水牛角）地黃湯、黃連解毒湯加減。（二）中成藥

1．廣州蛇藥流浸膏每次10ml，首次20ml，每2h口服一次。對眼鏡蛇、銀環(huán)蛇、竹葉青蛇等咬傷有效。2．南通蛇藥（季德勝蛇藥片）首次量20片，先將藥片搗碎，用酒50ml加等