創(chuàng)傷性膈疝護理查房課件

創(chuàng)傷性膈疝護理查房

泌尿心胸外科1創(chuàng)傷性膈疝護理查房病史回顧8床周某，男49歲于2018-12-12，因“高處墜落后胸悶、胸痛5小時余”入院。T：36.5℃，P：110次/分，R：25次/分，BP:127/99mmHg,神志清楚，呼吸促，急性痛苦面容，雙胸壁壓痛陽性，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音消失，腹軟，脊椎腰段稍腫脹壓痛，四肢自主活動。胸部+上腹部CT示：左側膈疝伴左肺通氣不良，L3椎體及左側第8、9肋骨骨折。2病史回顧8床周某，男49歲于2018-12-12，因“高病史回顧胸腰椎正側位片示左側第9背肋骨折，左側中下肺野大片密度增高影，腰1、3椎體楔形變。立即建立靜脈通路，予病重、吸氧、心電監(jiān)護等對癥處理，完善術前準備，急診入手術室在全麻下行“左側膈疝修補術”，于2018年-12-133：10安返病房，神志清楚，呼吸平穩(wěn)，口唇無紫紺，胃腸減壓管在位暢，接負壓吸引球，持續(xù)負壓吸引狀態(tài)，引流出淺褐色液體，左側胸引管在位暢，3病史回顧胸腰椎正側位片示左側第9背肋骨折，左側中下肺野大片密病史回顧

管周敷料包扎整潔干燥，引流出血性液體，左胸壁引流管在位暢，引流出血性液體，腹軟，留置尿管在位暢，引流出淡黃色尿液，予病重、禁食水、吸氧、心電監(jiān)護應用，抗炎、止血、補液等對癥處理。12-15停病重、心電監(jiān)護肛門已排氣停胃腸減壓、禁食水改為流質飲食，12-19停左胸壁引流管。12-25停尿管。4病史回顧

管周敷料包扎整潔干燥，引流出血性液體，左胸壁引流管定義創(chuàng)傷性膈疝是胸部和腹部外傷導致膈肌破裂，腹腔內臟器經膈肌裂口突入胸腔形成的一種疝。本病多發(fā)生于第4肋平面以下的胸部穿透傷及下胸部和上腹部嚴重閉合性損傷，常合并有嚴重的復合性損傷，臨床表現(xiàn)錯綜復雜，容易誤診、漏診，進而影響治療和療效，目前其發(fā)病率有增多趨勢。5定義創(chuàng)傷性膈疝是胸部和腹部外傷導致膈肌破裂，腹腔內臟器經膈肌病因引起膈肌破裂的原因是多種多樣的，通常分為直接損傷和間接損傷兩大類。直接損傷包括銳器傷，槍彈傷及醫(yī)源性損傷等。間接損傷包括車禍、墜落、擠壓傷及爆震傷等。6病因引起膈肌破裂的原因是多種多樣的，通常分為直接損傷和間接損臨床表現(xiàn)

1.胸部表現(xiàn)以劇烈疼痛、呼吸困難為主要表現(xiàn)。胸部疼痛多劇烈、難以忍受，且向肩部或上腹部放射。病人常表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、低氧血癥，患側呼吸音降低或消失，胸部可聞及腸鳴音。。7臨床表現(xiàn)

1.胸部表現(xiàn)7臨床表現(xiàn)2.腹部表現(xiàn)

多有上腹部疼痛、壓痛、腹肌緊張。因大量腹腔臟器疝入胸腔，腹腔空虛，腹部視診可呈平坦或舟狀腹。膈肌破裂出血流入腹腔或合并腹腔臟器損傷時，穿刺可抽出血性液體。空腔臟器損傷以腹膜炎的癥狀和體征為主要表現(xiàn)，實質性臟器損傷則主要表現(xiàn)為腹腔內出血或失血性休克。8臨床表現(xiàn)2.腹部表現(xiàn)8臨床表現(xiàn)3.腸梗阻癥狀

表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、停止排氣和排便，胃、小腸、結腸嵌頓發(fā)生血運障礙時，可有大便潛血或明顯黑便，腸管絞窄、壞死后可導致胸腔嚴重感染，病情惡化。若膈肌裂口較大、大量胃腸道疝入胸腔時，傷后即刻出現(xiàn)急性腸梗阻癥狀。9臨床表現(xiàn)3.腸梗阻癥狀9臨床表現(xiàn)

4.其他癥狀、體征（1）伴發(fā)性損傷表現(xiàn)創(chuàng)傷性膈疝除常伴有肋骨骨折、腹腔臟器損傷外，不少患者可同時伴有相應的骨折、心、腎和顱腦損傷表現(xiàn)。（2）休克出現(xiàn)創(chuàng)傷性和（或）失血性休克。當疝入臟器發(fā)生絞窄壞死時，則引起嚴重感染及中毒性休克。病人有心率加速、血壓下降、脈壓縮小、尿少等休克表現(xiàn)。10臨床表現(xiàn)

4.其他癥狀、體征10輔助檢查1.X線檢查（1）胸部透視或平片X線透視或平片檢查是創(chuàng)傷性膈疝最可靠、最普遍的診斷方法。（2）消化道造影（3）人工氣腹造影（4）CT掃描2.B超檢查3.胸腔鏡檢查4.放射性金與锝行肝掃描11輔助檢查1.X線檢查11護理診斷恐懼焦慮:與擔心手術是否成功有關。知識缺乏：缺乏有關病因和預防復發(fā)的知識。疼痛：與手術創(chuàng)傷有關排尿形態(tài)的改變：與術后留置導尿管有關。皮膚完整性受損的危險：與術后變化體位限制有關。12護理診斷恐懼焦慮:與擔心手術是否成功有關。12護理診斷低效型呼吸形態(tài)：與咳嗽、咳痰有關吸入性呼吸道感染、支氣管哮喘；有管道滑脫、引流失效的危險：與病人術后留置多種管道有關

潛在并發(fā)癥：出血感染、心律失常13護理診斷低效型呼吸形態(tài)：與咳嗽、咳痰有關13術前護理

心理護理心理疏導，消除焦慮恐懼心理，積極主動配合手術，術前保證充足的睡眠。術前準備

指導患者術前兩天進食流質飲食，忌食易產氣的食物，術前12小時禁食禁水，常規(guī)皮膚準備。手術日晨留置胃腸減壓管和尿管，以排空胃、膀胱內容物。14術前護理14術后護理1.常規(guī)護理密切觀察患者生命體征變化，注意切口敷料情況，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生配合處理，手術采用全麻，清醒前予去枕平臥，頭偏一側，防止患者嘔吐后誤吸，生命體征平穩(wěn)可采取半臥位。予持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護，待病情平穩(wěn)后可停止。15術后護理1.常規(guī)護理152.引流管的護理：胃腸減壓管的護理：妥善固定胃管，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、量和性狀，及時記錄。當胃管內無任何液體引流出，懷疑不暢時，不要隨意調整，操作不當，可能會刺破胃黏膜，引起出血，甚至胃穿孔，應匯報醫(yī)生，根據(jù)情況處置。術后3天左右，腸蠕動恢復，肛門排氣后可拔除胃管。留置胃管期間，加強口腔護理，162.引流管的護理：胃腸減壓管的護理：妥善固定胃管，保持引流通術后護理保持口腔清潔濕潤，預防口腔感染。尿管護理安全放置避免扭曲、受壓，注意引流液的性狀，顏色、及量，并做好記錄，留置尿管期間會陰擦洗兩次、嚴格執(zhí)行無菌操作，防止逆行感染。17術后護理保持口腔清潔濕潤，預防口腔感染。17

術后護理

胸引管護理⒈保持管道的密閉和無菌：使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進入胸膜腔，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。⒉體位：胸腔閉式引流術后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵患者進行有效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排出，恢復胸膜腔負壓，使肺擴張。⒊維持引流通暢：閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60cm,任何情況下引流瓶不應高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定時擠壓引流管18

術后護理

胸引管護理18術后護理

⒋妥善固定：運送患者時雙鉗夾管；下床活動時，引流瓶位置應低于膝關節(jié)，保持密封。⒌準確記錄:每日更換水封瓶,作好標記，記錄引流量,如是一次性引流瓶無需每日更換。手術后一般情況下引流量應小于80ml/u，開始時為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若第一天的引流量＞500ml或每小時引流量在100ml以上顏色為鮮紅色或紅色，性質較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內有活動性出血。19術后護理

⒋妥善固定：運送患者時雙鉗夾管；下床活動時，引流瓶術后護理

⒍呼吸功能的鍛煉：指導患者進行有效呼吸功能的鍛煉，是防止肺部感染，促進肺復張的重要措施之一。⒎脫管處理:若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導管，按無菌操作更換整個裝置。20術后護理

⒍呼吸功能的鍛煉：指導患者進行有效呼吸功能的鍛煉，術后護理營養(yǎng)支持腸內營養(yǎng)：術后第二天經鼻腸營養(yǎng)管灌注營養(yǎng)液，注入前后用溫開水沖洗管道，保持營養(yǎng)管的清潔和通暢。營養(yǎng)液注入的原則：低濃度、少量、慢速度、逐漸增多，注入時協(xié)助取半臥位，注入后注意觀察患者有無腹痛、腹瀉、腹脹等反應。胃管拔除后，經口進食時，堅持由稀到稠，少量多餐，飲食種類多樣化，避免進食粗硬刺激性食物。21術后護理營養(yǎng)支持腸內營養(yǎng)：術后第二天經鼻腸營養(yǎng)管灌注營術后護理

功能鍛煉術后維持患者正確體位，循序漸進增加鍛煉的幅度、強度和整體協(xié)調性，加強四肢功能鍛煉，配合做深呼吸鍛煉，痰液粘稠不易咳出者給予霧化吸入，活動上肢可降低肺部感染的發(fā)生，促進胃腸功能的恢復；活動下肢可減少下肢靜脈血栓的發(fā)生。22術后護理功能鍛煉22健康教育1.保持傷口清潔干凈，定期檢查。2.保持情緒穩(wěn)定，生活有規(guī)律；3.多食蛋白質，少食脂肪，少量多餐，不宜過飽，不吃堅硬，過冷過熱等刺激性食物?；謴推谝约毮仭⒌驮?、溫和、易消化為原則。4.戒煙酒，預防呼吸道感染。5.定期復查，如有胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血等癥狀，應立即就診。23健康教育1.保持傷口清潔干凈，定期檢查。23創(chuàng)傷性膈疝護理查房

泌尿心胸外科24創(chuàng)傷性膈疝護理查房病史回顧8床周某，男49歲于2018-12-12，因“高處墜落后胸悶、胸痛5小時余”入院。T：36.5℃，P：110次/分，R：25次/分，BP:127/99mmHg,神志清楚，呼吸促，急性痛苦面容，雙胸壁壓痛陽性，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音消失，腹軟，脊椎腰段稍腫脹壓痛，四肢自主活動。胸部+上腹部CT示：左側膈疝伴左肺通氣不良，L3椎體及左側第8、9肋骨骨折。25病史回顧8床周某，男49歲于2018-12-12，因“高病史回顧胸腰椎正側位片示左側第9背肋骨折，左側中下肺野大片密度增高影，腰1、3椎體楔形變。立即建立靜脈通路，予病重、吸氧、心電監(jiān)護等對癥處理，完善術前準備，急診入手術室在全麻下行“左側膈疝修補術”，于2018年-12-133：10安返病房，神志清楚，呼吸平穩(wěn)，口唇無紫紺，胃腸減壓管在位暢，接負壓吸引球，持續(xù)負壓吸引狀態(tài)，引流出淺褐色液體，左側胸引管在位暢，26病史回顧胸腰椎正側位片示左側第9背肋骨折，左側中下肺野大片密病史回顧

管周敷料包扎整潔干燥，引流出血性液體，左胸壁引流管在位暢，引流出血性液體，腹軟，留置尿管在位暢，引流出淡黃色尿液，予病重、禁食水、吸氧、心電監(jiān)護應用，抗炎、止血、補液等對癥處理。12-15停病重、心電監(jiān)護肛門已排氣停胃腸減壓、禁食水改為流質飲食，12-19停左胸壁引流管。12-25停尿管。27病史回顧

管周敷料包扎整潔干燥，引流出血性液體，左胸壁引流管定義創(chuàng)傷性膈疝是胸部和腹部外傷導致膈肌破裂，腹腔內臟器經膈肌裂口突入胸腔形成的一種疝。本病多發(fā)生于第4肋平面以下的胸部穿透傷及下胸部和上腹部嚴重閉合性損傷，常合并有嚴重的復合性損傷，臨床表現(xiàn)錯綜復雜，容易誤診、漏診，進而影響治療和療效，目前其發(fā)病率有增多趨勢。28定義創(chuàng)傷性膈疝是胸部和腹部外傷導致膈肌破裂，腹腔內臟器經膈肌病因引起膈肌破裂的原因是多種多樣的，通常分為直接損傷和間接損傷兩大類。直接損傷包括銳器傷，槍彈傷及醫(yī)源性損傷等。間接損傷包括車禍、墜落、擠壓傷及爆震傷等。29病因引起膈肌破裂的原因是多種多樣的，通常分為直接損傷和間接損臨床表現(xiàn)

1.胸部表現(xiàn)以劇烈疼痛、呼吸困難為主要表現(xiàn)。胸部疼痛多劇烈、難以忍受，且向肩部或上腹部放射。病人常表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、低氧血癥，患側呼吸音降低或消失，胸部可聞及腸鳴音。。30臨床表現(xiàn)

1.胸部表現(xiàn)7臨床表現(xiàn)2.腹部表現(xiàn)

多有上腹部疼痛、壓痛、腹肌緊張。因大量腹腔臟器疝入胸腔，腹腔空虛，腹部視診可呈平坦或舟狀腹。膈肌破裂出血流入腹腔或合并腹腔臟器損傷時，穿刺可抽出血性液體。空腔臟器損傷以腹膜炎的癥狀和體征為主要表現(xiàn)，實質性臟器損傷則主要表現(xiàn)為腹腔內出血或失血性休克。31臨床表現(xiàn)2.腹部表現(xiàn)8臨床表現(xiàn)3.腸梗阻癥狀

表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、停止排氣和排便，胃、小腸、結腸嵌頓發(fā)生血運障礙時，可有大便潛血或明顯黑便，腸管絞窄、壞死后可導致胸腔嚴重感染，病情惡化。若膈肌裂口較大、大量胃腸道疝入胸腔時，傷后即刻出現(xiàn)急性腸梗阻癥狀。32臨床表現(xiàn)3.腸梗阻癥狀9臨床表現(xiàn)

4.其他癥狀、體征（1）伴發(fā)性損傷表現(xiàn)創(chuàng)傷性膈疝除常伴有肋骨骨折、腹腔臟器損傷外，不少患者可同時伴有相應的骨折、心、腎和顱腦損傷表現(xiàn)。（2）休克出現(xiàn)創(chuàng)傷性和（或）失血性休克。當疝入臟器發(fā)生絞窄壞死時，則引起嚴重感染及中毒性休克。病人有心率加速、血壓下降、脈壓縮小、尿少等休克表現(xiàn)。33臨床表現(xiàn)

4.其他癥狀、體征10輔助檢查1.X線檢查（1）胸部透視或平片X線透視或平片檢查是創(chuàng)傷性膈疝最可靠、最普遍的診斷方法。（2）消化道造影（3）人工氣腹造影（4）CT掃描2.B超檢查3.胸腔鏡檢查4.放射性金與锝行肝掃描34輔助檢查1.X線檢查11護理診斷恐懼焦慮:與擔心手術是否成功有關。知識缺乏：缺乏有關病因和預防復發(fā)的知識。疼痛：與手術創(chuàng)傷有關排尿形態(tài)的改變：與術后留置導尿管有關。皮膚完整性受損的危險：與術后變化體位限制有關。35護理診斷恐懼焦慮:與擔心手術是否成功有關。12護理診斷低效型呼吸形態(tài)：與咳嗽、咳痰有關吸入性呼吸道感染、支氣管哮喘；有管道滑脫、引流失效的危險：與病人術后留置多種管道有關

潛在并發(fā)癥：出血感染、心律失常36護理診斷低效型呼吸形態(tài)：與咳嗽、咳痰有關13術前護理

心理護理心理疏導，消除焦慮恐懼心理，積極主動配合手術，術前保證充足的睡眠。術前準備

指導患者術前兩天進食流質飲食，忌食易產氣的食物，術前12小時禁食禁水，常規(guī)皮膚準備。手術日晨留置胃腸減壓管和尿管，以排空胃、膀胱內容物。37術前護理14術后護理1.常規(guī)護理密切觀察患者生命體征變化，注意切口敷料情況，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生配合處理，手術采用全麻，清醒前予去枕平臥，頭偏一側，防止患者嘔吐后誤吸，生命體征平穩(wěn)可采取半臥位。予持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護，待病情平穩(wěn)后可停止。38術后護理1.常規(guī)護理152.引流管的護理：胃腸減壓管的護理：妥善固定胃管，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、量和性狀，及時記錄。當胃管內無任何液體引流出，懷疑不暢時，不要隨意調整，操作不當，可能會刺破胃黏膜，引起出血，甚至胃穿孔，應匯報醫(yī)生，根據(jù)情況處置。術后3天左右，腸蠕動恢復，肛門排氣后可拔除胃管。留置胃管期間，加強口腔護理，392.引流管的護理：胃腸減壓管的護理：妥善固定胃管，保持引流通術后護理保持口腔清潔濕潤，預防口腔感染。尿管護理安全放置避免扭曲、受壓，注意引流液的性狀，顏色、及量，并做好記錄，留置尿管期間會陰擦洗兩次、嚴格執(zhí)行無菌操作，防止逆行感染。40術后護理保持口腔清潔濕潤，預防口腔感染。17

術后護理

胸引管護理⒈保持管道的密閉和無菌：使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進入胸膜腔，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。⒉體位：胸腔閉式引流術后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵患者進行有效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排出，恢復胸膜腔負壓，使肺擴張。⒊維持引流通暢：閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60cm,任何情況下引流瓶不應高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定時擠壓引流管41

術后護理

胸引管護理18術后護理

⒋妥善固定：運送患者時雙鉗夾管；下床活動時，引流瓶位置應低于膝關節(jié)，保持密封。⒌準確記錄:每日更換水封瓶,作好標記，記錄引流量,如是一次性引流瓶無需每日更換。手術后一般情況下引流量應小于80ml/u，開始時為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若第一天的引流量＞500