發(fā)熱待查診治專家共識-2018年

..發(fā)熱待查,籠統(tǒng)指代「開始癥狀或物證不典型以致診斷不明確」的發(fā)熱,一直是臨床疾病診療的重點和難點?！吨腥A傳染病雜志》編委會于2017年底發(fā)布了《發(fā)熱待查診治專家共識》〔以下簡稱共識,以期幫助臨床醫(yī)師在發(fā)熱待查的診斷和治療中做出合理決策。發(fā)熱待查的定義建議規(guī)范用語,統(tǒng)一將「feverofunknownorigin」命名為發(fā)熱待查。結(jié)合國內(nèi)外文獻和臨床實踐,可將發(fā)熱待查分為4類：經(jīng)典型發(fā)熱待查、住院患者的發(fā)熱待查、粒細胞缺乏患者的發(fā)熱待查和HIV感染者的發(fā)熱待查,后三者統(tǒng)稱為特殊人群的發(fā)熱待查。經(jīng)典型發(fā)熱待查的病因引起經(jīng)典型發(fā)熱待查的病因可歸納為4類：感染性疾病、腫瘤性疾病、非感染性炎癥性疾病和其他疾病。不同時期、地區(qū)、年齡的患者以及不同醫(yī)療資源造成發(fā)熱待查的病因譜構(gòu)成比例不同。表1經(jīng)典型發(fā)熱待查與特殊人群發(fā)熱待查的比較

經(jīng)典型發(fā)熱待查如何查？遇到發(fā)熱待查,不要頭疼,做到「一掌握四步驟」,見招拆招,才不會束手無策。1.掌握病因

引起經(jīng)典型發(fā)熱待查的病因超過200種,但是可以歸納為以下4類：〔1感染性疾?。洪L期以來一直是引起發(fā)熱待查的最主要的病因,以細菌感染占多數(shù),病毒次之?！?非感染性炎癥性疾?。核嫉谋壤陙碛兴仙?。成人still病、SLE是年輕患者常見病因,老年患者中風濕性多肌炎/顳動脈炎等發(fā)病率上升?！?腫瘤性疾病：隨影像學技術(shù)普及,易被早期發(fā)現(xiàn),在發(fā)熱待查中所占比例有所下降?！?其他疾?。杭s占10%,包括藥物熱、肉芽腫性疾病、栓塞性靜脈炎、溶血發(fā)作、隱匿性血腫、周期熱、偽裝熱等。2.診斷流程四步驟〔1判斷是否屬于經(jīng)典型發(fā)熱待查發(fā)熱病程：持續(xù)超過3周；體溫：口腔測體溫至少3次＞38.3℃或至少3次體溫1d內(nèi)波動＞1.2℃；既往病史：無免疫缺陷相關疾病史,無免疫抑制藥物應用史；檢查：經(jīng)過至少1周在門診或住院的系統(tǒng)全面檢查后仍不能確認。其中系統(tǒng)全面的檢查應包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血培養(yǎng)、胸片和腹部B超。經(jīng)典型發(fā)熱待查的診斷需結(jié)合病程、體溫、既往疾病史,應特別注意的是,患者應為完善系統(tǒng)全面檢查后仍不能確診的患者?！?病因初篩〔第一階段①病史采集：按疾病發(fā)展順序詢問病史,再追蹤重點線索,需重視患者是否為持續(xù)發(fā)熱、記錄熱程、判斷熱型、按系統(tǒng)順序詢問伴隨癥狀、獲取所有外院相關檢查結(jié)果、了解相關的病史。②全面的體格檢查：包括測量體溫〔至少4次/天,考慮中樞性發(fā)熱時多部位測量、細致有重點的入院體檢和每日常規(guī)觀察。部分體檢線索對應可能疾病見下表：表2

發(fā)熱患者的伴隨癥狀和個人史提示的診斷線索

③根據(jù)病史和體檢結(jié)果完善輔助檢查：首先鑒別感染性疾病與非感染性疾病,若為感染性疾病則明確定位,若為非感染性疾病則進一步區(qū)分〔腫瘤性疾病、結(jié)締組織病、其他。根據(jù)可能的診斷,進入第二階段特異性檢查。建議第一階段篩查項目包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血、肝腎功能、電解質(zhì)、外周血涂片、甲狀腺功能、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、血糖、血培養(yǎng)3套〔需氧瓶+厭氧瓶、中段尿培養(yǎng)+菌落計數(shù)、降鈣素原、DIC全套、血沉、C反應蛋白、鐵蛋白、免疫固定電泳、免疫球蛋白、淋巴細胞亞群分類〔T淋巴細胞、B淋巴細胞、NK細胞、自身抗體譜、HIV、梅毒RPR和TPPA、標準心電圖、腹部B超、全身淺表淋巴結(jié)超聲、胸部CT平掃。④特殊臨床表現(xiàn)可提供的診斷線索：發(fā)熱伴皮疹、淋巴結(jié)脾腫大、肝功能異常、血小板減少、關節(jié)肌肉病變等特殊臨床表現(xiàn),可為發(fā)熱待查的病因診斷提供重要線索。根據(jù)病史和體檢的結(jié)果完善輔助檢查,仔細詢問病史,體格檢查,按照發(fā)熱待查診斷思路,尋找診斷線索是非常重要的,特殊臨床表現(xiàn)可提供的診斷線索,比如伴皮疹、伴淋巴結(jié)脾腫大、伴肝功能異常、伴血小板減少、伴關節(jié)肌肉病變等等都可為診斷提供一定的線索?！?針對性檢查階段〔第二階段若經(jīng)過第一階段初篩仍未明確診斷,則進入第二階段特異性檢查。第二階段檢查應注意兩個原則：特異性高、從無創(chuàng)到有創(chuàng)。①PDC引導下的特異性有創(chuàng)檢查：發(fā)熱待查伴淋巴結(jié)腫大患者,淋巴結(jié)活檢較淋巴結(jié)穿刺更易獲得特異性結(jié)果。相較于較頸前、腋窩或腹股溝淋巴結(jié),頸后、鎖骨上或滑車上淋巴結(jié)活檢更具診斷意義。當疑診感染性疾病但血培養(yǎng)陰性時,骨髓培養(yǎng)可提高陽性率；如疑有血液系統(tǒng)疾病骨髓累及,骨髓涂片、活檢及流式細胞檢查均有診斷價值。在診斷困難的病例中,必要時可多次重復有創(chuàng)檢查以獲取臨床線索,但需與患者做好溝通。②正電子發(fā)射計算機X線斷層掃描技術(shù)〔PET-CT發(fā)熱待查應用PET-CT檢查的診斷效率、路徑、經(jīng)濟學價值以及結(jié)果評估仍有待大樣本量分析驗證。陽性PET結(jié)果具有較大的病灶指向性意義,經(jīng)前期檢查無診斷依據(jù)且PET-CT陰性的患者經(jīng)長期隨訪多數(shù)也預后良好。目前建議將PET-CT用于發(fā)熱待查診斷的第二階段仍未獲得診斷線索者,不推薦作為所有發(fā)熱待查的常規(guī)篩查手段,也不能僅憑PET-CT的結(jié)果做出診斷。表3發(fā)熱待查不同病因的針對性檢查項目

〔4發(fā)熱待查的治療原則①體溫控制：體溫≤39℃時,維持水、電解質(zhì)的平衡無需處理發(fā)熱,退熱治療會干擾熱型、掩蓋體溫與脈搏之間的關系等,不但影響診斷與預后的判斷,更影響對治療效果的評估。體溫＞39℃的過高溫或高熱持續(xù)時間過長,應積極使用物理降溫及退熱藥物使核心體溫降至39℃以下,同時維持水電解質(zhì)的平衡,對癥治療予以鎮(zhèn)靜、抗癲癇。不推薦在體溫調(diào)控機制正常時單獨使用物理降溫,以免增加產(chǎn)熱、代謝率和氧耗,僅推薦在退熱藥物下調(diào)體溫調(diào)定點時聯(lián)合使用。體溫＞40℃或可能有腦組織損傷或感染性休克風險的超高熱患者,可在應用退熱藥物的基礎上,用冷水或冰水擦拭皮膚或擦拭皮膚后使用風扇、冰毯和冰袋增加水份的蒸發(fā),以達到快速控制核心體溫、保護臟器的目的。②診斷性治療：臨床懷疑一些特定的疾病但缺乏證據(jù)時,在不影響進一步檢查的情況下,可進行診斷性治療從而根據(jù)所得療效做出臨床診斷。但這一步局限于瘧疾、結(jié)核感染等可憑借療效做出臨床診斷的特定疾病,不應作為常規(guī)治療手段。且應選用特異性強、療效確切及安全性大的治療藥物,劑量充足并完成整個療程,不得隨意更換。③抗感染藥物的使用：在不能獲取病原學證據(jù)但臨床高度懷疑感染的情況下,需分析可能的感染部位,在必要的實驗室檢查和各種培養(yǎng)標本采取后,根據(jù)初步臨床診斷予以經(jīng)驗性抗感染治療?？垢腥舅幬锏膽貌粦鳛槌Ｒ?guī)診斷性治療的手段,需嚴格把握使用指征。④糖皮質(zhì)激素的應用：糖皮質(zhì)激素對于感染性和非感染性炎癥都具有抑制作用,具有良好的退熱效果。但激素的濫用不但改變了原有的熱型和臨床表現(xiàn),使診斷更加困哪,長期應用還會使?jié)撛诘母腥拘约膊〔ド⒒蚨馗腥?延誤必要治療。因