癲癇藥物的治療原則與選擇課件

癲癇藥物的治療原則與選擇癲癇藥物的治療原則現(xiàn)有證據(jù)顯示,大多數(shù)癲癇患者的長(zhǎng)期預(yù)后與發(fā)病初期是否得到正規(guī)抗癲癇藥物治療有關(guān).得到早期治療者的發(fā)病控制率較高,停藥后的復(fù)發(fā)率也較低.開始治療的時(shí)間越遲以及治療前發(fā)作的次數(shù)越多,轉(zhuǎn)為藥物難治性癲癇的可能性就越大,并且在停藥后也越容易復(fù)發(fā).在開始治療之前應(yīng)該充分地向患者本人或其監(jiān)護(hù)人解釋長(zhǎng)期治療的意義以及潛在風(fēng)險(xiǎn),以獲得他們對(duì)治療方案的認(rèn)同,并保持良好的依從性.開始治療的指征根據(jù)國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟的最新定義，至少有一次無固定的癲癇發(fā)作是癲癇診斷的基本條件，單次或者單簇的癲癇發(fā)作如難以證實(shí)和確定在腦部存在慢性功能性障礙時(shí)，診斷必須謹(jǐn)慎。所以一般認(rèn)為在出現(xiàn)第二次無誘因發(fā)作之后才應(yīng)該開始AEDs治療。但是針對(duì)以下一些特殊情況可以在首次發(fā)作后考慮開始AEDs治療：部分性發(fā)作、有明確的病因、影響學(xué)有局灶性異常、睡眠中發(fā)作、腦電圖有肯定的癲癇樣放電以及有神經(jīng)系統(tǒng)異常體征等。這些因素預(yù)示再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)增加，可以在首次發(fā)作后征得患者及家屬同意后開始AEDs治療。B雖然為首次發(fā)作，但其典型的臨床表現(xiàn)及腦電圖特征符合癲癇綜合癥的診斷，如Lennox-Gastaut綜合癥、嬰兒痙攣等，可以在首次發(fā)作后開始AEDs治療。C患者本人及監(jiān)護(hù)人認(rèn)為再次發(fā)作難以接受，可向其交待治療的風(fēng)險(xiǎn)及益處，與其協(xié)商后開始AEDs治療。D抗癲癇藥物的選擇——根據(jù)發(fā)作類型選藥卡馬西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯、苯巴比妥、左乙拉西坦、奧卡西平可用于部分性發(fā)作的單藥治療。丙戊酸、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦可用于各種類型的全面性發(fā)作的單藥治療?？R西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、奧卡西平可用于全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作的單藥治療。所以的新型AEDs藥物都可以作為部分性癲癇的添加治療。影響AED選擇的因素抗癲癇藥的特點(diǎn)病人的特點(diǎn)地域特點(diǎn)對(duì)癲癇發(fā)作或癲癇綜合征的有效性遺傳學(xué)背景抗癲癇藥是否容易購(gòu)買劑量相關(guān)的不良事件性別抗癲癇藥價(jià)格特異性反應(yīng)年齡慢性毒性作用合并用藥致畸性伴隨疾病致癌性保險(xiǎn)責(zé)任的范圍藥代動(dòng)力學(xué)特征相關(guān)財(cái)產(chǎn)藥物間的相互作用是否能吞咽藥片劑型如果一種一線藥物已達(dá)最大可耐受劑量卻仍然不能控制發(fā)作，可加用另一種一線或二線藥物，至發(fā)作控制或最大可耐受劑量后逐漸減掉原有的藥物，轉(zhuǎn)換為另一種單藥。如果兩次單藥治療無效，再選第三種單藥治療或益的可能性很小，預(yù)示屬于難治性癲癇的可能性較大，可以考慮合理的多藥治療。藥物之間的相互作用肝酶誘導(dǎo)作用：具有肝酶誘導(dǎo)作用的AEDs如卡馬西平、苯妥英鈉和苯巴比妥等聯(lián)合用藥會(huì)使其血漿濃度降低，療效下降。也能誘導(dǎo)口服避孕藥、抗凝藥代謝，降低其血藥濃度而影響療程。新型AEDs大多數(shù)無肝酶誘導(dǎo)的特點(diǎn)，只有奧卡西平、拉莫三嗪和托吡脂較大劑量時(shí)（〉200mg/d）選擇性地促進(jìn)類固醇類口服避孕藥的代謝，使其療程下降。肝酶抑制作用：丙戊酸鈉是肝酶抑制劑，尤其抑制拉莫三嗪和苯巴比妥的代謝，使其半衰期延長(zhǎng)，血漿濃度升高，導(dǎo)致潛在的毒性增加。因此丙戊酸和拉莫三嗪聯(lián)合使用時(shí)，拉莫三嗪的用量可以減少一半。蛋白結(jié)合置換作用：高蛋白結(jié)合率的藥物能夠競(jìng)爭(zhēng)低蛋白結(jié)合率的藥物的結(jié)合位點(diǎn)，使其從蛋白結(jié)合狀態(tài)成為有理形式，使后者血漿濃度升高，最常見的是丙戊酸鈉與苯妥英鈉合用，由于苯妥英鈉被置換為游離形式，可能在較低劑量時(shí)出現(xiàn)療程和毒性反應(yīng)。藥效學(xué)方面的作用:

可能是雙向的。比如拉莫三嗪與卡馬西平作用于電壓依賴性鈉通道，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)毒性增加（頭暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)）。而拉莫三嗪和丙戊酸鈉聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可能由于作用機(jī)制互補(bǔ)產(chǎn)生協(xié)同作用而使療程增加，但需要調(diào)整拉莫三嗪的起始劑量、加量速度及維持劑量，以調(diào)節(jié)這二者在藥代動(dòng)力學(xué)方面的相互作用抗癲癇藥物常見的不良反應(yīng)藥物劑量相關(guān)的副作用長(zhǎng)期治療的副作用特異體質(zhì)的副作用對(duì)妊娠的影響卡馬西平頭暈、視物模糊、惡心、困倦、中性粒細(xì)胞減少、低鈉血癥低鈉血癥皮疹、再生障礙性貧血、Stevens-Johnson綜合癥、肝損害FDA妊娠安全分級(jí)D級(jí)。能通過胎盤屏障，可能導(dǎo)致神經(jīng)管畸形丙戊酸鈉震顫、厭食、惡心、嘔吐、困倦體重增加、脫發(fā)、月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)、多囊卵巢綜合癥肝毒性（尤其在2歲以下的兒童）、血小板減少、急性胰腺炎（罕見）、丙戊酸腦病FDA妊娠安全分級(jí)D級(jí)。能通過胎盤屏障，可能導(dǎo)致神經(jīng)管畸形及新生兒出血奧卡西平疲勞、困倦、復(fù)視、頭暈、共濟(jì)失調(diào)、惡心低鈉血癥皮疹FDA妊娠安全分級(jí)C級(jí)拉莫三嗪復(fù)視、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、困倦、共濟(jì)失調(diào)、嗜睡攻擊行為、易激怒皮疹、Stevens-Johnson綜合癥、中毒性表皮溶解癥、肝衰竭、再生障礙性貧血FDA妊娠安全分級(jí)C級(jí)