譫妄的識(shí)別和處理

譫妄的識(shí)別和處理五病區(qū)：麻雪樂譫妄與癡呆的鑒別表現(xiàn)譫妄癡呆意識(shí)清晰度下降常有障礙定向力一般時(shí)間定向受損，對熟悉的地方和人物呈生疏傾向較少見知覺錯(cuò)覺和幻覺（視覺方面）常見貧乏思維凌亂表現(xiàn)找詞困難言語不連貫，慢或快2譫妄與癡呆的鑒別表現(xiàn)譫妄癡呆發(fā)病急性，幾分鐘或幾個(gè)小時(shí)緩慢，幾個(gè)月到幾年病程波動(dòng)性，白天有時(shí)清醒；夜間則加重一天之內(nèi)無變化病期幾小時(shí)到數(shù)周幾個(gè)月或數(shù)年覺醒降低清楚機(jī)警異常降低或增高一般正常3譫妄(delirium)定義危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)識(shí)別處理4定義一種中等程度或嚴(yán)重的意識(shí)混濁，且至少下述四者之一表現(xiàn)明顯錯(cuò)覺或幻覺等知覺障礙言語不連貫精神運(yùn)動(dòng)性不安、行為瓦解，動(dòng)作是習(xí)慣性的或無目標(biāo)導(dǎo)向的短暫而片斷的妄想5定義譫妄是指一組綜合征，又稱為急性腦綜合征。表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為無章、沒有目的、注意力無法集中。通常起病急，病情波動(dòng)明顯。該綜合征常見于老年患者?；颊叩恼J(rèn)知功能下降，覺醒度改變、感知覺異常、日夜顛倒。譫妄并不是一種疾病，而是由多種原因?qū)е碌呐R床綜合征。6危險(xiǎn)因素高發(fā)生率和低識(shí)別率（10-80%；17%）“ICU精神障礙”在住院的老年患者中譫妄是最常見的障礙，在25％的患者中是即將死亡的標(biāo)記”（Folsteinetal991p169）住院時(shí)間更長;未來的認(rèn)知功能的下降；應(yīng)用更多的醫(yī)療資源；術(shù)后合并癥多7發(fā)生率人群發(fā)生率（%）住院的軀體疾病患者10-30住院的老年患者10-40腫瘤患者25AIDS患者30-40術(shù)后患者10-51臨終患者>80共患大腦結(jié)構(gòu)性疾病患者>818高風(fēng)險(xiǎn)人群老年（通常有癡呆和軀體共?。﹥和疌NS障礙（如中風(fēng)、帕金森病、HIV感染）術(shù)后（心臟術(shù)后、移植術(shù)后、髖關(guān)節(jié)術(shù)后）燒傷酒精、藥物依賴低血清蛋白水平：營養(yǎng)不良、慢性疾病、老齡化、腎病綜合征以及肝功能不足9臨床特點(diǎn)前驅(qū)癥狀坐立不安、焦慮、易激惹、注意力不集中、睡眠障礙兒童：退行性行為10臨床特點(diǎn)彌散的認(rèn)知損害定向障礙：醫(yī)護(hù)人員；近親屬；自身；地點(diǎn)定向障礙-常見注意缺陷：渙散、轉(zhuǎn)移困難記憶損害：即刻、短時(shí)記憶受損明顯視空間障礙：畫鐘表測試11臨床特點(diǎn)錯(cuò)覺或幻覺思維和語言障礙：接觸性離題、病理性贅述、聯(lián)想松弛情感的不穩(wěn)定性：焦慮、驚恐、害怕、生氣、憤怒、悲傷、情感淡漠、欣快睡眠—覺醒周期紊亂精神運(yùn)動(dòng)障礙：高活動(dòng)性、低活動(dòng)性、混合性12臨床特點(diǎn)體格檢查：無特異性的體征腦電圖：生理性的、彌散性的腦電基礎(chǔ)頻率的減慢低電壓快波（β波）出現(xiàn)在震顫譫妄與正常的腦電比較：可以均在α波頻率范圍內(nèi)，但頻率下降如從13Hz降到9Hz13臨床表現(xiàn)1感知覺障礙2思維障礙3情感障礙4意志行為障礙5睡眠-覺醒周期改變14病程特點(diǎn)突然/急性起病波動(dòng)性幾天-2月，典型10-12天，不超過6個(gè)月15診斷金標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷（ICD-10/DSM-IV)EEG是最有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室診斷16識(shí)別方法軀體狀況病史軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查術(shù)后患者進(jìn)行生命體征和麻醉記錄的回顧治療記錄仔細(xì)回顧用藥和行為改變之間的關(guān)聯(lián)性精神狀態(tài)晤談?wù)J知功能測試（如畫鐘表、trailpartsAB）17病因識(shí)別常多種病因并存，尤其是重癥患者或老年患者56%有一種（可能的）病因，44%有平均2.8個(gè)病因18病因識(shí)別基本的實(shí)驗(yàn)室檢查——每個(gè)譫妄患者均應(yīng)考慮血生化（電解質(zhì)、糖、鈣、鋁、血尿素氮、肌酸肌酐、AST、堿性磷酸酯酶、鎂和磷酸鹽水平）性疾病相關(guān)的檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)血清藥物濃度檢測（如地高辛、茶堿、苯巴比妥、環(huán)孢霉素A）19血?dú)夂脱躏柡投葴y試尿培養(yǎng)尿藥物檢測心電圖胸部放射線20病因識(shí)別其他實(shí)驗(yàn)室檢查——根據(jù)臨床情況選擇腦電圖腰椎穿刺CT或MRI其他化學(xué)檢查（如重金屬、維生素B12和葉酸、尿卟啉水平）抗核抗體試驗(yàn)、HIV病毒檢測21可能的病因識(shí)別IWATCHDEATHInfection：腦炎、腦膜炎、梅毒、HIV、敗血癥Withdrawal：酒精、巴比妥、鎮(zhèn)靜—催眠藥Acutemetabolic：酸中毒、堿中毒、電解質(zhì)紊亂、肝衰竭、腎衰22可能的病因識(shí)別Trauma：閉合性腦損傷、中暑、術(shù)后的、嚴(yán)重?zé)齻鸆NSpathology：膿腫、出血、腦積水、硬膜下血腫、感染、癲癇發(fā)作、中風(fēng)、腫瘤、轉(zhuǎn)移灶、脈管炎Hypoxia：貧血、一氧化碳中毒、低血壓、肺或心臟衰竭Deficiencies：VitB12、葉酸、煙酸、VitB123可能的病因識(shí)別Endocrinopathies：腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)/減退、高血糖/低血糖、粘液水腫、甲亢Acutevascular：高血壓腦病、中風(fēng)、心律不齊、休克Toxinsordrugs：藥物、違禁藥物、殺蟲劑、溶劑Heavymetals：鉛、錳、汞24處理對因治療對癥處理25處理－對因治療糾正病因監(jiān)測生命體征、液體的出入和氧氣供應(yīng)停用不必要的藥物避免同時(shí)加入多種藥物26處理－對癥處理非藥物措施鼓勵(lì)家人在場提供熟悉的線索（如鐘表、日歷）提供足夠的日間和夜間照明（如應(yīng)用夜燈）將轉(zhuǎn)換最小化（如盡可能在房間進(jìn)行檢查等）工作人員的持續(xù)性最大化27處理－對癥處理減少過分的環(huán)境刺激反復(fù)幫助患者對工作人員、周圍環(huán)境和處境進(jìn)行定向，尤其是操作前提供有效的感官輔助措施（如助聽器、眼鏡）鼓勵(lì)應(yīng)用個(gè)人物品盡可能避免打斷睡眠28處理－對癥處理預(yù)防和處理紊亂行為將患者安置在臨近護(hù)士站的房間若出現(xiàn)危險(xiǎn)行為，考慮床旁看護(hù)將病床的位置放低，若患者堅(jiān)持離開床，應(yīng)用床邊護(hù)欄29處理－對癥處理必要時(shí)應(yīng)用約束措施避免將患者與另一個(gè)譫妄的患者安置在同一個(gè)房間避免將患者安置在雜亂的堆放設(shè)備或家具的房間30處理－對癥處理藥物治療避免應(yīng)用BZ，除非戒斷性譫妄（Lorazepam）避免應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，除非有明顯的疼痛避免應(yīng)用抗膽堿能藥物低劑量開