甲亢診治課件

Graves病診治進展

甲狀腺毒癥

指血循環(huán)中甲狀腺激素水平增高所致臨床綜合癥甲亢

指多種病因使甲狀腺功能增高、分泌甲狀腺激素過多所致臨床綜合癥甲亢分類甲狀腺性甲亢毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves病）毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：多結(jié)節(jié)性單結(jié)節(jié)性新生兒甲亢碘源性甲亢濾泡性甲狀腺癌垂體性甲亢（如垂體TSH瘤）老年甲亢70歲以上，發(fā)病較隱襲，癥狀不典型常無明顯高代謝癥群、突眼和甲狀腺腫突出表現(xiàn)心血管或消化系統(tǒng)癥狀二、實驗室及輔助檢查1．敏感TSH測定早期最敏感的診斷指標（檢測限度0.05mIU/L）結(jié)果正?？沙釭raves病減低也見于某些健康老人、非甲狀腺疾病病人、使用激素或多巴胺者更敏感方法（檢測限度0.005mIU/L）可區(qū)別之2． T3、T4測定一般TT4和TT3均增高T3增高早、幅度大，較T4敏感部分僅有T3增高（T3型甲亢）極少數(shù)僅有T4增高（T4型甲亢）測定要求不高，各實驗室差異較小結(jié)果受TBG影響3． FT3、FT4測定反映活性甲狀腺激素水平，不受TBG影響甲亢時FT4、FT3常明顯升高,目前為甲亢的首選檢查項目。在血中含量甚微，測定的穩(wěn)定性不如TT4、TT3，國內(nèi)各實驗室差異較大5.自身抗體測定(1) 血清促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）升高主要見于Graves病在不伴甲亢的突眼患者TRAb升高對診斷極有幫助理論上TRAb測定對Graves病的診斷、治療效果觀察，可否停藥及預(yù)測復(fù)發(fā)具重要意義測得的TRAb為一組異質(zhì)性抗體，故有時結(jié)果可能與臨床不一致。(3) TGAb、TMAb對診斷慢性淋巴細胞性甲狀腺炎具決定性價值其中又以TMAb意義更大Graves病病人有TGAb、TMAb升高者，經(jīng)治療后易出現(xiàn)甲減抗甲狀腺藥物治療一般治療適當休息減少精神緊張、避免情緒激動等不利因素有焦慮失眠者可用各種鎮(zhèn)靜安眠藥各種對癥支持治療，補充足夠熱量和營養(yǎng)物質(zhì)包括糖、蛋白質(zhì)和B族維生素等避免高碘飲食抗甲狀腺藥物種類臨床應(yīng)用的藥物有四種：硫脲類：丙基硫氧嘧啶(PTU)甲基硫氧嘧啶(MTU)咪唑類：甲硫咪唑(他巴唑)卡比馬唑（甲亢平）抗甲狀腺藥物藥理作用主要作用：抑制甲狀腺激素的合成不抑制其釋放對已合成的甲狀腺激素無拮抗作用不干擾外源性甲狀腺激素的療效。其它作用：可能有直接免疫抑制作用PTU可抑制５’脫碘酶活性使外周組織T4T3減少抗甲狀腺藥物藥理作用甲硫咪唑生物學效應(yīng)可達24小時以上，故可每天給藥一次PTU作用持續(xù)時間較短，不主張一次用藥，至少在治療初期每天劑量需分2~3次服用（2）適應(yīng)癥--長期治療癥狀較輕、甲狀腺輕至中度腫大者20歲以下兒童及青少年、老年患者妊娠婦女嚴重活動性突眼者甲狀腺術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適于131I治療者甲狀腺術(shù)前準備用藥及131I治療輔助用藥（4）用藥方法高度個體化一般用藥方法實際應(yīng)用中個體差異很大，需密切觀察病情變化及對治療的反應(yīng)，調(diào)節(jié)藥物劑量★初治階段甲硫咪唑30mg~40mg/d或PTU300mg~400mg/d分三次服用，甲硫咪唑也可一次給藥最大劑量不超過甲硫咪唑60mg/d或PTU600mg/d一般1~2周起效，4~8周可使甲功正常★初治階段

起效快慢與病情甲狀腺大小抗甲狀腺藥物用量有關(guān)病情重、甲狀腺較大（儲存甲狀腺激素較多）、用藥量少者起效慢

★初治階段藥效干擾因素--服藥不規(guī)則高碘攝入精神緊張感染或應(yīng)激無上述因素而療效不佳者---加大抗甲狀腺藥物劑量合用糖皮質(zhì)激素★維持階段

減量至甲硫咪唑2.5mg~10mg/d或PTU25mg~100mg/d作為維持量繼續(xù)治療高碘環(huán)境下維持量宜較高總療程1.5~2年以上（5）影響藥物治療預(yù)后的因素

病人因素年輕病人包括兒童和青少年起病者停藥后復(fù)發(fā)率較高女性患者在妊娠期和產(chǎn)后容易復(fù)發(fā)基因分析有HLA-DQA2U基因者易復(fù)發(fā)

病情因素甲狀腺腫大明顯且治療后縮小不明顯者、甲狀腺雜音持續(xù)存在者復(fù)發(fā)率高血清T3/T4比值較高血清TSH水平持續(xù)低于正常TSAb持續(xù)陽性者停藥后易復(fù)發(fā)TMAb滴度高者治療中易出現(xiàn)甲減，停藥后復(fù)發(fā)率又高（6）判斷能否停藥的指標（用藥2年后）①臨床癥狀緩解②甲狀腺縮小、雜音消失③血清T3、T4、rT3水平及超敏感TSH測定水平正常④每天用較小劑量如甲硫咪唑2.5mg～5mg可維持療效⑤T3抑制試驗可受抑制⑦血中TRAb下降至正常并穩(wěn)定一段時間不能達到上述指標者延長抗甲狀腺藥物的療程，甚至終身用藥改用放射性131I或手術(shù)治療停藥后復(fù)發(fā)者可再用抗甲狀腺藥物治療或改用放射性131I或手術(shù)治療（7）藥物副作用與處理

藥疹多為輕型，極少出現(xiàn)嚴重的剝脫性皮炎一般藥疹可不停藥，加用抗組胺藥，藥疹好轉(zhuǎn)后繼續(xù)應(yīng)用也可改用另一種抗甲狀腺藥物出現(xiàn)剝脫性皮炎趨勢時，應(yīng)立即停藥并應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等白細胞減少和粒細胞缺乏癥

甲硫咪唑較PTU多見常見于初治2~3個月內(nèi)，但也可見于全程白細胞減少指白細胞計數(shù)3.5109/L，或中性粒細胞絕對數(shù)1.5109/L發(fā)生多與藥物劑量有關(guān)可在嚴密觀察下改用另一種抗甲狀腺藥物；或減少藥物劑量，加用升白細胞藥物必要時可短期使用強的松粒細胞缺乏癥中性粒細胞絕對數(shù)0.5109/L一般與藥物劑量無關(guān)，而與個體敏感性有關(guān)可逐漸或突然發(fā)生，其發(fā)生不可預(yù)測出現(xiàn)時需立即停用抗甲狀腺藥物給予粒細胞集落刺激因子加用有效廣譜抗菌素對癥支持,有條件者予以消毒隔離恢復(fù)后不主張試用另一種抗甲狀腺藥物2． 其它輔助藥物（1）β腎上腺能受體阻滯劑

可明顯減輕交感神經(jīng)興奮癥狀還在一定程度上減少外周血T4轉(zhuǎn)化為T3故多在初治階段作為輔助用藥,可于抗甲狀腺藥物起效前迅速發(fā)揮作用各種β腎上腺能受體阻滯劑療效接近，如考慮依從性問題，可選用長效